Khảo sát đường máu ở bệnh nhân đột qụy tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AHA

:

American Heart Association (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)

Bn

:

Bệnh nhân

Đm

:

Đường máu

ĐQ

:

Đột qụy

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

HA

:

Huyết áp

NMN

:

Nhồi máu não

WHO

:

World Health Organizatin (Tổ chức y tế Thế giới)

XHN

:

Xuất huyết não

i


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3

1.1. ĐỘT QỤY...........................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................................3
1.1.2. Phân chia các thể lâm sàng...............................................................................3
1.1.3. Dịch tễ học.......................................................................................................3
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của đột qụy.......................................................................4
1.1.5.Triệu chứng lâm sàng........................................................................................6
1.1.6. Tình hình tử vong và tàn tật sau đột qụy..........................................................7
1.1.7. Đường máu ở bệnh nhân đột qụy.....................................................................8
1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG........................................................................................10
1.2.1. Dịch tễ học.....................................................................................................10
1.2.2. Định nghĩa......................................................................................................11
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường............................................................12
1.2.4. Đái tháo đường và đột qụy.............................................................................12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................15
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................15
2.3. Thời gian nghiên cứu........................................................................................16
2.4. Khía cạnh đạo đức.............................................................................................16
2.5. Định nghĩa các biến số......................................................................................16

Chương 3: KẾT QUẢ.........................................................................................19
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu..........................................................................19
3.2. Đường máu ở bệnh nhân đột qụy......................................................................23
3.3. Liên quan giữa tăng đường máu và các đặc điểm khác ở bệnh nhân đột qụy. .25

Chương 4: BÀN LUẬN......................................................................................28
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu...............................................................28
4.2. Đường máu của bệnh nhân đột qụy..................................................................30
4.3. Liên quan giữa tăng đường máu và các đặc điểm khác ở bệnh nhân đột qụy. .31

KẾT LUẬN.........................................................................................................34
1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu..................................................................34
2. Đường máu ở bệnh nhân đột qụy.........................................................................34
3. Liên quan giữa tăng đường máu và các đặc điểm khác ở bệnh nhân đột qụy.....34

KIẾN NGHỊ........................................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO

ii


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.1. Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện theo thể đột qụy.........20
Bảng 3.1.2. Tình trạng tri giác theo thể đột qụy..................................................21
Bảng 3.1.3. Một số triệu chứng lâm sàng theo thể đột qụy..................................21
Bảng 3.1.4. Tình huống ra viện theo thể đột qụy.................................................22
Bảng 3.1.5. Mức độ khiếm khuyết và thiếu hụt chức năng thần kinh của bệnh
nhân đột qụy........................................................................................................22
Bảng 3.2.1. HbA1c theo thể đột qụy...................................................................24
Bảng 3.3.1. Tăng đường máu và tình trạng hôn mê ở bệnh nhân đột qụy...........25
Bảng 3.3.2. Tăng đường máu và tình trạng hôn mê ở bệnh nhân NMN (n=62). .25
Bảng 3.3.3. Tăng đường máu và tình trạng hôn mê ở bệnh nhân XHN (n=55)...25
Bảng 3.3.4. Tăng HbA1c và tình trạng tri giác ở nhóm bệnh nhân tăng đường
máu lúc nhập viện (n=65)....................................................................................26
Bảng 3.3.5. Tăng đường máu và tình huống ra viện............................................26
Bảng 3.3.6. Tăng đường máu và tình huống ra viện ở bệnh nhân NMN (n=62). 26
Bảng 3.3.7.Tăng đường máu và tình huống ra viện ở bệnh nhân XHN (n=55)...27
Bảng 3.3.8. Tăng HbA1c và tình huống ra viện ở nhóm bệnh nhân tăng đường
máu lúc nhập viện (n=65)....................................................................................27

Bảng 3.3.9. Tăng đường máu và điểm Rankin....................................................27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.1. Phân nhóm tuổi theo giới.............................................................19
Biểu đồ 3.1.2. Phân bố theo giới.........................................................................20
Biểu đồ 3.2.1. Phân phối đường máu ở bệnh nhân đột qụy.................................23
Biểu đồ 3.2.2. Tỷ lệ tăng đường máu theo thể đột qụy........................................23
Biểu đồ 3.2.3 Tình trạng đường máu lúc nhập viện.............................................24

iii


ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới, đột qụy đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây
tử vong sau bệnh tim mạch và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế [22].
Nó để lại hậu quả nặng nề về thể chất, tinh thần và kinh tế cho bản thân
người bệnh, gia đình và xã hội. Ngày nay gánh nặng do đột qụy ngày càng
tăng cùng với sự già lên của dân số. Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, nguy
cơ đột qụy tăng xấp xỉ gấp đôi sau mỗi một thập kỷ tính từ sau tuổi 55 [11].
Đái tháo đường là một trong những nguy cơ quan trọng của đột qụy.
Theo nghiên cứu Framinghaim, tỷ lệ mới mắc đột qụy nhồi máu não cao
hơn 2,5 lần ở nam và cao hơn 3,6 lần ở nữ bị bệnh đái tháo đường so với
bệnh nhân không bị bệnh đái tháo đường [18].
Việt Nam nằm trong khu vực các nước đang phát triển ở Tây Thái
Bình Dương có tỷ lệ gia tăng bệnh Đái tháo đường nhanh nhất thế giới với
mức tăng từ 8 - 20%/năm. Theo thống kê, nước ta hiện có gần 4,5 triệu
người bị ĐTĐ, 65% trong số đó không biết mình bị mắc bệnh [24]. Đây là
điều kiện thuận lợi để bệnh diễn tiến theo chiều hướng tiêu cực và các biến
chứng xảy ra sớm trong đó có đột qụy.

Hiện nay nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến hành nhằm khảo
sát ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng đến tiên lượng sau đột qụy trong đó
đường máu là một yếu tố quan trọng mà các nhà lâm sàng chú ý đến. Tăng
đường máu thường gặp trong giai đoạn cấp của đột qụy. Theo các nghiên
cứu trên thế giới, tỷ lệ tăng đường máu là khoảng 2/3 ở bệnh nhân nhồi
máu não và tối thiểu là 1/2 trong mỗi thể đột qụy bao gồm cả đột qụy lỗ
khuyết [16]. Tại Việt Nam, theo Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị, tỷ lệ tăng
đường máu trong giai đoạn cấp của đột qụy là 32,1% cho cả hai thể [7].
Đây là một phản ứng stress hay phản ánh tình trạng bệnh đái tháo đường từ
trước vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi [2]. Những nghiên cứu trên người và

1


động vật đều cho thấy rằng đây không phải là biểu hiện lành tính và tăng
đường máu thì có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và phục hồi chức
năng tồi tệ ở những bệnh nhân sống sót. Mặc dù vậy, mối liên quan giữa
mức đường máu và kết quả sau đột qụy không được xác định rõ ràng và
những nghiên cứu xem xét mối liên quan này đã báo cáo những kết quả trái
ngược nhau.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát
đường máu ở bệnh nhân đột qụy tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk ”
nhằm mục tiêu:
- Xác định tỷ lệ tăng đường máu ở bệnh nhân đột qụy điều trị tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2011.
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tăng đường máu và một số đặc điểm lâm
sàng của bệnh nhân đột qụy điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk
năm 2011.

2

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỘT QỤY
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) năm 1999, đột qụy (ĐQ) là sự
xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là
lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân
do chấn thương sọ não[8].
1.1.2. Phân chia các thể lâm sàng
ĐQ bao gồm hai thể lâm sàng chính
- Nhồi máu não (NMN) chiếm tỷ lệ 80 - 85% (trong đó huyết khối
động mạch não khoảng 60 - 70%, tắc mạch máu 15 - 25%) [21].
- Xuất huyết não (XHN) chiếm tỷ lệ 15 - 20% (trong đó xuất huyết
trong não 10 - 15%, xuất huyết dưới nhện khoảng 5%) [21].
Tại Việt Nam, tỷ lệ ĐQ XHN cao hơn so với các nghiên cứu trên thế
giới. Theo kết quả điều tra của Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long (2009),
ĐQ NMN chiếm 65,71% và ĐQ XHN chiếm 34,29% [9]. Theo Phan Thái
Nguyên, Vũ Anh Nhị, tỷ lệ NMN và XHN lần lượt là 61% và 39% [7].
Điều này có lẽ do sự kiểm soát huyết áp (HA) của người bệnh trong nước ít
chặt chẽ hơn mà XHN có mối liên quan với HA rất lớn.

3


1.1.3. Dịch tễ học
- Theo thông báo chung của WHO, tỷ lệ hiện mắc của ĐQ là 500 800/100.000 dân [21].
- Ở Việt Nam tỷ lệ hiện mắc bệnh dao động từ 104/100.000 dân ở

một số quận ở Hà Nội đến 105/100.000 dân ở Huế, và 409/100.000 dân ở
thành phố Hồ Chí Minh [21].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của đột qụy
- Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của ĐQ có nhiều, tuy nhiên
không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia.
- Có những yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân (causal risk
factors) và gặp với tỷ lệ cao như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái
tháo đường… nhưng cũng có khi các yếu tố đó phối hợp với nhau,
Sandercock (1989) phát hiện trong nhóm bệnh nhân (bn) nghiên cứu của
mình mỗi người có trung bình 2,8 yếu tố nguy cơ. Nguyễn Văn Chương và
cộng sự nghiên cứu trên 150 bn thấy có 72,67% bn được xác định là có yếu
tố nguy cơ trong tiền sử, trong đó 23,87% số bn có từ 2 yếu tố nguy cơ trở
lên [21].
- Các yếu tố nguy cơ được chia thành 2 nhóm: một nhóm gồm các
yếu tố không thể tác động được và một nhóm gồm các yếu tố có thể tác
động được.
1.1.4.1. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được
Các yếu tố không thể tác động thay đổi được gồm: tuổi cao, giới tính
nam, khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền… Các yếu tố
nguy cơ nhóm này có đặc điểm như sau:
- Lứa tuổi: Tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong ĐQ. Các
nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng tỷ lệ ĐQ gia tăng theo tuổi.
Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), nguy cơ ĐQ tăng xấp xỉ gấp đôi
sau mỗi một thập kỷ tính từ sau tuổi 55 [11]. Tại Việt Nam, theo điều tra

4


của Nguyễn Thị Minh Đức, Vũ Anh Nhị, tuổi trung bình khởi phát ĐQ là
66,67± 13,09 [2]. Theo Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long, nhóm tuổi ≥ 60

tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất ( 63,21%) trong cả hai thể của ĐQ [9].
- Giới: Tỷ lệ nam/nữ tuỳ theo từng tác giả, từng quốc gia có thể khác
nhau, nhưng nói chung dao động từ 1,6/1 đến 2/1 [21]. Theo nghiên cứu
Framingham, nữ giới có tuổi khởi phát ĐQ muộn hơn nam giới, có tỷ lệ
ĐQ cao hơn sau tuổi 85 và thấp hơn ở các nhóm tuổi khác [17]. Tại Việt
Nam, theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ nam/nữ là 1,48/1 [1]. Theo Nguyễn
Hữu Thoại, Cao Phi Long, tỷ lệ này là 1,25/1 [9].
- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc ĐQ cao nhất, sau đó đến
người da vàng và cuối cùng là người da trắng [21].
- Di truyền: ĐQ nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL (cerebral
autosomal

dominant

arteriopathy

with

subcortical

infarct

and

leucoencephalopathy - bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc
thể thường), biểu hiện là nhồi máu dưới vỏ và bệnh chất trắng não.
1.1.4.2. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được
Các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm: tăng huyết áp, bệnh
tim, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, thuốc lá, thuốc tránh thai, nghiện
rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì...

- Tăng huyết áp (HA): tăng HA là nguyên nhân hàng đầu của ĐQ và
là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong các yếu tố nguy cơ có thể điều
chỉnh được [11].
- Bệnh tim mạch: ở bn bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van
hai lá, đặc biệt là hẹp hở van hai lá thường tạo cục máu đông, khi nó di trú
khỏi tim vào động mạch chủ và lên động mạch não gây tắc động mạch não
(embolia từ tim đến mạch). Điều kiện thuận lợi để những cục fibrine này rời khỏi
tim đi lên não là khi có rối loạn nhịp tim như: rung nhĩ, loạn nhịp hoàn toàn.
- Đái tháo đường (ĐTĐ): Là một yếu tố nguy cơ độc lập cho ĐQ.
Nhiều người ĐTĐ cũng có huyết áp cao, cholesterol máu cao và thừa cân.

5


Điều này làm tăng nguy cơ ĐQ nhiều hơn. Trong khi bệnh ĐTĐ có thể điều
trị được, sự hiện diện của bệnh vẫn còn làm tăng nguy cơ ĐQ [11]. Do đó,
AHA xếp ĐTĐ vào yếu tố nguy cơ không điều chỉnh được.
- Rối loạn lipid máu: Có mối tương quan rõ giữa tình trạng
cholesterol và bệnh mạch vành, còn mối tương quan với ĐQ thì chưa rõ.
Tuy nhiên, hai nghiên cứu lớn của Scandinavy và CARE cho thấy dùng
Simvastatin và Pravastatin cho các bn có bệnh mạch vành làm giảm nguy
cơ ĐQ (giảm 32% trong nghiên cứu CARE). Khi LDL - cholesterol tăng
10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch. Hậu
quả của xơ vữa động mạch có thể là XHN hoặc NMN [4].
- Hút thuốc: làm nguy cơ ĐQ tăng gấp 3 lần [21].
- Tiền sử ĐQ và TIA: các bn đã bị ĐQ thì 3 - 22% sẽ bị tái phát trong
năm đầu tiên và 10 - 53% bị tái phát trong vòng 5 năm. 30% bn có tiền sử
TIA sẽ bị ĐQ trong 5 năm đầu [21].
1.1.5.Triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1. Khởi phát

Bệnh khởi phát đột ngột, đây là đặc điểm lâm sàng rất quan trọng
của ĐQ. Sau khi khởi phát, các triệu chứng có thể tăng nặng hoặc xuất hiện
thêm các triệu chứng mới (trong trường hợp thiếu máu não) hoặc các triệu
chứng nặng tối đa ngay từ đầu (trong trường hợp XHN và tắc mạch).
Đặc điểm khởi phát ảnh hưởng đến thời gian từ lúc khởi phát đến lúc
nhập viện của bệnh nhân ĐQ. Theo Nguyễn Thị Minh Đức, Vũ Anh Nhị,
thời gian nhập viện trung bình sau ĐQ là 7,3 giờ. Tuy nhiên, thời gian trung
bình nhập viện của NMN là 10,05 giờ trễ hơn so với XHN và tỷ lệ nhập
viện trong 3 giờ đầu khởi phát chỉ có 22,11% [2]. Thời gian cửa sổ là rất
quan trọng đối với NMN để có thể sử dụng tiêu sợi huyết trong điều trị. Lý
do thời gian nhập viện của NMN trong giai đoạn cửa sổ thấp vì triệu chứng
khởi phát của NMN ít rầm rộ hơn XHN. Mặt khác theo Barber và cộng sự
thì 29 % bn đến bệnh viện muộn do chờ các triệu chứng hồi phục [12], theo

6


Barsan thì những bn đến viện sớm là những người gọi hệ thống xe cấp cứu,
báo cho bác sỹ gia đình của họ và có hiểu biết về ĐQ [13]. Thêm vào đó,
tại Việt Nam tâm lý người dân chỉ nhập viện khi bệnh nặng nên chúng ta
mất cơ hội điều trị sớm.
1.1.5.2. Các triệu chứng thần kinh khu trú
- Các triệu chứng vận động:
+ Liệt (hoặc biểu hiện vụng về) nửa mặt, nửa người hoặc một phần
chi thể.
+ Nuốt khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).
+ Rối loạn thăng bằng.
- Rối loạn ngôn ngữ:
+ Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói.
+ Khó khăn khi đọc, viết.

+ Khó khăn trong tính toán.
+ Nói khó (cần có thêm triệu chứng khác kết hợp).
- Các triệu chứng cảm giác, giác quan:
+ Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người).
+ Thị giác (mất thị lực một hoặc cả hai bên bên mắt, bán manh, nhìn
đôi kết hợp với triệu chứng khác).
- Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt (cần kết hợp với triệu
chứng khác).
- Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc
quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn
trong việc mô phỏng lại hình như vẽ cái đồng hồ, bông hoa... hoặc hay quên.
1.1.6. Tình hình tử vong và tàn tật sau đột qụy
Trong những thập niên gần đây, tỷ lệ tử vong do ĐQ giảm đi rõ rệt
đã được nhận thấy ở nhiều quốc gia nhờ những thành tựu đạt được trong
lĩnh vực dự phòng, chẩn đoán và điều trị. Tại Mỹ, sự giảm tỷ lệ tử vong sau
ĐQ bắt đầu từ những năm 1930. Theo các thống kê gần đây tại quốc gia

7


này, tỷ lệ tử vong do ĐQ giảm 5-6% / năm ở mọi chủng tộc, nhóm tuổi và
giới tính [20]. Tại Việt Nam, theo Trương Văn Luyện, tỷ lệ tử vong do ĐQ
tại khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy năm 1990 là 31%; năm 2000 là 20%
[5]. Như vậy trong một thập kỷ qua tỷ lệ tử vong do ĐQ tại bệnh viện này
đã giảm 11%. Ở miền Bắc tỷ lệ tử vong trung bình là 20%, tại Huế trung
bình là 21,55% [9].
Hiện nay việc tổ chức đơn vị ĐQ và điều trị cấp cứu ngày càng tốt
đã giúp bn sống sót nhiều hơn và sống lâu hơn, nhưng nếu mức độ tàn phế
không giảm thì đó cũng là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Nguyễn
Thị Minh Đức, số bn xuất viện sống không cần trợ giúp chỉ có 31,77% và

10,72% bn sống hoàn toàn phụ thuộc [2]. Theo Nguyễn Hữu Thoại, Cao
Phi Long, trong số những bn sống sót sau ĐQ tính theo thang điểm Rankin
thì nhóm nặng (4 - 5 điểm) là 35,4%; những bn này đòi hỏi phải được tập
trung chăm sóc kéo dài [9]. Tỷ lệ này là khá cao so với tác giả Grau
(18,6%), tuy nhiên sự khác biệt lớn có thể do thời điểm đánh giá là khác
nhau. Grau đánh giá mức độ khiếm khuyết và phục hồi chức năng sau ĐQ
90 ngày trong khi Nguyễn Hữu Thoại, Cao Phi Long đánh giá tại thời điểm
xuất viện [9].
1.1.7. Đường máu ở bệnh nhân đột qụy
Tăng đường máu thường gặp trong giai đoạn cấp của ĐQ. Theo các
nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ tăng đường máu là khoảng 2/3 ở bn NMN và
tối thiểu là 1/2 trong mỗi thể ĐQ bao gồm cả ĐQ lỗ khuyết [16]. Tại Việt
Nam, theo Phan Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị, tỷ lệ tăng đường máu trong
giai đoạn cấp của ĐQ là 32,1% cho cả hai thể [7]. Theo Phạm Đỗ Phi Nga,
Nguyễn Văn Thông nghiên cứu trong những bn NMN, tỷ lệ tăng đường
máu là 54,3% [6].
Phản ứng tăng đường máu trong ĐQ cấp có thể do nhiều nguyên
nhân khác nhau, bao gồm: phản ứng không đặc hiệu trong stress cấp và tổn

8


thương mô, tình cờ phát hiện ĐTĐ tiềm ẩn, ĐTĐ đã biết trước, nguyên
nhân do thầy thuốc như dùng steroid, dùng dextrose lúc khởi phát ĐQ [18].
Có 3 chú giải có thể cho sự tồi tệ tổn thương trong ĐQ khi có tình
trạng tăng đường máu. Thứ nhất: trong tình trạng thiếu oxy gây ra bởi ĐQ,
glucose được chuyển hóa bởi con đường hiếm khí tạo ra acid lactic. Acid
lactic tích tụ và hậu quả là tổn thương neuron, tế bào đệm và mô mạch
máu. Có khả năng sự tạo thành acid lactic trong vùng nhồi máu được gia
tăng bởi sự thay đổi hàng rào máu – não hay tại màng tế bào neuron và tế

bào đệm cho phép phát tán glucose vào tế bào.
Thứ hai là trong suốt quá trình tăng đường máu – thiếu máu, nồng độ
ngoại bào của chất dẫn truyền thần kinh glutamate và aspartate gia tăng, nó
hoạt hóa neuron và gia tăng tổn thương.
Thứ ba là với tình trạng tăng đường máu – thiếu máu và tăng kích
thích các neuron, xảy ra tình trạng tăng nồng độ cancium nội bào, điều này
có thể gây tổn thương neuron. Thêm vào đó, tăng đường máu trầm trọng
có thể làm mất nước và điện giải, dẫn đến rối loạn nhịp tim và nhồi máu, và
lần lượt có thể làm trầm trọng NMN.
Có nhiều sự thay đổi trong vùng NMN khi tăng đường máu khi so
sánh với không tăng đường máu: (1) tăng nồng độ lactat trong não, (2)
giảm chuyển hóa glucose cục bộ, (3) rối loạn chuyển hóa ion, và (4) thay
đổi chức năng hàng rào máu – não. Sự quan trọng tương đối của mỗi
nguyên nhân vẫn còn nằm trong suy đoán bởi có ít nghiên cứu ở người về
sự thay đổi hóa sinh sau ĐQ [18].
Tác động của tăng đường máu là bất lợi lên dự hậu của bn ĐQ. Tuy
nhiên, các dữ liệu đã có là không nhất quán, và chủ đề này còn đang bàn cãi.
Sarah E. Capes và cộng sự đã tiến hành xem xét một cách có hệ
thống những tài liệu đã được xuất bản để tóm tắt những bằng chứng đã có
và để ước tính độ mạnh của sự kết hợp giữa tăng đường máu lúc nhập viện
với tỷ lệ tử vong ngắn hạn và phục hồi chức năng sau ĐQ, kết quả: sau ĐQ

9


ở cả hai thể (NMN và XHN) nguy cơ tương đối chưa được điều chỉnh của
tử vong trong bệnh viện hoặc trong vòng 30 ngày liên quan với mức đường
huyết lúc nhập viện từ 6 - 8 mmol/l (108 - 144mg/dl) là 3,07 ở bn không
ĐTĐ và 1,3 ở những bn ĐTĐ. Sau ĐQ NMN, mức đường máu lúc nhập
viện từ 6,1- 7 mmol/l (109,8 – 126mg/dl) liên quan với tăng nguy cơ tử

vong trong bệnh viện hoặc trong vòng 30 ngày chỉ ở bn không ĐTĐ
(RR = 3,28; 95% CI: 2,32 - 4,64 ). Sau ĐQ XHN, tăng đường máu lúc
nhập viện thì không liên quan với tử vong cao hơn ở cả bn ĐTĐ và không
ĐTĐ. Nghiên cứu này kết luận: tăng đường máu cấp tính tiên lượng tăng
nguy cơ tử vong trong bệnh viện sau ĐQ NMN ở bn không ĐTĐ và tăng
nguy cơ phục hồi chức năng tồi tệ ở những bn không ĐTĐ sống sót [19].
- Tuy nhiên tăng đường máu phản ứng có thể là dấu hiệu của một tổn
thương thiếu máu rộng lớn ở bn ĐQ. Những bn ĐQ mức độ nặng hoặc tử
vong có khuynh hướng tăng đường máu do tiết ra nhiều hơn những
hormone stress như corticoid hoặc norepinephrine. Thật vậy một phân tích
hồi quy logistic các dữ liệu từ 345 bn ĐQ đã chỉ ra rằng : Độ mạnh của mối
tương quan thuận giữa tăng đường máu và tử vong đã giảm xuống sau khi
tính toán đến sự nghiêm trọng của ĐQ ( được chỉ ra bởi mức độ suy giảm ý
thức và thang điểm yếu liệt lúc khởi phát ĐQ) [19].
Mặc dù vậy, sự liên kết mạnh mẽ và nhất quán giữa tăng đường máu
lúc nhập viện và tiên lượng xấu sau ĐQ ở những bn không ĐTĐ cho thấy
rằng: Mức đường huyết là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh tật
và tử vong sau ĐQ. Kết quả này làm nổi bật sự cần thiết phải nghiên cứu
thêm để xác định xem liệu mức đường máu thấp tại thời điểm ĐQ có khả
năng cải thiện kết cục không.

10


1.2. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1. Dịch tễ học
WHO đã công bố [24]:
- Nhiều hơn 220.000.000 người trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ.
- Trong năm 2005 ước tính 1.100.000 người chết vì bệnh ĐTĐ.
- Hầu như 80% các ca tử vong xảy ra do bệnh ĐTĐ thuộc vào các

nước có thu nhập thấp và trung bình.
- Gần 50% các ca tử vong xảy ra ở người bệnh ĐTĐ trong độ tuổi
dưới 70; 55% trong số đó là phụ nữ.
- WHO dự đoán số người chết vì bệnh ĐTĐ sẽ tăng gấp đôi trong
khoảng từ năm 2005 và 2030.
- Chế độ ăn uống lành mạnh, hoạt động thể chất thường xuyên, duy
trì một trọng lượng cơ thể bình thường và tránh sử dụng thuốc lá có thể
ngăn ngừa hoặc trì hoãn việc khởi phát của bệnh ĐTĐ.
 Kết quả điều tra mới nhất của Việt Nam [24]
- Việt Nam vào năm 1990 tỷ lệ mắc ĐTĐ chỉ ở mức từ 0,9% (Huế)
cho đến 2,52% (thành phố Hồ Chí Minh).
- Nhưng chỉ sau 10 năm, năm 2001 tỷ lệ này ở các thành phố lớn đã
là 4,1%.
- Năm 2002 tăng lên 4,4% với mức tính ở cả cộng đồng là 2,7% dân
số; nếu tính ở nhóm người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao thì tỷ lệ bệnh
đã tăng trên 10%.
- Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cả nước là trên
5% (khoảng 4,5 triệu người), các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ
mắc từ 7,0 đến 10%.
Như vậy. gánh nặng bệnh tật do ĐTĐ đang tăng lên trên toàn cầu, đặc
biệt ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam: nơi quá trình đô thị hóa
đang làm thay đổi tập quán ăn uống, giảm hoạt động thể lực và tăng cân.

11


1.2.2. Định nghĩa
Đái tháo đường là 1 bệnh nội tiết- chuyển hoá rất thường gặp. Là 1
bệnh mãn tính do rối loạn chuyển hoá Carbonhydrat- hậu quả của tình trạng
thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Điểm nổi bật của bệnh là tình trạng

tăng đường huyết thường xuyên, mạn tính; đi cùng các rối loạn sâu sắc về
chuyển hoá đường, đạm, mỡ. Các rối loạn này là nguyên nhân dẫn các biến
chứng cấp và mạn tính của bệnh, gây ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ, cuộc
sống và tính mạng của người bệnh [8].
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn mới chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo của Hiệp hội
Đái tháo đường Hoa Kỳ 2010 [23]
Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1. HbA1c ≥ 6,5 %
Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng
phương pháp chuẩn .
2. Đường máu lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l).
Đường máu lúc đói được định nghĩa là đường máu khi đo ở thời
điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ.
3. Đường máu sau 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) khi làm test dung
nạp Glucose.
Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng
dung dịch 75g glucose.
4. Bn có triệu chứng cổ điển của tăng đường máu kèm theo xét
nghiệm đường máu ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11.1mmol/l).
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ gần đây đã đưa xét nghiệm HbA1c
vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và tiền ĐTĐ. Trong nhiều năm, xét
nghiệm HbA1c, giúp đánh giá mức độ đường trung bình trong máu
trong 2 - 3 tháng qua. HbA1c được sử dụng để theo dõi sự kiểm soát
đường trong máu ở những người đã được chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Ban đầu
12


HbA1c không được khuyến cáo dùng để chẩn đoán ĐTĐ. Giờ đây, HbA1c
là một lựa chọn nữa giúp chẩn đoán bên cạnh các xét nghiệm nồng độ

đường trong máu.
1.2.4. Đái tháo đường và đột qụy
ĐTĐ làm cho quá trình xơ vữa động mạch diễn ra nhanh hơn ở
người bình thường, do vậy hiện tượng những cục huyết khối hình thành
trong lòng động mạch hay các mảng xơ vữa làm bít tắc lòng động mạch là
nguyên nhân làm cho máu, oxy không đến nuôi dưỡng được vùng mạch
máu đó cung cấp. Đây không chỉ là lý do dẫn đến tắc mạch máu não, phình
vỡ mạch máu não mà còn gây ra đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim...
Hầu hết các bn ĐTĐ thường bị nhiễm mỡ máu, có chỉ số cholesterol
trong máu vượt quá khả năng cho phép, nhất là cholesterol có hại làm cho
quá trình xơ vữa động mạch càng trở nên trầm trọng hơn, nguy cơ ĐQ càng
cao. Điều quan trọng là các yếu tố này thường xuất hiện đồng thời ở bn
ĐTĐ, do vậy ĐQ là rất có thể nếu không được kiểm soát và điều trị bệnh
đúng đắn.
Theo nghiên cứu Framingham, nguy cơ tương đối khởi phát ĐQ ở bn
ĐTĐ là 2,18 ở nam và 2,17 ở nữ. Trong một nghiên cứu mới hơn ở dân số
tương tự, nguy cơ khởi phát ĐQ trong vòng 10 năm ở bn ĐTĐ là 1,4 ở nam
và 1,72 ở nữ [20].
Trong khi nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử
vong sau ĐQ, có vài nghiên cứu thăm dò mối liên quan giữa đường máu
lúc nhập viện và tiên lượng sau ĐQ đã không tìm thấy bằng chứng cho rằng
tăng đường máu lúc nhập viện làm tăng nguy cơ tử vong trong vòng một
tháng ở bn ĐTĐ bị ĐQ NMN [19]. Phù hợp với kết luận này, tại Việt Nam
có kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Hạnh, Vũ Anh Nhị: đường máu lúc
nhập viện không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong cũng như mức độ hồi phục
chức năng trong tháng đầu ở bn ĐTĐ type 2 bị NMN [3]. Sự khác biệt giữa
những phát hiện này và các nghiên cứu trước đây có thể do một số nguyên

13

nhân như: ngưỡng giá trị để xác định tăng đường máu trong một vài nghiên
cứu cụ thể có thể đã bị hạ quá thấp để phân biệt giữa bn ĐTĐ có và không
có tăng đường máu phản ứng. Bên cạnh đó, vấn đề định nghĩa tăng đường
máu phản ứng còn phải bàn cãi ở những bn ĐTĐ bởi vì mức đường máu cơ
bản lúc không có stress đã không được biết đến. Mặc khác, những bn tiền
sử ĐTĐ có nhiều khả năng được tiếp nhận điều trị tăng đường máu. Mức
đường máu thấp do điều trị sẽ làm giảm lượng glucose có khả năng khuếch
tán vào não và giảm tình trạng nhiễm acid lactic cũng như các biến đổi
chuyển hóa có hại khác trong não.
Những nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng việc sử dụng insulin
để làm giảm kích thước của vùng nhồi máu và cải thiện tiên lượng sau ĐQ
đã ủng hộ mạnh mẽ quan điểm cho rằng: tăng đường máu là thuộc biểu
hiện sinh lý bệnh của bn ĐQ và không chỉ đơn giản là một đáp ứng stress
ngẫu nhiên trong ĐQ [19]. Kết luận trên có thể làm thay đổi thái độ quản lý
lâm sàng ở những bn ĐQ mà không có tiền sử ĐTĐ trước đó, họ nên được
kiểm tra để xác định xem liệu có bất thường chuyển hóa đường không, điều
mà có thể thuyết phục cho việc điều trị tích cực để tránh ĐQ về sau.
F.Vancheri và cộng sự (2005) trong nghiên cứu “Rối loạn chuyển
hóa đường ở bn ĐQ cấp và không có tiền sử ĐTĐ”, nhằm xác định khả
năng dự đoán tình trạng tăng đường máu kéo dài sau ĐQ ở những bn không
có chẩn đoán ĐTĐ tại thời điểm xuất viện, kết quả 84,4 % bn có rối loạn
chuyển hóa đường tại thời điểm xuất viện, sau 3 tháng trong những bn này
có 43,2 % bị rối loạn dung nạp đường và 19 % tiến triển tới ĐTĐ. Với giá
trị điểm cắt cho trị số đường máu tại thời điểm xuất viện là 11,7 mmol/l
(210mg%) có thể dự đoán bệnh ĐTĐ sau 3 tháng với độ nhạy 72,2 % và độ
đặc hiệu 90 %; giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 81,3 % và 84,4 %
[14]. Quan sát này hàm ý rằng tăng đường máu cấp tính sau ĐQ có mối liên
quan với bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán trước đó ở một số bn và tất cả
những bn với nguy cơ cao ĐTĐ sau 3 tháng có thể được xác định sớm

14


trong giai đoạn cấp của ĐQ bằng test dung nạp đường máu đơn giản và rẻ
tiền tại thời điểm xuất viện.

15


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân đột qụy đến khám và được thu dung điều trị tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Đăk Lăk từ tháng 10 năm 2010 đến hết tháng 4 năm 2011 với
các tiêu chuẩn dưới đây:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bn hoặc người nhà đồng ý tham cung cấp thông tin cho việc thu thập
số liệu nghiên cứu và thỏa mãn tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng sau:
- Bệnh xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú
hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ
nguyên nhân do chấn thương sọ não (WHO, 1989).
- Chụp cắt lớp vi tính não: có hình ảnh tổn thương nhồi máu não hoặc
xuất huyết não.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
- Bn hoặc người nhà từ chối cung cấp thông tin cho nghiên cứu.
- Bn có tiền sử ĐTĐ hoặc đang điều trị bằng các loại thuốc ảnh
hưởng đến nồng độ đường trong máu.
- Bn bị ĐQ cũ.

- Bn suy gan, suy thận, suy tim nặng, bị phù do suy dinh dưỡng, hội
chứng thận hư, hội chứng cushing, thiếu máu nặng, mất nước nặng…
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả có phân tích.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu

16


Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện.

2.2.3. Cách thu thập số liệu
Công cụ thu thập số liệu là một bảng điều tra được thiết kế sẵn với
các nhóm thông tin về người bệnh, về đặc điểm của ĐQ và các yếu tố liên
quan (phụ lục).
Những bệnh nhân được chọn làm đối tượng nghiên cứu sẽ được
khám lâm sàng, chụp CT – scan, làm các xét nghiệm cần thiết. Các kết quả
có được sẽ được điền vào bảng điều tra và được sử dụng để phân tích,
thống kê.
2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Thống kê và xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học trên
máy vi tính với sự hỗ trợ bằng phần mềm Medcalc 11.5.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ 10/2010 đến tháng 4/2011.
2.4. Khía cạnh đạo đức
Thực hiện việc thu thập số liệu dựa trên sự cho phép của bệnh viện
đa khoa tỉnh Đắk Lắk. Bn tham gia nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện.
Toàn bộ số liệu thu thập được chỉ sử dụng cho mục đích khoa học và
làm cơ sở cho việc chăm sóc, điều trị, phòng ngừa ĐQ.

2.5. Định nghĩa các biến số
2.5.1. Tuổi và giới
- Tuổi: là biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và
độ lệch chuẩn, sau đó được mã hóa thành biến định tính gồm 6 giá trị được
mô tả bằng tỷ lệ %: < 45; 45 – 54; 55 – 64; 65 – 74; 75 – 84; > 84.
- Giới: là biến số định tính, gồm 2 giá trị: nam và nữ.
2.5.2. Thể đột qụy

17


Là biến định tính gồm 2 giá trị: ĐQ xuất huyết não và ĐQ nhồi
máu não.

18


2.5.3. Thời gian từ khi khởi phát đến lúc nhập viện
Là biến định lượng không liên tục sau đó được mã hóa thành biến
định tính, bao gồm 3 giá trị: ≤ 3h; 4 – 24h; > 24h.
2.5.4. Điểm Glasgow
Là biến định lượng không liên tục sau đó được quy thành biến định
tính, bao gồm 2 giá trị:
- Hôn mê: Glasgow < 8 điểm.
- Không hôn mê: Glasgow ≥ 8 điểm.
2.5.5. Một số triệu chứng lâm sàng
Là biến định tính, bao gồm các giá trị: yếu liệt chi, liệt mặt, nói
ngọng, đau đầu, khó nuốt hoặc nuốt sặc, buồn nôn và nôn.
2.5.6. Đường máu lúc nhập viện
Là biến định lượng không liên tục sau đó được quy thành biến định

tính, bao gồm 2 giá trị:
- Tăng đường máu: nếu đường máu ≥ 7 mmol/l (126mg/dl)
- Không tăng đường máu: nếu đường máu < 7 mmol/l (126mg/dl).
2.5.7. HbA1c
Tất cả những bệnh nhân đều được làm xét nghiệm chỉ số HbA1c để
phân biệt các trường hợp tăng đường máu phản ứng và ĐTĐ thực sự đã
không được phát hiện trước đó (theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp
hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2010)
HbA1c được mã hóa thành biến định tính, bao gồm 2 giá trị:
- Đái tháo đường: tăng đường máu và HbA1c ≥ 6,5%.
- Tăng đường máu phản ứng: tăng đường máu và HbA1c < 6,5%.
- Bình thường: không tăng đường máu và HbA1c < 6,5%.
2.5.8. Tình huống ra viện
Là biến định tính, bao gồm 2 giá trị: tử vong + nặng xin về và được
xuất viện.

19


2.5.9. Mức độ khiếm khuyết và thiếu hụt chức năng thần kinh
Là biến số định tính, đánh giá ở các bn được xuất viện, gồm các giá
trị từ Rankin 1 đến Rankin 5
- Rankin 1: suy giảm chức năng không rõ rệt, tự tiến hành được tất
cả các hoạt động thông thường. Không có biểu hiện cản trở của yếu, mất
cảm giac, rối loạn ngôn ngữ.
- Rankin 2: suy giảm chức năng nhẹ, không có khả năng tiến hành
được một số hoạt động trước đây nhưng có khả năng chăm sóc công việc
riêng mà không cần trợ giúp.
- Rankin 3: suy giảm chức năng vừa, yêu cầu một vài sự trợ giúp
nhưng có khả năng đi bộ mà không cần sự trợ giúp.

Rankin 4: suy giảm chức năng nặng, không có khả năng đi bộ mà
không cần trợ giúp hoặc không có khả năng tham dự các vấn đề cụ thể
riêng mà không cần sự trợ giúp.
- Rankin 5: suy giảm chức năng nặng nề, nằm liệt giường, mất chủ
động, đòi hỏi nuôi dưỡng chăm sóc tập kéo dài.

20


Chương 3
KẾT QUẢ

Từ tháng 10/2010 đến tháng 4/2011, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk
Lăk chúng tôi thu thập được 117 trường hợp ĐQ thỏa mãn điều kiện chọn
mẫu trong đó NMN có 62 trường hợp (53%) và XHN có 55 trường hợp
(47%). Sau khi phân tích số liệu chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
3.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 66,79 tuổi (SD = 14,53) trong
đó lớn nhất là 99 tuổi và nhỏ nhất là 30 tuổi.

Biểu đồ 3.1.1. Phân nhóm tuổi theo giới
Nhận xét: tần suất ĐQ gia tăng theo tuổi, nữ có tần suất ĐQ thấp
hơn nam ở hầu hết các nhóm tuổi và cao hơn ở nhóm tuổi > 84.

21


3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.1.2. Phân bố theo giới
Nhận xét: tỷ lệ nam cao hơn nữ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.3. Thời gian từ khi khởi phát tới lúc nhập viện
Bảng 3.1.1. Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện theo thể đột qụy
Thể ĐQ
Thời gian từ lúc khởi
phát đến lúc nhập viện
≤ 3h
4- 24h
> 24h

NMN
Tần Tỷ lệ
số
13
24
25

(%)
21
38,7
40,3

XHN
Tần Tỷ lệ
số
16
29
10

(%)
29,1
52,7
18,2

Tổng
Tần

Tỷ lệ

số
29
53
35

(%)
24,8
45,3
29,9

Nhận xét: đa số bn đến viện trong vòng 24 giờ từ lúc khởi phát ĐQ
(70,1%); tỷ lệ bn NMN đến viện trong vòng ≤ 3 giờ từ lúc khởi phát là 21%.

22