nghiên cứu đặc điểm bệnh thalassemia tại khoa nhi bệnh viện tỉnh đăklăk từ tháng 1 2006 đến tháng 12 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH THALASSEMIA TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN TỈNH ĐĂKLĂK TỪ THÁNG 1/2006 ĐẾN THÁNG 12/2010

Người hướng dẫn: ThS.BS Trần Thị Thúy Minh


MỤC LỤC
Đặt vấn đề …………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………….3
1.1.Di truyền học …………………………………………………………..3
1.1.1. Hemoglobin bình thường và phân loại hemoglobin ……………...3
1.1.2. Chức năng sinh học của hemoglobin …………………………….5
1.1.3. Bệnh Thalassemia ..………………………………………………7
1.1.4. Phân loại Thalassemia …………………………………………..12
1.1.5.Phân loại hemoglobin bất thường ………………………………...13
1.2.Phân bố bệnh Thalassemia trên thế giới ……………………………..14
1.3.Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………...18
1.4.Biến đổi về huyết học ………………………………………………...20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
………..21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………...21
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………..21

2.3. Định nghĩa các biến số …………………………………………….21
2.4. Công cụ thu thập số liệu …………………………………………..25
2.5. Phân tích và xử lý số liệu ………………………………………….25
2.6. Y đức ………………………………………………………………25
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU
…………………………………….26
3.1. Đặc điểm dịch tễ học ………………………………………………26
3.3. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………...29
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………30
3.5. Đặc điểm điều trị ………………………………………………….33
Chương 4. BÀN LUẬN
…………………………………………………….35
4.1. Đặc điểm dịch tễ học ………………………………………………35
4.2. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………...35
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………38
4.4. Đặc điểm điều trị …………………………………………………..39
Chương 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ …………………………………40
1.Kết luận ………………………………………………………………...40
2.Kiến nghị ……………………………………………………………….42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
…………………………………………………43


DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Cấu trúc 3 chiều của hemoglobin ……………………………….5
Bảng 1.1. Tần số bệnh β Hb ở Việt Nam …………………………………16
Sơ đồ sinh lý bệnh của Thalassemia (theo Weatherrall) …….……………17
Bảng 2.1. Các giá trị bình thường của hồng cầu………………………….25
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo từng năm ………………………………...27
Bảng 3.2. Bệnh Thalassemia theo tuổi …………………………………...27

Bảng 3.3. Bệnh Thalassemia theo giới …………………………………...28
Bảng 3.4. Bệnh Thalassemia theo địa phương …………………………...28
Bảng 3.5. Bệnh Thalassemia theo dân tộc ………………………………..29
Bảng 3.6. Lý do vào viện ………………………………………………...29
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………….30
Bảng 3.8. Tuổi phát hiện bệnh …………………………………………31
Bảng 3.9. Nồng độ hemoglobin ………………………………………….31
Bảng 3.10. Số lượng hồng cầu …………………………………………...32
Bảng 3.11. Thể tích huyết cầu …………………………………………...32
Bảng 3.12. Thể tích hồng cầu trung bình ………………………………...33
Bảng 3.13. Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu…………………...33
Bảng 3.14. Mức độ thiếu máu ……………………………………………34
Bảng 3.15. Nồng độ ferritin huyết thanh …………………………………34
Bảng 3.16. Kết quả điều trị ………………………………………………35


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
α

:

alpha

β

:

beta

γ

:

gamma

δ

:

delta

Hb

:

hemoglobin

HC

:

hồng cầu

MCV

:

thể tích trung bình hồng cầu

MCHC

:

nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu

MCH

:

số lượng hemoglobin trung bình trong 1 hồng cầu

NST

:

nhiễm sắc thể


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia là bệnh huyết tán di truyền có tỷ lệ cao nhất toàn cầu. Thường gặp ở Địa
Trung Hải, Trung Đông, Ấn Độ, Bruma, Đông Nam Á. Các bệnh này có đặc điểm phân bố
khá rõ như: Alpha-Thalassemia tập trung cao nhất ở Đông Nam Á và dân cư có nguồn gốc
từ biển đông Phi châu: Thái Lan, Trung Quốc, Ấn Độ, Kuwait, Trung Đông, Hy Lạp, Ý và
Đông Dương, Beta- Thalassemia thường gặp ở Ý, Hy Lạp và Tây Phi, Thổ Nhĩ Kỳ, Iran, Ả
Rập, Pakistan, Ấn Độ, Đông Nam Á và Nam Trung Quốc. HbS hay gặp ở Phi Châu, phía
Đông và vùng xích đạo; HbC hay gặp ở Tây Phi; HbE hay gặp ở Đông Nam Á.
Ở Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Công Khanh và cộng sự năm 1992, tần suất mang
gen Alpha ở máu cuống rốn là 2.5%; tần suất mang gen Beta là 1.49% (miền Bắc), 2.55%
(miền Trung) và 1.7% (miền Nam). Tỉ lệ mang HbE ở dân tộc kinh là 1.24% (miền Bắc),
4.6% (miền Trung) và 8.9% (miền Nam). Tỉ lệ này tăng cao ở các dân tộc ít người: Stiêng

(55.9%), Êđê (41%), Rhadê (38.6%), Khơme (36.8%), người Chàm (29.1%), người Vân
Kiều (23.08%), người Thái (16.6%). Theo báo cáo của Trung tâm truyền máu và huyết học
(2001): bệnh Huyết sắc tố chiếm 11.64% đứng hàng thứ ba trong các bệnh máu đến khám
tại Trung tâm.
Tại Viện Nhi Trung ương mỗi năm có khoảng 400 – 500 trẻ bị Thalassemia thể nặng mới
sinh ra, mỗi tháng có 120-150 trường hợp bệnh nhân đến truyền máu, thải sắt nhưng chỉ
chiếm 1/5 con số mắc bệnh thực tế.
Tại ĐăkLăk theo nghiên cứu của Lâm Thị Minh Lệ năm 2006, bệnh Thalassemia chiếm tỉ
lệ 26.6% trong các nguyên nhân gây thiếu máu ở trẻ em tại 10 bệnh viện của Tỉnh và dân
tộc Êđê mắc bệnh Thalassemia cao 26.6% so với các dân tộc khác.
Thiếu máu là một biểu hiện thường được phát hiện sớm ở bệnh nhân Thalassemia, thiếu
máu xảy ra từ từ, mức độ thiếu máu từ vừa đến nặng, đòi hỏi phải truyền máu nhiều lần.
Trong Thalassemia nặng có tình trạng nhiễm sắt do truyền máu nhiều lần, do tăng hấp thu
sắt ở ruột, do tan máu mạn tính. Nếu không thải sắt đầy đủ, gây nên quá tải sắt trong cơ


thể, sắt ứ đọng tại các mô như tim, gan, tuyến nội tiết…, sắt sẽ bám vào từng tế bào của cơ
tim, gan, gây suy tim, xơ gan và làm xương xốp, giòn. Nếu được điều trị sớm đầy đủ bằng
truyền máu, thải sắt, bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.
Tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh ĐăkLăk hằng năm có từ 150-180 lượt bệnh nhân
Thalassemia đến điều trị. Đa số các bệnh nhân này đều đến trong tình trạng nặng nề, thiếu
máu nặng, suy tim trong khi ngân hàng máu cạn kiệt. Xuất phát từ tình hình thực tế trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm nghiên cứu đặc điểm bệnh từ năm 2006
đến năm 2010 để có cái nhìn tổng quát về bệnh và có kế hoạch điều trị bệnh nhằm cải
thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ bệnh nặng với 2 mục tiêu sau:
1.

Đặc điểm về dịch tễ học bệnh Thalassemia.

2.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bệnh.


CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Hemoglobin được phát hiện vào năm 1840 bởi Hunefeld, đến năm 1851 Otto Funke công
bố một loạt bài báo mô tả về tinh thể hemoglobin, sự oxy hóa của hemoglobin đã được mô
tả vài năm sau đó bởi Felic Hope Seyler. Năm 1959 Max Perutz chứng minh cầu trúc của
hemoglobin bằng x-quang tinh thể [8].
1.1.

Di truyền học

Hemoglobin gồm chủ yếu là protein (chuỗi globin) các chuỗi globin này xếp lần lượt theo
thứ tự của các acid amin. Chuỗi amino-axit của globin trong hemoglobin thường khác
nhau ở các loài. Đột biến gen trong mỗi loài gây biến thể hemoglobin. Nhiều người trong
số các dạng đột biến của hemoglobin không gây bệnh. Các biến thể trong chuỗi axit amin
của hemoglobin có thể được thích nghi [8].
Tổng hợp: Hemoglobin được tổng hợp trong một loạt bước phức tạp. HEM được tổng hợp
qua nhiều bước trong ty thể và tế bào chất của hồng cầu non, trong khi đó globin được
tổng hợp bởi ribosom trong tế bào chất. Sản xuất hemoglobin tiếp tục được phát triển đến
lúc tạo hồng cầu lưới trong tủy xương .
1.1.1. Hemoglobin bình thường và phân loại hemoglobin [8],[60]
Cấu trúc hemoglobin: hemoglobin có trọng lượng phân tử 64.400 Dalton, gồm hai
thành phần nhóm ngoại gọi là HEM và thành phần protein gọi là globin. Ngoài ra trong
phân tử hemoglobin còn có 2,3 diphosphoglycerat (DPG) có tác động tới ái lực của Hb đối
với oxy.
Hem là protoporphyrin gắn với nguyên tử sắt ở trung tâm gọi là ferroprotoporphyrin IX
gồm 4 nhân pyrol liên kết với nhau bằng cầu nối methen(-CH=) và các mạch bệnh gồm 4
gốc methyl(-CH3), 2 gốc vinyl(-CH=CH2) và 2 gốc propionat (-CH2-CH2-COOH) nguyên

tử Fe++ trong HEM nằm ở trung tâm co 6 liên kết 4 liên kết nối với 4 N của nhân pyrol và
hai lien kết còn lại (vị trí phối trí thứ 5 và thứ 6) nối với imidazol và histidin của globin vị
trí phối trí thứ 6 có thể bị chiếm bởi o xy (oxyhemoglobin) hay carbon monocyte hoặc có
thể để trống (deoxyhemoglobin).


Globin gồm 4 mạch polypeptide 2 mạch lọai α, 2 mạch lọai β liên kết với nhau bởi những
tương tác không đồng hóa trị. Mỗi mạch polypeptide nối với 1 HEM, nên 1 phân tử
hemoglobin có thể nhận 4 phân tử ô-xy. Hemoglobin có cấu trúc 4 bậc
Cấu trúc bậc 1: phân các mạch polypeptide thành mạch alpha(α) mạch beta(β) mạch
gamma(γ ), mạch delta(δ) mạch epsilon(δ), mạch zeta(ζ), tùy theo cấu trúc của mạch.
Mạch α có 141 acid amin, mạch β, δ, γ có 146 acid amin. Các acid amin nay được xắp xếp
theo một trật tự có tính di truyền. Khi một acid amin trong mạch thay đổi sẽ làm thay đổi
tính chất lý hóa của hemoglobin tao ra một hemoglobin bệnh. Các mạch ε, ξ chỉ có trong
thời kỳ bào thai còn mạch α, β ,γ , δ thì tồn tại suốt đời[8].
Mỗi mạch polypeptide được bắt đầu bằng gốc amin tự do –NH 2 và tận cùng bằng nhóm –
COOH.
Cấu trúc bậc 2: khoảng 75% a cid amin trong mạch α và β xắp xếp dưới dạng xoắn với
khoảng cách 3,6 acid amin cho một vòng xoắn. Mỗi đọan polypeptide có 8 đọan xoắn ký
hiệu là: A, B, C, D, E, F, G, H những đọan không xoắn nối giữa hai đoạn xoắn được gọi
theo tên hai đoạn xoắn sát nó.
Cấu trúc bậc 3: các mạch polypeptid có cấu trúc bậc 2 có các vòng xoắn α uốn cong và
cuộn lại tạo nên cấu trúc bậc 3 có không gian 3 chiều nhờ các đoạn gấp khúc.
Cấu trúc bậc 4: các mạch polypeptid cấu trúc bậc 3 liên kết với nhau thành cấu trúc bậc 4.
Do hai mạch α và hai mạch β xắp xếp đối xứng nhau qua một trục phân tử nên cấu trúc
bậc 4 của hemoglobin được phân bố như hình tứ diện. Các liên kết trong cấu trúc bậc 4 có
thể là liên kết các mạch cùng loại (α với α, β với β) hoặc khác loại α với β.


Hình 1.1.

Cấu trúc 3-chiều của hemoglobin. Bốn đơn vị con được hiển thị bằng màu đỏ

và vàng và nhóm heme thì màu xanh lá cây [17]
Phân tử 2,3 diphosphoglycerat (DPG) gắn vào khoảng trống ở trung tâm hemoglobin. DPG
gắn với deoxy hemoglobin theo tỷ lệ 1:1 ở người bình thường 1g hemoglobin chứa khỏang
12,7 – 18,0µmol DPG. DPG có tác động đến ái lực đối với oxy của hemoglobin. Giữa 0xy
và DPG có liên quan thuận nghịch theo phương trình sau
HbDPG + O2 ↔ HbO2 + DPG
1.1.2. Chức năng sinh học của hemoglobin [8]
Hemoglobin có vai trò quan trọng trong vận chuyển oxy đến tổ chức và vận chuyển sản
phẩm chuyển hóa của tổ chức là H+ và CO2 đến thận và phổi để đào thải. Hemoglobin còn
có chức năng như một enzyme và hệ thống đệm.
Sự kết hợp của hemoglobin với oxy
Hemoglobin kết hợp thuận nghịch với oxy để tạo thành oxy- hemoglobin
Hb + O2 ↔ HbO2
Ở phổi, phân áp oxy cao nên oxy dễ dàng kết hợp với hemoglobin để thành oxyhemoglobin. Trong máu động mạch, khi qua phổi 96% hemoglobin được bão hòa với oxy.
1g hemoglobin có thể mang 1,34 ml oxy 1 lít máu có thể mang 200ml oxy. Ở tổ chức do
phân áo oxy thấp nên oxy hemoglobin được phân ly, hemoglobin giải phóng 1/3 lượng oxy
mà nó mang cho tổ chức. Ở máu tĩnh mạch trở về tim hemoglobin chỉ bão hòa khoảng
64% với oxy.
Sự kết hợp của hemoglobin với CO2 và H +
Trong quá trình chuyển hóa ở tổ chức tạo ra H 2O và CO2 ở tổ chức nồng độ CO2 cao nên
khuyếch tán qua màng vào trong hồng cầu. tronghồng cầu với sự có mặt của carbonic
anhydrase(CA) CO2 kết hợp với H2O tạo thành H2CO3.


Ở tổ chức, pH tương đối thấp, nồng độ CO 2 tương đối cao, H và CO2 đều cố định vào
hemoglobin. Ngược lại ở phổi khi CO2 được thải nhiều kết quả pH tăng làm ái lực của Oxy
đối với hemoglobin tăng lên.

Chức năng enzyme của hemoglobin
Hemoglobin có chức năng như một enzyme peroxydase có khả năng xúc tác phản ứng
phân giải H2O2 nhờ cơ chất. nhờ tính chất này có thể phát hiện hemoglobin trong phân và
nước tiểu. Hemoglobin còn có họat tính yếu của một enzyme catalase.
Vai trò hệ thống đệm của hemoglobin
Ở pH máu, hemoglobin và oxy hemoglobin có tác dụng như một a-xit yếu ở dạng
muối trong hồng cầu KHb và KHbO2.
Ở tổ chức KHbO2 phân ly để giải phóng oxy cho tế bào. Ở tổ chức CO 2 được tạo thành
trong quá trình chuyển kết hợp với H2O thành H2CO3 H2CO3.
Các gen chi phối hình thành chuỗi epsilon (ε), gamma (γ ), delta (δ), beta (β) gây đột biến
beta thalassemia nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thế 11 (11p15.5), dài 1600bp, gồm 3 exon
và 2 intron. Các gen chi phối sự hình thành chuỗi zeta (ξ), alpha (α) nằm trên NST số
16[24]. Tùy theo giai đoạn phát triển cá thể mà các chuỗi globin được tổng hợp khác
nhau[61] .
Ở người có 6 loại hemoglobin bình thường thấy được trong hồng cầu trong thời kỳ phôi
thai, thai nhi và người lớn. Hemoglobin ở thời kỳ phôi thai là Hb Gower 1 Hb Gower 2 và
hemoglobin Portland. Hemoglobin ở thời kỳ thai nhi đến khi trưởng thành là HbA 1 HbA2
và HbF thời gian xuất hiện và thành phần các hemoglobin thay đổi theo từng thời kỳ .
Cấu trúc hemoglobin và thời kỳ xuất hiện hemoglobin sinh lý[6].
Hb sinh lý
Hb Gower 1
Hb Gower 1
Hb Portland
HbF
HbA1

Cấu trúc globin
ξ2ε2
α2ε2
ζ2γ 2

α2γ 2
α2β2

Thời kỳ xuất hiện
Phôi thai 2-3 tuần tồn tại 1-2 tháng đầu cuả thai
Phôi thai 2-3 tuần tồn tại 1-2 tháng đầu cuả thai
Phôi thai 2-3 tuần
Thai nhi 5 tuần hemoglobin chủ yếu ở thai nhi
Thai nhi 6 tuần, là hemoglobin chủ yếu ở người bình


HbA2

α2δ2

thường
Thai nhi lúc gần sinh hemoglobin ở người bình
thường

Theo nghiên cứu trên quần thể người Việt Nam của M.L. Saovaros Svasti cho thấy có 8
đột biến thường gặp trên gen Hbb, gặp ở khoảng trên 95% các trường hợp β thalassemia,
gồm CD17(AAG-TAG), CD41/42(-TCTT), -28(A>G), CD71/72(+A), IVS1-1(G>T), IVS15(G>C), IVS2-654(C>T) và CD26 (GAG>AAG) gây bệnh huyết sắc tố E (HbE), là một
thể β thalassemia đặc biệt.
Cho đến nay, có khoảng hơn 200 đột biến đã được tìm thấy trên gen hemoglobin β, xếp
vào 2 nhóm: nhóm gây mất hoàn toàn số lượng chuỗi β globin, làm mất chức năng của gen
β gây β° globin và nhóm làm giảm số lượng chuỗi β globin gây β+ globin. Các đột biến này
mang tính đặc trưng và phân bố với tỷ lệ khác nhau ở từng dân tộc[14] .
1.1.3. Bệnh thalassemia: là nhóm bệnh hemoglobin di truyền bất thường số lượng chuỗi
globin, do thiếu hụt tổng hợp một hay nhiều mạch polypeptide trong globin của
hemoglobin không thay đổi cấu trúc mạch. Tùy theo thiếu hụt mạch anpha, beta hay hay

thiếu hụt cả mạch delta và beta mà gọi là alpha - thalassemia, beta-thlassemia hay deltabeta- Thalassemia [23],[24],[25],[52],[57].
1.1.3.1.

Bệnh α Thalassemia: là bệnh hemoglobin do thiếu hụt hoặc thiếu hoàn toàn

không có chuỗi α trong phân tử hemoglobin[11],[51].
Người mang bệnh α thalassemia có sự thiếu hụt chuỗi α globin, nhưng chuỗi α được sản
xuất bình thường[26].
Quy luật di truyền: di truyền theo alen lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường[11].
Cơ chế di truyền: bệnh có thể do gen bệnh truyền từ bố, mẹ cho con hoặc có thể do đột
biến mới phát sinh qua quá trình tạo giao tử ở bố hoặc mẹ đi vào thế hệ con, sự biểu hiện ở
thế hệ con còn phụ thuộc vào kiểu gen, tùy theo mức độ đột biến gen mà có những thể
bệnh khác nhau[26].


Phân loại các thể bệnh theo kiểu gen: có 2 gen chi phối tổng hợp α globin. Như vậy cặp
NST số 16 có 4 alen chi phối tổng hợp α globin.
Nguyên nhân bệnh α Thalassemia[6]:
−

Do kết quả trao đổi chéo không cân bằng dẫn đến mất một gen α.

−

Khuyết đọan lớn trên NST số 16 có thể dẫn đến mất 2 gen α.

−

Những đột biến vô nghĩa hoặc đột biến khung có thể dẫn đến mất chức năng của gen

α.
−

Trong 4 alen có một alen không hoạt động. Kiểu gen của người thuộc thể bệnh này

là αα/α- hoặc α-/αα người mang kiểu gen này thường không biểu hiện triệu chứng.
−

Trong 4 alen này có 2 alen không hoạt động hay còn gọi là α Thalassemia thể nhẹ.

Người bệnh thể này có MCV trong máu giảm nhưng không biểu hiện triệu chứng lâm
sàng. Những người bị bệnh thể này có 2 kiểu gen là
o

αα/--: cả 2 gen globin nằm trên 1 nhiễm sắc thể bị đột biến, 2 gen trên nhiễm sắc thể

kia vẫn bình thường. Loại này chủ yếu gặp ở Đông Nam Á
o

α-/α-: trong 2 NST mỗi NST có một alen bị đột biến, alen kia hoạt động bình thường,

tể bệnh này thường gặp ở người da đen. Cá thể mang gen này do nhận được hai NST mang
kiểu α- từ hai người bệnh.
o

α-/--: 3 trong 4 alen α globin trên 2 nhiễm sắc thể không hoạt động. Người mang thể

bệnh này thường là con của một trong hai bố mẹ mang thể bệnh α Thalassemia 2, còn
người kia mang thể bệnh α Thalassemia 1. Người bệnh này trong máu có HbH (β4).
o

--/--: người bệnh không có gen α nào hoạt động: bệnh này trong máu xuất hiện

hemoglobin Bart’s (γ 4). Hemoglobin Bart’s không có khả năng vận chuyển oxy dẫn đến
phù nhau thai dẫn đến chết ngay sau sinh hoặc trong thời kỳ bào thai.
Những bệnh nhân α thalassemia có sự thiếu hụt chuỗi α và gây ra dư thừa các chuỗi
“không α”. mức độ dư thừa và thiếu hụt này khác nhau ở các thể bệnh. Thời kỳ bào thai có
mặt chuỗi γ là chủ yếu thay thế dần bằng chuỗi β và δ. Vì thế các trường hợp α


thalassemia trong thời kỳ bào thai thì dư thừa chuỗi γ . Nếu người bệnh có thể sống đến
giai đoạn trưởng thành thì bị dư thừa chuỗi β[11],[32].
Một đặc điểm khác của α thalassemia nữa là khi dư thừa chuỗi “không α” các chuỗi này
có thể tự liên kết tạo thành Hemoglobin Bart’s(γ 4) hay HbH(β4).
Ở bệnh HbH, trong thời kỳ sau đẻ có sự thay đổi từ Hemoglobin Bart’s thành HbH từ 2030%. Các chuỗi “không α” có sự thay đổi chuỗi này bằng chuỗi khác trong một số giai
đoạn của cuộc sống.
Hemoglobin Bart’s và HbH có tính chất lý hóa khác với hemoglobin bình thường. Đặc biệt
là khả năng vận chuyển oxy kém hơn hẳn HbA1. Hemoglobin Bart’s có ái lực cao đối với
ô xy nhưng lại không có hiệu ứng Bohr. Điều này xảy ra do sự tương tác giữa các chuỗi
polypeptide γ làm cho khả năng chuyển nhượng điện tích với phần HEM bị mất, vì vậy
làm cho hemoglobin Bart’s khó khăn nhường ô xy cho tổ chức làm cho thai nhi tử vong
ngay trong thời kỳ bào thai hoặc sau đẻ khi nhu cầu oxy trong cơ thể tăng lên[11].
Đối với HbH, do tỷ lệ HbH khoảng 5-20% nên bệnh nhi có thể sống đến tuổi trưởng thành.
Song HbH (β4) không bền vững. Các chuỗi β tạo hạt tủa khi bị các tác nhân ô xy hóa kích
động. Các hạt tủa này gọi là hạt tủa muộn và có thể hòa tan lại được. Tuy nhiên trong quá
trình sống các hạt tủa này luôn được tạo ra gây giảm đời sống hồng cầu và biến đổi cơ
quan tạo hồng cầu trong tủy. Toàn bộ cơ chế này tác động ở mức độ khác nhau tạo nên
bệnh cảnh lâm sàng đa dạng trong bệnh hemoglobin H[11].
1.1.3.2.

Bệnh β Thalassemia: là bệnh di truyền lặn trên NST thường[23],[29]

Cơ chế bệnh sinh: bệnh β Thalassemia gay nên do đột biến gen làm giảm hoặc mất chức
năng của gen β globin dẫn đến giảm hoặc không tổng hợp chuỗi β globin[18],[53].
Trong bệnh β thalassemia, chuỗi β globin bị thiếu hụt, chuỗi α globin được sản xuất quá
mức và hình thành phức hợp hemoglobin đồng nhất chỉ có một loại chuỗi α(α4). Những
hemoglobin ở dạng không hòa tan và tủa trong những tế bào dẫn tới bị phá hủy bởi tủy


xương và lách. Cũng giống như bệnh α thalassemia, những tế bào hồng cầu trong β
Thalassemia bị giảm kích thước và số lượng[18].
Đột biến gen dẫn đến không tổng hợp hoặc giảm tổng hợp chuỗi β globin, thay vào đó là
sự tăng tổng hợp các chuỗi γ và các chuỗi α để tạo thành HbF (α2γ 2), tăng tổng hợp các
chuỗi γ và các chuỗi δ để tạo thành HbA2 (α2δ2). Vì vậy người bệnh có HbF và HbA2
nhiều hơn bình thường[30].
Locus gen β nằm trên NST số 11. Nếu cả hai gen β globin đều bị đột biến mất chức năng
hoàn toàn, không sản xuất được β globin, khi đó gọi là β0 Thalassemia người bện h không
có HbA. Nếu một trong hai gen β bị đột biến nhưng vẫn sản xuất một lượng nhỏ β globin
khi đó gọi là β+ Thalassemia. β thalassemia phối hợp với HbE tạo thành thể phối hợp β
thalassemia /HbE. Thể này có hồng cầu F từ 10-80% và HbE[64].
Một số dạng đột biến trên β globin: hiện nay đã phát hiện trên 150 đột biến trên β globin.
Sau đây là một số đột biến thường gặp[64]:
−Đột biến điểm tại vùng promotor: do thay thế nucleotide tại vị trí hộp TATA hoặc
CACCC dẫn đến giảm tổng hợp chuỗi β globin chỉ còn 10% so với bình thường.
−Những đột biến vô nghĩa (nonsense mutations): sự thay thế 1 nu trong exon có thể dẫn
đến sự tạo thành một trong 3 mã kết thúc (UAA, UAG hoặc UGA) làm cho việc dịch mã
kết thúc sớm hơn so với bình thường và tạo sản phẩm β globin không bền vững bị phá hủy
ngay trong tế bào. Dạng đồng hợp tử, những đột biến này gọi là β0 thalassemia.
−Đột biến tại những dấu hiệu nối (spilicing signals): quá trình cắt những intron và nối
những exon của gen β globin đòi hỏi các vị trí cho nối GT tại đầu 5’ của intron và vị trí

nhận nối AG tại đầu 3’ của intron bình thường là đòi hỏi cần thiết cho việc nối exon bình
thường. Những đột biến ở vị trí cho nối AG hoặc vị trí nhận nối AG của intron gây cản trỏ
việc nối exon, do đó không tạo mARN β globin và hậu quả không tạo ra sản phẩm β
globin gọi là β0 thalassemia


−Đột biến trong các exon: luôn tạo ra các bản sao mARN được lắp ghép không chính xác
và dẫn tới β+ thalassemia
−Đột biến tại vị trí gắn đuôi polyA: vị trí AATAAA tại vùng không dịch mã là vị trí gắn
polypeptid adenine cần thiết cho mARN di chuyển từ nhân tế ào chất tham gia quá trình
dịch mã tạo sản phẩm protein. Cácđột biến điểm xảy ra tại vị trí AATAAA sẽ gây giảm
tổng hợp β globin gọi là β+ thalassemia.
−Những đột biến khung: xảy ra ở các exon do thêm vào hoặc mất đi một hai hoặc vài
Nu, hoặc một đoạn có dẫn đến thay đổi khung đọc mã di truyền làm thay đổi sản phẩm β
globin.
1.1.4. Phân loại thalassemia
1.1.4.1.

Alpha thalassemia[6],[41],[42]:



α thalassemia thể ẩn, dị hợp tử α thalasssemia 2



α thalassemia thể nhẹ, di hợp tử α thalasssemia 1



Bệnh HbH dị hợp tử kép α thalassemia 1/α thalassemia 2



Bệnh Hba bart,s thể phù thai nhi, đồng hợp tử α thalassemia 1/α thalassemia 1

1.1.4.2.

Beta thalassemia[6]



β-thalassemia dị hợp tử hay thể nhẹ

o

Dị hợp tử β0-thalassemia (β0β)

o

Dị hợp tử β+-thalassemia (β+β)



Thể nặng bệnh Cooley

o

Đồng hợp tử β0-thalassemia (β0β0)

o

Đồng hợp tử β+-thalassemia (β+β+)

1.1.4.3.

α, β thalassemia

o

Dị hợp tử (δβ)0 thalassemia

o

Đồng hợp tử (δβ)+ thalassemia

1.1.4.4.

Tồn tại hemoglobin bào thai di truyền.


1.1.4.5.

Thể phối hợp β thalassemia với hemoglobin bệnh khác.

o

β thalassemia/HbE

o

β thalassemia/HbS

o

β thalassemia/HbC

1.1.5. Phân loại hemoglobin bất thường[6].
Cho đến nay đã có trên 700 loại hemoglobin bất thường về cấu trúc đã được xác định. Lúc
đầu các tác giả đặt tên cho các hb mới bằng HbC, HbD, HbE, HbS. nhưng vì số lượng Hb
bất thường mới được phát hiện nhiều, hội khuyết học quốc tế Stockholm năm 1964 đã
quyết định đặt tên cho hemoglobin bất thường mới phát hiện bằng tên định cư, nơi tìm ra
hemoglobin mới đó, kèm theo ghi chú tên và vị trí acid amin bị thay thế bằng acid amin
khác[8],[55].
Những bất thừơng chủ yếu ở mạch alpha
HbI Murayama α2 16 lys →

asp

β 2A

Hb Boxton

α 2 45 his

Hb M Iwate

α 2 57his→ tyr β 2 A

tyr

β2A

Hb Ottawa α 2 15 glu → tyr β2 A
Hb Q α 2 74 asp →

hist

β2 A

Hbn Anantharaj α 2 11 lys→ glu β 2 A
Những hemoglobin bất thường chủ yếu ở mạch beta
HbS α 2 A β2 6 glu →
HbC α2 β 2

val

6 glu → lys

HbE α 2 β 2 26 glu l→lys
HbD Punjab α2β 2 121 glu → NH2
HbD Ibandan α2β2 87thr

→gly

HbJ Bankok α2β2 56 glu → asp
Hb New York α2Aβ2 113 val

→glu

Hb Zurich α2Aβ263 hist → arg
Những hemoglobin bất thừơng ở mạch delta
HbA2 Adria

α2δ2 51 pro

→ arg

HbA2 Babinga α2Aδ2 39 gly → asp
HbA2 Indonesia α2Aδ269 gly → arg
HbA2 Melburne α2Aδ243 glu→ lys
Những hemoglobin bất thường ở mạch gamma
HbF Alexandre α2Aγ 212 thr →lys
HbF Carlton α2Aγ 2121 glu→ lys
HbF taxas II α2Aγ 26 glu→ lys
1.2.

Phân bố bệnh thalassemia trên thế giới

Bệnh thalassemia là bệnh di truyền liên quan chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố
khắp tòan cầu, phân bố khắp tòan cầu song có tính địa dư rõ rệt, số người mang gen bệnh
trên thế giới rất lớn[57],[58], một số nghiên cứu thấy rắng dịch tễ sốt rét có thể liên quan
đến tỷ lệ mắc bệnh[27],[35].
Những trường hợp thalassemia đầu tiên là β thalassemia. Cooley là người đầu tiên phát
hiện năm 1925 ở bờ Địa Trung Hải người bệnh phát hiện đầu tiên có nguồn gốc ở Hy Lạp
và Italia[31],[67].
•

α Thalassemia: 270 triệu người trên thế giới mang gen bệnh α Thalassemia

300.000-400.000 trẻ sơ sinh bị bệnh nặng được sinh ra mỗi năm[6], hơn 95% trong số đó
xảy ra ở châu Á, Ấn Độ, và Trung Đông, phổ biến ở nam Á, miền nam Trung quốc[48]. Tỷ
lệ mắc α Thalassemia ở châu Âu là 4-12%, Trung Đông và Tây Á là 12-55%, Nam Á là
6-75%, châu phi 11-50%[52], Nam Mỹ và Caribbean: 7%[10]
Tần số Alpha-Thalassemia ở Đông Nam Châu Á cũng khá cao, có tới gần 30 triệu người
Châu Á mang gen Alpha-Thalassemia. Alpha-Thalassemia cũng thấy rải rác ở Địa Trung
Hải và Tây Phi[40].


85% bệnh nhân bị bệnh thiếu máu do alpha Thalassemia là người châu Á, 4% là da trắng,
và 11% là của các dân tộc khác, bao gồm châu Phi, da đen, dân tộc pha trộn màu và chưa
biết . Tại Việt Nam tỷ lệ mang gen α thalassemia là 2,3%[11],[12],[14],[54]. 67,2 % tử
vong sơ sinh do phù nhau thai do α thalassemia[45].
•

β Thalassemia: Gen bệnh Beta-Thalassemia phân bố rất rộng trên thế giới[36], từ

vùng bờ Địa Trung Hải, qua Trung Đông, tới Đông Nam châu Á và Bắc Phi. BêtaThalassemia là bệnh của hemoglobin phổ biến nhất trên thế giới, theo Tổ chức Y tế Thế
Giới 1981, có tới 70 triệu người mang gen Bêta-Thalassemia trên thế giới[6], riêng khu
vực Châu Á là 60 triệu người mang gen bệnh tần số mang gen Beta-Thalassemia rất cao ở
một số nước, như Bắc Italia là 20% dân số, ở Sardinia là 11-34% dân số, ở Hy Lạp, Cyprus
là 5-15% dân số, ấn độ(4,1-5,5%) , I Rắc là 1,2% dân số[6]. Ở khu vực Đông Nam Châu Á
tần số mang gen β-Thalassemia ở Lào là 9,6% dân số, ở Thái Lan là 6% dân số, ở Nam
Trung Quốc và Campuchia tần số cũng khá cao. Tại Việt Nam tỷ lệ bệnh β thalassemia ở
dân tộc kinh là 5,3% và dân tộc Mường là 20,7%, tỷ lệ mang gen β thalassemia ở dân tộc
tày là 9,7%[5] .
Bên cạnh Thalassemia, 4 loại bệnh hemoglobin bất thường phổ biến nhất trên thế
giới là HbS, HbC, HbD và HbE[55].
HbS phân bố chủ yếu ở Châu Phi, tần số mang gen bệnh cao nhất ở Đông Phi, tới

40-50% dân số, con các vùng khác ở Phâu Phi từ 10-20% dân số. HbS còn phân bố ở ngoài
Châu Phi, như Thổ Nhĩ Kỳ, Saudi Arapbia, Israel, Nam Ấn Độ, Sicil, Cyprus, Hy Lạp.
HbC phân bố chủ yếu ở Tây Phi, tỉ lệ mang gen ở Bắc Ghana tới 28% dân số. HbD
phân bố ở vùng Sikhs, Pujab Ấn độ với tần số 2%, ở gần Gujerat và Iran khoảng 1% dân
số.
HbE phân bố chủ yếu ở Đông Nam Châu Á, tỉ lệ mang gen HbE ở Đông Bắc Thái
Lan tới 43,9%, ở Campuchia là 32,4%, ở Lào là 8%, ở Mianma là 16,6%, và phân bố rộng
rãi ở Ấn độ, Indonesia, Malaysia. Thường phối hợp với β thalassemia. Tỷ lệ bệnh HbE ở
dân tộc Mường là 20%[13].


Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu cho đến nay đều thống nhất bệnh Hb phát hiện
thấy là Alpha - Thalassemia, Beta - Thalassemia và HbE. Bệnh phát hiện thấy ở tất cả các
tỉnh trong cả nước. Bệnh phổ biến nhiều hơn ở dân tộc ít người, ở các tỉnh miền núi và cao
nguyên, so với người Kinh và vùng đồng bằng. Beta - Thalassemia phổ biến ở người dân
tộc ít người miền Bắc hơn, HbE phổ biến ở miền Trung và miền Nam hơn. Alpha Thalassemia có tỉ lệ 2,5% ở trẻ sơ sinh ở Hà Nội [4].

Tần số bệnh β Hb ở Việt Nam[7] .
Địa phương

Số nghiên cứu

Dân tộc

Tần số lưu hành
BetaThal (%)
HbE(%)

Miền Bắc
Kinh-Hà Nội

401

1,49

1,24

Kinh-Đồng bằng

512

1,17

0,98

Dân tộc ít người

346

12,4

2,3

Tày

199

11,0

1,0

Mường

266

20,6

12,3

Nùng

42

7,1

Thái

236

11,4

20,03

Kinh

35

2,55

4,6

Kinh

259

Pako

228

8,33

23,0

Vân kiều

78

2,56

41,0

Êđê

371

1,0

5,8

Seđăng

272

36,8

Khme

220

38,6

Miền Trung
6,14


Rhade
Miền Nam

106

Kinh

255

1,7

8,9

221

0,45

3,16

Kinh(Sài Gòn)

591

3,2

Stiêng

111

55,9

Chăm

Phân biệt β

0–

55
29,1
+
Thalassemia (không tổng hợp được mạch β ) và β Thalassemia còn

tổng hợp được một phần mạch β ), ở Việt Nam β0

–

Thalassemia phổ biến hơn β+

Thalassemia.

γ
α2 γ 2 (HbF)

Áp lực O2 cao
Tan máu

α

X β

α thừa

Ngưng kết ngoài tuỷ

Ngưng kểt tại tuỷ

Tạo hồng cầu
Không hiệu quả

Thiếu O2 ở mô

Thiếu máu

Tăng hấp thu sắt

Truyền máu
Sản sinh erythropoietin
Tạo máu ngoài tuỷ

Tăng sinh tuỷ

Nhiễm sắt


Lách to

Biến dạng xương

Nhiễm sắt ở mô

Cường lách

Tăng chuyển hoá

Tổn thương gan

Thiếu folat

Rối loạn nội tiết
Chết vì suy tim

Sinh lý bệnh của Thalassemia (theo Weatherrall)
1.3.

Đặc điểm lâm sàng:

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh HbH: biểu hiện lâm sàng của bệnh hemoglobin H
khác nhau ở các dân tộc. Đa số trẻ sinh ra bình thường, triệu chứng lâm sàng thường xuất
hiện cuối năm thứ nhất với biểu hiện thiếu máu, lách to. Sau đó gan to dần. Mức độ thiếu
máu thường nhẹ và không phải truyền máu đều đặn, mức độ thiếu máu tăng lên khi nhiễm
trùng hoặc tiếp xúc với chất gay oxy hóa. Mức độ gan lách to thường nhẹ hơn β
thalassemia đồng hợp tử, biến dạng xương cũng mộn hơn. Tiến triển bệnh ở mức độ trung
bình một số trường hợp nhiễm sắt cần phải thải sắt [20],[22],[42].
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của Bêta - Thalassemia đồng hợp tử :
Hầu hết là thể nặng, chỉ một số ít biểu hiện là thể trung gian. Đặc điểm lâm sàng của Beta Thalassemia thể nặng như sau:
−Bệnh biểu hiện lâm sàng sớm, thường được chẩn đoán từ lúc 6 tháng đến 2 tuổi[15].
− Thiếu máu là biểu hiện thường được phát hiện sớm, với triệu chứng da xanh, niêm mạc
nhợt. Thiếu máu xảy ra từ từ, mức độ thiếu máu từ vừa đến nặng, đòi hỏi phải truyền máu
nhiều lần.
− Vàng da là triệu chứng kèm theo với thiếu máu, mức độ vàng da thường nhẹ, đôi khi có
triệu chứng sỏi mật.
− Lách to và gan to, lách có thể rất to, có hiện tượng cường lách, gan to và chắc, xơ gan và
suy gan[16].
−Nước tiểu thường xuyên sẫm màu, thường không có hemoglobin niệu.


− Biến dạng xương mặt, hai gò má cao, bướu trán, bướu đỉnh, sống mũi[63]
tẹt, răng cửa hàm trên vẩu, được gọi là bộ mặt “Thalassemia”. Chụp xương sọ thấy hình
chân tóc (hair-on-end) do tuỷ xương sọ rộng ra. Có thể có biểu hiện gãy xương do tuỷ
xương giãn rộng và bất thường về cấu trúc xương. Có hiện tượng loãng xương toàn bộ.
−Chậm phát triển cơ thể[34], chậm dậy thì do hậu quả của thiếu máu mãn tính và rối loạn
nội tiết, suy tuyến yên, giảm nội tiết hướng sinh dục[19],[37],[38],[50], tiểu đường phụ
thuộc insulin, suy thượng thận, thiểu năng giáp và cận giáp[59]. Theo nghiên cứu của Bùi
Ngọc Lan tỷ lệ trẻ chậm phát triển thể chất ở trẻ β thalassemia thể nặng 87,5%, 86,7%
bệnh nhân thalassemia/HbE bị chậm phát triển chiều cao, 91,7% bệnh nhân thalassemia

thể nặng bị chậm phát triển cân nặng. 100% bệnh nhân thalassemia thể nặng chậm dậy thì
[9],[62].
−Có triệu chứng do nhiễm sắt, da xỉn màu đồng[40].
−Có thể biểu hiện loét ở cẳng chân.
Nếu không được điều trị hầu hết bệnh nhân chết dưới 10 tuổi[47]. Nguyên nhân tử vong
do:
-

Suy tim sung huyết do nhiễm sắt ở cơ tim

-

Rối loạn nhịp tim

-

Nhiễm khuẩn huyết thứ phát, nhất là sau cắt lách

-

Suy chức năng nhiều bộ phận do nhiễm sắc tố mô (hemochromatosis).

Nếu đươc điều trị sớm đầy đủ bằng truyền máu, thải sắt, bệnh nhân thể nhẹ có thể có cuộc
sống bình thường.
Biến đổi huyết học:
Có nhiều biến đổi về huyết học và khá đặc hiệu.
• Hồng cầu giảm, hồng cầu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, Hb giảm nhiều, MCV giảm, MCH
giảm, MCHC đa số cũng giảm.

• Hình dáng hồng cầu khá đặc hiệu, nhược sắc, to nhỏ không đều, có nhiều hồng cầu hình
bia, hình giọt nước, hồng cầu mảnh, hồng cầu bắt màu không đều (polychromasia), có
hồng cầu hạt kiềm, có hồng cầu còn nhân, nguyên hồng cầu.
• Hồng cầu lưới tăng.
• Đời sống hồng cầu đo bằng hồng cầu có đánh dấu Cr 51 giảm, do sinh hồng cầu không
hiệu quả, gây hậu quả thiếu máu nặng.
• Trong tuỷ thấy tăng sản tuỷ, có thể thấy nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu folat.
• Sức bền thẩm thấu hồng cầu thay đổi, tăng.
• Thành phần hemoglobin thay đổi đặc hiệu, HbF tăng cao, Hb A 2 tăng, Hb A1 giảm nặng.
Trường hợp đồng hợp tử β0-Thalassemia, HbA không còn, HbF tăng trên 90%.
• Bạch cầu và tiểu cầu giảm khi có cường lách.
Biến đổi về hoá sinh
•

Bilirubin tăng, chủ yếu là tăng bilirubin gián tiếp.

•

Sắt và Ferritin huyết thanh tăng.

•

Có biểu hiện rối loạn chức năng gan, ở giai đoạn muộn có xơ gan.

•

Có biểu hiện rối loạn nội tiết như tiểu đường, giảm sản nội tiết sinh dục, giảm

estrogen và testosteron ở giai đoạn muộn

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân Thalassemia nhập khoa Nhi bệnh viện tỉnh
ĐăkLăk từ tháng 1/2006 đến tháng 12/2010.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
•

Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang.

•

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả hồ sơ bệnh nhân có chẩn đoán Thalassemia nhập khoa

nhi bệnh viện tỉnh ĐăkLăk từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010.
•

Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh án không thỏa mãn các biến số cần thu thập.

•

Cỡ mẫu: Lấy trọn.

2.3. Định nghĩa các biến số:
Bệnh Thalassemia: được chẩn đoán xác định bằng điện di Hb: HbA ↓ < 96%,

2.3.1.

HbF từ 5-100%, HbA2 > 3.5%, có HbE hay HbH. Hoặc bệnh đã được chẩn đoán trước đó
bằng điện di hemoglobin .
2.3.2.

Tuổi: là biến số định tính có các giá trị:

•

0-5

•

5-10

•

10-15

2.3.3.

Giới: là biến số định tính có các giá trị:

•

Nam

•

Nữ

2.3.4.

Dân tộc: là biến số định tính có các giá trị

•

Kinh

•

Êđê

•

M Nông

•

Tày

•

Nùng


Khác

•

2.3.5.

Địa phương: là biến số định tính có các giá trị

•

Trung tâm thành phố BMT: Bao gồm phường, xã trực thuộc thành phố

•

Khu vực phía Đông: Huyện Krông Pak, Eakar, M’ Drak

•

Khu vực phía Tây-Tây Nam: Huyện Buôn Đôn, Easup

•

Khu vực phía Bắc-Đông Bắc: Huyện CưM ’gar, Krông Buk, Krông

Năng, EaH’Leo
Khu vực Đông Nam: Krông Bông, Lăk, Cư Kuin, Krông Ana

•

2.3.6.

Suy tim: định tính 2 giá trị có và không.

Được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham:
Chẩn đoán xác định suy tim khi có ≥ 1 tiêu chuẩn chính + ≥ 2 tiêu chuẩn phụ sau đây:
Tiêu chuẩn chính
-

Khó thở kịch phát về ban đêm hay khó thở phải ngồi

-

Tỉnh mạch cổ nổi ở tư thế nằm đầu cao 30o

-

Ran ở phổi

-

Tim to

-

Phù phổi cấp

-

Gallop T3

-

Tăng áp lực tĩnh mạch trên 16 cmH2O

-

Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)

-

Thời gian tuần hoàn > 25 giây
Tiêu chuẩn phụ:

-

Phù chi

-

Ho ban đêm

-

Khó thở khi gắng sức

-

Gan to

-

Tràn dịch màng phổi