ảnh hưởng đại dịch cúm ah1n1 2009 đến kết quả giám sát cúm quốc gia tại bệnh viện tỉnh đăk lăk (từ năm 2008 2010)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN
KHOA Y DƯỢC

ẢNH HƯỞNG ĐẠI DỊCH CÚM AH1N1/2009
ĐẾN KẾT QUẢ GIÁM SÁT CÚM QUỐC GIA
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH ĐĂK LĂK
(TỪ NĂM 2008-2010)

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA


2

DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BNK

Bệnh nhân khám

CDC

Trung tâm kiểm soát bệnh (Control Diseases Center)

HCC

Hội chứng cúm

NXB

Nhà xuất bản

QD

Quyết định

RT - PCR

Phản ứng chuỗi Polymarase ngược
(Reverse Transcriptase Polymarase Chain Reaction)

TP

Thành phố

WHO

Tố chức y tế thế giới (World Health Organization)

XN

Xét nghiệm

YHDP

Y hoc dự phòng


3

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đại cương về bệnh cúm và virus cúm AH1N1:.............................................3
1.2. Dịch cúm A trên người:...................................................................................5
1.3. Tình hình đại dịch cúm AH1N1/09 trên thế giới và Việt Nam:.......................6
1.3.1. Trên thế giới:................................................................................................6
1.3.2. Tại Việt Nam:.............................................................................................11
1.3.3.Tại Tây Nguyên..........................................................................................12
1.4. Các bài học kinh nghiệm rút ra từ những đại dịch trước...............................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............14
2.1. Đối tượng:..................................................................................................... 14
2.1.1. Yếu tố dịch tễ:............................................................................................14
2.1.2. Lâm sàng:...................................................................................................14
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:...............................................................................14
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:................................................................15
2.3. Mẫu bệnh phẩm:...........................................................................................15
2.4. Phương pháp nghiên cứu:.............................................................................15
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu:....................................................................15

2.4.2. Chọn mẫu:..................................................................................................15
2.5. Vật liệu và kỹ thuật XN:...............................................................................16
2.5.1. Vật liệu:......................................................................................................16
2.5.2. Kỹ thuật xét nghiệm:..................................................................................16
2.6.Vấn đề y đức trong nghiên cứu:.....................................................................17
2.7. Phân tích kết quả...........................................................................................18
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................19


4

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................30
KẾT LUẬN......................................................................................................... 36
KIẾN NGHỊ........................................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................38


5

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Chu trình phát triển của virus cúm ........................................................4
Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc virus cúm AH1N1/09.....................................................4
Hình 1.4. Phân bố các type virus lưu hành đến tháng 8/2010................................9
Hình 1.5. Phân bố các quốc gia và ca tử vong do cúm AH1N1/09........................9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.3. Số ca mắc cúm AH1N1/09 khu vực Tây Thái Bình Dương 2009.....7
Biểu đồ 3.1. Tình hình hội chứng cúm tại BV tỉnh Đăk Lăk (2008 – 2010)........19
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ XN dương tính với cúm theo tháng từ 2008 – 2010...............22
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ dương tính cúm phân theo khu vực.......................................23

Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ dương tính cúm phân theo giới...............................................24
Biểu đồ 3.5. Phân bố các type cúm theo tháng................................................... 24
Biểu đồ 3.6. So sánh tỷ lệ HCC đến khám tại BV Tỉnh Đăk Lăk........................27
Biểu đồ 3.7. Phân bố các type virus cúm năm 2009............................................28
Biểu đồ 3.8. Diễn biến dịch theo tuần và số ca mắc mới.................................... 29


6

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ HCC phân bố theo năm 2008 – 2010........................................20
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ XN dương tính cúm theo năm 2008 – 2010...................21
Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ dương tính cúm theo khu vực........................................22
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ dương tính cúm theo giới...............................................23
Bảng 3.6. Phân bố type virus cúm theo tháng......................................................25
Bảng 3.7. Tỷ lệ dương tính các type cúm từ 2008 – 2010...................................26
Bảng 3.8. Phân bố các type virus cúm năm 2009...............................................27


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng cúm là một trong 26 bệnh truyền nhiễm bắt buộc phải giám
sát và báo cáo ở tất cả các tuyến, qua số liệu giám sát cho thấy hội chứng cúm
là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất trong các bệnh gây dịch ở nước ta. Tại tỉnh Đăk
Lăk bên cạnh hệ thống giám sát cúm thường xuyên, Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk
được chọn là một trong 15 điểm để thực hiện giám sát trọng điểm quốc gia,
nhằm góp phần đánh giá sự lưu hành virus cúm mùa tại Việt Nam và gánh
nặng bệnh tật đối với bệnh cúm [1],[9].
Virus cúm thường hay thay đổi tính kháng nguyên tạo các chủng virus mới và

tăng khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Khi đột biến gen xảy ra,
toàn bộ cộng đồng chưa có miễn dịch đối với phân type virus cúm mới đó.
Cho đến nay, chỉ có virus cúm A được biết đến là nguyên nhân của các vụ đại
dịch, các yếu tố gây nên đại dịch cúm bao gồm: sự xuất hiện của một phân
type mới, khả năng virus lây nhiễm một cách mạnh mẽ từ người sang người
và tính độc lực của virus đủ để gây bệnh ở người [3]. Trong những đại dịch
này, tỷ lệ tấn công thường phụ thuộc vào lứa tuổi và phụ thuộc liệu người đó
đã từng tiếp xúc với chủng lưu hành này trước đây chưa?
Trong lịch sử, đại dịch cúm xuất hiện theo chu kỳ từ khoảng 10 đến 49 năm.
Đã xuất hiện 8 đại dịch trong thế kỷ XVII, 5 đại dịch trong thế kỷ XIX và đại
dịch cúm đã xuất hiện 3 lần trong thế kỷ XX: cúm “Tây Ban Nha” năm 1918
– 1919 do phân type H1N1, cúm “Châu Á” năm 1957 – 1958 do phân type
H2N2 và cúm “Hồng Kông” năm 1968 – 1969 do phân type H3N2.
Tháng 4 năm 2009 đại dịch cúm thứ tư - cúm AH1N1/09 bùng phát tại
Mexico và Mỹ. Tính đến ngày 20/12/2009, theo thông báo Tổ chức Y tế thế
giới (WHO) toàn thế giới đã ghi nhận có ít nhất 12.799 ca tử vong do cúm
AH1N1/09, trong đó khu vực Châu Phi có 131 ca tử vong, Châu Mỹ có 6880
ca tử vong, Tây Địa Trung Hải có 708 ca tử vong, Châu Âu có 2554 ca tử


8

vong, Đông Nam Châu Á có 1165 ca tử vong, Tây Thái Bình Dương có 1361
ca tử vong [21],[ 22].
Tại Việt Nam đã ghi nhận 11.104 ca dương tính với cúm AH1N1/09 trong đó
có 53 ca tử vong, riêng tại khu vực Tây Nguyên đã có 538 ca dương tính với
cúm AH1N1/09 và 8 ca tử vong [14],[19]. Đến nay virus cúm AH1N1/09
vẫn còn mắc rãi rác ở một số nước trên thế giới, tháng 8/2010 dựa trên các
số liệu nghiên cứu khoa học của hệ thống giám sát cúm toàn cầu, WHO đã
công bố đại dịch cúm AH1N1/09 đã ở giai đoạn cuối, do ảnh hưởng của đại

dịch cúm AH1N1/09 mà type virus cúm mùa của hệ thống giám sát trọng
điểm quốc gia nói chung và tại tỉnh Đăk Lăk nói riêng ít nhiều bị ảnh hưởng
đến kết quả giám sát, do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu: ‘’Ảnh hưởng
đại dịch cúm AH1N1/09 đến kết quả giám sát cúm quốc gia tại Bệnh
viện tỉnh Đăk Lăk ‘’ với 2 mục tiêu:
1. Tình hình hội chứng cúm đến khám tại phòng khám bệnh truyền
nhiễm Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk và type virus lưu hành.
2. Ảnh hưởng đại dịch cúm AH1N1/09 đến kết quả giám sát cúm quốc
gia tại Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh cúm và virus cúm AH1N1:
Bệnh cúm là một bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hô hấp gây ra do
các type của virus cúm (Influenza virus), đây là loài virus thuộc họ
orthomyxoviridae với nhiều phân type khác nhau. Có 3 type virus là A, B và
C trong đó mỗi type virus lại được phân ra thành các thứ type (subtype) dựa
vào loại kháng nguyên bề mặt đó là: H (hemagglutinine) và N
(neuraminidase). Cho đến nay, người ta đã liệt kê ở virus cúm A có 16
hemagglutinine (đánh số từ H1 đến H16) và 9 neuraminidase (đánh số từ N1
đến N9) [ 2],[16].
Virus cúm thường hay thay đổi tính kháng nguyên tạo các chủng virus mới và
tăng khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. Khi đột biến gen xảy ra,
toàn bộ cộng đồng chưa có miễn dịch đối với phân type virus cúm mới đó.
Cho đến nay, chỉ có virus cúm A được biết đến là nguyên nhân của các vụ đại
dịch, các yếu tố gây nên đại dịch cúm bao gồm: sự xuất hiện của một phân
type mới, khả năng virus lây nhiễm một cách mạnh mẽ từ người sang người

và tính độc lực của virus đủ để gây bệnh ở người [3]. Trong những đại dịch
này, tỷ lệ tấn công thường phụ thuộc vào lứa tuổi và phụ thuộc liệu người đó
đã từng tiếp xúc với chủng lưu hành này trước đây chưa?
Người ta có khả năng dự đoán được khi nào thì đại dịch cúm tiếp theo sẽ
xảy ra, hoặc nó sẽ kéo dài trong bao lâu. Tính đến nay đã 41 năm kể từ đại
dịch cúm cuối cùng xảy ra trên thế giới.
Cúm AH1N1 sự tái tổ hợp gene của virus cúm lợn Bắc Mỹ, cúm gia
cầm Bắc Mỹ, cúm lợn Châu Á và Châu Âu và cúm người. Bệnh cúm
AH1N1/09 có khả năng lây nhiễm rất cao và lây truyền nhanh có thể gây đại
dịch.


10

Bệnh lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp, qua các giọt
nhỏ nước bọt hay dịch tiết mũi họng qua ho, hắt hơi của người bệnh. Ngoài ra
bệnh có thể lây qua tiếp xúc với một số đồ vật có chứa virus và từ đó qua tay
đưa lên mắt, mũi, miệng.
Virus cúm AH1N1/09 có sức đề kháng yếu dễ bị bất hoạt bởi bức xạ mặt
trời, tia cực tím, dễ bị tiêu diệt ở nhiệt độ 70 OC và các chất tẩy rửa thông thường.
Tuy nhiên, virus cúm có thể tồn tại hàng giờ ở ngoại cảnh, đặc biệt khi thời tiết
lạnh.
Tỷ lệ tấn công thứ phát trong cộng đồng của virus cúm AH1N1/09
được ước tính khoảng 22% - 33% (cúm thường 5% - 15%). Tỷ lệ lây lan càng
mạnh khi tiếp xúc trực tiếp và gần, đặc biệt ở nơi tập trung đông người như
trường học, nhà trẻ [8].

Hình 1.1. Chu trình phát triển của virus cúm [13]

11

Hình 1.2. Sơ đồ cấu trúc virus cúm AH1N1/09 [13]
1.2. Dịch cúm A trên người:
Cúm là bệnh có nguy cơ đe doạ sức khoẻ cộng đồng vì lây nhiễm qua
đường hô hấp, từ các vụ dịch nhỏ nhanh chóng lan tràn ra cộng đồng làm số
lượng lớn dân cư bị nhiễm bệnh cùng các biến chứng nặng như viêm phổi bội
nhiễm do vi khuẩn hoặc virus và có thể gây tử vong.
Trong những năm đầu của thế kỷ XXI, thế giới đang phải đối mặt với
một số vụ dịch do virus biến chủng gây nguy hiểm đến sức khỏe con người:
như bệnh SARS, cúm AH5N1.
Trong lịch sử, đại dịch cúm xuất hiện theo chu kỳ từ khoảng 10 đến 49
năm. Đã xuất hiện 8 đại dịch trong thế kỷ XVII, 5 đại dịch trong thế kỷ XIX và
đại dịch cúm đã xuất hiện 3 lần trong thế kỷ XX: cúm “Tây Ban Nha” năm 1918
– 1919, cúm “Châu Á” năm 1957 – 1958 và cúm “Hồng Kông” năm 1968 –
1969.


12

Cúm Tây Ban Nha (1918 – 1919): do phân type H1N1 đã có khoảng 20
– 40 triệu người tử vong, số tử vong cao nhất từ 25 – 35 tuổi, khoảng 25%
dân số Anh và Mỹ đã bị mắc bệnh.
Cúm Châu Á (1957- 1958): do phân type H2N2, virus đã lan tràn khắp
thế giới có khoảng 20 – 70% số ca mắc bệnh, nhưng do có chuẩn bị ứng phó
tốt nên tỷ lệ tử vong thấp 1/10.000 – 1/2000, chủ yếu trẻ em và người già.
Cúm Hồng Kông (1968 – 1969): do phân type H3N2 gây ra đại dịch
nhẹ hơn nhưng cũng có khoảng 1 triệu người tử vong.
Cúm Nga (1977): do phân type H1N1, dịch xảy ra trên phạm vi toàn
cầu nhưng được xem là ‘’đại dịch giả’’ vì các trường hợp mắc đều nhẹ phần

lớn ở lứa tuổi trẻ [3].
Vì tính chất nguy hiểm của đại dịch cúm, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra
hướng dẫn kế hoạch hành động phòng chống gồm 6 pha:
Pha 1: Không có subtype virus cúm mới phát hiện trên người. Một
chủng virus cúm gây bệnh trên người có thể xuất hiện trên động vật. Nếu xuất
hiện trên động vật, nguy cơ nhiễm bệnh trên người được cho là thấp.
Pha 2: Không có subtype virus cúm mới xuất hiện trên người. Tuy
nhiên sự lưu hành của virus cúm trên động vật dẫn tới nguy cơ đáng kể khả
năng nhiễm bệnh trên người.
Pha 3: Người nhiễm subtype mới trên người, nhưng không có sự lan
truyền giữa người với người, hầu như không có trường hợp lây lan do tiếp xúc
gần.
Pha 4: Có sự lây lan từ người sang người nhưng ở diện hẹp, mang tính
địa phương, khả năng thích ứng và lây lan của virus trên người còn thấp.
Pha 5: Có sự lây lan từ người sang người ở diện rộng, nhưng vẫn mang tính
địa phương, khả năng thích ứng của virus trên người tăng lên, nhưng chưa có
khả năng lây truyền thành đại dịch.


13

Pha 6: Là giai đoạn xảy ra đại dịch, virus có khả năng lây lan trên diện rộng
(cả nước).
1.3. Tình hình đại dịch cúm AH1N1/09 trên thế giới và Việt Nam:
1.3.1 Trên thế giới:
+ Giai đoạn đầu(tháng 4/2009) [17]
Ngày 18/3/2009 ghi nhận ca bệnh đầu tiên tại Mexico.
Ngày 25/4/2009 WHO thông báo dịch cúm AH1N1/09 toàn cầu (ghi
nhận bệnh nhân tại Mỹ và Mexico).
Ngày 27/4/2009 WHO cảnh báo đại dịch mức độ 4.

Ngày 30/4/2009 WHO cảnh báo đại dịch mức độ 5 (dịch đã xảy ra
trong phạm vi cộng đồng từ 2 nước trở lên của một khu vực).
Virus lây lan rất nhanh, có thể tới mọi quốc gia trên thế giới.
Đại dịch đã cận kề.
Tất cả các quốc gia trên thế giới ngay lập tức hoạt hóa các hành động
phòng chống đại dịch cúm.
Những diễn biến tại Mexico và Mỹ đã đặt cộng đồng quốc tế trước một
tình trạng y tế khẩn cấp có quy mô toàn cầu.
Tại thời điểm này, dịch đã chính thức ghi nhận tại 33 quốc gia với 5728
trường hợp mắc, hàng ngày tiếp tục xác nhận thêm các quốc gia mới có
trường hợp mắc bệnh cúm AH1N1/09 và các trường hợp nghi ngờ.
Phần lớn các trường hợp mắc có liên quan đến việc nhập cảnh từ các
nước có dịch, trong điều kiện giao lưu rộng rãi giữa các nước, các khu vực.
Cường độ dịch mạnh tại Mexico và Mỹ, các quốc gia khác rải rác.
Diện mắc rộng, lan nhanh.
Đối tượng mắc chủ yếu có tiền sử đi từ Mexico, Mỹ.
Tỷ lệ tử vong thấp khoảng 4%.
+ Giai đoạn bùng phát :


14

Theo WHO giai đoạn dịch bùng phát mạnh bắt đầu từ tháng 6 và trước
tình hình đó ngày 11 tháng 6 năm 2009, lần đầu tiên sau 41 năm WHO đã
công bố đại dịch cúm AH1N/09 ở cấp độ 6, cấp độ cao nhất, virus có khả
năng lây lan trên diện rộng (cả thế giới).
Số liệu cập nhật hàng tuần của WHO cho thấy đại dịch cúm AH1N1/09
tăng lên hàng ngày ở mức độ quốc gia và khu vực, type virus cúm AH1N1/09
vẫn là type virus chiếm ưu thế.
Đến trung tuần thứ 25 năm 2009, ở Bắc bán cầu, dịch cúm AH1N1/09 đạt đến

đỉnh trong hầu hết các quốc gia với tổng số mắc là 94.512 ca ở các nước Châu
Mỹ, Đông Nam Á và Châu Úc, có 429 ca tử vong gặp chủ yếu các nước ở
Châu Mỹ [28].
Biểu đồ 1.3. Số ca mắc cúm AH1N1/09 khu vực Tây Thái Bình Dương
2009 [20]

Nhìn chung, dịch đạt đỉnh tương ứng với mùa đông (tháng 6 – 9/2009)
ở Nam bán cầu và mùa thu/mùa đông (tháng 10 − 12 năm 2009) ở Bắc bán


15

cầu. Lào là nước có dịch cúm AH1N1/09 ngắn nhất khoảng 7 tuần, Nhật là
nước có dịch cúm AH1N1/09 dài nhất (30 tuần).
Ở Bắc bán cầu, số mắc đạt đỉnh khoảng tuần 45 – 47, ở Nam Bán cầu,
số mắc đạt đỉnh khoảng tuần 30 – 33, ở khu vực nhiệt đới đạt đỉnh dịch
khoảng tuần 37 - 39 (Hình 1.3) [15].
+ Giai đoạn hiện nay: (đến tháng 8/2010)
Tính đến tháng 4/2010, đã có hơn 214 nước và nhiều vùng lãnh thổ trên
thế giới có ghi nhận dịch cúm AH1N1/09, dịch chủ yếu xảy ra ở Châu Mỹ,
Châu Âu, đã có 17.853 người trên toàn thế giới tử vong vì đại dịch cúm
AH1N1/09 kể từ khi virus cúm mới xuất hiện tháng 4/2009, trong số những
ca tử vong Châu Mỹ vẫn đứng đầu với ít nhất 8.309 ca, Châu Âu 4.783 ca,
Tây Thái Bình Dương 1.805 ca, Đông Nam Á 1.769 ca, Đông Địa Trung Hải
1.019 ca và Châu Phi 168 người tử vong [21].
Khu vực Tây Thái Bình Dương gồm 37 quốc gia gồm Bắc bán cầu,
một số nước nhiệt đới và cận nhiệt đới, đến Nam bán cầu và có khoảng
3,5 tỷ người, gần một nửa dân số thế giới, từ tháng 4/2009 đến tháng
7/2010, có hơn 250000 trường hợp và 1800 ca tử vong do cúm AH1N1/09
đã được báo cáo từ 34 quốc gia ở khu vực này. Theo nhóm tuổi toàn khu

vực < 5 năm tuổi là 8,6%; từ 5- 14 tuổi: 41,9%; từ 15 – 64 tuổi: 48,3% và >
65 tuổi: 1,2%; tỷ lệ tử vong tại khu vực Tây Thái Bình Dương là 0,5%
[20].
Từ tuần 18 – 52 năm 2009 tức là từ tháng 5 – 12/2009 có khoảng
262.721 bệnh phẩm lâm sàng gửi xét nghiệm qua hệ thống FluNet của 10
quốc gia trong khu vực (Australia, Campuchia, Trung Quốc, Nhật Bản,
Malaysia, Mông Cổ, New Zealand, Philippines, Hàn Quốc và Singapore) có
118.704(76%) mẫu bệnh phẩm dương tính với cúm AH1N1/09 [26],[27].


16

Hình 1.4. Phân bố các type virus lưu hành đến tháng 8/2010 [26]


17

Hình 1.5. Phân bố các quốc gia và ca tử vong do cúm AH1N1/09 tháng
8/2010
Hiện nay làn sóng dịch cúm AH1N1/09 đã suy giảm ở cả 2 khu vực bán
cầu Bắc và bán cầu Nam, virus cúm AH1N1/09 vẫn còn hoạt động rãi rác ở
một số ít nước Đông Nam Á, Trung Mỹ, một phần Trung Phi. Virus cúm type
B đã chiếm ưu thế và lưu hành ở Đông Á, Trung Phi, Tây và Đông Âu, cũng
được phát hiện rãi rác ở Trung Mỹ. Cúm mùa H3N2 cũng đã phát hiện ở Nam
và Đông Nam Á, cũng như một vài nước ở Tây Phi và Đông Âu [23],[24].
Ở Châu Âu, chỉ có 6,8% số ca dương tính với bệnh cúm và cúm B tiếp tục
tăng cao, đáng chú ý ở Đông Âu đã phát hiện rãi rác ca cúm mùa AH1N1
và cúm AH3N2.
Ở Đông Á, dịch cúm AH1N1/09 đã suy giảm ở Trung Quốc, Mông Cổ
và Hàn Quốc hầu hết những trường hợp hội chứng giả cúm chủ yếu do cúm

type B. Xu hướng hiện nay ở một số nước trong khu vực, type virus lưu hành
là cúm type B và một số ít virus cúm mùa H1N1 và cúm AH3N2. Ở Nam Á
và Đông Nam Á như Malaysia, Singapore, Thái Lan có sự đồng lưu hành của
virus cúm type B và cúm AH3N2. Ở Indonesia trái lại virus chiếm ưu thế là
cúm AH3N2, một số ít cúm type B và cúm AH1N1/09.
Ở Tây Phi dịch vẫn tiếp tục lan truyền trong cộng đồng, đỉnh dịch ở
Senegal trong tháng 2 năm 2010 nhưng ở Ghana dịch đã giảm. Ở Trung Phi,
Đông Phi virus cúm AH1N1/09 tiếp tục giảm ở Rwanda Cameron; ở Angola,
Kenya là cúm AH3N2, cúm type B đang tăng ở một số nước Trung Phi. Ở
Nam Phi dịch cúm AH1N1/09 chưa xuất hiện.
Ở khu vực nhiệt đới Châu Mỹ, Ecuado, El Savador, Guantemala, bệnh hô hấp
có xu hướng tăng nhưng virus cúm lưu hành là virus hô hấp hợp bào,
parainfluenza, adenovirus. Riêng ở Mexico nơi bắt đầu xảy ra đại dịch cúm
AH1N1/09 thì trong suốt những ngày đầu tháng 4/2010 cho thấy số ca do hội
chứng giả cúm và bệnh hô hấp cấp giảm 38,6% so với tuần trước.


18

Ở khu vực ôn đới của Nam bán cầu, số ca do hội chứng giả cúm tăng và có
khoảng 6,8% dương tính với virus hô hấp trong đó: 52,9% là hô hấp hợp bào,
23,5% là adenovirus và 11,8% cúm AH1N1. Ở Úc và New Zealand, chưa thấy
có sự lan truyền virus cúm trong cộng đồng chỉ có một vài ca nhiễm cúm
AH1N1 và cúm type B [21],[ 25],[ 26].
+ Giám sát virus học đến tháng 7/2010:
Trong giám sát virus học đại dịch cúm AH1N1/09, hầu hết các quốc gia
có ca nhiễm cúm AH1N1, thì cúm AH1N1/09 chiếm ưu thế với 99% ở
Canada, Chile và Mỹ và 79,9% trong toàn cầu.
Theo thông báo của hệ thống FluNet, kết quả xét nghiệm từ ngày
19/4/2009 – 10/4/2010 như sau: cúm AH1N1/09 chiếm 77,3%; cúm mùa

AH1N1 1,4%; cúm AH3N2 5,1%; cúm type A ( không phân type ) là 11,9%,
và 4,3% cúm B.
Còn giai đoạn hiện nay, tháng 8/2010 thông qua hệ thống dữ liệu
FluNet của 25 quốc gia, trong tổng số 1.043 mẫu xét nghiệm có 947 (90,8%)
cúm A và 96 (9,2%) cúm B. WHO khuyến cáo tiếp tục giám sát sự lưu hành
toàn cầu của virus cúm [23],[25].
1.3.2 Tại Việt Nam:
Ngày 31 tháng 5 năm 2009, Bộ Y tế chính thức thông báo trường hợp
bệnh nhân cúm AH1N1 đầu tiên tại Việt Nam.
Tại Việt Nam từ ca nhiễm cúm AH1N1/09 đầu tiên vào tháng 5 tại TP.
Hồ Chí Minh, thì chỉ trong một thời gian ngắn dịch đã lan rộng ở hầu hết các
tỉnh, thành phố trong cả nước [19].
Ngày 31/5/2009, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã xác nhận trường
hợp đầu tiên tại Việt Nam dương tính với cúm AH1N1/09, đây là một sinh
viên nam 23 tuổi hiện đang học tại Mỹ và trở về Việt Nam ngày 26/5/2009.
Đến giữa tháng 7/2009 dịch bắt đầu có dấu hiệu lan ra cộng đồng, số
người mắc tăng nhanh tại một số thành phố lớn, đặc biệt tại nơi tập trung


19

đông người như trường học, cơ quan công sở, siêu thị…Tính đến hết ngày
7/10/2009 đã có 59/63 tỉnh thành của Việt Nam có bệnh nhân nhiễm cúm
AH1N1/09, 4 tỉnh thành còn lại chưa có bệnh nhân cúm là: Bắc Kạn, Cao
Bằng, Điện Biên, Lai Châu. Đây đều là các tỉnh có mật độ giao lưu xã hội
thấp nên dịch cúm chưa xuất hiện.
Trong số 59 tỉnh thành có bệnh nhân cúm, có 5 tỉnh thành có trên 300
bệnh nhân đó là TP. Hồ Chí Minh, Hà Nội, Tây Ninh, Lâm Đồng và Bình
Dương. Ngoài ra, có 13 tỉnh thành có số bệnh nhân từ 100 đến 300, 41 tỉnh
thành còn lại ghi nhận số bệnh nhân dưới 100. Có 20 bệnh nhân tử vong [19],

đây là tháng cao điểm của dịch.
Hiện nay tình hình đại dịch cúm giảm cả về số ca mắc và số chết. Trước
đó, vào tháng 9, 10 được coi là đỉnh dịch ở trên thế giới cũng như tại Việt
Nam, các chuyên gia dự đoán virus sẽ phát triển mạnh vào mùa đông thực tế
thì ngược lại có nước giảm tới 50-60% số ca mắc và tình hình tại Việt Nam
cũng tương tự như nhiều nước trên thế giới. Các chuyên gia vẫn chưa đưa ra
lời giải thích cho xu hướng này của dịch. Không ai biết dịch sẽ kéo dài đến
bao giờ, cũng như virus cúm sẽ phát triển theo chiều hướng nào. Có thể, virus
lây từ người này sang người kia và giảm về động lực, nhẹ như cúm mùa hoặc
ngược lại càng mạnh hơn?
1.3.3.Tại Tây Nguyên
Ngày 20/07/2009 theo thông báo từ Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh,
dịch cúm AH1N1/09 đã được xác định xảy ra tại trường phổ thông trung học
Ngô Thời Nhiệm, Quận 9 và sau đó tiếp tục tại trường Nguyễn Khuyến, Quận
Tân Bình, TP. Hồ Chí Minh, hai trường này sau đó tạm thời đóng cửa. Trong
học sinh của trường, có một số từ các tỉnh Tây Nguyên về học, hệ thống Y tế
tại các tỉnh Tây Nguyên đã tiến hành ngay các biện pháp giám sát phòng
chống dựa theo danh sách được thông báo và mở rộng đến các trường hợp
nghi ngờ mới từ TP. Hồ Chí Minh về, xác nhận 2 ca nhiễm cúm AH1N1/09


20

đầu tiên ngày 23 tháng 7 năm 2009 có nguồn lây từ trường Ngô Thời Nhiệm
tại tỉnh Đăk Lăk, sau đó ngày 25/7/2009 tỉnh Đăk Nông phát hiện ca nhiễm
cúm AH1N1/09 đầu tiên ở huyện Cư Jút, có tiếp xúc gần với người nhiễm ở
trường Ngô Thời Nhiệm.
Ngày 26/7/2009 tỉnh Gia Lai cũng phát hiện ca nhiễm cúm AH1N1/09
đầu tiên, cũng là học sinh ở trường Ngô Thời Nhiệm về. Riêng tỉnh Kon Tum
dịch xảy ra chậm hơn, ngày 16/9/2009 mới phát hiện ca nhiễm cúm

AH1N1/09 là học sinh đi du lịch ở Nha Trang về.
Chỉ sau 2 tháng, từ khi TP. Hồ Chí Minh phát hiện ca nhiễm cúm AH1N1/09
đầu tiên và chùm ca bệnh trong cộng đồng ở trường Ngô Thời Nhiệm và
Đồng Nai, dịch cúm AH1N1/09 đã nhanh chóng lan nhanh đến các tỉnh lân
cận trong đó có 3 tỉnh Đăk Lăk – Đăk Nông – Gia Lai phát hiện ca nhiễm
cúm AH1N1/09 gần như đồng thời trong tuần cuối của tháng 7/2009 [7],[11].
Đến tháng 10, diễn tiến dịch cho thấy:
- Một số bệnh nhân gần đây là người tại chỗ phát bệnh mà không tìm
thấy có tiếp xúc ngoại lai nào khác, dịch đã và đang lây lan rộng trong cộng
đồng.
- Dịch xuất hiện và lây lan tại một số địa điểm nhạy cảm: ngân hàng,
siêu thị, trường học, bệnh viện…
- Giai đoạn hiện nay: cũng như ở các tỉnh khác, dịch cúm tại Tây
Nguyên đã giảm, từ tháng 12/2009 đến tháng 12/2010 theo số liệu giám sát
của dự án giám sát cúm CDC chưa phát hiện ca nhiễm cúm AH1N1/09.
1.4. Các bài học kinh nghiệm rút ra từ những đại dịch trước
Việc chưa dự đoán chính xác được độc lực và cường độ lây lan các chủng virus
cúm sẽ gây nên đại dịch cúm sắp tới làm cho kế hoạch phòng chống rất bị động.
Ảnh hưởng của đại dịch phụ thuộc vào các đặc tính của virus như tính lây
nhiễm, tỷ lệ tấn công ở các lứa tuổi khác nhau (tỷ lệ tấn công lứa tuổi là tỷ lệ
quần thể bị nhiễm bệnh ở lứa tuổi đó) và mức độ trầm trọng của bệnh. Căn cứ


21

vào mô tả 3 đại dịch của thế kỷ 20 cho thấy sự thay đổi về tỷ lệ tử vong, sự
trầm trọng của bệnh và phương thức lây truyền có thể xảy ra.
Một điểm chung của các đại dịch là có sự gia tăng đột ngột tỷ lệ mắc và tử
vong với sự lan truyền nhanh trên thế giới (do được gây ra bởi virus có tính
lây nhiễm cao cho quần thể không có tính miễn dịch).

Đại dịch thường xảy ra trên toàn thế giới trong vòng dưới 1 năm và ảnh
hưởng tới hơn 1/4 tổng dân số trên thế giới. Khả năng của y tế và hệ thống
cấp cứu đáp ứng thường bị quá tải bởi số lượng mắc bệnh quá lớn trong cộng
đồng. Thường đại dịch xảy ra vào đợt hai và đôi khi là đợt dịch thứ 3. Đại
dịch thường bắt đầu một cách đồng loạt ở các nơi khác nhau trên thế giới [2].


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng:
+ Khi chưa có đại dịch: Theo định nghĩa ca bệnh của thường qui
giám sát quốc gia là định nghĩa ca bệnh hội chứng cúm(HCC) của WHO gồm
[1]:
- Sốt đột ngột > 38 0C, và ho và/hoặc đau họng và chưa có chẩn đoán
nào khác.
+ Khi có đại dịch: bệnh nhân có hội chứng cúm theo Quyết định số
1846/QĐ−BYT ngày 27 tháng 5 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về định
nghĩa ca bệnh như sau [4],[5],[6]:
2.1.1. Yếu tố dịch tễ:
Trong vòng 7 ngày:
- Sống hoặc đến từ vùng có dịch cúm AH1N1/09.
-Tiếp xúc gần với người bệnh, nguồn bệnh: nghi ngờ, có thể hoặc đã
xác định mắc cúm AH1N1/09.
- Khi dịch đã lan ra cộng đồng, chú ý ổ dịch có nhiều người cùng bị, cần
xét nghiệm khẳng định ca bệnh.
2.1.2. Lâm sàng:
Bệnh diễn biến cấp tính và có một số biểu hiện sau đây:
- Sốt.

- Các triệu chứng về hô hấp: viêm long đường hô hấp, đau họng, ho
khan hoặc có đờm.
- Các triệu chứng khác: đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, nôn, tiêu chảy.
Nhiều trường hợp có biểu hiện viêm phổi nặng, thậm chí có suy hô hấp
cấp và suy đa tạng.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:


23

+ Trường hợp nghi ngờ: có yếu tố dịch tễ liên quan, sốt và một trong các triệu
chứng về hô hấp: viêm long đường hô hấp, đau họng, ho.
+ Ca bệnh có thể: là ca bệnh có hội chứng cúm, có xét nghiệm dương
tính với cúm A, nhưng không xác định được phân type bằng các xét nghiệm
phát hiện nhiễm các virus cúm thường.
+ Ca bệnh xác định: là ca bệnh dương tính với cúm AH1N1/09 bằng
xét nghiệm Realtime PCR hay RT – PCR.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
Tại Khoa truyền nhiễm − Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk, từ năm 2008 – 2010.
2.3. Mẫu bệnh phẩm:
- Dịch ngoáy họng và được bảo quản trong 3ml môi trường MEM, có
kháng sinh, bảo quản lạnh và chuyển đến phòng xét nghiệm Khoa virus - Viện
VSDT Tây Nguyên trong 24 – 72h.
- Cách lấy bệnh phẩm: bệnh nhân há to miệng, dùng tăm bông có cán
vô trùng miết mạnh vào 2 amydan của bệnh nhân, tránh đụng vào lưỡi, nếu
bệnh nhân trẻ em nhỏ có thể dùng tăm bông mềm vô trùng ngoáy mũi vào
thành sau của họng, hay dịch tiết mũi họng. Sau đó cho vào môi trường
MEM, đậy kín, lưu ý tất cả các thao tác đòi hỏi vô trùng, quá trình bảo quản
và vận chuyển luôn luôn có phích lạnh.
- Số lượng mẫu: 10 mẫu/tuần (2 bệnh nhân/ngày x 5 ngày/tuần), tổng số mẫu

500 mẫu/năm.
2.4. Phương pháp nghiên cứu:
Hồi cứu số liệu – Mô tả kết hợp phân tích.
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu:
- Thu thập số liệu giám sát bệnh nhân đến khám chữa bệnh từ hệ thống
giám sát cúm trọng điểm tại BV tỉnh Đăk Lăk .
- Số liệu kết quả xét nghiệm của Khoa Virus - Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây
Nguyên.


24

- Phiếu điều tra theo hướng dẫn của hệ thống giám sát cúm trọng điểm.

2.4.2. Chọn mẫu:
Hằng ngày tại phòng khám bệnh truyền nhiễm BV tỉnh Đăk Lăk chọn
ra 2 bệnh nhân bất kỳ có đầy đủ tiêu chuẩn của HCC để lấy mẫu bệnh phẩm.
Số lượng mẫu: 10 mẫu/tuần (2 bệnh nhân/ngày x 5 ngày/tuần), tổng số
mẫu 500 mẫu/năm.
2.5. Vật liệu và kỹ thuật XN:
2.5.1 Vật liệu:
+Trang thiết bị cần thiết: Buồng an toàn sinh học cấp II
Máy ly tâm
Máy Vortex
Máy luân nhiệt PCR (Bio – rad)
Hệ thống gel
Máy Realtime - PCR
Lò viba
Các tủ an toàn sinh học
Các loại pipetman từ 0,1 - 1000μl

Các dụng cụ và trang thiết bị dùng để xét nghiệm chẩn đoán virus của
Labo Hô hấp Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên.
+ Sinh phẩm chẩn đoán:
- Kit tách chiết RNA [QIAamp Viral RNA (Đức)].
- Bộ sinh phẩm dùng cho PCR [QIAGEN – one step RT- và Realtime –
PCR PCR (Qiagen – Đức)].
- Hệ thống mồi dùng để xác định virus cúm AH1N1/09 do CDC, WHO
cung cấp.


25

- Môi trường (MEM) có 2% huyết thanh bê, để bảo quản và vận chuyển
bệnh phẩm.
2.5.2 Kỹ thuật xét nghiệm: [12],[13]
RT- PCR với mồi đặc hiệu cúm AH1N1/09 do CDC, WHO cung cấp.
+ Các bước tiến hành:
• Tách chiết ARN theo thường qui của bộ sinh phẩm QIAmp viral RNA.
• Chuẩn bị phản ứng RT – PCR bằng bộ sinh phẩm One Step RT – PCR,
với chu trình nhiệt như sau:
Nhiệt độ (OC)

Thời gian ( phút/ giây)

50

30:00

90
94

15:00
0:30

50

0:30

72
72
10

0:40
10:00
∞
•

Chu kỳ
Giai đoạn biến tính x 1

Giai đoạn bắt cặp x 45

Giai đoạn kéo dài x 1

Điện di sản phẩm và phân tích kết quả :

- Điều kiện phản ứng: kết quả là đúng bằng phản ứng RT- PCR khi
chứng dương xuất hiện các băng dương với trọng lượng phân tử tương ứng
với thiết kế từng cặp mồi đặc hiệu với virus cúm A và SwH1 có độ dài 244 bp
và 349 bp, chứng âm là âm tính hoàn toàn, không xuất hiện dãi băng.

- Kết quả mẫu: là dương nếu xuất hiện băng tương ứng với băng chứng
dương, ngược lại âm tính nếu mẫu xuất hiện các sản phẩm PCR ở các vị trí
không đặc hiệu hoặc không có xuất hiện các băng đặc hiệu thì mẫu đó là âm
tính.