Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em (Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

THÁI VĂN BÌNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƢƠNG TỦY
XƢƠNG ĐƢỜNG MÁU TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

THÁI VĂN BÌNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƢƠNG TỦY
XƢƠNG ĐƢỜNG MÁU TRẺ EM
Chuyên nghành: Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN NGỌC HƢNG

HÀ NỘI - 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của
riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực
và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình
nghiên cứu khoa học nào khác. Nếu có gì sai tôi xin chịu
hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả

THÁI VĂN BÌNH


MỤC LỤC
Trang

Lời cảm đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu ............. 3
1.1.1. Đại cương ........................................................................................ 3

1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu ......................... 3
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ................................................................. 8
1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh viêm xương tủy xương đường máu ........ 11
1.1.5. Dịch tễ học bệnh viêm xương tủy xương đường máu .................. 18
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại, chẩn đoán, biến chứng
của bệnh viêm xương tủy xương đường máu cấp tính................................ 20
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 20
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 25
1.2.3. Các thể lâm sàng và phân chia giai đoạn viêm xương tủy xương
đường máu ............................................................................................... 28
1.2.4. Chẩn đoán viêm xương tuỷ xương đường máu giai đoạn cấp tính30
1.2.5. Biến chứng .................................................................................... 32
1.3. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ........... 33
1.3.1. Lịch sử điều trị .............................................................................. 33
1.3.2. Nguyên tắc điều trị viêm xương tủy xương đường máu. .............. 35


1.3.3. Điều trị viêm xương tủy xương giai đoạn cấp tính. ...................... 35
1.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương giai đọan mạn tính...................... 40
1.3.5. Đánh giá kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu ...... 41
1.4. Các nghiên cứu về bệnh viêm xương tủy xương đường máu .............. 42
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ................................................ 42
1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ................................................ 44
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 48
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ......................................................................... 48
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .......................................................... 48
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 48
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm viêm xương tủy xương đường máu cấp
tính .......................................................................................................... 48
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 49

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 49
2.2.2. Cở mẫu .......................................................................................... 49
2.2.3. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 50
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 50
2.3.1. Các đặc điểm chung ...................................................................... 50
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 51
2.3.3. Cận lâm sàng ................................................................................. 52
2.3.4. Điều trị viêm xương tủy xương đường máu ................................. 53
2.4. Phương pháp phẫu thuật điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính .......... 55
2.4.1. Chỉ định phẫu thuật trong VXTXĐM cấp tính. ........................... 55
2.4.2. Chuẩn bị bênh nhân....................................................................... 56
2.4.3. Phương pháp vô cảm ..................................................................... 56
2.4.4. Phẫu thuật khoan xương, đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh liên tục56
2.4.4. Phẫu thuật đục mở cửa sổ xương, nạo xương viêm, dẫn lưu mủ và
nhỏ giọt tưới rửa kháng sinh. .................................................................. 59


2.5. Đánh giá kết quả sau mổ ...................................................................... 60
2.5.1. Đánh giá kết quả gần lúc bệnh nhân ra viện ................................. 60
2.5.2. Đánh giá kết quả xa ....................................................................... 60
2.6. Thời gian nằm viện. ............................................................................. 62
2.7. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu. ............................................... 62
2.8. Biện pháp khống chế sai số .................................................................. 63
2.9. Đạo đức của nghiên cứu ....................................................................... 63
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 64
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 64
3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 64
3.1.2. Giới tính ....................................................................................... 64
3.1.3. Địa phương ................................................................................... 65
3.1.4. Bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm .................................. 65

3.1.5. Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân ................................... 66
3.1.6 Tiền sử trước khi bị bệnh ............................................................... 66
3.1.7. Tiền sử bệnh theo tuổi ................................................................... 67
3.1.8. Chẩn đoán của tuyến trước .......................................................... 67
3.1.9. Điều trị của tuyến trước ............................................................... 68
3.1.10. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện. ............................. 68
3.1.11. Các triệu chứng khởi phát ở nhà ................................................. 69
3.1.12.Triệu chứng sốt khi bệnh nhân đến viện ..................................... 69
3.1.13. Đau quanh đầu chi bị viêm xương tủy xương đường máu ........ 70
3.1.14. Sưng nề ....................................................................................... 71
3.1.15. Hạn chế vận động ....................................................................... 72
3.1.16. Xương viêm và vị trí tổn thương xương viêm ............................ 73
3.1.17. Xương viêm theo tuổi ................................................................. 74
3.1.18. Các bệnh phối hợp ...................................................................... 75
3.1.19. Biến chứng .................................................................................. 75


3.1.20. Kết quả xét nghiệm Công thức máu............................................ 76
3.1.21. Tốc độ máu lắng (n=92) .............................................................. 77
3.1.22. Kết quả cấy máu .......................................................................... 77
3.1.23. Kết quả cấy mủ............................................................................ 78
3.1.24. Kết quả phân lập vi khuẩn........................................................... 78
3.1.25. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi .................................... 79
3.1.26. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng ....................................... 79
3.1.27. Hình ảnh X quang ....................................................................... 80
3.2. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu ................... 81
3.2.1. Sử dụng kháng sinh toàn thân. ...................................................... 81
3.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật ................................................... 82
3.3. Kết quả điều trị ..................................................................................... 82
3.3.1. Đánh giá kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa ổ viêm ... 82

3.3.2.Thời gian điều trị ............................................................................ 83
3.3.3. Tình trạng người bệnh ra viện ....................................................... 84
3.3.4. Kết quả tái khám sau khi ra viện ................................................... 84
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 86
4.1. Các đặc điểm chung ............................................................................. 86
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi .................................................................. 86
4.1.2. Phân bố bệnh theo giới .................................................................. 87
4.1.3. Địa phương .................................................................................... 88
4.1.4. Mùa mắc bệnh ............................................................................... 89
4.1.5. Nguyên nhân ................................................................................. 89
4.2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 92
4.2.1. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện .................................... 92
4.2.2. Các triệu chứng khởi phát tại gia đình .......................................... 93
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân đến viện ............................. 93
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................... 96


4.3.1. Bạch cầu và tốc độ máu lắng ........................................................ 96
4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong VXTXĐM cấp tính............................. 96
4.3.3. Hình ảnh CT và MRI. ................................................................... 98
4.3.4. Vi khuẩn gây bệnh ........................................................................ 98
4.4. Chẩn đoán bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính. .................................. 99
4.6. Kết quả điều trị ................................................................................... 104
4.6.1. Đánh giá kết quả giữa hai loại dung dịch kháng sinh nhỏ giọt ... 104
4.6.2. Ưu nhược điểm của phương pháp khoan xương và tưới rửa kháng
sinh liên tục ........................................................................................... 105
4.7. Thời gian dùng kháng sinh điều trị VXTXĐM ................................. 107
4.8. Tỷ lệ rò mủ tái phát sau mổ................................................................ 107
4.9. Thời gian nằm viện ............................................................................ 108
4.10. Biến chứng ....................................................................................... 108

4.11. Di chứng sau điều trị 6 tháng ........................................................... 109
KẾT LUẬN .................................................................................................. 111
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BN

Bệnh nhân

2

BVSNNA

Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

3

CTCH- Bỏng

Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng

4

CT , CT Scanner

Chụp cắt lớp vi tinh

5

HST

Huyết sắc tố

6

MRI

Chụp cộng hưởng từ

7

NCS

Nghiên cứu sinh

8

SDD

Suy dinh dưỡng

9

VXTX

Viêm xương tủy xương

10

VXTXĐM

Viêm xương tủy xương đường máu

11

XQ

X.quang


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG NƢỚC NGOÀI
VÀ TIẾNG VIỆT TRONG LUẬN ÁN
TT

Tiếng nƣớc ngoài

Tiếng Việt

1

Metaphyse

Hành xương

2

Physis

Sụn tiếp hơp

3

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng sinh mủ

4

Streptococus

Liên cầu

5

Epiphysis

Vùng đầu xương

6

Salmonella

Trực khuẩn thương hàn

7

S.pneumoniae

Phế cầu

8

E.Coli

Trực khuẩn ruột

9

Hemophilus Influenza.

Trực khuẩn gram âm

10

Kingella kingae

Trực khuẩn gram âm (hầu, họng)

11

Enterobacteriaceae

họ Vi khuẩn đường ruột


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
1.1.

Tên bảng

Trang

Kết quả nghiên cứu về sự liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh
VXTXĐM giai đoạn cấp tính theo một số tác giả ................................ 15

1.2.

Độ tuổi của trẻ mắc VXTXĐM ............................................................ 18

1.3.

Tỷ lệ nam/nữ trong mắc bệnh VXTX đường máu. ............................... 19

1.4.

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VXTXĐM ................. 33

1.5.

Phác đồ điều trị kháng sinh trong VXTXĐM. ..................................... 34

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ...................................................... 64

3.2.

Tiền sử trước khi bị bệnh ..................................................................... 66

3.3.

Phân bố tiền sử trước khi bị bệnh theo tuổi ......................................... 67

3.4.

Chẩn đoán của tuyến trước .................................................................. 67

3.5.

Điều trị của tuyến trước ....................................................................... 68

3.6.

Phân bố thời gian bị bệnh ở nhà ........................................................... 68

3.7.

Phân bố các triệu chứng khởi phát ....................................................... 69

3.8.

Mối liên quan giữa triệu chứng sốt và thời gian bệnh nhân đến viện
điều trị .................................................................................................. 70

3.9.

Mối liên quan giữa triệu chứng đau và thời gian bệnh nhân đến viện
điều trị .................................................................................................. 71

3.10. Mối liên quan giữa triệu chứng sưng nề và thời gian bệnh nhân đến
viện ....................................................................................................... 72
3.11. Mối liên quan giữa triệu chứng hạn chế vận động và thời gian bệnh
nhân vào viện ....................................................................................... 73
3.12. Phân bố viêm xương tủy xương ở các xương ...................................... 73
3.13. Vị trí tổn thương xương ở bệnh nhân viêm xương tủy xương đùi và
cẳng chân .............................................................................................. 74


3.14. Phân bố xương viêm theo tuổi ............................................................. 74
Bảng

Tên bảng

Trang

3.15. Các bệnh phối hợp với VXTXĐM ...................................................... 75
3.16. Biến chứng viêm mủ khớp theo vị trí xương viêm .............................. 75

3.17. Phân bố tần suất của huyết sắc tố trong VXTXĐM ............................. 76
3.18. Kết quả cấy máu ................................................................................... 77
3.19. Phân bố vi khuẩn gây bệnh .................................................................. 78
3.20. Kết quả cấy mủ .................................................................................... 78
3.21. Phân bố vi khuẩn gây bệnh .................................................................. 78
3.22. Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo tuổi ................................................... 79
3.23. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng ................................................. 79
3.24. Hình ảnh tổn thương trên Xquang lúc bệnh nhân vào viện ................. 80
3.25. Thời gian xuất hiện hình ảnh tổn thương trên Xquang ........................ 80
3.26. Tỷ lệ các loại kháng sinh điều trị ......................................................... 81
3.27. Số ngày dùng kháng sinh điều trị viêm xương tủy xương đường máu ..... 81
3.28. Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu .................... 82
3.29. So sánh kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa ......................... 82
3.30. Kết quả điều trị phẫu thuật lúc ra viện ................................................. 83
3.31. Thời gian điều trị viêm xương tủy xương đường máu ........................ 83
3.32. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 3 tháng ............................................. 84
3.33. Kết quả tái khám bệnh nhân sau 6 tháng ............................................. 84
3.34. Di chứng sau điều trị 6 tháng ................................................................ 85
4.1.

Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi của một số tác giả ......................................... 87

4.2.

Tỷ lệ mắc bệnh Nam / nữ theo một số tác giả ...................................... 88


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố bệnh theo giới.......................................................................... 64

3.2.

Phân bố bệnh theo địa phương .............................................................. 65

3.3.

Tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm ................................... 65

3.4.

Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân ............................................ 66

3.5.

Phân bố tỷ lệ sốt .................................................................................... 69

3.6.

Phân bố tỷ lệ đau ................................................................................... 70

3.7.

Phân bố tỷ lệ sưng nề ............................................................................ 71

3.8.

Phân bố tỷ lệ hạn chế vận động ............................................................ 72

3.9.

Phân bố tỷ lệ bạch cầu........................................................................... 76

3.10. Phân bố tỷ lệ tốc độ máu lắng ............................................................... 77


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cơ chế hình thành ổ mủ dưới màng xương trong ................................... 6

1.2.

Phân loại tổn thương VXTXĐM ............................................................ 9

1.3.

Hình ảnh minh họa xương bình thường và VXTX mãn tính ................ 10

1.4.

Hình ảnh tụ cầu vàng ............................................................................ 12

2.1.

Hình ảnh bất động bằng bột sau mổ VXTX chày T ............................ 55

2.2.

Hình ảnh mô phỏng khoan xương tưới rửa kháng sinh ........................ 57

2.2.

Hình ảnh X quang các lỗ khoan thân xương chày ................................ 58

2.3.

Hình ảnh các lỗ khoan trên thân xương chày........................................ 59


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) được định nghĩa
là tình trạng nhiễm khuẩn sinh mủ các thành phần của xương do vi khuẩn, bắt
đầu ở hành xương (metaphyis) sau đó lan rộng đến toàn bộ xương. Bệnh đã
được phát hiện từ 4000 năm về trước bởi Hyppocrates nhưng tên gọi viêm
xương tủy xương như ngày nay bắt đầu được Nelaton dùng từ năm 1844.

Các vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào và khu trú ở một vị trí nào đó của
tổ chức xương hoặc có mặt ở nhiều khu vực có liên quan với nhau, chẳng hạn
như tủy xương, màng xương và ở mô mềm xung quanh.
Bệnh VXTXĐM cấp tính chủ yếu gặp ở trẻ em với tổn thương đầu tiên
thường ở các đầu xương dài. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S.aureus và
Streptococus có nguồn gốc từ một ổ viêm nhiễm trong cơ thể như mụn nhọt,
viêm Amydan, sâu răng, viêm mủ thận...vi khuẩn vào máu rồi tập trung gây
viêm mủ ở các thành phần của xương, tổ chức xương, bản chất bản đầu của
bệnh là một nhiễm khuẩn máu [4], [7], [40]. Bệnh VXTXĐM thường chỉ xảy
ra ở một xương và thường gặp là các xương dài như xương chày, xương đùi,
hoặc xương cánh tay… Yếu tố thuận lợi cho phát sinh bệnh VXTXĐM là:
suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém…
Chẩn đoán sớm VXTXĐM ngay từ giai đoạn cấp tính, khi mới có các
dấu hiệu về lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện tổn thương trên phim Xquang
thường là rất khó khăn. Điều trị VXTXĐM không tốt, không kịp thời có thể
gặp nhiều biến chứng nguy hiểm như: gãy xương bệnh lý, khớp giả, viêm mủ
khớp, sai khớp bệnh lý…gây tàn phế thậm chí nguy hiểm đến tính mạng.
Chìa khóa để đạt điều trị thành công là việc chẩn đoán sớm kết hợp
giữa can thiệp điều trị phẫu thuật và kháng sinh một cách hợp lý. Điều trị
VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật để
dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, giảm áp lưc tủy xương và loại bỏ tất cả các mô đã hoại
tử rõ hoặc không còn khả năng sống một cách kịp thời nhằm nhanh chóng ổn


Luận án đủ ở file: Luận án full