Tổng hợp Chứng từ bảo hiểm và Bản điều lệ chương trình Chương trình Geographic Managed Care của Quận Sacramento

Cẩm nang
Hội viên
Những điều quý vị cần biết về quyền lợi của quý vị

LIBERTY Dental of California, Inc.
Tổng hợp Chứng từ bảo hiểm và Bản điều lệ chương trình
Chương trình Geographic Managed Care của Quận
Sacramento
(Chăm Sóc Sức Khỏe Đượ c Quản Lý Theo Khu Vự c Điạ Lý
Sacramento County)


Các ngôn ngữ và hình thức
khác
Các ngôn ngữ khác
Quý vị có thể yêu cầu được cấp tập Cẩm nang Hội viên này bằng những ngôn ngữ khác. Vui
lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Cuộc gọi này miễn phí.

Các hình thức khác
Quý vị có thể yêu cầu được cấp thông tin này miễn phí bằng những hình thức khác như chữ
nổi Braille, bản in chữ lớn và băng thu âm. Vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929).
Cuộc gọi này miễn phí.

Dịch vụ thông dịch viên
Để được cấp dịch vụ thông dịch, ngôn ngữ và văn hóa miễn phí, được giúp đỡ 24/24, 7 ngày
trong tuần, hoặc để được cấp cẩm nang này bằng một ngôn ngữ khác, vui lòng gọi số 877550-3875 (TTY 800-735-2929). Cuộc gọi này miễn phí.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.
Vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

2


Các ngôn ngữ và hình thức khác

Thông báo hỗ trợ về ngôn ngữ
IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your dentist or dental plan. To get
an interpreter or to request written information (in your language or in a different format, such
as Braille or larger font), first call your Dental plan’s phone number at 1-888-703-6999.
Someone who speaks (your language) can help you. If you need more help, call the HMO Help
Center at 1-888-466-2219.
IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un intérprete sin costo alguno para hablar con
su médico o con su plan de salud. Para obtener la ayuda de un intérprete o pedir
información escrita (en su idioma o en algún formato diferente, como Braille o tipo de letra
más grande), primero llame al número de teléfono de su plan de salud al 1-888-703-6999.
Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al Centro
de ayuda de HMO al 1-888-466-2219. (Spanish)
重要提示﹕您與您的醫生或保健計劃工作人員交談時，可獲得免費口譯服務。如需口譯員服務或索取（
用給您的語言或布萊葉盲文或大字體等不同格式提供的）書面資料，請先打電話給您的保健計劃，電話
號碼1-888-703-6999。會講（您的語言）的人士將為您提供協助。 如需更多協助，請打電話給 HMO
協助中心，電話號碼 1-888-466-2219。 (Chinese)
‫ ﻟﻠﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﻣﺗرﺟم ﻓوري أو ﻟطﻠب ﻣﻌﻠوﻣﺎت‬.‫ ﯾﻣﻛﻧك اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ ﺧدﻣﺎت ﻣﺗرﺟم ﻓوري ﻣﺟﺎﻧﺎ ً ﻟﻠﺗﺣدث ﻣﻊ طﺑﯾﺑك أو ﺧطﺗك اﻟﺻﺣﯾﺔ‬:‫ھﺎم‬
‫ ﺳﯾﺳﺎﻋدك‬.1-888-703-6999 ‫ اﺗﺻل أوﻻً ﺑرﻗم ھﺎﺗف اﻟﺧطﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ ﻋﻠﻰ‬،(‫ ﻣﺛل طرﯾﻘﺔ ﺑراﯾل أو ﺑﺧط ﻛﺑﯾر‬،‫ﻣﻛﺗوﺑﺔ )ﺑﻠﻐﺗك أو ﺑﺻﯾﻐﺔ أﺧرى‬
(Arabic) .1-888-466-2219 ‫ ﻋﻠﻰ اﻟرﻗم‬HMO ‫ اﺗﺻل ﺑﻣرﻛز ﻣﺳﺎﻋدة‬،‫ إذا ﻛﻧت ﺗرﯾد اﻟﻣزﯾد ﻣن اﻟﻣﺳﺎﻋدة‬.(‫ﺷﺧص ﻣﺎ ﯾﺗﺣدث )ﻧﻔس ﻟﻐﺗك‬

ԿԱՐԵՎՈՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ. Դուք կարող եք խոսել Ձեր բժշկի կամ առողջապահական
ծրագրի հետ՝ օգտվելով թարգմանչի ծառայություններից առանց որևէ վճարի: Թարգմանիչ
ունենալու կամ գրավոր տեղեկություն խնդրելու համար (հայերենով կամ մեկ այլ
ձևաչափով, օրինակ՝ Բրայլը կամ մեծ տառաչափը), նախ զանգահարեք առողջապահական
ծրագրի հեռախոսահամարով՝ 1-888-703-6999: Ցանկացած մեկը, ով խոսում է հայերեն,

կարող է օգնել Ձեզ: Եթե Ձեզ լրացուցիչ օգնություն է անհրաժեշտ, ապա զանգահարեք
Առողջապահական օժանդակության կազմակերպության (HMO) Օգնության կենտրոն՝ 1888-466-2219 հեռախոսահամարով: (Armenian)

សារ:សំខាន់: អ�កឣ‍ចទទួលអ�កបកែ្របផ‌�ល់មាត់េដ‌យឥតគិតៃថ� េដើម្បីនិយ‌យេ�កាន់េវជ�បណ� ិត ឬគំេរ‌ងសុខភាពរបស់អ�ក។
េដើម្បីទទួលអ�កបកែ្របផ‌�ល់មាត់ ឬេស�ើសុំព័ត៌មានជ‌លាយល័ក�ណ៍អក្សរ (ជ‌ភាសាែខ�រ ឬជ‌ទំរង់េផ្សងេទៀត ដូចជ‌អក្សរ្របា៊ល ឬអក្សរពុម�ធំៗ)
សូមទូរស័ព�េ�គំេរ‌ងសុខភាពរបស់អ�ក តាមេលខ 1-877-550-3875 ជ‌មុនសិន។ អ�កនិយ‌យភាសាែខ�រ ឣ‍ចជួយអ�កបាន។
េបើសិនអ�ក្រត�វការជំនួយបែន�ម សូមទូរស័ព�េ�មជ្ឈមណ� លជំនួយអង�ការែថរក្សោសុខភាព HMO តាមេលខ 1-888-466-2219។ (Khmer)

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

3


Các ngôn ngữ và hình thức khác
‫ ﺑرای درﺧواﺳت ﻣﺗرﺟم ﺣﺿوری ﯾﺎ ﺑرای‬.‫ ﺑرای ﮔﻔﺗﮕو ﺑﺎ ﭘزﺷﮏ ﻣﻌﺎﻟﺞ ﯾﺎ طرح ﺑﯾﻣﮫ ﻣﯽ ﺗواﻧﯾد ﺑطور راﯾﮕﺎن ﻣﺗرﺟم ﺣﺿوری داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷﯾد‬:‫ﻣﮭم‬
1-877- ‫ ﯾﺎ ﺑﺎ ﻓرﻣت ھﺎی دﯾﮕر ﻣﺎﻧﻧد ﺑرﯾل ﯾﺎ ﭼﺎپ درﺷت( اﺑﺗدا ﺑﺎ ﺷﻣﺎره ﺗﻠﻔن طرح ﺧود ﯾﻌﻧﯽ‬،‫درﯾﺎﻓت اطﻼﻋﺎت ﺑﺻورت ﮐﺗﺑﯽ )ﺑﮫ زﺑﺎن ﺧود‬
‫ اﮔر ﺑﮫ ﮐﻣﮏ ﺑﯾﺷﺗر ﻧﯾﺎز دارﯾد ﺑﺎ ﻣرﮐز‬.‫ ﻣﯽ ﺗواﻧد ﺷﻣﺎ را ﯾﺎری دھد‬،‫ ﻓردی ﮐﮫ )زﺑﺎن ﺷﻣﺎ را( ﺻﺣﺑت ﻣﯽ ﮐﻧد‬.‫ﺗﻣﺎس ﺣﺎﺻل ﻧﻣﺎﯾﯾد‬550-3875
(Farsi) .‫ ﺗﻣﺎس ﺣﺎﺻل ﻧﻣﺎﯾﯾد‬1-888-466-2219 ‫( ﺑﮫ ﺷﻣﺎره‬HMO) ‫ﮐﻣﮏ رﺳﺎﻧﯽ اچ ام او‬

TSEEM CEEB: Muaj tus neeg txhais lus pub dawb rau koj kom koj tham tau nrog koj tus kws kho mob
los yog nrog lub chaw pab them nqi kho mob rau koj. Yog xav tau ib tug neeg txhais lus los yog xav tau
cov ntaub ntawv (sau ua koj yam lus los sis ua lwm yam ntawv, zoo li ua lus Braille los sis ua ntawv loj
loj), xub hu rau koj lub chaw pab them nqi kho mob tus xov tooj ntawm 1-888-703-6999. Yuav muaj ib
tug neeg hais lus Hmoob pab tau koj. Yog koj xav tau kev pab ntxiv, hu rau HMO Qhov Chaw Txais
Tos Pab Neeg ntawm 1-888-466-2219. (Hmong)
중요: 의사나 건강 플랜과 대화하실 때 무료 통역 서비스를 받으실 수 있습니다. 통역을
구하시거나 문자 정보(한국어 번역본 또는 점자나 큰 글자 같이 다른 형식으로 된 정보)를
요청하시려면, 가입하신 건강 플랜에 1-888-703-6999로 먼저 전화하십시오. 한국어를 하는

사람이 도와드릴 수 있습니다. 도움이 더 필요하시면 HMO 도움 센터에 1-888-466-2219로
연락하십시오. (Korean)
ВАЖНО: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в
страховой план. Чтобы запросить услуги переводчика или письменную информацию (на русском языке или в другом
формате, например, шрифтом Брайля или крупным шрифтом), позвоните в свой страховой план по телефону 1-

888-703-6999. Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в других вопросах,
позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону 1-888-466-2219.
(Russian)

MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipagusap sa iyong doktor o planong pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagasalin o upang
humiling ng nakasulat na impormasyon (sa iyong wika o sa ibang anyo, tulad ng Braille o
malalaking letra), tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa
1-888-703-6999. Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo.
Kung kailangan mo ng karagdagang tulong, tawagan ang Sentro ng Pagtulong ng HMO sa 1888-466-2219. (Tagalog)
LƯU Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể được cấp dịch vụ thông dịch miễn phí khi đi khám tại
văn phòng bác sĩ hoặc khi cần liên lạc với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để
được cấp dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu văn bản thông tin bằng tiếng Việt hoặc bằng một
hình thức khác như chữ nổi hoặc bản in bằng chữ khổ lớn, trước tiên hãy gọi số điện thoại
của chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị tại 1-888-703-6999. Sẽ có người nói tiếng
Việt giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO
theo số 1-888-466-2219. (Vietnamese)

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

4

Các ngôn ngữ và hình thức khác

ENPÒTAN: Ou kapab jwenn yon moun pou entèprete pou ou gratis pou w ka pale avèk doktè
ou oswa plan sante ou. Pou jwenn yon entèprèt oswa mande enfòmasyon ekri (nan lang
kreyòl ayisyen oswa yon diferan fòma tankou ekriti Bray oswa pi gwo lèt), rele nimewo telefòn
plan sante ou a ki se 1-888-703-6999. Yon moun ki pale kreyòl ayisyen kapab ede ou. Si ou
bezwen plis asistans, rele HMO Help Center nan nimewo 1-888-466-2219. (Haitian Creole)
IMPORTANTE: Você pode usar um intérprete gratuitamente para falar com seu médico ou
comunicar-se com seu plano de saúde. Para pedir um intérprete ou solicitar informações por
escrito (no seu idioma ou em outro formato, como em Braille ou em letras grandes),
primeiramente, ligue para o telefone de seu plano de saúde no número 1-888-703-6999. Uma
pessoa que fala português irá atendê-lo. Se precisar de mais ajuda, ligue para o HMO Help
Center no telefone 1-888-466-2219. (Portuguese)
ਮਹੱ ਤਵਪੂਰਨ: ਤੁਸ� ਆਪਣੇ ਡਾਕਟਰ ਜ� ਿਸਹਤ ਯੋਜਨਾ ਲਈ ਗੱ ਲ ਕਰਨ ਵਾਸਤੇ ਮੁਫਤ ਅਨੁਵਾਦਕ ਪਾ ਸਕਦੇ ਹੋ| ਅਨੁਵਾਦਕ ਪਾਉਣ
ਲਈ ਜ� ਿਲਖਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ (ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਜ� ਵੱ ਖਰੇ ਫਾਰਮੈਟ ਿਵੱ ਚ, ਿਜਵ� ਿਕ ਬ�ੇਲ ਜ� ਵੱ ਡੇ ਅੱ ਖਰ) ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰਨ ਲਈ, ਪਿਹਲ�

1-877-550-3875‘ਤੇ ਆਪਣੀ ਿਸਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੇ ਫੋਨ ਨੰਬਰ ‘ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ| ਜੋ ਵੀ (ਤੁਹਾਡੀ ਭਾਸ਼ਾ) ਬੋਲੇਦਾ ਹੈ, ਉਹ ਤੁਹਾਡੀ
ਸਹਾਇਤਾ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ| ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਹੋਰ ਸਹਾਇਤਾ ਦੀ ਲੋ ੜ ਹੈ, ਤ� 1-888-466-2219 ‘ਤੇ HMO Help Center
(ਐਚ.ਐਮ.ਓ. ਸਹਾਇਤਾ ਸ�ਟਰ) ਨੂੰ ਕਾਲ ਕਰੋ| (Punjabi)

重要
通訳を通して医師や医療保険会社とお話しいただけます。料金はかかりません。日本語でサポートを
受けたり、日本語で書かれた情報を入手するには、あなたの医療保険会社（1-888-7036999）までお電話ください。日本語が話せるスタッフがお手伝いします。さらなるサポートが必要な場
合は、HMO Help Center （1-888-466-2219）までお電話ください。(Japanese)

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

5

Thông báo về việc không kỳ thị
Kỳ thị là điều bất hợp pháp. LIBERTY Dental Plan tuân theo mọi luật dân quyền của liên bang
hiện hành và không kỳ thị hội viên trên căn bản chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi
tác, tình trạng khuyết tật hoặc giới tính. LIBERTY không trừ bỏ hay đối xử với người khác
nhau vì lý do chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tật nguyền, hay giới tính.

LIBERTY:

 Hỗ trợ và cung cấp dịch vụ miễn phí cho người tật nguyền
để giúp họ tiếp xúc với chúng tôi dễ dàng và có kết quả,
như:
 Thông dịch viên chuyên môn về ngôn ngữ dấu hiệu
 Thông tin bằng văn bản bằng những hình thức khác
(chữ nổi braille, bản in chữ lớn, băng thu âm, các hình
thức bằng điện tử có thể thu thập được và bằng những
hình thức khác)
 Cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người
ngôn ngữ chính không phải là Anh ngữ, như:
 Thông dịch viên chuyên môn
 Thông tin bằng văn bản bằng những ngôn ngữ khác
Nếu cần những dịch vụ này, xin quý vị liên lạc với nhân viên phối hợp về dân quyền của
LIBERTY Dental Plan.
Nếu quý vị nghĩ rằng LIBERTY đã không cung cấp các dịch vụ này hay đã kỳ thị quý vị bằng
một hình thức nào khác trên căn bản chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình
trạng tật nguyền, hay giới tính, quý vị có thể nộp đơn xin khiếu nại với:
PO Box 26110
Santa Ana, CA 92799-6110
Điện thoại 888-704-9833

TTY 800-735-2929
Số fax 888-273-2718
email

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.
Vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

6


Thông báo về việc không kỳ thị
Quý vị có thể nộp đơn xin khiếu nại bằng thư hay điện thoại. Nếu quý vị cần được giúp để
điền đơn khiếu nại, nhân viên phối hợp về dân quyền của LIBERTY Dental Plan luôn sẵn sàng
trợ giúp quý vị.
Ngoài ra, quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại về dân quyền với Văn phòng Dân quyền thuộc
Bộ Y tế Xã hội theo hình thức điện tử qua
Cổng mạng phụ trách khiếu nại của Văn phòng Dân quyền tại , hoặc
gọi hay gởi thư về:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Mẫu đơn khiếu nại được cung cấp trực tuyến tại />
Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

7

Chào mừng quý vị đến với
chương trình LIBERTY Dental
Plan!
Cảm ơn quý vị đã tham gia vào chương trình LIBERTY Dental Plan of California (gọi là
“LIBERTY” hoặc Chương trình). LIBERTY là một chương trình nha khoa dành cho người
được hưởng Medi-Cal. Chúng tôi làm việc với Tiểu bang California để giúp quý vị được cung
cấp những dịch vụ nha khoa mà quý vị cần.

Cẩm nang Hội viên
Tập Cẩm nang Hội viên này trình bày về việc quyền lợi bảo hiểm của quý vị trong chương
trình Geographic Managed Care (Chăm Sóc Sức Khỏe Đượ c Quản Lý Theo Khu Vự c Điạ Lý),
viết tắt là GMC, của Sacramento qua LIBERTY. Xin quý vị đọc kỹ cẩm nang này. Tài liệu này
sẽ giúp quý vị hiểu và sử dụng quyền lợi và dịc vụ của mình. Cẩm nang này cũng cho quý vi ̣
biế t quyề n và trách nhiệm của quý vi ̣ trong cương vị hội viên của LIBERTY Dental Plan.
Tập Cẩm nang Hội viên này còn được gọi là tập Chứng từ bảo hiểm (Evidence of Coverage,
EOC). Tài liệu này chỉ là bản tóm tắt các điều khoản và điều lệ của chương trình LIBERTY.
Nếu quý vị muốn tìm hiểu đúng các điều khoản và điều kiện bảo hiểm, quý vị có thể yêu cầu
ban Dịch vụ hội viên của chúng tôi cấp cho bản hợp đồng này.
Vui lòng gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) để yêu cầu được cấp bản hợp đồng bảo hiểm.
Ngoài ra, quý vị có thể xin một tập Cẩm nang Hội viên khác miễn phí hoặc vào trang mạng
www.libertydentalplan.com của chúng tôi để xem Cẩm nang Hội viên.

Liên lạc với chúng tôi
Chúng tôi luôn sẵn sàng giúp quý vị. Nếu quý vị có điều gì thắc mắc, xin quý vi ̣ gọi số 877550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi làm việc từ thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5
giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.
Ngoài ra, quý vị cũng có thể vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com bất
cứ lúc nào.
Thành thật cám ơn quý vị,

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.
Vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

8


Chào mừng quý vị đến với chương trình LIBERTY Dental Plan!
LIBERTY Dental Plan of California
PO Box 26110
Santa Ana, CA 92799-6110

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

9


Mục lục
Các ngôn ngữ và hình thức khác ........................................................................................... 2
Các ngôn ngữ khác ............................................................................................................................................... 2
Các hình thức khác ............................................................................................................................................... 2
Dịch vụ thông dịch viên ......................................................................................................................................... 2
Thông báo hỗ trợ về ngôn ngữ ............................................................................................................................. 3

Thông báo về việc không kỳ thị ............................................................................................. 6
Chào mừng quý vị đến với chương trình LIBERTY Dental Plan! ........................................ 8
Cẩm nang Hội viên ................................................................................................................................................ 8
Liên lạc với chúng tôi ............................................................................................................................................ 8

Mục lục ................................................................................................................................... 10
1.

Bắ t đầ u tham gia chương trình với tư cách hội viên .................................................. 12
Cách thức để được trợ giúp ................................................................................................................................ 12
Ai được trở thành hội viên................................................................................................................................... 12
Thẻ nhận dạng (ID card) ..................................................................................................................................... 13
Cách thức hợp tác với chương trình với tư cách hội viên .................................................................................. 13

2.

Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị.......................................................... 15
Tổng quát về chương trình bảo hiểm nha khoa .................................................................................................. 15
Chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị hoạt động như thế nào ................................................................ 16
Đổi chương trình bảo hiểm nha khoa ................................................................................................................. 17
Chi phí ................................................................................................................................................................. 18

3.

Cách thức được chăm sóc nha khoa ........................................................................... 20
Để nhận được dịch vụ nha khoa ......................................................................................................................... 20
Chăm sóc định kỳ ................................................................................................................................................ 21
Chăm sóc nha khoa khẩn cấp hoặc cấp cứu ...................................................................................................... 22
Nơi nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa ................................................................................................................. 22
Hệ thống các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa .................................................................................................... 23
Nha sĩ gia đình (Primary Care Dentist, PCD)...................................................................................................... 25

4.

Quyền lợi và các dịch vụ ............................................................................................... 30
Chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị đài thọ những gì .......................................................................... 30
Tóm tắt các quyền lợi .......................................................................................................................................... 30
Dịch vụ nhi khoa cho việc chăm sóc nha khoa ................................................................................................... 33
Chuyên chở y tế không cấ p cứu ......................................................................................................................... 33
Chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị đài thọ những gì .......................................................................... 35
Những gì chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị không đài thọ ................................................................ 37
Phối hợp quyền lợi .............................................................................................................................................. 39

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.
Vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

10


Mục lục
5.

Quyền và trách nhiệm .................................................................................................... 40
Quyền của quý vi .................................................................................................................................................
̣
40
Trách nhiệm của quý vi .......................................................................................................................................
̣
41
Thông báo về việc giữ kín hồ sơ y tế .................................................................................................................. 41
Thông báo về luật pháp....................................................................................................................................... 42
Thông báo về việc Medi-Cal là bên thanh toán sau cùng ................................................................................... 42
Thông báo về quyết định bất lợi về quyền lợi bảo hiểm ..................................................................................... 42

6.

Báo cáo và giải quyết các vấn đề.................................................................................. 43
Khiếu nại ............................................................................................................................................................. 44
Kháng cáo ........................................................................................................................................................... 45
Điều trần cấp Tiểu bang ..................................................................................................................................... 46
Gian lận, lãng phí và lạm dụng ........................................................................................................................... 47

7.

Những số điện thoại và từ ngữ quan trọng cần biết ................................................... 49
Các số điện thoại quan trọng .............................................................................................................................. 49
Từ ngữ cần biết ................................................................................................................................................... 49

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

11


1. Bắ t đầ u tham gia chương
trình với tư cách hội viên
Cách thức để được trợ giúp

Chúng tôi muốn quý vị được hài lòng với sự chăm sóc nha khoa chúng tôi cung cấp cho quý
vị. Nếu quý vị có điều gì thắc mắc hay lo lắng về sự chăm sóc của quý vị, chúng tôi xin quý vị
cho chúng tôi biết.

Ban Dịch vụ hội viên
Ban Dịch vụ hội viên LIBERTY chúng tôi luôn sẵn sàng trợ giúp quý vị. Chúng tôi có thể:


Trả lời mọi thắc mắc về chương trình bảo hiểm nha khoa và các dịch vụ quý vị được
đài thọ.



Giúp quý vị chọn nha sĩ gia đình (primary care dentist, PCD)



Cho quý vị biết cách để được cung cấp dịch vụ nha khoa quý vị cần



Giúp quý vị được cấp dịch vụ thông dịch nếu quý vị không biết tiếng Anh



Cung cấp cho quý vị thông tin bằng nhiều ngôn ngữ và hình thức

Gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi làm việc từ thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ
sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Quý vị cũng có thể vào trang mạng của chúng
tôi bất cứ lúc nào tại www.libertydentalplan.com.

Ai được trở thành hội viên

Quý vị đủ tiêu chuẩn tham gia chương trình LIBERTY Dental Plan vì quý vị đủ tiêu chuẩn

hưởng quyền lợi chương trình Medi-Cal và quý vị sống trong Quận Sacramento. Nếu quý vị có
thắc mắc gì về việc ghi danh, vui lòng gọi Tổ chức Chọn lựa Chương trình bảo hiểm sức khỏe
(Health Care Options) tại số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). Hoặc vào trang mạng
.
Quý vị có thể hỏi văn phòng trợ cấp xã hội tại quận địa phương những vấn đề về việc hội đủ
điều kiện hưởng Medi-Cal. Quý vị có thể tìm văn phòng quận địa phương trên trang
hoặc gọi số 1-800-300-1506 (TTY) 888 889-4500 để
liên lạc với Covered California.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.
Vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

12


1.Bắ t đầ u tham gia chương trình với tư cách hội viên

Thẻ nhận dạng (ID card)
Với tư cách là hội viên của LIBERTY Dental, quý vị sẽ được cấp một thẻ ID hội viên. Quý vị
phải trình thẻ hội viên (ID) chương trình bảo hiểm nha khoa và thẻ Chứng minh quyền lợi
Medi-Cal (Benefits Identification Card, BIC) mỗi lần đi khám răng. Quý vị nên luôn mang theo
hai thẻ này trong người. Đây là thẻ hội viên (ID) chương trình bảo hiểm nha khoa mẫu cho quý
vị biết thẻ của quý vị sẽ như thế nào.

Trên thẻ hội viên (ID) chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị có tên, địa chỉ và số điện
thoại của nha sĩ gia đình mà quý vị được chỉ định. Vui lòng xem kỹ thẻ hội viên (ID) ngay sau
khi quý vị nhận được. Vui lòng gọi ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-7352929) để đổi nha sĩ hoặc thông tin ghi trên thẻ hội viên (ID) của quý vị.. Nếu quý vị đổi nha sĩ
chỉ định, quý vị sẽ nhận được thẻ hội viên (ID) mới qua bưu điện. Trình thẻ ID mỗi khi quý vị
đến khám với nha sĩ.

Nếu quý vị không nhận được thẻ ID của chương trình bảo hiểm nha khoa trong vòng vài tuần
sau khi ghi danh, hoặc nếu thẻ của quý vị bị hư hỏng, mất hoặc bị đánh cắp, vui lòng gọi cho
ban Dịch vụ hội viên ngay. Chúng tôi sẽ gởi thẻ hội viên mới đến quý vị. Vui lòng gọi số 877550-3875 (TTY 800-735-2929).

Cách thức hợp tác với chương trình với tư cách hội viên

LIBERTY muốn biết ý kiến quý vị đóng góp. Mỗi năm, chúng tôi có những cuộc họp để nói về
những việc gì đang làm tốt và cách thức chúng tôi có thể cải thiện công việc. Hội viên được
mời tham dự những buổi họp này. Xin quý vị tham gia và cho chúng tôi biết ý kiến của quý vị!
Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

13


1.Bắ t đầ u tham gia chương trình với tư cách hội viên

Ủy ban chính sách công của LIBERTY

Chúng tôi có một ban gọi là Ủy ban Chính sách Công. Ùy ban này gồm có hội viên, các nhà
cung cấp dịch vụ, nha sĩ trong hệ thống của chúng tôi, Giám đốc Nha khoa và ban nhân viên
hỗ trợ của chúng tôi. Ùy ban này thảo luận về việc làm thế nào để cải thiện các chính sách
của LIBERTY và chịu trách nhiệm về:


Cung cấp ý tưởng để cải tiến cách thức chúng tôi phục vụ hội viên



Duyệt xét các báo cáo về phẩm chất, gồm cả khiếu nại



Đề nghị cách cải tiến các chương trình hoạt động của Chương trình



Duyệt xét các báo cáo tài chánh

Nếu quý vị muốn tham gia ủy ban này, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929).

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

14


2. Về chương trình bảo hiểm
nha khoa của quý vị
Tổng quát về chương trình bảo hiểm nha khoa

LIBERTY là chương trình bảo hiểm nha khoa dành cho những người có bảo hiểm Medi-Cal tại
Quận Sacramento. Chúng tôi làm việc với Tiểu bang California để giúp quý vị được cung cấp
các dịch vụ nha khoa mà quý vị cần.
Quý vị có thể nói chuyện với nhân viên ban Dịch vụ hội viên của chúng tôi để tìm hiểu thêm về
chương trình bảo hiểm nha khoa này và làm thế nào quý vị có thể sử dụng quyền lợi trong
chương trình. Vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929).

Khi nào bảo hiểm của quý vị bắt đầu và khi nào chấm dứt
Khi ghi danh vào Chương trình, quý vị sẽ nhận được thẻ hội viên (ID) LIBERTY trong vòng
bảy (7) ngày tính theo lịch. Vui lòng trình thẻ mỗi lần quý vị đi khám với nha sĩ cho bất cứ dịch
vụ nào trong chương trình của quý vị. Thẻ này chứng minh là quý vị đã ghi danh với chương
trình LIBERTY GMC.
Quý vị phải đi khám với nha sĩ có tên trên thẻ hội viên (ID) của quý vị. Nếu quý vị không chọn
nha sĩ ngay lúc quý vị ghi danh, chương trình sẽ chỉ định nha sĩ cho quý vị. Hoặc gọi 877-5503875 (TTY 800-735-2929) để đổi sang nha sĩ khác. Tên và số điện thoại của nha sĩ gia đình
(PCD) của quý vị có ghi trong thẻ hội viên (ID) của quý vị.
Quý vị có thể yêu cầu ngưng bảo hiểm với LIBERTY và chọn một chương trình bảo hiểm nha
khoa khác bất cứ lúc nào.
Quý vị cũng có thể yêu cầu ngưng bào hiểm Medi-Cal. Quý vị phải tuân theo thủ tục của Bộ Y
tế California (Department of Health Care Services, DHCS) khi quý vị yêu cầu ngưng bảo hiểm.
Đôi khi LIBERTY không thể phục vụ quý vị nữa. LIBERTY phải chấm dứt bảo hiểm của quý vị
nếu:


Quý vị dọn nhà ra khỏi quận hoặc đang ở trong tù



Quý vị không còn đủ điề u kiện hưởng bảo hiểm Medi-Cal



Quý vị yêu cầu được rút tên ra khỏi chương trình



Quý vị ghi danh tham gia với tư cách là hội viên thương mại của một chương trình bảo
hiểm nha khoa.



Quý vị đánh đập nha sĩ hoặc nhân viên trong văn phòng.
Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.
Vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

15


2.Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị


Quý vị có lời xúc phạm nha sĩ hoặc nhân viên văn phòng



Quý vị để cho người khác xử dụng quyền lợi bảo hiểm nha khoa của quý vị

Nếu quý vị là Người Mỹ bản xứ, quý vị không phải ghi danh vào chương trình bảo hiểm nha
khoa có quản lý của Medi-Cal. Nếu quý vị đã ghi danh vào LIBERTY, quý vị có thể yêu cầu rời
khỏi chương trình bất cứ lúc nào. Quý vị cũng có thể được chăm sóc nha khoa tại một cơ sở
của Ban Sức khỏe răng miệng (Division of Oral Health, DOH) thuộc chương trình Dịch vụ y tế
dành cho người Mỹ gốc bản xứ (Indian Health Service, IHS).

Chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị hoạt động
như thế nào

LIBERTY là một chương trình bảo hiểm nha khoa có hợp đồng với Bộ Y tế tiểu bang California

(Department of Health Care Services) viết tắt là "DHCS". LIBERTY là một chương trình bảo
hiểm nha khoa có quản lý. Chương trình bảo hiểm nha khoa có quản lý là phương pháp sử
dụng các nguồn dịch vụ chăm sóc nha khoa một cách hữu lý về phương diện chi phí nhằm
giúp cho hội viên được cung cấp dịch vụ nha khoa dễ dàng và bảo đảm phẩm chất của sự
chăm sóc này. LIBERTY làm việc với nha sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ khác trong khu vực
phục vụ của chúng tôi để cung cấp dịch vụ chăm sóc nha khoa cho quý vị, quý hội viên của
chúng tôi.
Nhân viên ban Dịch vụ hội viên sẽ cho quý vị biết chương trình Geographic Managed Care
của Sacramento hoạt động như thế nào và cách quý vị được cung cấp các dịch vụ nha khoa
quý vị cần. Ban Dịch vụ hội viên có thể giúp quý vị:


Chọn nha sĩ gia đình (primary care dentist, PCD)



Lấy hẹn với PCD của quý vị.



Xin thẻ ID LIBERTY mới



Nhận thông tin về các dịch vụ được đài thọ và không được đài thọ



Lấy thông tin về các dịch vụ chuyên chở để giúp quý vị đi khám với nha sĩ



Hiểu cách thức báo cáo và giải quyết khiếu nại và kháng cáo



Lấy danh sách các nha sĩ



Yêu cầu được cấp tài liệu dành cho hội viên



Giải đáp những thắc mắc của quý vị, nếu có

Để biết thêm chi tiết, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Hoặc để biết thông tin
về dịch vụ dành cho hôi viên trên mạng tại www.libertydentalplan.com.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

16


2.Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị

Đổi chương trình bảo hiểm nha khoa

Quý vị có thể rời khỏi LIBERTY và tham gia một chương trình bảo hiểm nha khoa khác bất cứ
lúc nào. Gọi cho Tổ chức Chọn lựa Chương trình Bảo hiể m Sức khỏe theo số 1-800-430-4263
(TTY 1-800-430-7077) để chọn chương trình mới. Quý vị có thể gọi từ 8 giờ sáng đến 5 giờ
chiều, từ thứ hai đến thứ sáu, hoặc vào trang mạng www.healthcareopotions.dhcs.ca.gov.
Yêu cầu rời khỏi Chương trình của quý vị sẽ mất đến 45 ngày tính theo lịch để được giải
quyết. Để biết xem khi nào Tổ chức Chọn lựa Chương trình Bảo hiể m Sức khỏe chấp thuận
yêu cầu của quý vị, xin gọi số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).
Nếu muốn rời khỏi LIBERTY sớm hơn, quý vị có thể yêu cầu Tổ chức Chọn lựa Chương trình
Bảo hiể m Sức khỏe xúc tiến thủ tục rút tên cấp tốc (nhanh chóng) cho quý vị. Nếu lý do quý vị
yêu cầu rời chương trình đáp ứng được các quy định cho thủ tục giải quyết cấp tốc, quý vị sẽ
nhận được thư cho biết là quý vị đã được cho rời khỏi chương trình.
Quý vị có thể đến văn phòng sở xã hội tại quận địa phương để xin rút tên ra khỏi LIBERTY.
Quý vị có thể tìm văn phòng địa phương trên trang />hoặc gọi số 1-800-300-1506 để liên lạc với Covered California. Quý vị nên tiếp tục đến khám
với nha sĩ có tên trên thẻ ID của quý vị cho đến khi nhận được thư của Tổ chức Chọn lựa
Chương trình Bảo hiể m Sức khỏe.

Sự tiếp tục chăm sóc

Có phải quý vị đang đi khám với một nha sĩ không thuộc hệ thống của LIBERTY không? Quý
vị có thể vẫn tiếp tục đi khám với nha sĩ không thuộc hệ thống của chúng tôi cho đến 12 tháng.
Nếu nha sĩ của quý vị không tham gia hệ thống của chúng tôi vào cuối tháng thứ 12, quý vị sẽ
cần phải chuyển sang nha sĩ trong hệ thống của LIBERTY.
Quý vị có quyền được cung cấp dịch vụ nha khoa với nha sĩ không có trong hệ thống của
LIBERTY cho một số quyền lợi nha khoa. Gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) để xem quý
vị có đủ điều kiện cho dịch vụ này hay không, hoặc để yêu cầu tài liệu về quy định Chăm sóc
tiếp tục của LIBERTY.

Sinh viên đại học di chuyển đến một quận mới

Nếu sinh viên đại học chuyển đến một quận mới để theo học đại học, các sinh viên vẫn có thể

nhận được dịch vụ của LIBERTY, ngay cả khi Chương trình không phục vụ quận mới của sinh
viên. Sinh viên đại học có thể nhận được các dịch vụ qua chương trình Medi-Cal thông
thường, còn gọi là Chương trình Medi-Cal Trả lệ phí theo dịch vụ (Fee-for-Service, FFS).
Trường hợp này gọi là sự chăm sóc liên tục. LIBERTY cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục cho
sinh viên đại học nếu:


Đó là trường hợp khẩn cấp

Để tìm hiểu thêm về các dịch vụ chăm sóc tiếp tục, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800735-2929).
Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

17


2.Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị

Nha sĩ rời khỏi chương trình LIBERTY

Nếu nha sĩ của quý vị ngừng làm việc với Chương trình, quý vị có thể tiếp tục nhận các dịch
vụ từ nha sĩ đó. Đây là một hình thức chăm sóc tiếp tục khác. LIBERTY cung cấp dịch vụ
chăm sóc liên tục cho:


Các dịch vụ chưa được nha sĩ hoàn thành trước khi rời khỏi chương trình



Các dịch vụ chưa được nha sĩ ngoài hệ thống hoàn tấth trước khi việc quý vị gia nhập
với chương trình LIBERTY có hiệu lực

LIBERTY cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục nếu Chương trình nhận thấy rằng:


Các dịch vụ này được đài thọ theo quy định chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị



Dịch vụ cần thiết về mặt nha khoa



Các dịch vụ đáp ứng được các quy định về tiêu chuẩn lâm sàng



Quý vị không có nhà cung cấp dịch vụ nha khoa LIBERTY nào cả

LIBERTY không cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục nếu Chương trình nhận thấy rằng:


Các dịch vụ này không được chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị đài thọ.



Dịch vụ không cần thiết về mặt nha khoa



Các dịch vụ không đáp ứng được các quy định về tiêu chuẩn lâm sàng



Quý vị có thể dùng nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của LIBERTY

Để tìm hiểu thêm về các dịch vụ chăm sóc tiếp tục, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800735-2929).

Chi phí
Chi phí của hội viên
Chương trình LIBERTY Dental Plan phục vụ những người đủ điều kiện được đài thọ bảo hiểm
Medi-Cal. Hội viên LIBERTY không phải trả tiền cho các dịch vụ được đài thọ. Quý vị không
phải trả lệ phí hàng tháng, tiền đồng trả hoặc tiền khấu trừ. Quý vị sẽ phải trả lệ phí cho dịch
vụ không được chương trình Medi-Cal đài thọ, trừ phi nha sĩ đã được cho phép trước (chấp
thuận trước).
Quý vị có thể phải trả một phần chi phí chăm sóc răng miệng mỗi tháng trước khi các quyền
lợi có hiệu lực. Điều này được gọi là phần chi phí chia sẻ của quý vị. Phần chi phí chia sẻ
của quý vị tùy thuộc vào lợi tức và tài sản của quý vị. Nếu có thắc mắc gì về chi phí chia sẻ,

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

18


2.Về chương trình bảo hiểm nha khoa của quý vị
xin quý vị liên lạc với văn phòng Sở xã hội tại quận địa phương Tìm văn phòng địa phương
của quý vị tại />

Cách thức nha sĩ được trả tiền

LIBERTY trả tiền cho nha sĩ theo những cách sau:


Thanh toán theo đầu người




Chương trình này trả cho một số nha sĩ một số tiền nhất định mỗi tháng cho mỗi
hội viên GMC. Trường hợp này gọi là thanh toán theo đầu người LIBERTY và
các nha sĩ thảo luận với nhau để quyết định về số tiền thù lao.

Trả lệ phí theo dịch vụ


Một số nha sĩ chăm sóc nha khoa cho hội viên của LIBERTY GMC và sau đó gởi
hóa đơn cho Chương trình cho các dịch vụ họ cung cấp. Trường hợp này gọi là
thanh toán lệ phí theo dịch vụ. LIBERTY và các nha sĩ thảo luận với nhau để
quyết định mỗi dịch vụ sẽ tốn bao nhiêu.

Để tìm hiểu thêm về cách thức LIBERTY trả tiền cho nha sĩ, vui lòng gọi số 877-550-3875
(TTY 800-735-2929).

Yêu cầu chúng tôi trả hóa đơn

Nếu quý vị nhận được hóa đơn phải trả tiền cho dịch vụ được đài thọ, xin gọi cho ban Dịch vụ
hội viên ngay lập tức theo số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929).
Nếu quý vị trả tiền cho một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng đáng lý chương trình phải đài thọ, xin

quý vị gởi đơn yêu cầu thanh toán cho chúng tôi. Gọi 877-550-3875 (TTY 800-735-2929) để
yêu cầu mẫu yêu cầu thanh toán, hoặc để được giúp đỡ trong việc nộp đơn yêu cầu thanh
toán. Dùng mẫu yêu cầu thanh toán để cho chúng tôi biết bằng văn bản lý do tại sao quý vị
phải trả tiền. Chúng tôi sẽ cứu xét yêu cầu thanh toán của quý vị để xem quý vị có thể lấy lại
tiền hay không.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

19


3. Cách thức được chăm sóc
nha khoa
Để nhận được dịch vụ nha khoa

VUI LÒNG ĐỌC THÔNG TIN SAU ĐÂY ĐỂ QUÝ VỊ BIẾT NGƯỜI NÀO HOẶC NHÓM CÁC
NHÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ NHA KHOA NÀO SẼ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CHO QUÝ VỊ.
Quý vị có thể bắt đầu nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa vào ngày bảo hiểm của quý vị có hiệu
lực. Xin quý vị luôn mang theo trong người thẻ ID nha khoa và thẻ Medi-Cal BIC. Không bao
giờ được để cho người khác dùng thẻ ID nha khoa và thẻ Medi-Cal BIC của quý vị. Nha sĩ còn
được gọi là nhà cung cấp dịch vụ nha khoa.
Hội viên phải chọn một nha sĩ gia đình (PCD) trong hệ thống của chúng tôi. Hệ thống của
LIBERTY là một nhóm các nha sĩ làm việc cho chúng tôi. Quý vị phải chọn nha sĩ PCD trong
vòng 30 ngày sau khi gia nhập Chương trình. Nếu quý vị không chọn nha sĩ PCD, chúng tôi sẽ
chọn cho quý vị. Quý vị có thể chọn cùng một nha sĩ PCD hoặc các nha sĩ khác cho mọi người
trong gia đình.
Nếu quý vị có nha sĩ mà quý vị muốn tiếp tục dùng, hoặc quý vị muốn tìm một PCD mới, quý vị
có thể tìm trong Danh mục Nhà cung cấp dịch vụ nha khoa. Danh mục này có tất cả các PCD

trong hệ thống chương trình của chúng tôi. Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa có
những thông tin khác để giúp cho quý vị chọn lựa. Nếu cần Danh mục các nhà cung cấp dịch
vụ nha khoa, xin quý vị gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Quý vị cũng có thể xem
Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa trên trang mạng của chúng tôi tại
www.libertydentalplan.com.
Nếu quý vị không thể có được sự chăm sóc mà quý vị cần từ một nhà cung cấp dịch vụ nha
khoa tham gia trong hệ thống của chúng tôi, PCD của quý vị phải yêu cầu LIBERTY cho phép
gởi quý vị đến một nhà cung cấp dịch vụ nha khoa ngoài mạng.
Vui lòng đọc phần còn lại của chương này để tìm hiểu thêm về PCD, Danh mục các nhà cung
cấp dịch vụ nha khoa của chúng tôi và hệ thống nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của chúng tôi.
Khi quý vị gọi điện thoại cho PCD để lấy hẹn, xin vui lòng nói với người trả lời điện thoại rằng
quý vị là hội viên của LIBERTY. Báo cho họ biết số thẻ ID bảo hiểm nha khoa của quý vị.
Để tận dụng lần đi khám với nha sĩ:


Mang theo thẻ nhận dạng chương trình Medi-Cal (BIC) của quý vị



Mang theo thẻ ID bảo hiểm nha khoa của quý vị



Mang theo thẻ ID hoặc bằng lái xe thuộc tiểu bang California còn hiệu lực của quý vị



Nhớ số An sinh Xã hội của quý vị
Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.

Vào trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

20


3.Cách thức được chăm sóc nha khoa


Mang theo danh sách các loại thuốc quý vị uống



Sẵn sàng nói chuyện với PCD của quý vị về bất cứ vấn đề nha khoa nào quý vị hay con
em quý vị gặp phải

Nhớ gọi báo cho văn phòng PCD của quý vị nếu quý vị bị trễ hoặc không thể đi đến buổi hẹn.

Chăm sóc định kỳ

Sức khỏe răng miệng là một phần quan trọng của sức khỏe tổng quát và sự an lành.
Chương trình Nha khoa Medi-Cal khuyên quý vị nên cho con em bắt đầu đi khám với nha sĩ từ
ngày sinh nhật đầu tiên. Chăm sóc định kỳ là dịch vụ chăm sóc nha khoa thông thường.
LIBERTY đài thọ cho dịch vụ chăm sóc định kỳ của quý vị do PCD thực hiện. Một số dịch vụ
có thể được giới thiệu đến các nha sĩ chuyên khoa và một số dịch vụ có thể phải được cho
phép trước (chấp thuận trước).
Dịch vụ nha khoa có thể được đài thọ cho trẻ em là:












Khám và chụp quang tuyến x
Làm sạch răng
Trị liệu bằng chất fluoride
Thoa chất trám phủ bề mặt răng
Trám răng
Mão răng
Nhổ răng
Điều trị ống tủy chân răn
Niềng răng
Dụng cụ thay thế răng bị mất

Dịch vụ nha khoa có thể được đài thọ cho người lớn là:










Khám và chụp quang tuyến x

Làm sạch răng
Trị liệu bằng chất fluoride
Trám răng
Điều trị ống tủy chân răng (răng trước)
Nhổ răng
Mão răng
Toàn hàm giả
Các dịch vụ nha khoa cần thiết về mặt nha khoa

Để biết danh sách toàn phần các dịch vụ nha khoa cho trẻ em và người lớn, vui lòng đọc 4.
Quyền lợi và các dịch vụ, bắt đầu từ trang 29 trong tập cẩm nang này.
Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

21


3.Cách thức được chăm sóc nha khoa

Chăm sóc nha khoa khẩn cấp hoặc cấp cứu

LIBERTY đài thọ cho dịch vụ chăm sóc nha khoa cấp cứu. Quý vị có thể nhận được dịch vụ
chăm sóc nha khoa cấp cứu 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Chăm sóc cấp cứu có thể là
đau, chảy máu hoặc sưng. Trong giờ làm việc thông thường của văn phòng nha khoa, quý vị
có thể gọi PCD của quý vị để được giúp đỡ.
Sau giờ làm việc thông thường của văn phòng nha khoa, trước hết, quý vị nên cố gắng gọi
cho PCD của quý vị. Nếu quý vị không tìm được PCD của quý vị, hãy gọi số 877-550-3875
(TTY 800-735-2929). Nhân viên văn phòng dịch vụ trực 24 giờ của LIBERTY sẽ giúp cho quý
vị.

Nếu quý vị ở ngoài khu vực phục vụ và cần được chăm sóc cấp cứu, vui lòng cố gắng tìm một
nha sĩ gần quý vị hoặc đến phòng cấp cứu. Một khi quý vị đã được chăm sóc cho trường hợp
cấp cứu, quý vị phải gọi cho PCD để được chăm sóc tiếp tục.
Một trường hợp nha khoa cấp cứu có thể là đau, chảy máu, hoặc sưng có thể gây tổn hại nếu
không được chữa trị. Nếu dịch vụ nha khoa có thể giúp quý vị cứu giữ được răng, làm ngừng
đau hoặc chảy máu, việc này gọi là chăm sóc cấp cứu. Quý vị không cần được chấp thuận để
được chăm sóc nha khoa cấp cứu.
Nha sĩ này có thể yêu cầu quý vị phải trả toàn bộ chi phí chăm sóc nha khoa cấp cứu. Chúng
tôi sẽ hoàn lại chi phí chăm sóc nha khoa cấp cứu lại cho quý vị. LIBERTY có thể không trả
tiền cho những dịch vụ không được coi là trường hợp cấp cứu nha khoa. Nếu quý vị đã trả chi
phí chăm sóc nha khoa cấp cứu, xin gởi bản sao hóa đơn đến cho chúng tôi trong vòng 90
ngày về:
LIBERTY Dental Plan of California
Claims Department
PO Box 26110
Santa Ana, CA 92799-6110
Nếu cần được trợ giúp, xin quý vị gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có mặt
thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.

Nơi nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa

PCD của quý vị sẽ thực hiện hầu hết việc chăm sóc nha khoa định kỳ cho quý vị. PCD của quý
vị sẽ giới thiệu quý vị đến nha sĩ chuyên khoa nếu quý vị cần.
Nếu cần trợ giúp để lấy hẹn, quý vị gọi cho số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi
có mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

22


3.Cách thức được chăm sóc nha khoa
Nếu quý vị cần được chăm sóc nha khoa khẩn cấp hoặc cấp cứu, xin gọi PCD của quý vị.
Nếu cần được trợ giúp để lấy hẹn, hoặc khi quý vị đang ở ngoài khu vực cư ngụ, xin gọi số
877-550-3875 (TTY 800-735-2929).
Trong trường hợ p cấ p cứu, hãy gọi 911 hoặc đế n phòng cấ p cứu gầ n nhấ t.

Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa
Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của LIBERTY có ghi tên các nha sĩ và các văn
phòng nha khoa thuộc hệ thống của Chương trình. Hệ thống là nhóm nha sĩ và các văn phòng
nha khoa làm việc với LIBERTY.
Trong Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của LIBERTY có danh sách các nha sĩ,
các Trung tâm y tế đạt tiêu chuẩn liên bang (Federally Qualified Health Centers, FQHC), các
Trung tâm y tế dành cho người Mỹ bản xứ (Indian Health Centers, IHC) và Y viện dành cho
người Mỹ gốc bản xứ.
Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa có ghi tên các nha sĩ, địa chỉ các văn phòng
nha khoa, giờ làm việc và ngôn ngữ sử dụng. Danh mục này có cho quý vị biết là nhà cung
cấp dịch vụ nha khoa có nhận bệnh nhân mới. Danh mục này cũng có cho quý vị biết mức độ
ra vào các tòa nhà dễ dàng như thế nào.
Quý vị có thể tìm Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa trên mạng tại
www.libertydentalplan.com.
Nếu quý vị cần được cấp một bản in Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa, xin gọi số
877-550-3875 (TTY 800-735-2929).

Hệ thống các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa
Hệ thống các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa là nhóm các nha sĩ và nha sĩ chuyên khoa làm
việc với LIBERTY. Quý vị sẽ được cấp các dịch vụ được đài thọ qua hệ thống của chúng tôi.

Trong hệ thống
Quý vị sẽ dùng các nha sĩ thuộc hệ thống của LIBERTY để được chăm sóc nha khoa mà quý
vị cần. Quý vị sẽ được PCD của quý vị cung cấp các dịch vụ phòng ngừa và định kỳ. Quý vị
cũng sẽ dùng các nha sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp dịch vụ khác trong hệ thống của
chúng tôi.
Để được cấp Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa, xin quý vị gọi số 877-550-3875
(TTY 800-735-2929). Hoặc quý vị có thể tìm Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa
trên trang mạng tại www.libertydentalplan.com.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

23


3.Cách thức được chăm sóc nha khoa
Nếu quý vị cần được chăm sóc nha khoa khẩn cấp hoặc cấp cứu, xin gọi PCD của quý vị. Nếu
cần được trợ giúp để lấy hẹn, hoặc khi quý vị đang ở ngoài khu vực cư ngụ, xin gọi số 877550-3875 (TTY 800-735-2929).
Trong trường hợ p cấ p cứu y tế, hãy gọi 911 hoặc đế n phòng cấ p cứu gầ n nhấ t.

Ngoài hệ thống
Các nha sĩ ngoài hệ thống là những người không có thỏa thuận làm việc với LIBERTY. Để
được chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu, các dịch vụ do hội viên trả cho có thể được Chương
trình hoàn lại. Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc nha khoa được đài thọ, quý vị có thể được
cấp những dịch vụ này ngoài hệ thống mà không tốn tiền. Dịch vụ nha khoa có thể được đài
thọ nếu những dịch vụ này cần thiết về mặt y khoa hoặc không được cung cấp trong hệ thống.
Nếu cần trợ giúp với những dịch vụ ngoài hệ thống, xin quý vị gọi cho số 877-550-3875
(TTY 800-735-2929).
Nếu quý vị ở ngoài khu vực phục vụ của chúng tôi và cần được chăm sóc mà không phải là

trường hợp khẩn cấp, vui lòng gọi ngay cho PCD của quý vị. Hoặc gọi số 877-550-3875
(TTY 800-735-2929).
Nếu quý vị có thắc mắc về việc chăm sóc ở ngoài hệ thống hoặc ngoài khu vực phục vụ, xin
gọi cho số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929).

Nha sĩ

Quý vị sẽ chọn một nha sĩ gia đình (primary care dentist, PCD) trong Danh mục các nhà cung
cấp dịch vụ nha khoa thuộc LIBERTY. PCD của quý vị phải là nha sĩ có tham gia trong
chương trình. Điều này có nghĩa là nha sĩ này phải ở trong hệ thống của chúng tôi. Để nhận
được một bản Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa, xin quý vị gọi cho số 877-5503875 (TTY 800-735-2929).
Quý vị nên gọi nếu quý vị muốn biết chắc là PCD quý vị chọn vẫn còn nhận bệnh nhân mới.
Nếu quý vị đang khám với nha sĩ cho một số vấn đề trước khi quý vị trở thành hội viên của
LIBERTY, quý vị có thể vẫn tiếp tục đi khám với nha sĩ đó. Điều này được gọi là sự chăm sóc
tiếp tục. Quý vị có thể đọc thêm phần chăm sóc tiếp tục ở trang 16 trong tập Cẩm nang Hội
viên này. Để biết thêm chi tiết, vui lòng gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929).
Nếu quý vị cần một nha sĩ chuyên khoa, PCD của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến một nhà
chuyên khoa trong hệ thống của chúng tôi.
Xin nhớ rằng, nếu quý vị không chọn PCP, chúng tôi sẽ chọn PCP cho quý vị. Quý vị là người
biết rõ hơn ai hết nhu cầu chăm sóc nha khoa của mình, vì vậy tốt nhất là quý vị nên tự chọn.

Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

24


3.Cách thức được chăm sóc nha khoa
Nếu quý vị cần đổi PCD, quý vị phải chọn PCD có tên trong Danh mục các nhà cung cấp dịch

vụ nha khoa của chúng tôi. Quý vị cần biết chắc chắn rằng PCD có nhận bệnh nhân mới. Để
đổi PCD, xin quý vị gọi cho Tổ chức Chọn lựa Chương trình Bảo hiể m Sức khỏe theo số1800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077), hoặc vào trang mạng
.

Nha sĩ gia đình (Primary Care Dentist, PCD)

Hội viên mới phải chọn PCD trong vòng 30 ngày sau khi ghi danh vào chương trình này. Quý
vị có thể chọn một nha sĩ tổng quát làm PCD cho mình.
Quý vị có thể chọn Trung tâm y tế đạt tiêu chuẩn liên bang (Federally Qualified Health Center,
FQHC), Y viện dành cho người Mỹ gốc bản xứ (Native American Health Clinic) hoặc một cơ
sở chăm sóc nha khoa chính làm PCD cho mình. Trung tâm phải nằm trong hệ thống của
LIBERTY và quý vị phải hội đủ điều kiện nhận dịch vụ của họ. Các trung tâm này nằm trong
các khu vực không có nhiều dịch vụ chăm sóc nha khoa.
Quý vị có thể chọn cùng PCD hoặc khác PCD cho tất cả mọi người là hội viên của LIBERTY
trong gia đình của quý vị.
Nếu quý vị không chọn PCD trong vòng 30 ngày, chương trình sẽ chọn một trong nha sĩ làm
việc với LIBERTY cho quý vị.
Nha sĩ PCD của quý vị sẽ:


Tìm hiểu nhu cầu nha khoa của quý vị



Giữ hồ sơ nha khoa của quý vị



Cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc nha khoa phòng ngừa và định kỳ mà quý vị cần



Giới thiệu (gởi) cho quý vị đến nha sĩ chuyên khoa nếu cần

Quý vị có thể xem trong Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa để tìm PCD trong hệ
thống của LIBERTY. Trong Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa có danh sách các
Trung tâm y tế đạt tiêu chuẩn liên bang (FQHC) làm việc với LIBERTY.
Quý vị có thể tìm Danh mục các nhà cung cấp dịch vụ nha khoa trên trang mạng tại
www.libertydentalplan.com. Hoặc gọi số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Quý vị cũng có
thể gọi để biết xem nha sĩ PCD quý vị muốn chọn có nhận bệnh nhân mới hay không.

Chọn nha sĩ

Quý vị là người biết rõ hơn ai hết nhu cầu chăm sóc nha khoa của mình, vì vậy tốt nhất là quý
vị nên tự chọn PCD cho mình.
Gọi cho Ban Dịch vụ hội viên tại số 877-550-3875 (TTY 800-735-2929). Chúng tôi có
mặt thứ hai đến thứ sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều. Cuộc gọi này miễn phí. Vào
trang mạng của chúng tôi tại www.libertydentalplan.com.

25