Tình Hình Chuẩn Đoán Nấm Phổi ASPERGILLUS Thể Xuaam Lấn Và Bán Xấm Lấn Tại Bệnh Viện Phổi Trung Ương Từ Năm 2014 - 2016

TS. Bs Nguyễn Thị Bích Ngọc
Ths. Bs Ngô Thị Thúy Quỳnh
Bệnh viện Phổi Trung ương


Bệnh nấm Aspergilus thể xâm lấn thường hay gặp
nhất là ở phổi tiếp đến ở xoang sau khi hít phải bào
tử nấm, thường xuất hiện ở BN có suy giảm miễn
dịch
Nấm phổi Aspergillus thể bán xâm lấn thường xuất
hiện trên cơ địa có bệnh phổi sẵn từ trước hoặc vật
chủ có suy giảm miễn dịch nhẹ.
Tỷ lệ tử vong do nấm phổi Aspergillus là rất cao.
Chẩn đoán nấm phổi Aspergillus thể xâm lấn vẫn
còn có nhiều điểm còn bàn cãi


1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của nấm phổi
Aspergillus thể xâm lấn và bán xâm lấn.
2. Các xét nghiệm cận lâm sàng và tình hình chẩn
đoán nấm phổi Aspergillus thể xâm lấn và bán xâm
lấn tại bệnh viện phổi trung ương từ năm 2014 –
2016.


Nấm phổi Aspergillus thể xâm lấn
- Tỷ lệ tử vong cao 50 – 80%
- Việt Nam chưa có thống kê về vấn đề này
Yếu tố nguy cơ:
- BCĐNTT < 500TB/MM3, >10 Ngày
- Ghép tạng, tủy xương, ghép tế bào gốc

- SD corticoid >0,3mg/kg/ngày trên 3 tuần
- Bệnh máu ác tính
- Điều trị hóa chất, thuốc ức chế miễn dịch trong
90 ngày trước, HIV (CD4<100)
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh


Lâm sàng: triệu chứng không đặc hiệu
Sốt, không đáp ứng điều trị kháng sinh, ho khạc
đờm, khó thở, đau ngực, ho ra máu
Xquang/CT ngực: không đặc hiệu hoặc xh
muộn
Tổn thương: nốt, thâm nhiễm, liềm khí, hang,
đông đặc có hoặc không có halosign, dịch màng
phổi


XN Vi sinh nấm
- soi tươi: sợi nấm phân chia cành
- cấy nấm: phân lập Aspergillus
XN Định lượng: kháng nguyên nấm
Galactomannan
Bệnh phẩm: huyết thanh, BAL, nước tiểu, dịch
não tủy
Giá trị chẩn đoán sớm, dương tính giả 5 – 20%,
xuất hiện trong huyết thanh vài ngày trước khi có
triệu chứng lâm sàng và tổn thương Xquang.
β – D –glucan trong huyết thanh

Soi phế quản:
- giả mạc đường dẫn khí
- loét niêm mạc đường thở
- Cục nhầy


Mô bệnh học (tổ chức phổi hoặc sinh thiết phế
quản)
- sợi nấm chia nhánh
- xâm lấn tổ chức


CHẨN ĐOÁN

TIÊU CHÍ

CHẮC CHẮN
(PROVEN)

Mô học/ tế bào học tổ chức phổi, PQ
Hoặc cấy Aspergillus (+) từ các bệnh phẩm
vô khuẩn
Và biểu hiện LS, Xquang

CÓ KHẢ NĂNG
(PROBABLE)

Vật chủ
Và
bằng chứng vi sinh

Và
biểu hiện LS có tình trạng nhiễm trùng

CÓ THỂ
(POSSIBLE)

Vật chủ
Và biểu hiện LS có tình trạng nhiễm trùng


Phát triển trên nền hang lao phổi, hoặc bệnh phổi
cũ từ trước ước tính khoảng 1,2 triệu BN ở Mỹ,
Châu Âu và Nhật Bản
Yếu tố nguy cơ: thường ở người già và trung
niên, có bệnh phổi mạn tính kèm theo: COPD, lao,
PTLN, liệu pháp xạ, bệnh xơ nang phổi, bụi phổi,
sarcoidosis, hoặc ở những BN suy giảm MD nhẹ
do ĐTĐ, nghiện rượu, viêm gan mạn, suy dinh
dưỡng, bệnh hệ thống như VKDT, viêm CS cứng
khớp, SD corticoid liều thấp.


Lâm sàng: sốt, mệt mỏi, gầy sút cân từ 1-6 tháng,
ho đờm mạn, ho ra máu hoặc có thể không có
triệu chứng.
Xquang/ CT ngực: đông đặc, dày MP, tổn thương
hang ở thùy trên. Tổn thương có xu hướng phát
triển trong nhiều tuần tới nhiều tháng.

XN vi sinh cấy nấm (đờm, dịch phế quản) dương
tính với aspergillus spp
Mô bệnh học (tổ chức phổi hoặc soi phế quản) có
hình ảnh nấm xâm lấn tổ chức.


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

ĐẶC ĐIỂM

LÂM SÀNG

Có bệnh phổi mạn tính (>1 tháng)
hoặc triệu chứng toàn thân bao gồm ít
nhất 1 trong các TC: gầy sút cân, ho
đờm hoặc ho ra máu

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Tổn thương phổi dạng hang có đông
đặc cạnh hang
Xuất hiện hang mới hoặc hang tăng
kích thước

XÉT NGHIỆM

Có tình trạng NT (CRP…), cấy ra nấm
Aspergillus spp từ phổi hoặc màng
phổi, hoặc kháng nguyên huyết thanh
dương tính.

Loại trừ các căn nguyên bệnh phổi
khác (lao, nấm khác)


Gồm 52 bệnh nhân người lớn được chẩn đoán
nấm phổi Aspergillus từ năm 2014 – 2016 tại bệnh
viện phổi Trung ương, được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm 1: 24 bệnh nhân nấm phổi Aspergillus thể
xâm lấn
- Nhóm 2: 28 bệnh nhân nấm phổi Aspergillus thể
bán xâm lấn


NẤM PHỎI XÂM LẤN

NẤM PHỔI BÁN XÂM LẤN

- Lâm sàng: ho, khạc đờm, khó thở,
sốt
- Xquang: tổn thương thay đổi
nhanh, đông đặc bờ rõ nét có hoặc
không có halo sign, DH liềm hơi,
hang
- Có ≥1 mẫu bệnh phẩm: đờm, dịch
phế quản, dịch màng phổi dương
tính với nấm Aspergillus
- Hoặc mô bệnh học/ tế bào học (mô
phổi hoặc phế quản) có hình ảnh
sợi nấm cùng với mô bị tổn thương
- Có hoặc không có yếu tố thể hiện

tình trạng suy giảm miễn dịch

- Lâm sàng:
+Bệnh nhân có bệnh phổi mạn
tính từ trước (> 1 tháng)
+Ít nhất 1 TC: sút cân, ho đờm
hoặc ho ra máu
- Xquang: xuất hiện thêm hang
mới so với phim cũ hoặc
hang tăng kích thước, có
đông đặc cạnh hang
- Có ≥1 mẫu bệnh phẩm: đờm,
dịch phế quản, dịch màng
phổi dương tính với nấm
Aspergillus


TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ
Những hồ sơ bệnh án không đủ các tiêu chuẩn
chẩn đoán nói trên hoặc cấy bệnh phẩm ra do căn
nguyên nấm khác.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, hồi cứu.


Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân có ≥1 mẫu bệnh
phẩm (đờm, dịch phế quản
hoặc dịch màng phổi) có nấm

Đặc điểm lâm sàng,
tiền sử bệnh, yếu tố
nguy cơ

Nấm phổi
Aspergillus
thể xâm lấn

Hoặc mô bệnh học/tế bào học
(tổ chức phổi hoặc phế quản)
thấy hình ảnh nấm Aspergillus

Các xét nghiệm cận lâm
sàng (CTM, XN vi sinh,
CT ngực)

Nấm phổi
Aspergillus
thể bán xâm
lấn


Hạn chế của đề tài: thứ 1 trong nghiên cứu của
chúng tôi các bệnh nhân không được làm các xét

nghiệm định lượng kháng nguyên, kháng thể có
trong máu (Galactomannan, β –D – glucan) do đó

có thể bỏ sót một số các trường hợp hoặc việc
chẩn đoán bị chậm trễ hơn. Thứ 2 do phương

pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả, cắt ngang vì
vậy một số thông tin trong hồ sơ có thể chưa thật
sự đủ.


Bảng 1: Thông tin chung
Nhóm

Thông tin
Tuổi trung bình

Nấm phổi

Nấm phổi

xâm lấn

bán xâm lấn

56,33

55,53

Min 38 – max 95
Giới

Nghề nghiệp
Tổng

Chung

55,90

Min 20 – max 74 Min 20 – max 95

Nam

17 (70,83%)

25 (89,29%)

42 (80,77%)

Nữ

7 (29,17%)

3 (10,71%)

10(19,23%)

Nông dân

26 (50%)

khác

26 (50%)
24 (46,15%)

28 (53,85%)

52 (100%)


Bảng 2: Tiền sử bệnh
Xâm lấn

Bán xâm lấn

Tổng

(n=24)

(n=28)

(n=52)

Đái tháo đường

8(33,33%)

1(3,57%)

9(17,31%)

Nghiện rượu

2(8,33%)

1(3,57%)

3(5,77%)

Suy dinh dưỡng

1(4,17%)

0(0%)

1(1,92%)

Sử dụng corticoid

1(4,17%)

1(3,57%)

2(3,85%)

Giãn phế quản

0(0%)

2(7,14%)

2(3,85%)

COPD/hen phế quản

3(12,5%)

1(3,57%)

4(7,69%)

Phẫu thuật

1(4,17%)

0(0%)

1(1,92%)

Tổng

16(66,67%)

6(21,43%)

22 (42,31%)

Tiền sử bệnh lao

0 (0%)

25 (89,29%)

25(48,08%)

Tiền sử bệnh ngoài lao


Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng
Nhóm

Xâm lấn

Bán xâm lấn

Chung

Sốt

15 (62,50%)

12 (42,86%)

27 (51,92%)

Ho khan kéo dài

3 (12,50%)

1 (3,57%)

4 (7,69%)

Ho khạc đờm mủ

15 (62,5%)

14 (50%)

29 (55,77%)

Ho ra máu

7 (29,17%)

16 (57,14%)

23 (44,23%)

<2ml

2 (28,57%)

6 (37,50%)

8 (34,78%)

5 – 20ml

5 (71,43%)

5 (31,25%)

10 ( 43,48%)

>30ml

0 (0%)

5 (31,25%)

5 (21,74%)

9 (37,5%)

17 (60,71%)

26 (50%)

Phải

2 (22,22%)

6 (35,29%)

8 (30,77%)

Trái

2 (22,22%)

1 (5,88%)

3 (11,54%)

2 bên

5 (55,56%)

10 (58,82%)

15 (57,69%)

Khó thở

18 (75%)

12 (42,86%)

30 (57,69%)

Mệt mỏi

17 (70,83%)

22 (78,57%)

39 (75%)

Gầy sút cân

8 (33,33%)

7 (25%)

15 (28,85%)

Không có triệu chứng

1 (4,17%)

0 (0%)

1 (1,92%)

Suy dinh dưỡng

10 (41,67%)

12 (42,86%)

22 (42,31%)

Rales rít

4 (16,67%)

3 (10,71%)

7 (13,46%)

Rales nổ

21 (87,50%)

23 (82,14%)

44 (84,62%)

HC 3 giảm

2 (8,33%)

2 (7,14%)

4 (7,69%)

TCLS

Số lượng

Đau ngực
Vị trí đau

Thực thể


Bảng 4: SLBC khi vào viện
Nhóm

Xâm lấn

Loại BC
BC

15,8 ± 8,4

Bán xâm lấn

Chung

11,22 ± 6,79

13,34 ± 1,09

P = 0,0169

BCTT

75,67% ± 14,57%

70,98 ± 10,9

73,15 ± 1,78

BC ái toan

2,2 ± 3,76

1,94 ± 2,15

2,06 ± 0,41

Bảng 5.1. Kết quả phân lập nấm tại bệnh viện phổi trung ương
Loại nấm

A. Fumigatus

A.flavus

Tổng số

Xâm lấn

18 (90%)

2 (10%)

20(100%)

Bán xâm lấn

23 (88,46%)

3 (11,54%) 26(100%)

Chung

41 (89,13%)

5 (10,87%) 46(100%)

Nhóm

Bảng 5.2. số mẫu nuôi cấy dương tính
Nhóm

Xâm lấn (n =20)
Bán xâm lấn (n=26)

Tổng (n=46)

Bệnh phẩm
Đờm

19 (95%)

24(92,3%)

43 (93,47%)

Dịch phế quản

10(50%)

13(50%)

23 (50%)

Tổ chức phổi

5(25%)

2(7,69%)

7 (15,22%)


Bảng 6: kết quả soi phế quản:
Có tổn thương

Kết quả soi phế

Không có
tổn thương

quản
Xâm lấn
Nhóm

Tổng

Bán xâm
lấn
Tổng

Loại tổn thương
(n = 36)

3 (21,43%)

11(30,36%) 14(100%)

8 (36,36%)

14(63,64%) 22(100%)
25

11(30,56%)

loét

Giả mạc

(69,44%)
Nút nhầy

4(11,11%) 8(22,22%) 2(5,56%)

36 (100%)