Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang được quản lý điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số tỉnh, thành phố ( Luận án tiến sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-------------------

ĐỖ THỊ NHÀN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HIV KHÁNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐƯỢC QUẢN
LÝ ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI
MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI – 2014


i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
-----------------*-------------------

ĐỖ THỊ NHÀN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HIV KHÁNG

THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐANG ĐƯỢC QUẢN
LÝ ĐIỀU TRỊ ARV PHÁC ĐỒ BẬC 1 TẠI
MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ
Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số:

62 72 03 01

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Thanh Long
2. TS. Nguyễn Vân Trang

HÀ NỘI – 2014


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận án là một phần số liệu trong
nghiên cứu về: “Thực trạng Cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại Việt Nam” và
nghiên cứu “Theo dõi sự xuất hiện của HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang điều
trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số cơ sở điều trị HIV/AIDS” mà tôi là một thành
viên. Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng
ý cho phép sử dụng đề tài này trong luận án để bảo vệ lấy bằng tiến sĩ. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Tác giả luận án

Đỗ Thị Nhàn


iii

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và cảm ơn chân thành tới
GS.TS. Nguyễn Thanh Long và TS. Nguyễn Vân Trang, những người thầy, cô có
nhiều kiến thức, giàu kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau
đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo và các đồng nghiệp, Cục Phòng
chống HIV/AIDS, Phòng Điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Dự án LIFE - GAP đã
tạo điều kiện cho tôi tham gia, hỗ trợ nhiệt tình cho tôi thực hiện và hoàn thành
nghiên cứu quan trọng này.
Tôi xin được trân trọng cám ơn PGS.TS Trương Thị Xuân Liên, TS Masaya
Kato - chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giới tại Việt Nam, Ths Nguyễn Thị Minh
Thu, TS Nguyễn Vũ Thượng, Ths Phạm Duy Quang, Ths Huỳnh Hoàng Khánh Thư
cùng toàn thể tập thể cán bộ tham nghiên cứu về các ý kiến đóng góp trong lĩnh vực
nghiên cứu dự phòng và giám sát HIV kháng thuốc.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, chồng, các con, anh trai và những người
thân trong gia đình, bạn bè đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá
học và hoàn thành luận án.

Tác giả luận án

Đỗ Thị Nhàn


iv

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN............................................................................................. 3
1.1.Tình hình điều trị ARVtrên thế giới ....................................................................... 3
1.2. Tổng quan về HIV và HIV kháng thuốc ................................................................ 5
1.2.1. Tổng quan về HIV ........................................................................................ 5
1.2.2. Tổng quan về thuốc ARV .............................................................................. 7
1.2.3. Tổng quan về HIV kháng thuốc .................................................................... 9
1.3. Tình hình dự phòng và giám sát HIV kháng thuốc trên thế giới ........................... 15
1.3.1.Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc (EWI) ....................................... 15
1.3.2. HIV kháng thuốc mắc phải trên bệnh nhân điều trị ARV............................. 20
1.3.3. HIV kháng thuốc mắc phải trên người đang điều trị ARV ........................... 23
1.4. Tình hình điều trị ARV và HIV kháng thuốc tại Việt Nam .................................. 27
1.4.1. Tình hình điều trị ARV................................................................................ 27
1.4.2. Tổng quan về HIV kháng thuốc tại Việt Nam .............................................. 29
CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 33
2.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị HIV của một số
tỉnh, thành phố 2010 - 2012 ....................................................................................... 33
2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 33
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 34
2.1.3.Thu thập mẫu: ............................................................................................. 37
2.1.4. Xử lý số liệu ............................................................................................... 38
2.2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân
điều trị ARV phác đồ bậc 1 ........................................................................................ 40

2.2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 40
- Bệnh nhân đã điều trị tại PKNT, sau đó ngừng điều trị, nay điều trị lại. ............ 40
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 41
2.2.3. Quy trình thực hiện nghiên cứu .................................................................. 48
2.2.4. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 56
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................... 56
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ................................................................................................. 57
3.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 42 cơ sở điều trị HIV/AIDS 57
3.1.1. Kết quả chung ............................................................................................ 57
3.1.2. Thực hành kê đơn chuẩn theo hướng dẫn của Bộ Y tế (EWI 1) ................... 58


v

3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1
(EWI2) ................................................................................................................. 59
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 tại thời điểm 12 tháng sau điều
trị ARV bậc 1 (EWI3) ........................................................................................... 60
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn (EWI 4) ............................................... 61
3.1.6. Chỉ số cung ứng thuốc ARV liên tục (EWI 5) .............................................. 62
3.1.7. Tổng hợp các phòng khám có ít nhất một chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng
thuốc không đạt mục tiêu của WHO ..................................................................... 62
3.1.5. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 4 cơ sở điều trị theo dõi HIV
kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 ...................................... 64
3.2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV ...................... 65
3.2.1 Đặc điểm HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (T1)............. 65
3.2.2. Đặc tính lâm sàng, miễn dịch tại thời điểm kết thúc nghiên cứu – 12 tháng
sau khi điều trị ARV phác đồ bậc 1 (T2) ............................................................... 70
3.2.3. Đặc điểm HIV kháng thuốc tại thời điểmT1 và T2 ...................................... 75
3.2.4. Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm T1 ................. 88

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................................. 92
4.1. Mô tả các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị HIV/AIDS .... 92
4.1.1. Thực hành kê đơn (EWI 1).......................................................................... 93
4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị trong 12 tháng sau điều trị (EWI 2) ................. 94
4.1.3. Tỷ lệ duy trì phác đồ ARV bậc 1 sau 12 tháng điều trị (EWI 3) ................... 97
4.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn (EWI 4) ............................................... 99
4.1.5. Cung ứng thuốc liên tục (EWI 5) .............................................................. 102
4.2. Đặc điểm HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 ............ 104
4.2.1 Tình trạng HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị ARV ...................... 104
4.2.2 Tình trạng HIV kháng thuốc tại thời điểm 12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 109
4.2.3. Yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện của đột biến HIV kháng thuốc tại T2 ..... 119
4.2.4. Những hạn chế của nghiên cứu ................................................................ 123
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 124
KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................................... 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ................................................... 127
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................... 128
PHỤ LỤC .................................................................................................................... 139


vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt
HIV
AIDS
HAART
ARV
NNRTI
NRTI
PI

3TC
ABC
AZT
d4T
ddI
EFV
ETR
FTC
NVP
TDF
BN
KTC
DNA
RNA
RT
TAM
WHO
UNAIDS
TTYT

Từ gốc tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt

Human immunodeficiency
virus
Acquired Immunodeficiency
Syndrome
High active antiretroviral
therapy

Antiretroviral
Nonnucleoside reverse
transcriptase inhibitors
Nucleoside reverse
transcriptase inhibitors
Protease inhibitors
Lamivudine
Abacavir
Zidovudine
Stavudine
Didanosine
Efavirenz
Etravirine
Emtricitabine
Nevirapine
Tenofovir

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

Confidence interval
Deoxyribonucleic acid
Ribonucleic acid
Reverse transcriptase
Thymidine analogue
mutations
World Health Organization
Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc

phải
Điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao
Kháng retrovirus
Nhóm thuốc ức chế men sao chép
ngược không phải nucleoside
Nhóm thuốc ức chế men sao chép
ngược nucleoside
Nhóm thuốc ức chế protease

Bệnh nhân
Khoảng tin cậy

Gen sao chép ngược
Các đột biến tương tự thymidine
Tổ chức Y tế Thế giới
Chương trình HIV/AIDS của Liên
hiệp quốc
Trung tâm y tế


vii

Từ viết tắt
TTPC PC
HIV/AIDS
PKNT
PK
OR
PCR
TLVR

T1
T2

Từ gốc tiếng Anh

Nghĩa tiếng Việt
Trung tâm phòng, chống HV/AIDS

Odd Ratio
Polymerase Chain Reaction

Phòng khám ngoại trú
Phòng khám
Tỷ suất chênh
Phản ứng chuỗi trùng hợp
Tải lượng vi rút
Thời điểm bắt đầu điều trị
Thời điểm kết thúc nghiên cứu


viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 1.6.
Bảng 1.7.

Bảng 1.8.
Bảng 1.9.

Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.

Bảng
Các loại thuốc ARV chính và cơ chế tác động
Các đột biến với nhóm NRTI và tác động kháng với các
thuốc ARV trong nhóm
Đột biến với nhóm NNRTI và khả năng kháng thuốc ARV
Các đột biến với nhóm PI và khả năng kháng với các thuốc
ARV
Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc theo khuyến
cáo của WHO
Phân bố số cơ sở điều trị HIV theo kết quả các EWIs do
WHO khuyến cáo theo khu vực, 2004-2009
Tỉ lệ hiện mắc HIV kháng thuốc trước khi bắt đầu điều trị
ARV trong các điều tra của WHO, 2007-2010
Tình trạng HIV kháng thuốc mắc phải tại thời điểm kết
thúc
Phân bố đột biến HIV kháng thuốc ở những người không
đạt được ngưỡng ức chế HIV sau điều trị ARV 12 tháng,

theo vùng và nhóm thuốc
Số bệnh án và báo cáo tình hình tồn kho thuốc được thu
thập cho từng chỉ số theo các năm
Cách tính các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc
Số bệnh nhân được thu thập của mỗi chỉ số cảnh báo sớm
HIV kháng thuốc theo từng năm
Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị sau 12 tháng điều trị ARV
(EWI 2) qua các năm
Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ ARV bậc 1 tại thời điểm
12 tháng sau điều trị ARV bậc 1 qua các năm
Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn qua các năm
Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV
kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2010
Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV
kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2011
Tổng hợp các phòng khám có chỉ số cảnh báo sớm HIV
kháng thuốc không đạt mục tiêu của WHO năm 2012

Trang
8
10
11
11
16
17
21
23

24
36

39
57
59
60
61
62
63
63


ix

Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.

Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.

Bảng 3.23.

Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.
Bảng 3.30.

Kết quả cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại 4 PKNT thực
hiện theo dõi HIV kháng thuốc
Đặc điểm nhân khẩu học BN theo dõi HIV kháng thuốc
Đặc điểm lâm sàng, miễn dịch của bệnh nhân tại thời điểm
T1
Điều trị lao tại thời điểm T1
Tiền sử điều trị ARV
Phân bố phác đồ điều trị ARV tại thời điểm T1
Tải lượng HIV tại thời điểm T1
Giai đoạn lâm sàng tại thời điểm T2
Phân loại tế bào CD4 tại thời điểm T2
Phân bố phác đồ ARV điều trị tại thời điểm T2
Tình hình tái khám giữa T1 và T2
Mức độ tuân thủ về tỷ lệ số viên thuốc ARV đã uống trong
vòng 30 ngày trước thời điểm kết thúc nghiên cứu tại các
PKNT
Phân bố bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T1
Đặc điểm nhân khẩu, miễn dịch và tải lượng HIV trên bệnh
nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T1
Các đột biến HIV kháng thuốc và mức độ nhạy với các
thuốc ARV trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc
tại thời điểm T1

Tổng hợp số bệnh nhân được đánh giá về tình trạng HIV
kháng thuốc tại thời điểm T2
Tổng hợp bệnh nhân có đột biến HIVKT tại T1 và T2
Một số đặc điềm trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng
thuốc tại T1 và đạt dự phòng HIV kháng thuốc tại T2
Một số đặc điểm của bệnh nhân có đột biến HIV kháng
thuốc tại T2
Dự báo mức độ kháng với thuốc ARV của các đột biến
HIV kháng thuốc tại thời điểm T
Yếu tố liên quan đến đột biến HIV kháng thuốc tại T1
Yếu tố liên quan đến đột biến HIVKT tích lũy tại T2
Yếu tố liên quan đến đột biến HIVKT mới tại T2

64
66
67
68
68
69
69
71
71
73
73

74
75
76

77

79
81
82
84
87
88
89
90


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ VÀ HÌNH
Hình 1.1.
Hình 1.2.
Biểu đồ 1.1.
Biểu đồ 1.2.
Sơ đồ 2.1.
Sơ đồ 2.2.
Hình 2.1.
Biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.2.
Biểu đồ 3.3.
Biểu đồ 3.4.
Sơ đồ 3.1.
Biểu đồ 3.5.
Biểu đồ 3.6.
Biểu đồ 3.7.
Biểu đồ 3.8.
Biểu đồ 3.9.

Biểu đồ 3.10.
Biểu đồ 3.11.

Biểu đồ, sơ đồ và hình
Sự thay đổi tỷ lệ sống (%) ở người nhiễm HIV trên 25
tuổi
Chu kỳ nhân lên của HIV
Phân bố các đột biến HIV kháng thuốc trên quần thể
nhiễm HIV trước điều trị ARV, 2007 – 2010
Số bệnh nhân điều trị ARV qua các năm
Sơ đồ thực hiện nghiên cứu theo dõi HIV kháng thuốc
Sơ đồ lấy mẫu, vận chuyển và xử lý mẫu trong nghiên
cứu
Phương pháp xác định mức độ kháng với thuốc ARV
Kết quả chỉ số thực hành kê đơn chuẩn – EWI 1
Tỷ lệ PKNT có chỉ số bỏ điều trị sau 12 tháng điều trị
ARV (EWI 2) đạt mục tiêu của WHO qua các năm
Tỷ lệ PKNT có chỉ số bệnh nhân duy trì phác đồ ARV
bậc 1 (EWI 3) đạt mục tiêu của WHO qua các năm
Tỷ lệ PKNT có chỉ số bệnh nhân tái khám đúng hẹn
(EWI 4) đạt mục tiêu của WHO qua các năm.
Sơ đồ nghiên cứu theo dõi HIV kháng thuốc
Sự thay đổi của tế bào TCD4 giữa T1 và T2
Phân bố mức tải lượng HIV theo từng phòng khám tại
T2
Phân bố đột biến trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng
thuốc tại thời điểm T1
Các chỉ số HIV kháng thuốc tại thời điểm T2
Phân bố bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T2
Phân bố đột biến HIV kháng thuốc thuộc nhóm NRTI

trên bệnh nhân có đột biến HIV kháng thuốc tại T2
Phân bố đột biến thuộc nhóm NNRTI

Trang
4
6
20
27
50
53
54
58
59
60
61
70
72
74
78
80
83
85
86


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Càng ngày càng có nhiều bằng chứng về hiệu quả điều trị bằng thuốc ARV ở
người nhiễm HIV. Điều trị ARV không chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở

người nhiễm HIV mà còn làm giảm nhiễm HIV mới trong cộng đồng [100]. Trong
nỗ lực giảm tác động của dịch HIV, Việt Nam đã bắt đầu mở rộng chương trình
điều trị ARV từ cuối năm 2005 và đặt ra mục tiêu đạt 70% người nhiễm HIV đủ
tiêu chuẩn điều trị được tiếp cận với điều trị vào năm 2015 (tương đương 105.000
người) và đạt 80% vào năm 2020 (tương đương 150.000 người) [15]. Khi độ bao
phủ điều trị ARV tăng lên, sự xuất hiện và lan truyền kháng thuốc của HIV là điều
không thể tránh khỏi [87]. HIV kháng thuốc xuất hiện, đồng nghĩa là phác đồ ARV
mà bệnh nhân đang điều trị thất bại cần chuyển sang phác đồ ARV khác với chi phí
cao hơn. Bên cạnh đó, việc mở rộng điều trị ARV có thể dẫn đến việc xuất hiện và
lan truyền của HIV kháng thuốc do tuân thủ điều trị kém, hay gián đoạn điều trị vì
nguồn cung cấp thuốc ARV không liên tục, hoặc do giám sát HIV kháng thuốc
không được thực hiện đầy đủ dẫn đến hạn chế hiệu quả của điều trị ARV [82], [26].
Xét nghiệm về HIV kháng thuốc có giá thành cao và không được thực hiện
thường quy ở hầu hết các nước có nguồn lực hạn chế, trong đó có Việt Nam. Tuy
nhiên việc thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc thì có chi phí thấp dễ
thực hiện, phản ánh được công tác dự phòng HIV kháng thuốc ở cả cấp độ chương
trình lẫn cấp độ cơ sở điều trị, đồng thời đưa ra các cảnh báo về nguy cơ xuất hiện
HIV kháng thuốc. Bên cạnh đó, thực trạng tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh
nhân đang điều trị ARV sẽ cung cấp các bằng chứng cho các can thiệp cần được
thực hiện ở cả cấp độ cơ sở điều trị và cấp độ chương trình điều trị nhằm tối đa hiệu
quả của điều trị ARV.
Nhiều nước trên thế giới đã thực hiện các đánh giá về cảnh báo sớm HIV
kháng thuốc cũng như theo dõi sự xuất hiện của HIV kháng thuốc trên quần thể
bệnh nhân điều trị ARV nhằm mục đích giám sát tình trạng HIV kháng thuốc. Tại


2

Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào phản ảnh thực trạng các yếu tố cảnh báo sớm
HIV kháng thuốc cũng như chưa có nghiên cứu theo dõi tiến cứu về tình trạng HIV

kháng thuốc trên bệnh nhân từ khi bắt đầu điều trị ARV. Việc đánh giá thực trạng
HIV kháng thuốc và các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc là
rất quan trọng trong việc đưa ra các chiến lược tiếp cận phù hợp nhằm mở rộng
chương trình điều trị ARV hiệu quả.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị HIV tại
một số tỉnh, thành phố 2010 - 2012.
2. Xác định đặc điểm HIV kháng thuốc và một số yếu tố liên quan trên bệnh
nhân điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số cơ sở điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình điều trị ARV trên thế giới
Điều trị kháng retro vi-rút HIV hoạt tính cao (HAART – highly active antiretroviral therapy) với sự kết hợp của 3 loại thuốc ARV có hiệu lực ức chế vi-rút
cao đã được khuyến cáo vào năm 1996 [119]. HAART không những kéo dài cuộc
sống cho người nhiễm HIV mà còn giảm khả năng lây truyền HIV từ người nhiễm
HIV sang người khác, đặc biệt lây truyền qua quan hệ tình dục [32]. Vào cuối năm
2012, khoảng 1,6 triệu người nhiễm HIV ở các nước có thu nhập thấp và trung bình
đã được tiếp cận với thuốc ARV so với cuối năm 2011 [108]. Đây là năm có số
người nhiễm HIV được tiếp cận với điều trị ARV cao nhất từ trước đến nay. Vào
năm 2002, chỉ có khoảng 300.000 người ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung
bình được tiếp cận với điều trị ARV thì đến năm 2012, đã có đến 9,7 triệu người
nhiễm HIV được điều trị ARV ở các quốc gia này [108]. Châu Phi là khu vực có số
người nhiễm HIV được điều trị ARV cao nhất – khoảng 7,5 triệu.
Việc mở rộng tiếp cận điều trị ARV khác nhau giữa các khu vực. Châu Phi
vẫn là khu vực dẫn đầu trong việc tăng số người nhiễm HIV được tiếp cận với điều
trị ARV. Đây là khu vực chỉ chiếm 12% dân số toàn cầu nhưng số người nhiễm

HIV lại chiếm đến 69% (65 – 73%, khoảng 23,4 triệu người, dao động từ 22 triệu
đến 24,7 triệu) số người nhiễm HIV trên toàn cầu [108]. Đông và Nam Phi có số
người nhiễm HIV chiếm 50% tổng số người nhiễm HIV trên toàn cầu và có 6,4
triệu người được điều trị ARV vào cuối năm 2012. Chương trình điều trị ARV tại
Nam Phi là lớn nhất thế giới với khoảng 2,2 triệu người điều trị ARV vào năm
2012. Tiếp theo Nam Phi, Zimbabwe và Kenya tiếp tục là quốc gia có số người
nhiễm HIV được điều trị ARV tăng nhanh trong năm 2012 với 90.000 người mới
điều trị ARV ở Zimbabwe và 65.000 người ở Kenya.
Châu Á cũng là khu vực có số người nhiễm HIV được điều trị ARV tăng
nhanh trong những năm qua. Cuối năm 2012 có 983.000 người nhiễm HIV điều trị


4

ARV, tăng khoảng 100.000 người so với năm 2011. Ấn Độ và Thái Lan là hai quốc
gia có đóng góp lớn đối với việc mở rộng tiếp cận điều trị ARV tại khu vực này. Số
người nhiễm HIV điều trị ARV tại Trung Quốc tăng từ 126.000 người năm 2011 lên
154.000 người vào năm 2012. Campuchia, quốc gia đã đạt được độ bao phủ điều trị
ARV là 80% vào năm 2011 đã tăng số người nhiễm HIV được điều trị ARV lên
khoảng 50.000 người vào năm 2012. Các quốc gia khác trong khu vực, bao gồm
Papua New Guinea và Việt Nam cũng đã có sự nhảy vọt trong điều trị ARV [108].
Nhờ tăng cường điều trị ARV và các phác đồ điều trị ngày càng tốt hơn, tỷ lệ
sống ở người nhiễm HIV dần tăng lên. Hình 1.1 biểu diễn sự thay đổi tỷ lệ sống
được báo cáo ở người nhiễm HIV tại Đan Mạch 1995-2005 (Lohse N -2007) [62].
Điều trị càng sớm càng có hiệu quả, mặc dù tỷ lệ sống ở người nhiễm HIV không
thể tương đương ở người không nhiễm. Mặt khác, khi thời gian sống được kéo dài ở
những người được điều trị ARV, tác dụng không mong muốn của các thuốc biểu
hiện ngày càng nhiều hơn.

Hình 0.1. Sự thay đổi tỷ lệ sống (%) ở người nhiễm HIV trên 25 tuổi

*Nguồn: theo Lohse N. (2007)[62]

Khi việc điều trị ARV được mở rộng thì sự xuất hiện của HIV kháng thuốc
(HIVKT) là điều không thể tránh khỏi [87]. Tình trạng này còn xuất hiện ở cả các


5

trường hợp được điều trị bằng phác đồ kháng HIV chuẩn và người bệnh có tuân thủ
điều trị tốt [57].
1.2. Tổng quan về HIV và HIV kháng thuốc
1.2.1. Tổng quan về HIV
HIV, tác nhân gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), là một
Retrovirút thuộc họ Lentivirút. HIV có vật liệu di truyền là ARN, trong quá trình
nhân lên phải trải qua giai đoạn trung gian phiên mã phân tử từ ARN thành ADN
sợi đôi nhờ enzyme phiên mã ngược RT (reverse transcriptase) của HIV. Do đặc
tính này cũng như do tốc độ nhân lên nhanh, HIV có tỷ lệ đột biến gen và mang tính
đa dạng di truyền cao. Có hai loại HIV-1 và HIV-2, trong đó HIV-1 là tác nhân gây
bệnh thường gặp nhất trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam. HIV-2, chủ yếu lưu
hành ở các nước châu Phi, ít gặp và có độc lực thấp hơn, thời gian chuyển từ nhiễm
virút sang giai đoạn bệnh dài hơn nhưng vẫn có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn
AIDS như HIV-1[17].HIV-1 và HIV-2 là các retrovirus thuộc họ Retroviridae, tộc
Lentivirus. Đây là những virus có vỏ (vỏ ngoài peplon và vỏ trong capsid), trong lõi
chứa 2 phân tử ARN đơn là bộ gen di truyền của HIV (genome), có khả năng tích
hợp vào DNA của tế bào vật chủ. Điều này gây khó khăn lớn cho vật chủ để quét
sạch virus, vì genome tiền virus có thể tồn tại mà không bị hệ thống miễn dịch và
tránh được tác động của các chất kháng virus. Virus hoàn chỉnh có hình cầu đường
kính 80-120 nm.
Chu kỳ nhân lên của HIV:
Xâm nhập tế bào: HIV chỉ có thể nhân lên ở bên trong tế bào người. Quá

trình này bắt đầu khi hạt virus va vào một tế bào mà trên bề mặt của nó có dấu ấn
CD4 (gọi là tế bào TCD4+). Các gai trên bề mặt của hạt virus gắn vào CD4, với sự
giúp đỡ của các đồng thụ thể CXCR4 và CCR5, và cho phép vỏ của virus hoà vào
màng tế bào.


6

Chu kỳ nhân lên của virút

RNA
HIV

Hạt virus mới
Gắn lên tế bào
đích
CCR5/CXCR4

Tế bào
nhiễm

gp120

CD4

Protease

ARN
HIV

Nảy chồi và thoát ra
khỏi tế bào

Protein virút

Sao chép ngược

Genome ARN
Integrase
Sao chép ADN từ
ARN của virút

DNA provirut
ADN virút xen vào
genome cua tế bào

Weiss, R. Nature, 2001

Hình 1.2. Chu kỳ nhân lên của HIV
*Nguồn: theo Weiss R. (2001)[98].

Sao chép ngược và tích hợp: Khi đã vào trong tế bào, enzyme sao chép
ngược của HIV sẽ chuyển ARN của virus thành ADN, để phù hợp với vật liệu di
truyền của người. ADN này sẽ được vận chuyển vào nhân tế bào, nơi nó sẽ được
ghép với ADN của người nhờ men tích hợp của HIV. Khi đã được tích hợp, ADN
của HIV được coi là tiền virus.
Sao chép và dịch mã: Tiền virus HIV có thể tồn tại trong tế bào một thời
gian dài. Nhưng khi tế bào được hoạt hố, nó sử dụng các đoạn gen của HIV như là
gen người. Đầu tiên, nó chuyển các gen này thành ARN thơng tin (nhờ các enzyme
của người). Sau đó ARN thơng tin được vận chuyển ra ngồi nhân, và được dùng

như khn mẫu để sản xuất các protein và enzyme của HIV
Lắp ráp, nảy chồi và trưởng thành. Trong các chuỗi ARN thơng tin được tế
bào sản xuất có các bản sao hồn chỉnh của vật liệu di truyền của HIV. Chúng tập
hợp lại cùng với các protein và enzyme của HIV mới được tạo thành, thành một hạt
virus mới, sau đó sẽ nảy chồi và được giải phóng khỏi tế bào. Enzyme protease


7

đóng vai trò sống còn trong giai đoạn này, vì nó cắt các chuỗi protein dài thành các
chuỗi nhỏ hơn, dùng cấu tạo nên lõi của virus trưởng thành.
Các hạt virus trưởng thành mới đã sẵn sàng để gây nhiễm các tế bào khác và
lại tiếp tục quá trình nhân lên mãi. Bằng cách này, virus nhanh chóng lan tràn khắp
cơ thể người. Khi một người đã bị nhiễm HIV, họ có thể truyền HIV cho người
khác qua các dịch cơ thể.
1.2.2. Tổng quan về thuốc ARV
Các loại thuốc kháng retrovirút (ARV) hiện đang lưu hành có thể chia thành 6
nhóm dựa vào cơ chế tác động của chúng.
Các nhóm thuốc ARV cổ điển: gồm 3 nhóm, hiện được sử dụng rộng rãi ở
nhiều quốc gia trong đó có Việt nam: (1)Nhóm ức chế men sao chép ngược tương
tự nucleoside (Nucleoside reverse transcriptase inhibitors – NRTI); (2) Nhóm ức
chế men sao chép ngược non - nucleoside (Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitors – NNRTI); (3) Nhóm ức chế protease (Protease inhibitors – PI).
Các nhóm thuốc ARV mới:Gồm nhóm các chất ức chế xâm nhập (3 tiểu
nhóm: ức chế CD4, ức chế đồng thụ thể [Chemokine receptor antagonists – CRA],
ức chế hoà màng [Fusion inhibitors – FI]); nhóm ức chế tích hợp (Intergrase
inhibitors – II); và nhóm ức chế trưởng thành (Maturation Inhibitors - MI).
Mỗi nhóm thuốc này nhằm tới một bước khác nhau trong chu trình sống của
virus khi virus gây nhiễm một tế bào lympho T CD4+ hoặc một tế bào đích khác.
Các thuốc ARV chính hiện đang được sử dụng được trình bày trong bảng 1.1.

8

Bảng 1.1. Các loại thuốc ARV chính và cơ chế tác động
Nhóm thuốc

Thuốc ức chế
men phiên mã
ngược NRTI

Thuốc ức chế
men phiên mã
ngược NNRTI

Thuốc ức chế
men protease
(Protease
inhibitor – PI)

Thuốc ức chế
men integrase
giúp sát nhập
virút vào bộ gen
tế bào đích
Thuốc ức chế
hòa màng

Thuốc

Cơ chế tác động

Lamivudin

3TC

Stavudin

d4T

Zidovudin

AZT

Emtricitabin Didanosin

FTC

Didanosin

DdI

Abacavir

ABC

Tenofovir

TFV

Nevirapin

NVP

Efavirenz

EFV

Delavirdin

DLV

Ritonavir

RTV

Saquinavir

SQV

Amprenavir

APV

Indinavir

IDV

Nelfinavir

NFV

Atazanavir

ATV

Lopinavir

LPV

Raltegravir

MK-0518

Elvitegravir

GS-9137

Enfuvirtide

T-20

Cạnh tranh với các nucleotit
tự nhiên gắn xen vào mạch
DNA đang tổng hợp, ức chế
men RT kéo dài chuỗi.

Gắn trực tiếp vào men RT và
ức chế hoạt động của men.

Ức chế men protease tham
gia trong quá trình trưởng
thành của virút.

Ức chế sự sát nhập DNA
virút vào DNA bộ gen của tế
bào chủ.

Ngăn cản sự hòa màng của
virút vào tế bào chủ

Hiện nay ở Việt Nam chỉ có 3 nhóm thuốc ARV đang sử dụng gồm NRTI, bao
gồm các thuốc AZT, 3TC, d4T, ABC, TDF, nhóm thuốc NNRTI gồm NVP và EFV,
các thuốc nhóm PI gồm LPV và RTV.


9

1.2.3. Tổng quan về HIV kháng thuốc
1.2.3.1 Khái niệm về HIV kháng thuốc
Sự kháng thuốc ARV của HIVđược xác định khi có sự hiện diện các đột biến
mang tính kháng thuốc ARV so với chủng HIV hoang dại nhạy cảm với thuốc. HIV
kháng thuốc được phân thành 2 loại:
1) HIV kháng thuốc lây truyền: xảy ra ở các trường hợp trước đó chưa nhiễm
HIV nhưng lại bị nhiễm bởi chủng HIV có kháng thuốc. Thuật ngữ “HIV kháng
thuốc lây truyền” chỉ phù hợp với các trường hợp mới nhiễm HIV (recently infected
individuals). HIV kháng thuốc lây truyền thường được xác định trong quần thể
người nhiễm HIV còn trẻ tại cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV hoặc tại các cơ sở chăm
sóc thai nghén; HIV kháng thuốc lây truyền có thể xuất hiện trong nhiều tháng hoặc
nhiều năm khi không có áp lực chọn lọc của thuốc ARV (khi bệnh nhân chưa điều

trị ARV) [43]. Vì thời gian trung bình từ khi nhiễm HIV cho đến khi đủ tiêu chuẩn
điều trị ARV ước tính từ 7 – 9 năm [69], HIV kháng thuốc lây truyền có thể đã
chuyển thành dạng hoang dại hoặc ở “dạng ngủ” dưới ngưỡng phát hiện bằng các
kỹ thuật định gen kháng thuốc[81], [55].
2) HIV kháng thuốc mắc phải: là tình trạng các đột biến HIV kháng thuốc
xuất hiện trên quần thể bệnh nhân đang điều trị ARV. Các đột biến này xuất hiện
dưới áp lực chọn lọc thuốc ARV. HIV kháng thuốc mắc phải có thể xuất hiện do
tuân thủ điều trị kém, gián đoạn điều trị, nồng độ thuốc trong huyết thanh không đủ
hoặc sử dụng các phối hợp thuốc hoặc phác đồ thuốc không tối ưu [65], [101]. Theo
chiến lược tiếp cận của WHO về đánh giá tình trạng HIV kháng thuốc mắc phải, các
mốc được đánh giá bao gồm sau 12 tháng điều trị ARV (đánh giá sớm), sau 48
tháng và sau 60 tháng điều trị ARV [66]. Theo đó, kết quả của HIV kháng thuốc
mắc phải tại thời điểm kết thúc được phân loại như sau:
1. Dự phòng HIV kháng thuốc: được xác định khi tải lượng HIV của bệnh
nhân đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 và đạt được ngưỡng dưới 1000 bản sao/ml.


10

2. Có khả năng có HIV kháng thuốc: gồm các trường hợp sau: 1) bệnh nhân
có tải lượng HIV ở trên ngưỡng ức chế (≥1000 bản sao/ml) nhưng không phát hiện
được các đột biến HIV kháng thuốc; 2) bệnh nhân đang điều trị ARV bị mất dấu
hoặc ngừng điều trị.
3. HIV kháng thuốc: Được định nghĩa khi có ít nhất một đột biến HIV kháng
thuốc mà đột biến này gây nên tình trạng HIV kháng với một hoặc nhiều loại thuốc
ARV mức độ thấp, mức độ trung bình và mức độ cao.
1.2.3.2. Phân loại các đột biến HIV kháng thuốc
Các đột biến chính được trình bày bao gồm đột biến với nhóm NRTI, nhóm
NNRTI và nhóm PI
Các đột biến với nhóm NRTI:Các đột biến nhóm NRTI và tác động với các

thuốc ARV được trình bày trong bảng 1.2 [143].
Bảng 1.2. Các đột biến với nhóm NRTI và tác động kháng với các thuốc
ARV trong nhóm
Đột biến
M184V
Đột biến TAM:
M41L, D67N,
K70R, L210W,
T215Y/F, K219Q/E
Q151M
Đột biến chèn axít
amin tại T69 (69SS-S hay 69S-S-A)

K65R
Y115F
L74V

Tác động
Gây tính kháng cao với 3TCLàm giảm mạnh đáp ứng với AZT và
ABC khi kết hợp với 2 hoặc 3 đột biến TAM.
Gây tính kháng với các thuốc có hoạt chất thymidin (AZT, d4T) và
kháng chéo với hầu hết các thuốc NRTI kể cả TDF nhưng trừ 3TC
Gây ra tính đa kháng đối với hầu hết các thuốc NRTI
Xuất hiện sau điều trị liều cao kéo dài với nhiều thuốc NRTI.
- Kháng cao với tất cả NRTI kể cả TDF, đặc biệt khi kết hợp với các
đột biến thứ cấp hoặc TAM.
- Được chọn lọc khi dùng ABC, TDF và ddI.
- Xuất hiện trong phác đồ có ABC.
- Kháng ddI

11

Các đột biến với nhóm NNRTI [143]: Các đột biến với nhóm NNRTI và khả
năng kháng với các thuốc ARV được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Đột biến với nhóm NNRTI và khả năng kháng thuốc ARV
Đột biến
K103N

Y181C, Y188C, V108I, Y188L
L100I, V106A, G190A/S

Tác động

Được chọn lọc trong các phác đồ điều trị với EFV hay
NVP. Kháng cao với tất cả các thuốc nhóm NNRTI
Thường gặp khi sử dụng NVP gây kháng cao với thuốc
này nhưng kháng thấp với EFV. Y188L thường xuất
hiện trong phác đồ điều trị với EFV
Đột biến được tích lũy sau thời gian dài điều trị với tất
cả các thuốc NNRTI

Các đột biến với thuốc nhóm PI
Các đột biến với nhóm PI và khả năng kháng với các thuốc ARV được trình
bày trong bảng 1.4 [143].
Bảng 1.4. Các đột biến với nhóm PI và khả năng kháng với thuốc ARV
Đột biến

Tác động

L90M

Được chọn lọc trên bệnh nhân dùng các thuốc PI,
đặc biệt là SQV

V82A/T/F

Xuất hiện sớm trong khi điều trị bằng các thuốc PI,
đặc biệt là RTV và IDV

D30N, N88D/S

Được chọn lọc bởi NFV, trong đó D30N thường
xuất hiện trước.

L10I/F, K20R/M, M36I, M46I/L,
I54V/L, A71V/T, G73S, V77I,
M93L

Được tích lũy trong suốt quá trình điều trị với hầu
hết các thuốc PI, tăng dần mức độ kháng thuốc theo
thời gian.

I84V

- Gây tính kháng cao với phần lớn các thuốc PI.

G48V

- Chỉ gây tính kháng cao với SQV

L24I

- Thường xuất hiện trong phác đồ có IDV hay LPV

I47V, I50V

- Được chọn lọc trong phác đồ có APV hay LPV

V32I, F53L

- Đột biến hiếm xảy ra, gây tính kháng cao với phần
lớn các thuốc PI.


12

1.2.3.3. Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của HIV kháng thuốc
Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của HIVKT được phân thành 4 nhóm:
1) yếu tố liên quan đến HIV; 2) yếu tố về thuốc ARV và phác đồ điều trị; 3) yếu tố
tuân thủ điều trị của bệnh nhân; và 4) các yếu tố liên quan đến chương trình điều trị
HIV/AIDS [101].
Yếu tố liên quan đến HIV:
HIV có khả năng nhân lên rất nhanh, có thể đạt đến 10 tỷ bản sao HIV mới
trong một ngày trên người nhiễm HIV không được điều trị và các bản sao này có tỷ
lệ đột biến rất cao [117]. Khi các chủng HIV mang đột biến HIV kháng thuốc xuất
hiện thì nó được nhân lên và tồn tại dai dẳng trong nhân tế bào. Nếu quá trình điều
trị ARV bị dừng lại hoặc thay đổi phác đồ thì HIV mang đột biến HIV kháng thuốc
sẽ chuyển thành dạng “ngủ” và có thể không phát hiện được bằng các kỹ thuật định
gen. Tuy nhiên, các chủng HIV mang đột biến kháng thuốc này sẽ “thức dậy” nếu

người bệnh dùng lại các thuốc ARV mà đã bị kháng trước đó. Ngoài ra, các đột biến
HIV kháng thuốc còn có tính chất kháng chéo với các thuốc ARV cùng nhóm khác.
Đối với các chủng HIV mang đột biến kháng thuốc với NRTI hoặc PI, tính kháng
chéo của HIV lúc đầu có thể chỉ ở mức độ thấp nhưng chỉ cần có thêm một hay vài
đột biến sẽ tạo nên tính kháng chéo mạnh.
HIV có mức độ kháng thuốc khác nhau với các loại thuốc ARV khác nhau.
Một số loại thuốc có “rào cản di truyền” thấp, chỉ cần có một đột biến điểm trên
gen đã có thể gây kháng thuốc như các thuốc lamivudin (3TC) thuộc nhóm NRTI.
Một số thuốc khác như các thuốc ức chế protease (PI) có “rào cản di truyền” cao, thì
HIV cần có nhiều đột biến kết hợp trên gen mới có thể gây ra kháng thuốc [101].
Yếu tố về thuốc ARV và phác đồ điều trị
Việc điều trị ARV với phác đồ có ít hơn 3 loại thuốc, hoặc kết hợp 3 loại
thuốc ARV không phù hợp, hay việc sử dụng nevirapine liều duy nhất để dự phòng
lây truyền HIV từ mẹ sang con đều có có thể làm gia tăng nguy cơ thất bại virus học
và xuất hiện tình trạng HIVKT [35]. Sự tương tác giữa các thuốc có thể làm gia


13

tăng chọn lọc kháng thuốc của HIV do làm giảm nồng độ thuốc xuống dưới mức tối
ưu. Ví dụ, rifampicin làm giảm nồng độ nevirapine từ 20% đến 58% và giảm nồng
độ efavirenz tới 26% [63], [29]. Ngoài ra, trường hợp có tiếp xúc với thuốc ARV
trước khi điều trị ARV phác đồ bậc một cũng có khả năng gây HIV kháng thuốc
trước điều trị [113], dẫn tới thất bại virus học nhanh hơn và mắc thêm các đột biến
kháng thuốc mới [56]. Lý tưởng nhất là phác đồ điều trị ARV cần phải duy trì tải
lượng HIV ở dưới mức phát hiện của các phương pháp xét nghiệm tải lượng HIV
hiện nay (<50-400 bản sao/ml). Với ngưỡng tải lượng HIV này sẽ ức chế tối thiểu
sự xuất hiện và nhân lên của các đột biến HIV kháng thuốc [49]. Mặc dù tải lượng
HIV tăng một cách thoáng qua ở ngưỡng tới 1000 bản sao/ml có thể không dẫn đến
sự xuất hiện của các đột biến HIV kháng thuốc mới nhưng nếu tải lượng HIV tiếp

tục tăng thì nó có thể sẽ tạo nên các đột biến mới [49]. Các đột biến xảy ra ngay cả
khi không có thuốc ARV. Khi có thuốc ARV thì các đột biến HIVKT sẽ được chọn
lọc. Theo đó, kháng thuốc của HIV có thể vẫn sẽ xảy ra ở những người được điều
trị ARV bằng phác đồ phù hợp và tuân thủ điều trị tốt [87].
Có nhiều bằng chứng cho thấy việc duy trì điều trị với phác đồ dựa trên các
thuốc thuộc nhóm NNRTI đã thất bại sẽ dẫn tới tích lũy các đột biến NRTI [52].
Việc chậm chuyển sang phác đồ bậc 2 có kết hợp các thuốc thuộc nhóm NRTI khi
bệnh nhân đã có sự tích luỹ các đột biến dạng thymidine hay những đột biến khác
cũng có thể dẫn đến kháng chéo với một số hoặc tất cả các NRTI sẽ được sử dụng
trong phác đồ bậc 2 và làm giảm hiệu quả điều trị [101].
Việc điều trị ngắt quãng, thậm chí chỉ trong vòng vài ngày, có thể sẽ dẫn đến
xuất hiện tình trạng nồng độ thuốc ARV ở dưới mức tối ưu, thất bại điều trị và
HIVKT [26]. Việc sử dụng các phác đồ phức hợp với nhiều viên thuốc hoặc kích cỡ
các viên thuốc quá to cũng làm giảm sự tuân thủ điều trị, vì thế làm thuận lợi cho
việc chọn lọc kháng thuốc của HIV [127], [60]. Trái lại, sử dụng loại thuốc viên
phối hợp liều cố định có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân [60].


14

Sự tuân thủ điều trị của người bệnh:
Tuân thủ điều trị được cho là thành phần quan trọng nhất trong sự thành công
của điều trị ARV ở cả cấp độ cá thể và chương trình. Tuân thủ điều trị kém là một
yếu tố tiên lượng thất bại điều trị về virus học [23], tăng sự xuất hiện của các đột
biến HIV kháng thuốc, tăng quá trình tiến triển bệnh và tử vong [24].
Ở mức độ cá thể, các nghiên cứu gợi ý rằng trầm cảm, tình trạng nghiện, kém
hiểu biết về bệnh và điều trị thuốc ARV, thanh thiếu niên hay người trẻ tuổi, sử
dụng loại thuốc có nhiều viên riêng lẻ, uống nhiều lần [67]. Tuân thủ điều trị có thể
đặc biệt khó khăn ở trẻ em vì nhiều lý do, bao gồm dạng bào chế thuốc và vị ngon
của thuốc. Ngoài ra, trẻ em có nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc cao hơn

do việc điều trị của trẻ thường phụ thuộc vào người chăm sóc. Sự tuân thủ cũng bị
ảnh hưởng tiêu cực do kỳ thị và phân biệt đối xử đối với HIV [88]. Những người
sống chung với HIV có thể sợ uống thuốc trước mặt những người khác dẫn tới vô
tình tiết lộ tình trạng nhiễm HIV của họ, vì thế ngăn cản họ tuân thủ theo phác đồ đã
được chỉ định [92].
Yếu tố liên quan đến chương trình điều trị HIV/AIDS
Các cơ sở điều trị HIV/AIDS quá đông hoặc thiếu nhân viên sẽ không có đủ
thời gian dành cho tư vấn và củng cố những thông điệp về tuân thủ điều trị. Việc
giảm chất lượng tư vấn và mức độ theo dõi bệnh nhân của các cơ sở điều trị thuốc
ARV có thể làm tăng tình trạng mất dấu, dẫn tới tỉ lệ gián đoạn điều trị cao hơn và
có thêm nhiều người không rõ kết quả điều trị [33].
Ngoài ra, việc đấu thầu thuốc và hệ thống quản lý cung ứng yếu có thể dẫn
tới hết thuốc và thiếu thuốc ARV [78]. Ở các nước có nguồn lực hạn chế, các khó
khăn để được tiếp cận với điều trị ARV liên tục và gián đoạn nhận thuốc là rào cản
chủ yếu của việc tăng nguy cơ xuất hiện đột biến HIV kháng thuốc [66]. Một số yếu
tố khác như mất an ninh lương thực, chi phí đi lại cao và việc người bệnh phải tự trả
các xét nghiệm theo dõi điều trị có thể dẫn đến gián đoạn điều trị, giảm tuân thủ và
làm gia tăng tình trạng HIV kháng thuốc [120].