BỆNH án THẦN KINH Chóng mặt tư thế kịch phát

1

BỆNH ÁN THẦN KINH
I. PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ tên BN: PHAN NGỌC HIỀN

Tuổi: 39

Giới: Nữ

- Nghề nhiệp: giáo viên
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Bình Thủy – An Thới – Cần Thơ
- Ngày vào viện: 23h20 ngày 07/05/2018.
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: chóng mặt
2. Bệnh sử
Cách nhập viện 1 ngày sau khi sinh hoạt cá nhân đột nhiên bệnh nhân cảm thấy
chóng mặt, cảm giác người mình xoay, không đi lại được, khi đi mất thăng bằng, muốn té,
chóng mặt tăng khi thay đổi tư thế, có tiếng ồn, quạt gió quay, ánh sáng, giảm khi nằm nhắm
mắt, yên tĩnh, bệnh không xử trí gì chỉ nằm nghỉ ngơi.
Cùng ngày nhập viện bệnh nhân chóng mặt nhiều hơn, bệnh có uống 2 viên hoạt
huyết dưỡng não nhưng chóng mặt không giảm kèm theo có nôn ra thức ăn lượng nhiều.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém, ngủ khó, tiêu tiểu bình thường, không ù tai,
không nói khó không yếu liệt. Bệnh nhân được đưa vào Bệnh viện ĐKTP Cần Thơ khám và
điều trị.
* Tình trạng lúc nhập viện (07/05/2018 )
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Chóng mặt, tăng khi thay đổi tư thế, có tiếng ồn, quạt gió quay, ánh sáng, giảm khi
nằm nhắm mắt, yên tĩnh

- Mất thăng bằng, muốn té khi đi lại
- Nôn ói nhiều lần
- Ăn kém
- DHST:
Mạch: 90 lần/phút;

Nhiệt độ: 37 0C

HA:

Nhịp thở: 20 lần/phút

90/60 mmHg;


2

* Diễn tiến bệnh phòng (07/05/2018 – 09/05/2018)
Diễn tiến trong 2 ngày điều trị:
- Giảm chóng mặt
- Đi lại còn thấy chóng mặt, xoay trở người giảm chóng mặt
- Hết nôn ói
* Tình trạng hiện tại ( 8 giờ 10/05/2018 )
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Giảm chóng mặt
- Tự đi lại được
- Ăn được, không nôn ói
3. Tiền sử
* Bản thân
- Cách đây #8 năm, khởi phát cơn chóng mặt đầu tiên, xuất hiện ngày càng nhiều hơn

#1,5 năm.
- Cách đây 5 năm đã điều trị khỏi Basedow tại bệnh viện Ung bướu Cần Thơ
- Viêm xoang sàng đã phẫu thuật tại BV ĐKTW CT
- Cách đây 2 năm được chẩn đoán rối loạn tiền đình tại ĐKTW
- PARA: 2002
- Còn kinh, chu kỳ đều #30 ngày
* Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. Khám lâm sàng
4.1. Khám tổng quát
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, không có chấm hay mảng xuất huyết dưới da
- Tóc không gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- DHST:
Mạch:

74 lần/phút;

Nhiệt độ: 37 0C

HA:

110/70mmHg;

Nhịp thở: 18 lần/phút

- BMI: 20,28 kg/m2 (cân nặng: 50kg, chiều cao: 1,57m)  thể trạng trung bình
4.2. Khám thần kinh
- Không dấu thần kinh khu trú

3

- 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường
- Không yếu liệt
- Dấu hiệu màng não (-)
- Nghiệm pháp Romberg: nghiêng về bên (P)
- Nghiệm pháp đi hình sao: khi tiến lên nghiêng bên (P), khi lùi nghiêng bên (T).
- Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu (-)
4.3. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở khoảng gian liên sườn IV đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều rõ tần số 74 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.
4.4. Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
4.6. Khám bụng
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột # 10 l/p
- Gõ trong
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm
4.7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 39 tuổi vào viện vì lý do chóng mặt. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận:
 Hội chứng tiền đình ngoại biên:
- Chóng mặt.
- Buồn nôn, nôn ói.

- Mất thăng bằng muốn té.
- Nghiệm pháp Romberg: nghiêng về bên (P).
- Nghiệm pháp đi hình sao: Nghiêng (P) khi tiến lên, nghiêng (T) khi lùi xuống.
6. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ: Rối loạn tiền đính ngoại biên do chóng mặt tư thế kịch phát lành
tính.
- Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn tiền đình ngoại biên do bệnh Ménière


4

7. Biện luận chẩn đoán:
- Bệnh nhân vào viện vì lý do chóng mặt nhiều, tăng khi thay đổi tư thế, cơn khởi phát
đột ngột, mất thăng bằng muốn té, cường độ ngày càng nặng lên, có kèm buồn nôn nôn
ói. Khám lâm sàng, nghiệm pháp Romberg: nghiêng về bên (P), nghiệm pháp đi hình sao:
nghiêng (P) khi tiến lên, nghiêng (T) khi lùi xuống phù hợp với tính chất chóng mặt của
rối loạn tiền đình ngoại biên.
- Nghĩ nguyên nhân do chóng mặt tư thế kịch phát lành tính vì đây là nguyên nhân
thường gặp nhất của chóng mặt ngoại biên, hay gặp ở nữ, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư
thế.
- Nguyên nhân do bệnh Ménière có biểu hiện lâm sàng tương đối giống với chóng mặt
tư thế kịch phát lành tính. Tuy nhiên ngoài chóng mặt thì Ménière thường có nặng tai, ù
tai và giảm thính lực 1 bên nên ít nghĩ hơn.
8. Cận lâm sàng:
Cận lâm sàng đã có:
- Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng nhẹ : 10.34 x109 /L ( BC trung tính 7.4% )
- Sinh hóa máu: Các chỉ số trong giới hạn bình thường.
9. Chẩn đoán xác định: rối loạn tiền đình do chóng mặt tư thế kịch phát lành tính.
10. ĐIỀU TRỊ :
Hướng điều trị :

 Giảm chóng mặt
 Ức chế tiền đình.
 Phục hồi chức năng tiền đình bằng thuốc và tập luyện chức năng tiền đình
Điều trị cụ thể:
 Vintanil 0.5g
1 ống x 2 (TMC) lúc 8h – 16h
 Meclizine 25 mg
2 viên x 2 (u) lúc 8h – 16h
 Betahistin 16mg
1 viên x 3(u) lúc 8h – 12h – 18h
11. DỰ PHÒNG:
 Cẩn thận trong sinh hoạt, loại bỏ những mối nguy hiểm vấp ngã.
 Ngồi hay nằm xuống ngay lập tức khi cảm thấy chóng mặt.
 Tránh lái xe hoặc làm việc nặng nếu chóng mặt thường xuyên.
 Tránh sử dụng cà phê, rượu và thuốc lá, các yếu tố làm tăng chóng mặt, hoạt động
nhẹ nhàng tránh tư thế đột ngột, tránh lo âu, căng thẳng
 Tập luyện các bài tập về chức năng tiền đinh và thể dục điiều đặn
 Dinh dưỡng đầy đủ
 Làm việc chặt chẽ với bác sĩ để quản lý các triệu chứng có hiệu quả.
FacebookGoogle+TwitterThêm...


5