dung dich truyen tm

Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

CÁC LOẠI DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH
SỬ DỤNG TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC
Mục tiêu học tập
1. Chỉ định đúng các loại dung dịch truyền tĩnh mạch để hồi phục thể tích tuần
hoàn trong mổ và khi bị giảm thể tích tuần hoàn.
2. Sử dụng được các loại dịch thích hợp trong hồi sức khi bị giảm thể tích tuần
hoàn.
3. Nêu ra được các tác dụng phụ của các dung dịch để có biện pháp dự phòng.

1. ĐẠI CƯƠNG
Chỉ định cơ bản các dung dịch truyền tĩnh mạch là nhằm mục đích hồi phục thể
tích tuần hoàn để điều trị các trường hợp giảm thể tích máu hoặc do giảm tương đối
tuần hoàn trở về tim. Có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc giải thích sự chọn lựa các
loại dung dịch khác nhau để hồi phục thể tích tuần hoàn:
Trước hết là sự hiểu biết rõ sinh lý và sinh lý bệnh của hệ tuần hoàn hệ thống và
tuần hoàn vùng của những trường hợp giảm thể tích tuần hoàn.
Thứ hai là ngưỡng chịu đựng được trong bối cảnh hoà loãng máu ở những
trường hợp giảm thể tích tuần hoàn do các nguyên nhân khác nhau.
Thứ ba là nguy cơ liên quan tới các dung dịch có nguồn gốc từ sản phẩm của
máu.
Hiện nay, hai nhóm dung dịch truyền tĩnh mạch được sử dụng phổ biến là:
- Dung dịch tinh thể
- Dung dịch keo (tự nhiên và tổng hợp).
Chọn lựa để sử dụng các dung dịch này cần phải dựa vào tính chất sinh hoá,
tính chất dược động học, dược lực học và những tác dụng phụ của dung dịch cũng như
hoàn cảnh khi sử dụng.
2. NHỮNG NÉT CHỦ YẾU VỀ SINH LÝ CHUYỂN HOÁ NƯỚC VÀ ĐIỆN
GIẢI CỦA CƠ THỂ
2.1. Các khu vực chứa nước trong cơ thể

Nước chiếm 60% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành, được phân bố ở ba
khu vực: khu vực trong tế bào, khu vực ở khoang gian bào và khu vực trong khoang
mạch máu. Nước ở trong tế bào chiếm 70% tổng số nước của cơ thể và chiếm 40%
180


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

trọng lượng cơ thể. Nước ở khu vực ngoài tế bào chiếm 28% tổng số nước của cơ thể
(20% trọng lượng cơ thể), được phân bố ở khoang gian bào 21% và trong lòng mạch là
7%. Phần còn lại 2% thuộc về thể tích các chất bài tiết, dịch đường tiêu hoá và dịch
não tuỷ. Khu vực trong và ngoài tế bào được ngăn cách bởi một màng sinh học bán
thấm, màng này chỉ thấm nước, còn các chất phân tử lớn và các ion không thấm qua
được mà chỉ được đi qua bởi các kênh ion đặc thù của nó, chính vì thế tạo nên một sự
khác nhau các thành phần ion của hai khu vực. Màng tế bào ngăn cách giữa khoang
gian bào và khoang mạch máu cũng dễ thấm nước và các ion, nhưng các phân tử lớn
(>35 A0) thì không thấm qua được. Như vậy, ở hai khoang này giống nhau về các
thành phần ion nhưng protein thì chỉ có ở khoang mạch máu và cũng chính là thành
phần chủ yếu tạo nên áp lực keo để giữ và duy trì nước trong lòng mạch. Ở người bình
thường, áp lực keo được bảo đảm 70% bởi các albumin của huyết tương.
2.2. Lưu chuyển nước giữa các khu vực
2.2.1. Trao đổi nước giữa khu vực trong và ngoài tế bào
Sự trao đổi nước trong và ngoài tế bào phụ thuộc vào nồng độ các ion Na+ và
K+, ion Na+ là ion chủ yếu của dịch ngoài bào, ngược lại ion K + là ion chủ yếu ở dịch
nội bào và cũng là những ion chủ yếu thiết lập áp lực thẩm thấu của cả hai khu vực.
Khi có sự thay đổi áp lực thẩm thấu của một khoang thì sẽ tạo ra sự vận chuyển nước
để cân bằng áp lực thẩm thấu.
2.2.2. Trao đổi nước giữa khoang mạch máu và khoang gian bào
Theo luật Starling các yếu tố chủ yếu trong vận chuyển nước giữa các khu vực
lòng mạch và khoảng kẽ là áp lực thuỷ tĩnh (có hướng đẩy nước vào khoảng kẽ) và áp

lực keo (có hướng rút nước vào trong lòng mạch). Albumin giữ vai trò chính tạo áp lực
keo của huyết tương ngoài ra cũng còn do fibrinogen và globulin. Áp lực keo bình
thường vào khoảng 21 - 25 mmHg, và thường giảm khi có tình trạng hoà loãng máu.
Tóm lại, chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh có khuynh hướng đẩy nước vào khoảng kẽ,
ngược lại với chênh lệch áp lực keo sẽ giữ nước trong lòng mạch máu. Kết quả dòng
sinh lý từ khoang mạch máu tới khoang gian bào chính nó được cân bằng bởi sự đáp
ứng thích hợp của lưu lượng bạch huyết .

181


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

3. DƯỢC LÝ CỦA MỘT SỐ DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH
3.1. Dung dịch tinh thể
3.1.1.Dung dịch tinh thể đẳng trương
- Dung dịch NaCl 0,9%
Thành phần gồm 154 mmol Na+ và 154 mmol Cl- có áp lực thẩm thấu
308m0sml/kg. Natri là ion chủ yếu của dịch ngoại bào, nó chịu trách nhiệm 90% áp
lực thẩm thấu của khoang này, cung cấp natri trong quá trình giảm thể tích tuần hoàn
là cần thiết vì thiếu hụt muối sẽ dẫn đến giảm thể tích ngoại bào
- Dung dịch Ringer lactate
Ringer lactate cũng được xếp vào nhóm dung dịch tinh thể đẳng trương, thật ra
hơi nhược trương. Thành phần cấu tạo gồm Na+ 130mmol/l, K+ 4mmol/l, Ca++ 13mmol/l, Cl- 108mmol/l, lactate 28mmol/l . Có áp lực thẩm thấu 278m0smol/kg.
Các dung dịch tinh thể đẳng trương phân phối trong tất cả các khoang ngoài tế
bào, điều này giải thích lý do tại sao dung dịch này có khả năng gia tăng thể tích huyết
tương thấp và thời gian lưu giữ trong lòng mạch ngắn. Truyền tĩnh mạch 1000ml
Ringer lactate chỉ gia tăng được 200 - 250 ml và lưu giữ được khoảng 1 giờ. Khi
truyền vào máu, ngoài phân bố trong lòng mạch, nó cũng được phân bố trong khoang
gian bào, sự tràn ngập khoang gian bào sẽ gia tăng hoạt động của dòng bạch huyết

theo albumin hướng vào lòng mạch. Mặt khác, những nghiên cứu gần đây đã chứng
minh có sự giảm chỉ số đào thải của những dung dịch này khi truyền cho những người
tình nguyện gây giảm thể tích máu. Ngoài ra, để cân bằng thể tích máu mất mà truyền
những dung dịch tinh thể đẳng trương thì thể tích cung cấp phải gấp ba, bốn lần thể
tích bị mất và nếu truyền kéo dài sẽ có nguy cơ thừa nước, muối và cũng sẽ không có
hiệu quả để hồi phục thể tích tuần hoàn thật sự. Tuy nhiên, trong những trường hợp
giảm thể tích tuần hoàn nặng khả năng lan toả vào khoang gian bào càng lớn tạo điều
kiện phục hồi sớm điện thế màng.
Tóm lại, dung dịch tinh thể đẳng trương có những ưu điểm sau:
- Có thể sử dụng cho tất cả mọi hoàn cảnh giảm thể tích tuần hoàn
- Không có tác dụng không mong muốn trên quá trình đông máu
- Không có nguy cơ gây dị ứng
- Dễ pha chế và giá thành rẻ.

182


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

Nhưng cũng có nhược điểm là gia tăng thể tích huyết tương kém, thời gian lưu
giữ trong lòng mạch ngắn, thể tích bù phải gấp 3,4 lần thể tích máu mất dễ dẫn đến
nguy cơ phù kẽ, đặc biệt là phù não, phù phổi ở những trường hợp bị giảm thể tích
tuần hoàn nặng
3.1.2. Dung dịch tinh thể ưu trương
Những dung dịch này có áp lực thẩm thấu cao hơn áp lực thẩm thấu của huyết
tương (300m0smol/kg). Khi truyền vào tĩnh mạch được phân bố chủ yếu ở trong
khoang mạch máu. Dung dịch hiện có là dung dịch NaCl ưu trương, với các nồng độ
NaCl 3 %, 5%, 7,5%, 10%. Thời gian lưu giữ ở trong khoang mạch máu khoảng 1 giờ,
các dung dịch này có tác dụng gia tăng thể tích huyết tương cao bằng cách rút nước từ
các tế bào gần khoang mạch máu (hồng cầu, tế bào nội mô mạch máu) và rút nước từ

khoang gian bào. Dung dịch này có hiệu quả để hồi phục thể tích tuần hoàn nhanh
ngoài tác dụng gia tăng thể tích huyết tương nhanh mà còn cải thiện tiền gánh thất trái.
Sự cải thiện tiền gánh thất trái là do tác dụng co mạch ở cơ và dưới da, cũng như co
tĩnh mạch, làm gia tăng tuần hoàn trở về. Ngoài ra, còn có tác dụng giảm hậu gánh
(phụ thuộc vào tốc độ truyền) do làm giảm sức đề kháng mạch máu hệ thống, do gây
ra giãn mạch tiền mao mạch ở khu vực tạng, thận, và mạch vành. Tác dụng giãn mạch
kết hợp với thay đổi thể tích hồng cầu và tế bào nội mô mạch máu tạo thuận lợi cho sự
tưới máu ở mô và cung cấp oxy cho tế bào là đặc biệt hữu ích trong bối cảnh sốc giảm
thể tích tuần hoàn. Gần đây, có nhiều nghiên cứu đã thông báo dung dịch NaCl ưu
trương có tác dụng gia tăng co bóp cơ tim nhưng vấn đề này vẫn đang còn bàn thảo khi
nghiên cứu trên con người, ngay cả thực nghiệm trên súc vật cũng được giải thích
phức tạp, người ta đã ghi nhận có tác dụng inotrop dương tính, được giải thích có lẽ do
gia tăng áp lực thẩm thấu, hoặc là do gia tăng đi vào tế bào cơ tim của ion Ca++, thông
qua trao đổi Na+ - Ca++.
3.2. Dung dịch keo
3.2.1. Dung dịch keo tự nhiên
Hiện nay, chỉ còn Albumin là dung dịch keo tự nhiên có nguồn gốc từ người là
có thể sử dụng như là dung dịch truyền tĩnh mạch. Albumin chiếm khoảng 55%
protein huyết tương và 70% áp lực keo, trọng lượng phân tử là 69 kDa.
Dung dịch được sử dụng có nồng độ 4% (dạng keo thấp so với huyết tương) và
nồng độ 20% (dạng keo ưu trương so với huyết tương). Albumin ở dạng dự trữ không
183


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

trao đổi khoảng 4,5 - 5g/kg trong đó 1/3 ở trong khoang mạch máu, phần còn lại ở
khoảng kẽ với khả năng phân phối tuỳ theo những mô khác nhau.
Sau khi truyền albumin vào tĩnh mạch 60% thể tích truyền được tìm thấy ở
khoảng kẽ sau 24 giờ. Tỉ lệ chuyển đổi albumin xuyên qua mao mạch hướng đến

khoảng kẽ là 5% giờ, nhưng có thể gia tăng trong một số tình trạng bệnh lý như bị
nhiễm khuẩn hay suy tim.
Thời gian bán sống của albumin là 18 ngày tương ứng thời gian cần thiết để nó
được thoái hoá bởi hệ thống lưới võng nội mô. Ở người bình thường, khả năng gia
tăng thể tích huyết tương từ 18 - 20ml /g.
Khi truyền 500ml albumin 4% làm gia tăng thể tích huyết tương khoảng 400ml,
nhưng truyền 100ml với albumin 20% cũng gia tăng một thể tích tương tự bởi huy
động nước từ khoảng kẽ và thời gian tác dụng kéo dài trong vòng 6 - 8 giờ.
3.2.2. Dung dịch keo tổng hợp
Các dung dịch cao phân tử thuộc nhóm dung dịch này và được phân định từng
loại khác nhau tuỳ thuộc vào tính chất sinh hoá của nó. Tuỳ theo cấu tạo của trọng
lượng phân tử khác nhau và chỉ số đa phân tán (trọng lượng phân tử theo cân nặng/
trọng lượng phân tử theo số lượng có hoạt tính thẩm thấu) mà nó được phân định loại
có trọng lượng phân tử trung bình theo cân nặng và loại có trọng lượng phân tử trung
bình theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu. Dung môi của các chất dạng keo
này là một dung dịch điện giải thuộc loại Ringer lactate hay NaCl 0,9% (đặc tính sinh
hoá chính của các dung dịch keo tổng hợp này được tóm tắt ở bảng 17.10).
- Dextran
Những dung dịch dextran được pha chế từ các dung môi nuôi cấy các vi khuẩn
lactobacillus leuconostoc mesenteroides, trọng lượng phân tử trung bình tính theo cân
nặng của dextran 40 (D40) là 40 kDa, loại 60 (D60) là 60 kDa và 70 (D70) là 70 kDa.
Trọng lượng phân tử trung bình tính theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu D 40:
25 kDa, D60: 39 kDa, D70: 32 kDa.

184


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

Bảng 17.9. Hiệu quả gia tăng thể tích của các dung dịch truyền tĩnh mạch

Gia tăng thể tích ban đầu

Thời gian gia tăng thể

(% thể tích truyền)

tích ( giờ )

Ringer lactate

19

0,5

NaCl 0,9%

25

0,5

NaCl 7,5%

700

0,5

Albumin 4%

80

6-8

Albumin 20%

400

6-8

140 - 180

4-6

Các loại dung dịch
Dung dịch tinh thể

Dung dịch keo tự nhiên

Dung dịch keo tổng hợp
Dextran (Rheomacrode)
Dextran (Hemodex)

12 - 24

Gelatine
Plamion

80 - 100

3-4

Gelofusine

80 - 100

3-4

Haemaccel

80 - 100

3-4

Lomol (1)

150 - 170

6-8

Elohes

100 - 140

10 - 18

Hesteril

100 - 140

4-8

HEA

(1) Hiện nay không còn sử dụng
Dextran đào thải theo nhiều đường khác nhau nói lên tính phức tạp về dược
động học của chúng. Sau khi truyền vào tĩnh mạch, phần lớn dung dịch được đào thải
qua đường tiểu, một phần khác đi vào khoảng kẽ rồi hoặc trở lại trong khoang mạch
máu thông qua đường bạch huyết hay được chuyển hoá trong một số cơ quan và sinh
ra CO2. Ngoài ra một phần khác được đào thải qua đường tiêu hoá dưới dạng bài tiết ở
ruột hay ở tuỵ. Khả năng lọc của cầu thận phụ thuộc vào kích cỡ của dextran. Cuối 6
giờ sau truyền 50% thể tích truyền của dung dịch dextran 40 được đào thải trong nước
tiểu, trong khi đó dextran 70 thì 30%. Thời gian bán sống trong huyết tương của
dextran liên quan chặt chẽ với chức năng của thận, với D40 là 2 giờ trong khi đó của
D70 là 24 giờ.
185


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

Bảng 17.10. Những đặc tính sinh hoá chủ yếu của dung dịch keo tổng hợp
NĐ
%

DM

PMp
kDa

PMn
KDa

KNRN
ml/Kg



VI

TSM

C2/C6

Dextran
Rheomacrodex
Hemodex

10
6

NaCl
RA

40
60

25
39

30
20

3,5
2,0

5,4
3,5

-

-

Gelatin
Plasmion
Gelofusine
Haemaccel

3
4
3,5

RL
NaCl
NaCl

35
25
35

14
15
15

40

1,1
7
0,91,2

2,2

10
6
6
6-10
6-10

NaCl
NaCl
NaCl
NaCl
NaCl

250
200
240
130
200250

63
60
63

30
30
30

2,3
1,2
1
1,2
1

5,5
3
2,2

Dung dịch

HEA (HES)
Lomol (1)
Ehloes
Hesteril
Heafusine

1,8

0,62
0,5
0,4
0,5

13,4
5,7
>8
5-6

Ghi chú: NĐ: nồng độ; DM: dung môi; PMp: Trọng lượng phân tử theo cân nặng;
PMn: trọng lượng phân tử theo số phân tử có hoạt tính thẩm thấu; KHRN: khả năng
rút nước; : áp lực keo của dung dịch / áp lực keo huyết tương; VI: độ quánh tự có;
TSM: tỉ lệ thay thế phân tử; RA: Ringer acetate.
- Gelatin
Các gelatin là những polypeptide có được từ thuỷ phân collagène của xương bò.
Có hai loại gelatin: Gelatin dung dịch được chuyển đổi (GFM) và gelatin có cầu nối
urê (GPU). Trọng lượng phân tử theo cân nặng là khoảng 35 kDa và trọng lượng phân
tử theo số lượng phân tử có hoạt tính thẩm thấu là 23 kDa. Những dung dịch này ít bị
phân tán, ưu trương nhẹ, và độ thẩm thấu keo gần bằng độ thẩm thấu của huyết tương,
không thay đổi ở nhiệt độ từ 4oC - 20oC. Dược động học của các dung dịch này chưa
biết rõ một cách đầy đủ. Thời gian lưu giữ trong khoang mạch máu sau khi truyền
khoảng 5 giờ và khoảng 20 - 30% liều dùng đi qua khoang gian bào. Đào thải chủ yếu
qua đường thận và không tích luỹ ở mô. Ở bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn,
truyền 500 ml thì làm gia tăng thể tích huyết tương lên 400 ml - 500 ml, nhưng chỉ còn
300 ml ở thời điểm 4 giờ sau đó.
186


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

- Hydroxyethylamidon (HEA, HES)
Các HEA là các polysaccharide tự nhiên, dẫn xuất từ ngô, được hydroxyethyl
hoá bằng cách thay thế trên phân tử glucose bởi một nhóm hydroxyethyl-ether ở vị trí
C2, C3, C6, chủ yếu ở C2, C6. Sự thay thế này quyết định khả năng giữ nước và khả

năng đề kháng enzyme 1-amylase. Tỉ lệ C2/C6 là thông số định lượng vị trí thay thế
nhóm hydroxyethyl trên phân tử glucose, hoặc ở vị trí C2 hay C6. Những yếu tố trên
quyết định tính chất dược động học và tác dụng phụ của dung dịch HEA.
Hydroxyethylamidon (HEA, HES) là những dung dịch đẳng trương, dung môi của nó
là dung dịch NaCl 0,9%. Mỗi gam HEA ở trong khoang mạch máu giữ khoảng 30ml
nước. Những dung dịch có trọng lượng phân tử trung bình khoảng 200.000daltons gia
tăng thể tích huyết tương vào cuối thời gian truyền từ 100 - 140% thể tích được truyền
(gần bằng giá trị gia tăng thể tích huyết tương của albumin 4%), đào thải nhanh bằng
lọc qua cầu thận rồi bài xuất ra nước tiểu. Những phân tử có trọng lượng phân tử cao
(70 kDa) được cắt ngắn thành những phân tử nhỏ bởi men 1-amylase của huyết
tương, được giữ lại trong khoang mạch máu lâu hơn và duy trì sự gia tăng thể tích
huyết tương trong vòng 2 - 4 giờ, sau đó được đào thải rất chậm thông qua hệ thống
lưới võng nội mô. Sự đào thải của các dung dịch HEA phụ thuộc rất nhiều vào độ thay
thế trên phân tử glucose. Thời gian bán đào thải của chúng từ 18 - 24 giờ.
3.3. Dạng kết hợp
Dạng kết hợp NaCl 7,5 % - HEA hiện nay chưa phổ biến. Ở Bắc Mỹ và Châu
Âu có dạng kết hợp dung dịch NaCl 7,5 % - Dextrans 6%/70 gọi tên là Rescueflow. Sự
kết hợp này có nhiều hiệu quả đối với huyết động học bởi truyền một thể tích nhỏ dẫn
đến sự quan tâm trong một số chỉ định như trong trường hợp sốc mất máu, bối cảnh
hồi sức ban đầu tiền bệnh viện, các chỉ định này vẫn đang còn nghiên cứu.
3.4. Chỉ định các dung dịch truyền tĩnh mạch
Theo nguyên tắc chung khi giảm thể tích tuần hoàn nhẹ chỉ định tốt với dung
dịch tinh thể. Ngược lại, sử dụng rộng rãi dung dịch tinh thể đặc biệt dung dịch tinh
thể đẳng trương với mục đích duy trì hay gia tăng thể tích huyết tương sẽ có nguy cơ
gây phù kẽ. Dung dịch keo cần được sử dụng phối hợp khi bị giảm thể tích tuần hoàn
nặng hay kèm theo thay đổi tính thấm thành mạch như trong các trường hợp nhiễm
khuẩn, phù não, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. (chọn dịch truyền tĩnh mạch được tóm
tắt ở bảng 17.11, mặc dù chưa được mọi người nhất trí nhưng có thể giới thiệu để tham
khảo).
187

Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

Bảng 17.11. Chỉ định các dung dịch truyền tĩnh mạch trong gây mê - hồi sức
Nguyên nhân giảm thể tích tuần hoàn

Các loại dịch tham khảo chỉ định
1. Dung dịch tinh thể nếu mất < 20%
khối lượng máu

Chảy máu

2. Dung dịch keo nếu mất > 20% khối
lượng máu hay HATB < 80 mmHg

Mất nước

1.

Dung dịch tinh thể

2.

Dung dịch keo nếu sốc kéo dài

Sốc nhiễm khuẩn

Dung dịch keo

Sốc phản vệ

Dung dịch tinh thể

Giảm thể tích do gây mê hay gây tê

Dung dịch tinh thể

vùng

Sốc do bỏng

1.

Dung dịch tinh thể

2.

Dung dịch keo sau 24 giờ nếu diện
tích bỏng > 40% và giảm thể tích tuần
hoàn kéo dài
1. Dung dịch tinh thể ưu và đẳng trương

Chấn thương sọ não

và phối hợp dung dịch keo

Bối cảnh đặc biệt giảm thể tích tuần

1.

Dung dịch tinh thể ưu trương

hoàn cấp do mất máu tiền bệnh viện

2.

Dung dịch keo

Giảm thể tích tuần hoàn ở phụ nữ mang 1. Dung dịch tinh thể
thai

2. Albumin

4. TÁC DỤNG PHỤ CỦA CÁC DUNG DỊCH TRUYỀN TĨNH MẠCH
4.1. Tác dụng phụ chung
4.1.1.Thừa thể tích
Nguy cơ này có thể gặp ở cả dung dịch tinh thể cũng như dung dịch keo và có
thể làm thương tổn chức năng phổi. Đối với phổi lành, thì không làm thay đổi màng
phế nang, ngưỡng xảy ra phù phổi thấp, nếu áp lực keo thấp. Khi thể tích tuần hoàn
giảm nặng, hay có bệnh lý tim mạch thì biến chứng phù phổi có thể xảy ra trong quá

188


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

trình truyền dịch và nếu sử dụng dung dịch có nồng độ cao thì gia tăng nguy cơ thừa
thể tích tuần hoàn cũng như nguy cơ mất nước của khu vực khoảng gian bào.
4.1.2. Hoà loãng máu

Sử dụng quá mức dịch truyền không có nguồn gốc từ sản phẩm máu sẽ tạo ra
tình trạng hoà loãng máu với giảm hématocrite và những yếu tố đông máu. Dung dịch
tinh thể và dung dịch keo truyền một thể tích lớn có thể gặp hậu quả này đối với quá
trình đông máu.
4.2. Tác dụng phụ đặc thù
4.2.1. Tác dụng trên quá trình đông máu
- Albumin là một dung dịch được đánh giá là một dung dịch trung tính đối với
đông máu, ngoài hậu quả là hoà loãng máu và thu hút ion Ca++. Tuy nhiên, một
nghiên cứu in vivo cho thấy rằng có đến 20% gặp tình trạng tăng đông với
albumin 4%.
- Dextran và đặc biệt dextran có trọng lượng phân tử cao làm kéo dài thời gian chảy
máu và làm mềm hoá cục máu đông với liều cao hơn 1,5 g/kg/ngày. Những tác
dụng phụ này một phần do làm giảm yếu tố đông máu VIIIc và yếu tố von
Willebrand (vWF) với sự làm giảm kết dính tiểu cầu, mặt khác làm thay đổi quá
trình polyme hoá sợi fibrin. Sự thay đổi này giống như sự thay đổi hay gặp trong
hội chứng Willebrand type I. Điều này biện minh cho sự chống chỉ định truyền
dung dịch này ở những trường hợp rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu, cũng
thận trọng trong trường hợp có dùng thuốc chống đông kết hợp.
- Gelatine làm giảm kết tụ tiểu cầu gây ra bởi ristocétine, gélatine cố định yếu tố
von Willebrand làm thay đổi tỉ lệ vWF/ GPIb. Tác dụng này càng rõ đối với
gélatines có cầu nối urê (GPU). Những dung dịch này cũng làm giảm sự tạo
thành cục máu đông và giảm tổng hợp thrombin. Ngược lại, trên lâm sàng những
hậu quả này hình như cũng không phổ biến.
- Các hydroxyethylAmidon (HEA) gây ra các biến chứng xuất huyết là hiếm gặp,
nhưng khi xảy ra thường là rất nặng, biến chứng này là do nó làm giảm yếu tố
VIII, vVWF và làm giảm quá trình polyme hoá cục máu đông để hình thành
fibrin, kéo dài thời gian chảy máu, giảm thời gian của thrombin và nồng độ
fibrinogène trong huyết tương. Giảm tỉ lệ các yếu tố VIII và yếu tố vWF có lẽ do
sự thanh thải nhanh của phức hợp này mà nó gắn với các phân tử HEA trong tuần
hoàn. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng sự cố định của phức hợp Willebrand

189


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

trên những phân tử HEA là tương ứng với số lượng phân tử có trong tuần hoàn.
Trọng lượng phân tử, tỉ lệ thay thế phân tử và tỉ lệ C 2/C6 của các HEA càng cao
thì các phân tử này hiện diện và kéo dài trong lòng mạch càng lâu. Tác động của
các HEA với phức hợp Willebrand càng lớn khi nó có trọng lượng phân tử cao in
vivo so với các HEA có trọng lượng phân tử thấp, điều đó khuyến cáo không nên
sử dụng số lượng lớn các phân tử HEA có trọng lượng phân tử thấp. Ở Pháp, gần
đây công ty bảo hiểm các sản phẩm y tế đã xác định thể thức sử dụng các dung
dịch HEA như sau: Đối với dung dịch HEA liều sử dụng phải giới hạn 33
ml/kg/ngày và thời gian sử dụng dưới 4 ngày. Trong thời gian sử dụng phải theo
dõi chức năng đông máu bằng cách đo thời gian cephaline hoạt hoá và thời gian
của yếu tố ristocétine và yếu tố VIIIc. Sự theo dõi này càng được chú ý hơn đối
với các trường hợp có điều trị các loại thuốc mà nó có tác động lên sự cầm máu
và những người có nhóm máu O với lý do là những người này có tỉ lệ thấp sẵn
của yếu tố Willebrand thấp sẵn.
4.2.2 Nguy cơ dị ứng
Biến chứng phản ứng dị ứng của albumin là 0,0011%/lọ và 0,0099 %/bệnh
nhân, những con số này thấp hơn so với gélatine và dextran, nhưng đáng kể so với các
dung dịch HEA. Những phản ứng gây sốt, run lạnh cũng được mô tả như là tác dụng
phụ, vì sự hiện diện của nội độc tố vi khuẩn không phát hiện được bởi test vi khuẩn,
nhưng cũng không tương ứng với một phản ứng của dạng phản vệ. Cơ chế của phản
ứng dị ứng của dextrans đã được biết rõ. Những phản ứng dị ứng là loại phản vệ đối
với dextran có trọng lượng phân tử cao, nhưng tất cả các loại dextran cũng có thể gây
phản ứng phản vệ dạng kháng nguyên - kháng thể (kháng thể được hình thành từ các
vi khuẩn có trong đường tiêu hoá hay sau khi đã dùng những dextran có trong thực
phẩm) tạo ra các phức hợp miễn dịch và hoạt hoá bổ thể. Tần suất của phản ứng này là

1,3 (13/100.000/lọ dung dịch) và tần suất xảy ra đối với bệnh nhân là 1 %. Để làm
giảm biến chứng này người ta khuyến cáo nên tiêm phòng một cách hệ thống 20 ml
dextran 1000 daltons (Promit) hai phút trước khi truyền dextran và hầu như loại bỏ
hoàn toàn những trường hợp phản ứng nặng. Với lý do này dextran chống chỉ định ở
phụ nữ mang thai. Nguy cơ phản ứng dị ứng đối với gélatine là 6 lần cao hơn với
albumine và HEA và cũng đáng kể so với dextran. Cơ chế của phản ứng dị ứng vẫn
chưa được biết rõ. Phản ứng dị ứng xảy ra càng cao với gélatine có cầu nối urê (GPU).
Đối với HEA dung nạp tốt hơn với miễn dịch dị ứng. Tuy nhiên, người ta cũng đã mô
190


Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch sử dụng trong gây mê hồi sức

tả gặp một số trường hợp phản ứng rất nặng mà sinh bệnh lý vẫn còn chưa được biết
rõ. Những sai lầm khi đánh giá hệ nhóm máu Rhésus có thể xảy ra khi có hiện diện
gélatine, cũng như khó giải thích nhóm máu khi có HEA, do đó phải định nhóm máu
trước khi chỉ định truyền các loại dung dịch này.
5. KẾT LUẬN
Mục đích chủ yếu của sử dụng các dung dịch truyền tĩnh mạch trong lĩnh vực
gây mê hồi sức, đặc biệt ở các trường hợp sốc giảm thể tích tuần hoàn là hồi phục lại
thể tích tuần hoàn để cải thiện tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn vùng.
Chỉ định sử dụng các loại dung dịch khác nhau phụ thuộc một phần tính chất
dược động học, dược lực học và các tác dụng phụ của dung dịch, ngoài ra cũng tuỳ
thuộc vào hoàn cảnh khi xảy ra giảm thể tích tuần hoàn được đánh giá.
Cho đến nay chưa có một loại dung dịch nào có thể chỉ định tốt cho tất cả các
trường hợp giảm thể tích tuần hoàn. Vì vậy tùy theo bối cảnh lâm sàng và nguyên nhân
gây giảm thể tích tuần hoàn, cũng như điều kiện thực tế của từng trường hợp mà có thể
áp dụng các loại dung dịch khác nhau cho thích hợp.
Chọn lựa ban đầu vẫn ưu tiên dung dịch tinh thể (đẳng trương hoặc ưu trương)
và dung dịch keo tổng hợp (kết hợp hoặc đơn thuần). Các dung dịch có nguồn gốc từ

máu và các sản phẩm máu chỉ sử dụng khi có chỉ định cần thiết.

191