Kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG MẠN
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MÁU TỤ DƢỚI MÀNG CỨNG MẠN
TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
THÁI BÌNH

Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 60.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
Hƣớng dẫn 1: TS. VŨ MINH HẢI
Hƣớng dẫn 2: TS. NGÔ MẠNH HÙNG
THÁI BÌNH - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn này,
tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng đào tạo Sau đại học Trường
Đại Học Y Dược Thái Bình.
- Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể cán bộ nhân viên
khoa Phẫu thuật thần kinh cột sống, khoa Gây mê phẫu thuật Bệnh viện đa
khoa tỉnh Thái Bình.
- Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS.
BS Vũ Minh Hải chủ nhiệm Bộ môn khoa Chấn thương Trường Đại Học Y
Dược Thái Bình, phó trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng Bệnh viện
đa khoa tỉnh Thái Bình. TS. BS Ngô Mạnh Hùng, phó trưởng khoa Phẫu thuật
thần kinh 2 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình hướng dẫn,
dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận

văn này.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận văn, đã
đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận văn này.
- Và để có được kết quả ngày hôm nay, tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, vợ
con và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, là chỗ dựa vững
chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trên suốt chặng đường học tập và
nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn !
Thái Bình, ngày

tháng năm 2017

Nguyễn Văn Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Tuấn, học viên khóa K3 đào tạo trình độ thạc sỹ y
học. Chuyên ngành Ngoại khoa của Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, xin
cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của thầy TS. Vũ Minh Hải, TS. Ngô Mạnh Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày tháng năm 2017
NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Văn Tuấn


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ viết đầy đủ

ALTS

Áp lực trong sọ

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

CTSN

Chấn thương sọ não

DMC

Dưới màng cứng

DNT

Dịch não tủy

GCS (Glasgow coma scale)

Thang điểm đánh giá tri giác

HSLT

Hồ sơ lưu trữ

TNGT

Tai nạn giao thông

TNLĐ

Tai nạn lao động

TNSH

Tai nạn sinh hoạt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính .......... 3
1.2. Nguyên nhân ........................................................................................... 6
1.3. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 7
1.4. Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính ....................................... 11

1.5. Điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính ............................................ 16
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22
2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 22
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 23
2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 23
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 31
2.6. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 31
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 33
3.1.Đặc điểm chung...................................................................................... 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 37
3.3. Hình ảnh chụp CLVT ............................................................................ 39
3.4. Xét nghiệm (XN) máu........................................................................... 41
3.5. Điều trị................................................................................................... 42
3.6. Đánh giá kết quả điều trị ....................................................................... 43


Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 50
4.1. Tuổ i và giới ........................................................................................... 50
4.2. Tiề n sử ................................................................................................... 51
4.3. Chẩn đoán.............................................................................................. 52
4.4. Kế t quả điề u tri ......................................................................................
59
̣
KẾT LUẬN .................................................................................................... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi........................................................... 33
Bảng 3.2. Giới. ................................................................................................ 34
Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương .............................................................. 35
Bảng 3.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc nhập viện mổ.................. 36
Bảng 3.5. Tiền sử............................................................................................. 36
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng ............................................................... 37
Bảng 3.7. Thời gian từ khi đau đầu xuất hiện đến lúc mổ .............................. 38
Bảng 3.8. Tri giác trước mổ theo thang điểm Glasgow .................................. 38
Bảng 3.9. Chẩn đoán ban đầu khi nhập viện................................................... 39
Bảng 3.10. Vị trí của khối máu tụ DMC trên phim chụp CLVT .................... 39
Bảng 3.11.Tỷ trọng ổ máu tụ trên CLVT ........................................................ 40
Bảng 3.12. Mức độ di lệch đường giữa........................................................... 41
Bảng 3.13. Xét nghiệm máu cơ bản. ............................................................... 41
Bảng 3.14. Phương pháp vô cảm .................................................................... 42
Bảng 3.15. Đặc điểm Glasgow sau phẫu thuật 24h ........................................ 42
Bảng 3.16. Biến chứng sau phẫu thuật 24h..................................................... 43
Bảng 3.17. Đặc điểm về thời gian nằm viện ................................................... 43
Bảng 3.18. Kết quả khi ra viện........................................................................ 44
Bảng 3.19. Liên quan giữa yếu nửa người và kết quả ra viện ........................ 47
Bảng 3.20. Kết quả sau mổ 3 tháng ................................................................ 49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự phân bố theo tuổi ................................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố theo giới ................................................................... 35
Biểu đồ 3.3. Vị trí máu tụ ................................................................................ 40
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả ra viện ............................. 45
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa tri giác trước phẫu thuật và kết quả ra viện ....... 46
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa di lệch đường giữa và kết quả ra viện ............... 48

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên phim chụp mạch não........... 13
Hình 1.2: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim ch
ụp CLVT... 15
Hình1.3: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CHT .. 16
Hình 1.4: Kỹ thuật khoan mở lỗ sọ và dẫn lưu dưới màng cứng .................... 18
Hình 1.5: Kỹ thuật khoan xoắn dẫn lưu máu tụ .............................................. 19
Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật ......................................................................... 27
Hình2.2: Tư thế và vùng phẫu thuật................................................................ 28
Hình2.3: Khoan sọ 1 lỗ ................................................................................... 29
Hình2.4: Bơm rửa ổ máu tụ ............................................................................ 29
Hình 4.1. Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính bán cầu trái ................................. 56
Hình 4.2. Sau mổ máu tụ DMC mạn tính sau 24h và khi tái khám ................ 56
Hình 4.3. Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính bán cầu phải ............................... 60
Hình 4.4. Sau mổ máu tụ DMC mạn tính sau 24h và khi ra viện ................... 62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là hiê ̣n tươ ̣ng tâ ̣p hơ ̣p dich
̣ hoă ̣c hỗn
hơ ̣p dich
̣ và máu cũ có vỏ bao bọc nằm ở khoang dưới màng cứng tức là nằm
ở giữa màng cứng và màng nhện [11], [12], [53].
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính đã được đề cập đến từ lâu trong các y
văn. Đã có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện để giải thích về cơ chế bệnh
sinh của ổ máu tụ như thay đổi áp lực thẩm thấu ổ máu tụ dẫn đến hấp thu
dịch, rối loạn đông máu, chảy máu tái diễn từ màng bọc ngoài…Nhưng thực

tế vẫn còn nhiều tranh luận và chưa được thống nhất.
Triệu chứng lâm sàng sớm của máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người
lớn nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ,
nhiều khi bệnh nhân không chú ý hoặc không xác định rõ. Chẩn đoán lâm
sàng khó, thầy thuốc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh như rối loạn
tâm thần, tai biến mạch máu não, u não. Hiện tại máy chụp cắt lớp vi tính là
phương tiện chẩn đoán hình ảnh máu tụ dưới màng cứng mạn tính rất hiệu
quả đã phổ biến ở tuyến trung ương, tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến
huyện, do đó việc phát hiện bệnh máu tụ dưới màng cứng mạn tính ngày càng
thuận tiện và chính xác.
Phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính bằng phương pháp khoan
sọ một hoặc hai lỗ, dẫn lưu máu tụ qua một hệ thống kín đang được ứng dụng
phổ biến trong nước cũng như trên thế giới. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính
có kết quả sau mổ thường là rất tốt, nhưng nếu không chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời, khi khối máu tụ quá lớn gây chèn ép não sẽ tăng thêm những
thương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong, hoặc để lại di chứng nặng nề,
ảnh hưởng đến sức khỏe sau này của bệnh nhân và đến lao động xã hội.


2

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã tiến hành phẫu thuật máu tụ
dưới màng cứng mạn tính từ khi có máy chụp cắt lớp vi tính năm 2003, đã có
một số nhận xét về kết quả điều trị bước đầu. Tuy nhiên chưa có một công
trình tổng kết chuyên sâu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị
phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Do vậy chúng tôi thực hiện đề
tài: “Kết quả phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng mạn tính tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Thái Bình”. Nhằm hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng máu tụ dưới màng cứng
mạn tính.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình.


3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. Sơ lƣợc về lịch sử nghiên cứu máu tụ dƣới màng cứng mạn tính
1.1.1. Trên thế giới
Nghiên cứu về chấn thương sọ não đã có lịch sử lâu đời. Hypocrate (460
- 377 trước công nguyên) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN (theo
[15]). Năm 1857, Virchow đã nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính. Ông cho là
một bệnh lý của màng cứng, tồn tại độc lập và là nguyên nhân duy nhất của
máu tụ mạn tính, giả thuyết của Virchow dựa trên quan sát khi mổ thấy có bao
máu tụ và màng cứng dày lên, từ đó ông đưa ra thành định đề một căn nguyên
viêm nhiễm, và gọi đó là bệnh lý dày màng não gây chảy máu nội tại (theo
[14], [41], [53]).
Giả thuyết của Virchow tồn tại gần một thế kỷ, mãi đến thế kỷ XIX các
tác giả nghiên cứu về giải phẫu bệnh của bao máu tụ, quá trình sinh bệnh và
bệnh nguyên của máu tụ DMC mạn tính như Trotter (1914) (theo [30], [53]),
gần đây là Ito và cộng sự (1976) [33] nghiên cứu quá trình chảy máu bằng
Cr51 đã bác bỏ hoàn toàn giả thuyết của Virchow. Máu tụ DMC mạn tính ở
người lớn có tiền sử chấn thương theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [27] là
71%, Tayfun Hakan và cộng sự (1999) [56] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC
mạn tính (76%). Cho đến nay về bệnh nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC

mạn tính các tác giả nghiên cứu bê ̣nh này cho rằ ng máu t ụ DMC mạn tính là
hậu quả của sự chảy máu vào khoang dưới màng cứng, nguồn chảy máu
thường là từ mô ̣t ma ̣ch nhỏ của vỏ naõ hoă ̣c của màng cứng

– vỏ não b ị tổ n

thương mà hầ u hế t là do chấ n thương Yang và Chen [58] đã tìm đươ ̣c cuố ng
của bao máu tụ có các mạch máu khá lớn trong l òng nó chứa đầy hồng cầu đổ
vào khoang máu tụ.


4

Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương
mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rối loạn đông máu.
Bret.P và cộng sự (1976) [21] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống
đông máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính.
Về lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [53],
Asghar M, Adhiyaman V (2002) [18] cũng như một số tài liệu y học kinh điển
khác đã mô tả với các triệu chứng rất âm thầm, đa dạng. Các tác giả nhấn
mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bị chèn ép cục bộ
do khối choán chỗ. Fogelholm và Heiskanen (1975) [27] đã chứng minh ảnh
hưởng của tuổi người bệnh đến triệu chứng, hội chứng và độ dày của khối
máu tụ DMC mạn tính.
Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch não
năm 1927. Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụ
DMC mạn tính dựa vào hình ảnh của khoảng vô mạch và hình ảnh di lệch của
các động mạch não.
Năm 1970 chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng trong chẩn đoán
chấn thương sọ não, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn để

chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến sau mổ máu tụ DMC mạn tính [36],
[42], [44], [56]. Ngày nay CHT cũng được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán phân biệt máu tụ DMC mạn tính với các bệnh lý khác
[20], [51].
Về điều trị: Phẫu thuật mở rộng hộp sọ, lấy bỏ bao máu tụ là phương
pháp đầu tiên được thực hiện để điều trị máu tụ DMC mạn tính. Năm 1975
Negron và cộng sự [47] đã báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật thành công máu
tụ DMC mạn tính bằng phương pháp chọc hút máu tụ qua một lỗ khoan sọ, có
dẫn lưu sau phẫu thuật. Các đề tài nghiên cứu gần đây điều trị ngoại khoa máu
tụ DMC mạn tính chủ yếu là phẫu thuật dẫn lưu máu tụ [17], [25], [31], [34],
[35], [42], [52], [56].


5

1.1.2. Các nghiên cứu trong nước
Trong nước, năm 1943, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng là những người
đầu tiên nghiên cứu và phẫu thuật CTSN.
Năm 1985, Nguyễn Thường Xuân là người có công trình nghiên cứu đầu
tiên về máu tụ DMC mạn tính.
Năm 1986, Hà Kim Trung (1986) đã thống kê phân tích kết quả của 3
phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính tại bệnh viện Việt Đức trước
năm 1986, một là mở hộp sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai là hút và dẫn lưu máu tụ
qua 2 lỗ khoan sọ, ba là khoan 1 lỗ xương sọ vùng đỉnh bên có máu tụ, gặm
rộng lỗ khoan khoảng 2 cm đường kính mở bao ngoài hút máu tụ và mở bao
trong cho thông với khoang dưới nhện. Nhưng tỷ lệ tai biến và biến chứng
nhiều [ theo 12 ].
Trong những năm gần đây, nhiều tác giả nghiên cứu về máu tụ DMC
mạn tính như: Huỳnh Lê Phương (1998) [11] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn
Ngọc Bá và cộng sự (1999) [1] tại bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu và

cộng sự (2002) [4] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002)
[3] tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, Huỳnh Thanh Bình (2010) tại
Học viện quân y, Lê Tấn Nẫm (2011) tại bệnh viện An Giang, Đặng Ngọc
Huy (2012) [6] tại bệnh viện C Thái Nguyên, đều nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán xác định bằng kết quả chụp CLVT, có kết quả điều trị gần là
tốt, phục hồi tri giác và vận động hơn 90%. Biến chứng có thể xẩy ra là máu
tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau phẫu thuật, dò
dịch não tuỷ qua vết mổ. Máu tụ DMC mạn tính tái phát có tỉ lệ từ 0% đến 6,4%
[54]. Lưu Đình Hùng (2001) [5] đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT của
máu tụ DMC mạn tính. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã góp phần vào chẩn
đoán và điều trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn.


6

1.2. Nguyên nhân
1.2.1. Chấ n thương
- Hầ u hế t chảy máu do chấ n thương đề u xảy ra sau mô ̣t chấ n thương trực
tiế p của tác nhân gây chấ n thương vào hô ̣p so ̣.
- Chấ n thương so ̣ naõ : 3- 6 % máu tụ DMC cấp tính sau CTSN tiến triển
thành máu tụ DMC bán cấp và mạn tính chiếm

hơn 50% máu tụ DMC mạn

tính là do chấn thương.
- Theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [36] là 71%, Tayfun Hakan và
cộng sự (1999) [56] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) nguyên
nhân là do chấ n thương.
1.2.2. Yế u tố huyế t học
Do rố i lo ạn đông máu và các bệnh lý nội khoa như xơ gan

, suy thâ ̣n ,

bê ̣nh tim cầ n sử du ̣ng thuố c chố ng đông kéo dài [19], [21].
1.2.3. Những yế u tố cơ học
- Áp lực trong sọ thấp : Khi áp lực nô ̣i so ̣ thấ p , các tĩnh mạch não b ị kéo
giãn và áp lực tới xoang hay màng cứng tăng lên . Khi có chấ n thương do thể
tích não giảm , các rối loạn cơ học dễ xảy ra và vì áp lực trong sọ thấp nên
chảy máu không dừng ngay mà sẽ kéo dài.
- Biế n chứng sau phẫu thuâ ̣t so ̣ naõ như sau phẫu thuâ ̣t dẫn lưu naõ thấ t –
ổ bụng điều trị não úng thuỷ, sau gây tê tuỷ số ng …
- Teo naõ : Trong trường hơ ̣p này thường kèm theo giảm áp lực trong so
. ̣
Điề u này giải thích ta ̣i sao máu tu ̣ ma ̣n tính thường xảy ra s au mô ̣t chấ n
thương so ̣ naõ nhe.̣


7

1.2.4. Các yếu tố thuận lợi
- Tuổ i: Ở những người già thường chức năng gan suy giảm do đó dễ bị
rố i loạn đông máu thứ phát .
- Nghiê ̣n rươ ̣u: Những người nghiê ̣n rươ ̣u phải chiụ những những

biế n

chứng do chấ n thương gấ p 20 lầ n người thường, họ ít khi nhớ chấn thương vì
vâ ̣y khó khai thác đươ ̣c trong tiề n sư.̉ Hơn nữa, người nghiê ̣n rươ ̣u thường mắ c
bê ̣nh gan khi chức năng gan suy giảm sẽ dễ bi rố i loa ̣n đông máu thưphát.
́

Sự phố i hơ ̣p giữa các yế u tố thuâ ̣n lơ ̣i ở những người già và người
nghiê ̣n rươ ̣u đã giải thić h ta ̣i sao ho ̣ la ̣i hay gă ̣p máu tu ̣ DMC ma ̣n tiń h hơn
những người thường [10].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
Máu tụ DMC mạn tính là một bọc máu tụ đã được dịch hóa nằm ở
khoang dưới màng cứng, nằm giữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăn
cách với màng cứng bởi màng dính, màng dính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi
tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cục máu đông, dần dần tạo thành
màng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạch máu tân tạo phát triển từ
màng cứng. Nó ngăn cách với màng nhện bởi một lớp màng trong mỏng hơn,
dính vào màng nhện và ngăn cách với khoang dưới nhện, cả hai màng này nối
tiếp nhau ở góc của khối máu tụ. Trong bọc dịch khởi đầu là khối máu tụ, đến
giai đoạn được gọi là máu tụ DMC mạn tính thì khối máu tụ ban đầu đã dịch
hóa tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, có thể màu đỏ của hồng cầu, vì hồng cầu
còn sống do chảy máu tái diễn từ màng bọc ngoài, thời gian tồn tại của khối
máu tụ kéo dài hơn nữa thì lớp vỏ bọc dày thêm và dịch trong bọc chuyển dần
sang màu vàng rơm [15], [38], [46].
Khởi đầu của chảy máu xảy ra có thể tại vùng có khả năng nằm giữa bề
mặt của màng mềm và màng cứng, mà thường là tổn thương tĩnh mạch cầu


8

nối vỏ não, các tĩnh mạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoang
tĩnh mạch như dây chằng treo não và dịch não tủy là tổ chức đệm, tại vị trí các
tĩnh mạch qua khoang màng cứng liên tiếp với xoang chính, là sự liên tiếp
giữa phần động với phần tĩnh, khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữa
não và xương sọ dễ gây tổn thương ở giai đoạn này, gây chảy máu vào
khoang dưới màng cứng. Nhất là ở người cao tuổi, vỏ não bị teo phần đệm
dịch não tủy dày hơn càng dễ gây nên máu tụ DMC mạn tính khi có sang chấn

vào đầu dù nhẹ. Tốc độ chảy máu thường chậm chạp và loang rộng có trường
hợp choán gần hết một bán cầu não. Tổn thương bắt đầu như một cục máu tụ
nhỏ tại chỗ, được tổ chức hóa dần và được bao bọc từng lớp xung quang.
Quá trình tổ chức hóa và hấp thu máu không hoàn toàn, dần dần sẽ hình
thành khối máu tụ DMC mạn tính, trong cơ thể rối loạn đông máu luôn tiềm
tàng làm quá trình đông máu trong khối máu tụ không bao giờ xảy ra hoàn
toàn, hoạt động tạo tơ huyết quá mức trong các thành phần bao quanh khối
máu tụ làm quá trình hóa lỏng ở trung tâm nhanh hơn nhiều so với quá trình
xâm nhập tế bào, người ta còn nhận thấy có hiện tượng tăng xuất tiết dịch từ
mặt trong của bao máu tụ làm tăng thể tích khối máu và chảy máu tái diễn
góp phần phát triển máu tụ DMC mạn tính. Dịch máu tụ DMC mạn tính
không đông lại như bình thường và nó cũng ức chế quá trình đông máu bình
thường, bên cạnh đó nó có sự tập trung cao độ các sản phẩm thoái hóa fibrin,
nồng độ các chất hoạt hóa trong huyết tương tăng cao ở các mạch máu màng
bọc ngoài.
Có quan điểm cho rằng máu tụ DMC mạn tính là kết quả tiến triển của
máu tụ DMC bán cấp hoặc cấp tính nhỏ, tuy nhiên sau CTSN hoặc sau phẫu
thuật sọ não nhiều bệnh nhân có ổ máu tụ DMC nhỏ không biểu hiện lâm
sàng, nhưng rất ít trong số đó tiến triển thành máu tụ DMC mạn tính, và tính
chất phân bố của máu tụ DMC mạn tính không giống như máu tụ DMC cấp


9

tính hoặc bán cấp. Những điều này cho thấy có lẽ máu tụ DMC mạn tính có
nguồn gốc và bệnh cảnh khác.
Đã có sự tranh cãi mạnh mẽ rằng máu tụ DMC mạn tính thực sự nằm
trong khoang DMC hay là nằm giữa các lớp của màng cứng, tuy nhiên khám
xét kỹ lâm sàng và giải phẫu bệnh ở trẻ em cho thấy hầu hết các trường hợp ổ
máu tụ ở khoang DMC chứ không phải trong các lớp màng cứng [50], [59].

Bọc máu tụ DMC ngày một tăng dần về kích thước, có nhiều giả
thuyết được đưa ra về tình trạng lớn dần của bọc máu tụ, nhưng vẫn chưa
được thống nhất, dưới đây là một số giả thuyết:
- Áp lực thẩm thấu: Bề mặt bọc máu đông mất thuần nhất là do tăng áp
lực thẩm thấu, hút DNT qua màng bọc bán thấm làm cho tổn thương lan rộng
[28]. Zellingger R và Gross RE (1934) cho rằng hồng cầu trong khối máu tụ
DMC dần trở nên mất thuần nhất phân hủy tạo nhiều albumin và dần trở
thành những thể hoạt động thẩm thấu làm duy trì áp lực thẩm thấu trên bề mặt
khối máu tụ, bao xơ của bọc máu tụ lúc này trở thành màng bán thấm, nên
DNT được hút vào trong bọc máu tụ mà không ra được, vì thế bọc máu tụ đã
dịch hóa ngày một to ra. Giả thuyết này đã được công nhận rộng rãi và tồn tại
trong một thời gian dài. Tuy nhiên có rất ít bằng chứng giải thích sự tồn tại
của cơ chế này, thực nghiệm trên chó đã không chứng minh giả thuyết này, sự
lớn lên của khối máu tụ không chỉ đơn thuần là do áp lực thẩm thấu (theo
[24], [50]).
- Chảy máu tái diễn từ màng bọc ngoài: đây là thuyết được chấp nhận
vì thường thấy được trong phẫu thuật một bằng chứng là xuất huyết mới gần
màng bọc ngoài. Thành phần của máu tụ gần màng bọc ngoài là không thuần
nhất và có màu sáng hơn có chứa nhiều sợi tơ huyết và plasminogen hoạt
động, hai chất này nằm ở ngoài màng mạch máu của bao xơ, khi plasminogen


10

hoạt động làm tiêu fibrin và gây chảy máu vào trong bọc máu tụ, máu sẽ được
phân hủy dịch hóa và bọc máu tụ ngày một to ra. Từng giai đoạn lớn lên của
máu tụ do chảy máu tái diễn sẽ giải thích các triệu chứng lúc tăng lúc giảm ở
bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính [33], [38], [40].
- Chảy máu từng chu kỳ từ mạch gốc: Vai trò của các tĩnh mạch ngang
nhỏ trong cơ chế bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính đã được Furtado mô tả

năm 1949, tác giả cho rằng những mạch máu này tổn thương gây chảy máu và
đông máu từng đợt.
Thuyết tích tụ dịch máu tụ cũng như tràn dịch từ các mạch máu xung
quanh, đặc biệt thấy ở trẻ em [50].
- Giảm áp lực nội sọ: Áp lực DNT ở một số trường hợp máu tụ DMC
mạn tính là thấp hơn bình thường. Nhưng trên thực nghiệm ở động vật gây
giảm áp lực nội sọ lại không gây được máu tụ DMC mạn tính, hoặc lan rộng
của máu tụ DMC mạn tính. Nghiên cứu sự tiến triển của máu tụ DMC mạn
tính bằng chụp CLVT liên tiếp, Kopp W (1990) cho rằng ALNS thấp là nhân
tố chính hình thành màng bọc và do đó máu tụ DMC mạn tính lan rộng hơn
bề mặt tổn thương [55].
Thiếu DNT do sự gián đoạn của các hạt màng nhện xung quang đi vào ổ
máu tụ trong khoang DMC [50].
- Rối loạn đông máu: Cuny E (2001) [24] cho rằng rối loạn hệ đông
máu, hủy fibrin và kinin – kallikrein có thể giải thích được sinh bệnh học của
máu tụ DMC mạn tính: giảm antithrombin III trong khối máu tụ cho thấy
giảm mức độ các yếu tố đông máu, rối loạn fibrin giải thích chảy máu tái diễn
từ màng bọc ngoài làm máu tụ lan rộng nhanh chóng, rối loạn hệ kininkallikrein gây nên tình trạng xuất huyết màng bọc ngoài, do đó ông cũng cho
rằng học thuyết về thấm dịch đến nay không tồn tại [46].


11

1.4. Chẩn đoán máu tụ dƣới màng cứng mạn tính
1.4.1. Lâm sàng máu tụ dưới mạng cứng mạn tính
1.4.1.1 Tiền sử
Tiền sử có chấn thương hoặc không, đa số có chấn thương, thường bị
thương nhẹ vào đầu xảy ra trước đó ít nhất 2 tuần và bệnh nhân không để ý
tới, như trượt chân ngã va đầu vào cửa, say rượu đi siêu vẹo ngã, cũng có thể
là tai nạn giao thông, tai nạn lao động [3], [4], [8]. Cũng có trường hợp tiền sử

chấn thương không rõ ràng, theo Hakan (1999) [55] là 8/60 (13%), Lưu Đình
Hùng (2001) [5] là 17,12%.
Tiền sử tăng huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đông
máu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính. … Các tài
liệu nghiên cứu nước ngoài có nói đến bệnh nhân bị máu tụ DMC mạn tính
sau phẫu thuật thần kinh [45].
1.4.1.2 Triệu chứng não chung
Đau đầu: ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm, là triệu chứng chủ quan
thường gặp từ 90% đến 100% [1], [8], [13], [10], [12], [21], [27]. Bệnh nhân
sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường, sau vài tuần đau đầu lại xuất
hiện, và đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm.
Buồn nôn, và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu.
Rối loạn tri giác: Bệnh nhân đến sớm thường tỉnh táo, tiếp xúc được
nhưng cũng có không ít trường hợp rối loạn tri thức, có khi hôn mê và hôn mê
sâu. Theo Lê Văn Nẫm (2011) [9] hôn mê là 17,1%. Huỳnh Thanh Bình
(2010) [2] Glasgow dưới 8 điểm là 2,8%.
Rối loạn tâm thần, y văn nêu triệu chứng rối loạn tâm thần như khả năng
nhớ giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà. Theo Đỗ Việt Hằng và cộng


12

sự (2002) [3] có 64/136 trường hợp chiếm 47%, Huỳnh Thanh Bình (2010)
[2] có 23/70 trường hợp chiếm 32,9%.
1.4.1.3 Triệu chứng thần kinh khu trú
Bệnh nhân có rối loạn vận động từ từ tăng dần dẫn đến liệt một chi hoặc
liệt nửa người. Theo Nguyễn Văn Trung (2004) [14] là 63,8%, Huỳnh Thanh
Bình (2010) [2] là 48,6%, Đặng Ngọc Huy (2012) [6] là 69,3%.
Liệt các dây thần kinh sọ: Triệu chứng giãn đồng tử cùng bên với khối
máu tụ, lác mắt, liệt mặt.

Rối loạn ngôn ngữ: nói ngọng, mất lời. Máu tụ một bên thường gây liệt
nửa người, bên cạnh đó nếu máu tụ bên bán cầu ưu thế gây rối loạn ngôn ngữ.
Co giật, động kinh: Dấu hiệu động kinh ít xuất hiện khoảng 5,55% đến
12,5% [6], [14], [29].
Tóm lại lâm sàng máu tụ DMC mạn tính không có các triệu chứng đặc
hiệu, không phải tất cả các bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng trên. Với các
triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu đã làm cho việc chẩn đoán
máu tụ DMC mạn tính gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm lẫn với bệnh lý nội khoa
thần kinh khác như: suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần nếu bệnh nhân chỉ
có đau đầu, rối loạn giấc ngủ, lẫn lộn, hoặc cũng có thể chẩn đoán u não, viêm
não khi có them dấu hiệu rối loạn vận động, dẫn đến chẩn đoán muộn, đặc
biệt ở cơ sở điều trị chưa có CLVT, CHT dễ bỏ sót.
Mức độ, tính chất các triệu chứng kể trên còn phụ thuộc vào vị trí ổ máu
tụ, tuổi của bệnh nhân và giai đoạn tiến triển lâm sàng: Hầu hết máu tụ DMC
mạn tính là ở tầng trên lều tiểu não, là phần lồi lên một hoặc hai bán cầu, nếu
máu tụ một bên thấy liệt nửa người, nếu máu tụ bên bán cầu ưu thế có thể
thấy rối loạn ngôn ngữ, nếu cả hai bán cầu sẽ ít thấy liệt nửa người và có thể


13

thấy liệt hai chi dưới. Ở các lứa tuổi khác nhau cho hình ảnh lâm sàng khác
nhau do đáp ứng của cơ chế bù trừ, đáp ứng của mô não. Ở trẻ em hay gặp
đau đầu chậm phát triển trí tuệ, ở tuổi trung niên thường biểu hiện rõ thần
kinh khu trú trong khi tuổi già nổi bật lại tình trạng suy giảm tri giác và rối
loạn tâm thần.
1.4.1.4 Tuổi và giới
Thường gặp ở nhóm bệnh nhân >40 tuổi. Tuổi trung bình theo Lưu Đình
Hùng (2001) [5] là 54,8 tuổi, theo Nguyễn Văn Trung (2004) [14] là 56 tuổi,
theo Bùi Quang Tuyển (2008) [15] là 62 tuổi, theo Huỳnh Thanh Bình (2010)

[2] là 59,4 tuổi.
1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp động mạch não
Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính là khoảng vô mạch hình liềm trên
phim thẳng. Sự thay đổi vị trí động mạch não trước và động mạch não giữa
trên phim nghiêng. Phương pháp này hiện ít được chỉ định do các phương
pháp khác tiện lợi và chính xác hơn

Máu tụ
DMC mạn
tính

Máu tụ
DMC mạn
tính

Mạch máu
não

Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên phim chụp mạch não
“ Nguồn: Osborn, Diagnostic neuroradiology.1994.” [48]


14

1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để
chẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương.
Hình ảnh của khối máu tụ DMC mạn tính: Thường là hình liềm, nằm sát
xương, giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài vỏ não, dạng hình thấu kính ít

gặp hơn [48], [49].
Đậm độ cản quang của máu tụ là do lượng Albumine và các thành phần
trong máu quyết định, mà chủ yến là Hémoglobine, ở người bình thường
(Hémoglobine = 15g%) khi máu chảy ra khỏi lòng mạch sẽ có hiện tượng cô
đặc các thành phần hữu hình và sợi huyết, làm tăng nồng độ Hémoglobin tạo
ra tình trạng tăng tỷ trọng so với tổ chức não, sau đó khối máu tụ có tỷ trọng
giảm dần đến đồng tỷ trọng rồi giảm tỷ trọng so với tổ chức não
Máu tụ DMC mạn tính được phân thành4 loại dựa vào hình ảnh trên phim
chụp CLVT không tiêm thuốc d ựa vào sự so sánh tỷ trọng với tỷ trọng của tổ
chức não: Giảm tỷ trọng, tăng tỷ tro ̣ng, đồ ng tỷ tro ̣ng, tỷ trọng khác nhau thành
từng lớp.
Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm là phổ biến, đồng tỷ trọng và hỗn hợp tỷ
trọng ít gặp hơn. Hình ảnh khối máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọc
ranh giới của khối máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làm
tăng tỷ trọng nhu mô não, đặc biệt cho ta hình ảnh vỏ khố i máu tu ̣ ngấ m thuố c.
Chụp CLVT đánh giá độ lớn của khối máu tụ và mức độ chèn ép não dựa
vào độ dầy của hình ảnh khối máu tụ, độ dịch chuyển đường giữa, thay đổi
hình dạng của não thất bên là xẹp hoặc xoá não thất bên có máu tụ, dãn não
thất bên đối diện xoá bể đáy và các rãnh não. Ở những người cao tuổi có hình
ảnh teo não giãn một sừng não thất, hoặc nhiều não thất.


15

Chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán xác định tụ máu DMC mạn tính
chính xác, theo dõi biến chứng tụ máu lại, tụ khí nội sọ sau phẫu thuật.

Máu tụ
DMC
mạn tính

Máu tụ nhiều
vách ngăn

H1H2
Hình 1.2: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CLVT
“ Nguồn: Osborn, Diagnostic imaging Brain. 2007.” [49]
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT )
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được
dùng để chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, kỹ thuật không dùng tia
X-quang, khối máu tụ DMC mạn tính có hình hình liềm, tăng tín hiệu ở cả T1
và T2 có 30% đồ ng tín hiê ̣u hoă ̣c giảm tín hiê ̣u trên T1 [10]. CHT cũng cho ta
hình ảnh phù não và các tổn thương nhu mô não khác rõ hơn CLVT, đặc biệt
máu tụ DMC mạn tính đồng tỷ tro ̣ng rất khó xác định ranh giới trên CLVT, thì
lại dễ dàng nhận biết trên CHT với hình ảnh tăng tín hiệu trên T1và T2.