Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cho bệnh nhân lớn tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y DƯỢC ĐÀ NẴNG
BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC
----------

ĐỀ TÀI

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG
PHẪU THUẬT NGƯỜI LỚN TUỔI

Lớp

: Đại học Gây mê hồi sức 01A
Đà Nẵng, 5/2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
1


TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y DƯỢC ĐÀ NẴNG
BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC
----------

ĐỀ TÀI

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG
PHẪU THUẬT NGƯỜI LỚN TUỔI

PHÂN CÔNG CÔNG VIỆC
HỌ VÀ TÊN

CÔNG VIỆC

Phạm Trần Mỹ Duyên

Các phương pháp và quá trình vô cảm, theo
dõi trong mổ, sau gây mê và phẫu thuật, chỉnh
sửa văn bản Word, thuyết trình.

Nguyễn Thị Hương Đặt vấn đề, đặc điểm người bệnh, đặc điểm
Lan Anh
gây mê, làm powerpoint, thuyết trình.
Nguyễn
Oanh

Thị

Hoàng Kỹ thuật gây mê hồi sức, những tai biến
thường gặp trong gây mê và phẫu thuật thuyết
trình.

MỤC LỤC

2

ĐIỂM
SỐ


ĐẶT VẤN ĐỀ
Lão hóa là một hiện tượng sinh lý phổ biến và tiến bộ lâm sàng đặc trưng
bởi những thay đổi thoái hóa trong cấu trúc và khả năng chức năng của cơ quan

và mô.
Nhìn chung người bệnh lão khoa nhạy cảm hơn với các tác nhân gây mê.
Dự đoán đến năm 2040 người lớn ≥ 65 tuổi chiếm khoảng 24% dân số thế giới,
một nửa trong số đó mắc các chứng bệnh cần phải can thiệp bằng phẫu thuật.
Hiện nay tình hình kinh tế Việt Nam đang phát triển, đời sống nhân dân và
tình hình chăm sóc sức khỏe ngày càng tốt, tuổi thọ ngày càng tăng. Con người
ngày càng sống lâu hơn và vì thế nhu cầu phẫu thuật chắc chắn nhiều hơn, số
người bệnh cao tuổi trong ngoại khoa tăng dần. Pháp lệnh người cao tuổi ở Việt
Nam quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên.
Những phẫu thuật thường gặp là: Đục thủy tinh thể, u xơ tiền liệt tuyến,
thoát vị bẹn, sỏi mật, gãy cổ xương đùi… Những biến đổi về sinh lý trong quá
trình tích tuổi và những bệnh kèm theo đã gây nguy hiểm, tần suất biến chứng
và tai biến quanh phẫu thuật cao. Gây mê, hồi sức cho người lớn tuổi có rất
nhiều rủi ro, nguy hiểm thậm chí có người đã tử vong rất sớm trên bàn phẫu
thuật, ngay sau khi gây mê, gây tê. Vì vậy đối với những trường hợp cao tuổi (từ
80 tuổi trở lên) chỉ định phẫu thuật là một vấn đề lớn, không dễ thực hiện ở tất
cả các cơ sở y tế bởi vì đây là những nhóm bệnh có nguy cơ cao về tai biến và
biến chứng xảy ra do gây mê và phẫu thuật.
Đây là thách thức lớn khi quyết định phẫu thuật, gây mê cho những người
bệnh cao tuổi. Ngày nay với tiến bộ của ngành gây mê hồi sức nói riêng và y
học nói chung trong vài thập niên gần đây đã giúp công tác gây mê hồi sức
phòng ngừa và xử trí những vấn đề khó khăn trong tiên lượng và điều trị tai
biến, biến chứng trong gây mê phẫu thuật cho người bệnh lớn tuổi. Chính vì vậy,
chúng tôi lựa chọn đề tài: “ Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cho bệnh nhân
lớn tuổi” với mục tiêu:
3


1. Trình bày được đặc điểm sinh lý người bệnh trong gây mê ở người lớn tuổi
2. Những chú ý trong phẫu thuật người lớn tuổi.

3. Những đặc điểm trong gây mê hồi sức cho người lớn tuổi
4. Những đặc điểm trong phẫu thuật cho người lớn tuổi.
5. Những đặc điểm trong bệnh nhân người lớn tuổi.
6. Những tai biến trong quá trình gây mê cho bệnh nhân người lớn tuổi.
1.

Đặc điểm người bệnh
Người lớn tuổi, nếu bị đau ốm triền miên, thường có thái độ trầm lặng, dễ

giận hờn, bi quan, suy sụp, mất hy vọng vì bệnh tật và lo cho số phận của mình.
Họ cảm thấy cô đơn, vô dụng và sống chẳng còn bao lâu. Có một số người sẽ
phản ứng với cuộc mổ, không hợp tác, không chấp nhận săn sóc trước mổ cũng
như sau mổ.
Người gây mê hồi sức cần nhận thức được nét đặc thù của người già, phân
tích cá tính của từng người. Chúng ta nên tôn trọng, chân thành, lắng nghe ý
kiến để tạo sự tin tưởng và hợp tác của bệnh nhân.
2.

Đặc điểm gây mê
Ở người lớn tuổi có những biến đổi lớn về mặt sinh lý. Vấn đề gây mê hồi

sức ở người lớn tuổi rất khó khăn, phức tạp, không đơn giản. Chức năng các cơ
quan của người lớn tuổi đều suy kém dần so với lúc còn trẻ. Vì thế, những thay
đổi này gây bất lợi và nguy hiểm cho bệnh nhân khi phải chịu gây mê và phẫu
thuật và là yếu tố chính trong sự gia tăng tai biến và tử vong ở nhóm tuổi này.
Suy giảm chức năng của tim mạch, hô hấp, thận hay hệ thần kinh trung ương là
những yếu tố quyết định quan trọng nhất trong kết quả phẫu thuật dưới gây mê
hồi sức.
4

2.1.

Hệ hô hấp
Thay đổi nhu mô phổi: Khoảng 30% mô thành phế nang biến mất từ 20 –

80 tuổi, giảm elastic recoil và co kéo nhu mô phổi để duy trì sự thông suốt của
đường thở. Sự biến mất này gây ra các hậu quả:
-

Tăng thể tích cặn, thể tích đóng, dung tích cặn chức năng, giảm dung tích
sống và thể tích thở ra cố gắng trong giây đầu tiên.

-

Mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu cùng với giảm phân áp oxy

-

máu động mạch lệ thuộc theo tuổi.
Tăng khoảng chết sinh lý và giảm dung tích khuếch tán.
Thay đổi thành ngực: nhiều yếu tố dẫn đến thành ngực cứng hơn trong lúc

khối cơ thành ngực giảm.
Đáp ứng thông khí với giảm oxy và tăng CO2 mô giảm.
Phản xạ bảo vệ đường thở giảm gia tăng nguy cơ trào ngược.
Yết hầu lộ nên khó đặt nội khí quản.

5

Dịch trên đường thở tăng nên hay gặp rale ẩm, rale ứ dịch do đờm giải,
giảm sự thông khí, giảm cung cấp Oxy, giảm khuếch tán thuốc mê.
Các cơ hô hấp mềm nhão nên thực hiện động tác hô hấp khó. Sự phục hồi
thuốc giãn cơ khó.
Tổ chức mũi bị xơ hóa vì vậy việc bù đắp Oxy cho cơ thể khó khăn.
Giảm thông khí, giảm hoạt động hô hấp.
Khí thủng phổi, xơ hóa tổ chức phổi, nhiễm trùng và giãn phế quản làm
giảm khả năng trao đổi khí (hấp thụ O2 và thải trừ CO2). Do đó, dễ đưa đến suy
giảm hô hấp trước phẫu thuật.
Răng dễ bị lung lay, thậm chí dễ rụng nên dễ rơi dị vật vào đường thở.
Sau mổ thường xẹp phổi, thuyên tắc phổi, bội nhiễm phổi do đó cần vận
động sớm, vật lý trị liệu và giảm đau tốt giúp giảm biến chứng
Bệnh nhân không có răng khó thông khí với mặt nạ.
Đường hô hấp trên dễ bị tắc trong giai đoạn hồi tỉnh hậu quả là thở ngáy
và giảm oxy máu.
Giảm đàn hồi phổi và teo cơ hô hấp ở người già tăng nguy cơ suy hô hấp
sau mổ
*Chú ý:
- Kiểm tra răng giả, răng lúc lay trước khi gây mê, đếm số răng trước khi
đặt. Đối với bệnh nhân má hóp, teo tóp cần chêm gạc vào hai bên má để úp
mask thông khí dễ dàng hơn.
- Chỉ tiêm thuốc giãn cơ khi thông khí được bằng mask.
6


- Kiểm tra thời gian nhịn ăn của người bệnh.
- Cho BN thở O2 khi vào phòng mổ.
- Tập thở cho BN trước những ca mổ lớn tránh trường hợp xẹp Phổi. Đối
với người già hay tập thở vật lý trị liệu như thổi bong bóng,… để cải thiện chức

năng hô hấp trước khi phẫu thuật.
- Không cho bệnh nhân thở O2 100% trong thời gian dài vì gây tổn hại
các cơ quan hô hấp  phù phổi, xơ phổi
2.2.

Hệ tim mạch
Thời gian tuần hoàn não-tay kéo dài làm chậm khởi phát thuốc mê tĩnh

mạch nhưng về lý thuyết làm tăng tốc độ khởi phát thuốc mê hơi. Thực tế thời
gian khởi mê thuốc mê hơi kéo dài do giảm khuếch tán ở phế nang và tăng V/Q
khi cao tuổi.
Duy trì sự cân bằng giữa nhu cầu oxy cơ tim và sự cung cấp oxy cho cơ
tim cũng như cung cấp oxy cho toàn cơ thể có lẽ quan trọng hơn kỹ thuật gây
mê hay thuốc gây mê được chọn. Điều quan trọng là tránh thay đổi quá mức và
kéo dài về tần số tim và huyết áp (20%)
Người cao tuổi thường có xu hướng hạ huyết áp trong phẫu thuật, đặc biệt
khi khởi mê và ít khả năng bù đủ.
Giảm tính đáp ứng với ẞ-receptor như ephedrin.
Kết hợp những thay đổi về hô hấp và tim mạch ở người cao tuổi dễ xảy ra
thiếu nhận và cung cấp oxy vì vậy nguy cơ cao về thiếu máu não và tim.
Hầu hết những người cao tuổi có bệnh lý về tim mạch như viêm cơ tim,
xơ hóa toàn bộ mạch máu kể cả mạch vành, nhồi máu cơ tim, cao huyết áp ...,
nhưng khi tụt huyết áp thì khó nâng lên trở lại. Bệnh thiểu năng vành, thiếu O2
7


cơ tim, dày thất trái và tim to toàn bộ là các bệnh hay găp ở người cao tuổi. Thực
tế cần coi bệnh nhân trên 60 tuổi như những người thiểu năng động mạch vành
và có tình trạng thiếu oxy cơ tim tiềm tàng, khi gây mê cần tránh tình trạng thiếu
oxy và dao động đột ngột huyết áp cùng nhịp tim .

Lượng cholesterol trong máu tăng gây xơ vữa => vein xơ và dễ vỡ.

Hình ảnh xơ vữa mạch máu não.
Giãn cơ tim chậm hơn và phì đại thất: dẫn đến rối loạn chức năng tâm
trương và lấp đầy thất muộn. Co bóp của nhĩ là quan trọng để duy trì lấp đầy
muộn. Dung tích tĩnh mạch giảm: “giảm thể tích dự trữ mạch máu” để bù đắp
cho các trường hợp chảy máu.
Người bệnh bị hạ huyết áp thường xảy ra với thay đổi thể tích, tư thế, độ
sâu gây mê và phong bế giao cảm gây ra bởi gây tê vùng.
Nhịp tim tối đa giảm theo tuổi trong lúc thể tích tống máu vẫn hằng định
nhưng thể tích cuối tâm trương tăng và phân số tống máu giảm.
Tiêu thụ Oxy tối đa giảm vì giảm độ chênh lệch áp lực oxy động tĩnh
mạch và cung lượng tim.
8


* Chú ý:
- Trong tiền mê dùng thêm Atropine khi mạch chậm ( hút đờm giải trước
khi dùng Atropine )
- Sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Etomidate để khởi mê tránh tụt HA
- Chọn tĩnh mạch thẳng, kéo căng tĩnh mạch giữ chặt, bẻ hơi cong đầu
kim catheter để dễ dàng tiêm truyền
- Tĩnh mạch ở người lớn rất dễ vỡ => hết sức cẩn thận khi thao tác trên mạch
máu.
- Cho liều vừa phải, dò liều thuốc mê để tránh tụt HA đột ngột
- Truyền dịch vừa phải, không làm trội quá KLTH.
- Kiếm tra, đánh giá các xét nghiệm tuần hoàn trước gây mê.
2.3.

Trên gan

Khối lượng gan giảm đáng kể khoảng 40% ở tuổi 80. Cùng với suy giảm

lưu lượng máu đến gan và nội tạng => giảm độ thanh thải thuốc của gan. Mất
khối lượng gan làm suy kém chức năng gan, dẫn tới khả năng chống độc, khử
độc kém => người già dễ ngộ độc thuốc từ bên ngoài.
Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố của nhiều thuốc gắn với
protein  thuốc ở dạng tự do tăng => dễ ngộ độc thuốc.
Giảm men pseudocholiesterase làm tác dụng giãn cơ, tác dụng của thuốc
tê kéo dài => giảm liều giãn cơ, giảm liều thuốc tê.
Chức năng dự trữ kém => dễ hạ đường huyết
Tỷ prothrombin giảm => dễ chảy máu, rối loạn đông máu.

9


* Chú ý:
- Giảm liều các thuốc trong gây mê khi gây mê cho người lớn tuổi.
- Kiểm tra xét nghiệm glucose máu để có phương hướng gây mê phù hợp.
- Đánh giá tình trạng mất máu, để dự trữ máu.
2.4.

Trên thận
Teo dần nhu mô thận và xơ hóa cấu trúc mạch máu  giảm dòng máu thận

và tỷ lệ lọc của cầu thận.
Giảm khả năng hiệu chỉnh những thay đổi các nồng độ điện giải, thể tích
lòng mạch và nước tự do.
Tỷ lệ lọc cầu thận giảm dẫn đến chậm trễ bài tiết thuốc qua thận
Chức năng lọc và bài tiết nước tiểu và cô đặc kém, chức năng nội tiết của
thận giảm nên dễ bị thiếu máu, loãng xương.

Dễ bị rối loạn hệ Renin - Agiotensin nên nguy cơ tăng huyết áp cao.
Kém thích nghi với stress.
Đối với nam dễ bị u xơ tuyến tiền liệt.
Chức năng ống thận xấu đi dẫn đến giảm đáp ứng renin – aldosteron,
giảm độ nhạy ADH và giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Hậu quả là chức năng
ổn định nội môi của thận bị kém, nên bệnh nhân cao tuổi kém dung nạp với thừa
hoặc thiếu thể tích tuần hoàn.
Tăng và giảm natri máu cũng dễ xảy ra hơn.
10


Giảm độ thanh thải của các thuốc được bài tiết qua thận cho nên cần điều
chỉnh liều lượng và đặc biệt chú ý các thuốc độc thận như nhóm aminoglycosid.
Trương lực bàng quang kém và phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới nên dễ bí
tiểu sau mổ.
Giám sát dịch cần chú ý ở người cao tuổi vì :
-

Thận có thay đổi về đáp ứng với các chất vận mạch : Tác động của các

-

chất co mạch thì không đổi, các chất dãn mạch thì giảm.
Thận ít đáp ứng với hocmon chống lợi niệu và aldosterone.
* Chú ý:
- Kiểm tra xét nghiệm điện giải đồ để có phương hướng bù điện giải, bù

dịch.
- Duy trì HATB trên 70mmHg để tránh ảnh hưởng đến chức năng lọc của
cầu thận  suy thận.

- Theo dõi tránh để tình trạng thiếu O2, nếu thiếu sẽ dẫn đến phù nề cản
trở việc lọc nước tiểu.
- Khuyến cáo sử dụng các thuốc họ Morphine, Eter, Halothan, Ketamin,
N2O,… để tránh gây các tác dụng không mong muốn lên thận.
- Giảm liểu thuốc giãn cơ khi gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi. Thuốc giãn
cơ được chỉ định cho bệnh nhân suy thận là: Atracurium. Succinylcholin có thể
dung cho bệnh nhân suy thận nếu Kali máu < 5mEq/l.
2.5.

Trên da
Da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm khi tiêm truyền hay

một chấn thương nhẹ.
11


Má hóp khó cầm mask và đặt NKQ.
Băng dán cố định dễ bong.
Khó đánh giá được mức độ mất nước.
* Chú ý:
- Chọn mask cỡ nhỏ để úp kín.
- Chêm gạc để úp mask kín.
- Theo dõi HA, các dấu hiệu thực thể,.. để đánh giá mất nước và bù dịch.
2.6.

Trên cơ, xương, khớp
Cơ nhão nên sau phẫu thuật khi có sử dụng giãn cơ thì người bệnh thường

chậm thở lại.
Xương mất dần chất vôi => xương dễ gãy

Khớp viêm cứng làm giới hạn cử động.
Cột sống có những biến dạng: cong vẹo, xẹp lún, hóa vôi cột sống và các
dây chằng => Chống chỉ định gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng => Gây mê
nội khí quản.
Mất duỗi và xoay cột sống cổ gia tăng khoảng cách từ phần sau của vòng
sụn nhẫn tới phần trước thân đốt sống => gây khó khăn để áp dụng việc ấn sụn
nhẫn hiệu quả.
Lồng ngực bị cứng do vôi hóa các sụn sườn làm thở bụng nhiều hơn ngực.
* Chú ý:
- Vận chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng.
12


- Kiếm tra XQ cột sống nếu có trước khi gây tê.
- Thông khí đầy đủ, theo dõi SpO2 trong suốt cuộc phẫu thuật.
Hệ tiêu hóa

2.7.

Miệng khô, răng hư rụng, cơ nhai bị teo, vị và khứu giác đều giảm =>
NCT biếng ăn và ăn không ngon miệng, nên:
Protid trong máu giảm => dễ ngộ độc thuốc.
Tạo kháng thể kém.
Khả năng liền vết mổ kém => dễ bị bục vết mổ.
Gốc his dạ dày càng ngày càng mất đi, thức ăn lâu tiêu => dễ gây trào
ngược.
Nhu động ruột kém, hoạt tính các men giảm bớt => dễ bị liệt ruột và bón
ở hậu phẫu.
Ở người lớn tuổi, dinh dưỡng thường thiếu năng lượng, chất đạm và sinh
tố, đưa tới hậu quả chậm lành vết thương, loét da, suy kiệt.

Niêm mạc ruột teo lại làm giảm sự hấp thu dinh dưỡng cho cơ thể.
*Chú ý:
-

Cho người bệnh nhịn ăn tối thiểu 6 tiếng trước khi phẫu thuật để tránh

-

tình trạng trào ngược.
Tăng cường dinh dưỡng làm giảm thời gian nằm viện và biến chứng hậu

phẫu.
2.8.
Hệ thần kinh
Những thay đổi này đã làm cho khả năng thích nghi, đáp ứng của hệ thần
kinh kém nhạy cảm trước những kích thích của phẫu thuật, gây mê; những phản
13


ứng người già thường không rõ rệt, các phản ứng bù trừ khi thiếu Oxy, tăng thán
khí cũng kém hơn.
Khả năng nghe của họ giảm không hợp tác, thường sống trong ngưỡng
CO2 nên lượng máu qua não lớn đưa đến huyết áp tăng cao tăng nguy cơ vỡ
mạch máu não
Ngoài ra, tính tình người bệnh cũng thay đổi, kém minh mẫn, khó giao
tiếp, lú lẫn hay quên và hay mất ngủ vào cuối giấc.
Rối loạn chức năng thần kinh tự động cũng chiếm ưu thế ở nhóm người
lớn tuổi và hậu quả là HA không ổn định. Phản xạ thụ thể áp lực bị giảm đi  hạ
HA tư thế và tụt HA trong gây mê.
Điều hòa thân nhiệt kém và rỗng dạ dày chậm  trào ngược

Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm 10% mỗi 10 năm sau tuổi 40.
Theo dõi độ mê trong gây mê để giảm liều thuốc mê lúc khởi mê và duy
trì mê.
Đau không được phát hiện, không được điều trị ở người cao tuổi và giảm
đau không đầy đủ làm tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ.
Khuyến cáo tránh dùng opioid, benzodiazepines, kháng histamine H1 ở
bệnh nhân có nguy cơ lú lẫn sau mổ.
Mê sảng sau mổ (POD): xảy ra trên 20% ở bệnh nhân trên 65 tuổi biểu
hiện vài ngày đầu sau mổ và thường nhất thời . Đây là biến chứng thường xuyên
nhất sau phẫu thuật ở người cao tuổi.
2.9.

Suy giảm thị lực ở người lớn tuổi

14


Tăng nhãn áp: là bệnh lý thần kinh thị giác với mất thị giác ngoại vi xảy
ra trước mất thị giác trung tâm. Bệnh được đặc trưng bởi tăng tăng cấp (góc
đóng) hoặc mãn (thường góc mở) áp lực nội nhãn.
Điều trị bao gồm beta-block (giảm sản xuất dịch kính bởi thể mi), thuốc
nhỏ mắt gây co đồng tử (co đồng tử để tăng dòng dịch kính đi ra), thuốc ức chế
men carbonic anhydrase (giảm sản xuất dịch kính từ thể mi) và prostaglandin
tổng hợp (giảm áp lực nội nhãn).
Sử dụng các thuốc kháng cholinergic như là thuốc tiền mê hoặc phối hợp
với thuốc kháng men cholinesterase để hóa giải thuốc giãn cơ là có thể chấp
nhận được bởi vì những thuốc này không dẫn đến giãn đồng tử đáng kể.
Sử dụng succinylcholine có thể gây ra tăng thoáng qua áp lực nội nhãn
Thoái hóa macular là thoái hóa của phần võng mạc trung tâm với việc bảo
tồn thị giác ngoại vi. Hút thuốc là là một yếu tố nguy cơ gây thoái hóa macular.

* Chú ý:
-

Không nên dùng Atropin để tiền mê cho người bệnh khi người bệnh có

-

glaucoma góc đóng.
Nên tránh dùng Scopolamin vì nó có thể gây tăng đáng kể đường kính

đồng tử.
2.10. Phản ứng của cơ thể
Ngoài ra phản ứng nhiễm trùng ở người lớn tuổi cũng không rõ ràng,
không ồn ào như ở người trẻ (mạch vẫn chậm, sốt vừa phải). Trước những tác
động của phẫu thuật hay gây mê phản ứng của người lớn tuổi thường cũng
không rõ ràng. Thiếu O2, thừa CO2 không đưa lại những phản ứng bù trừ như:
Mạch nhanh, huyết áp tăng và thay đổi hô hấp cũng không rõ ràng. Điều này dễ
làm mất cảnh giác của người gây mê để rồi đưa người bệnh rơi vào tình trạng
không hồi phục lúc đó mới biết thì đã muộn.
15


* Chú ý: Quan sát ETCO2, áp lực đường thở,… , tránh để tình trạng thiếu
O2 , thừa CO2 .
2.11.

Điều hòa thân nhiệt

Chuyển hóa cơ bản và sinh nhiệt giảm bởi vì teo cơ vân và thay thế bởi
mô mỡ.

Gia tăng khuynh hướng hạ thân nhiệt bởi vì điều hòa thân nhiệt trung tâm
giảm sút và thay đổi các hợp chất trong cơ thể  rét run sau mổ.
Giảm khối lượng cơ và nước toàn cơ thể kèm với việc gia tăng chất béo
toàn cơ thể, giảm thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước và tăng với các
thuốc tan trong mỡ.
* Chú ý:
- Tăng nhiệt độ trong phòng mổ khi gây mê cho người lớn tuổi.
- Giảm đau tốt cho bệnh nhân.
2.12.

Thay đổi dược lý học theo tuổi

Liên kết protein với thuốc mê giảm bởi vì giảm số lượng protein huyết
thanh ví dụ albumin => tăng lượng thuốc mê tự do, dễ ngộ độc => giảm liều.
Giảm thể tích máu, tăng tỷ lệ phần trăm chất béo trong cơ thể và giảm
chức năng gan thận => đào thải thuốc kéo dài.
Với người bệnh cao tuổi bộ não nhạy cảm hơn với các loại thuốc. Giảm
mật độ nơron, dòng máu não, tiêu thụ Oxy => giảm nhu cầu các thuốc mê tĩnh
mạch và thuốc mê bốc hơi theo tuổi.
Độ nhạy cảm với thuốc thay đổi theo tùy loại thuốc. Đáp ứng với các loại
thuốc đặc hiệu khó khăn để tiên đoán và có lẽ biến đổi nhiều ở người bệnh cao
16


tuổi. Tỷ lệ tác dụng phụ của của thuốc gia tăng theo tuổi và số lượng thuốc được
sử dụng.
Liều bolus của thuốc mê dẫn đầu đường tĩnh mạch làm nồng độ huyết
tương cao gây hạ huyết áp.
Tác dụng của benzodiazepines cho khi dẫn đầu gây mê có thể tồn lưu sau
phẫu thuật.

3.
3.1.

Kỹ thuật gây mê hồi sức
Đánh giá người bệnh trước phẫu thuật
Theo GS Phạm Khuê, NCT trung bình có hơn 1 bệnh nội khoa (19) .

Những bệnh nội khoa kèm theo, nếu cần phải được hội chẩn chuyên khoa để có
thể đánh giá và kiểm soát trước mổ, đồng thời tránh những nguy cơ xảy ra tai
biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
Bản thân tuổi chỉ là 1 yếu tố thứ yếu cho biến chứng trong và sau phẫu
thuật mà. Những bệnh kèm theo trong quá trình tích tuổi mới là yếu tố chính để
tiên lượng nguy cơ tử vong.
Bệnh kết hợp liên quan với tuổi gia tăng các nguy cơ tử vong trong và sau
phẫu thuật như:
-

Nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, mê sảng, đột quỵ.
Trào ngược và viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, loét điểm tỳ.
Chú ý: Nên hoãn phẫu thuật đối với những người bệnh trong tình trạng li

bì không có phản ứng gì, vì đã mất phản ứng bù trừ, làm cho những phiền nạn
về gây mê và phẫu thuật khó phát hiện được.
3.2.
3.2.1.

Thăm khám, chuẩn bị người bệnh
Thăm khám lâm sàng

17

Tiền sử: Thăm khám toàn diện như những cuộc phẫu thuật thông thường:
tiền sử nội khoa, tiền sử ngoại khoa, dị ứng. Nên tập trung chi tiết vào tình trạng
sức khỏe, đi lại, hoạt động hàng ngày và tình hình cuộc sống trước phẫu thuật,
các thuốc đã và đang sử dụng.
Toàn thân: Thể trạng, dấu sinh tồn, màu sắc da và niêm mạc, đánh giá
bệnh nhân tỉnh táo hay li bì, lơ mơ, có lãng tai, có tiếp xúc được không ?
Các cơ quan: Hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu, cơ quan bệnh lý.
Kiểm tra xem người bệnh có đau thắt ngực, cơn đau thoáng qua, thời gian
đau, có đau bên ngực trái lan lên vai và lan đến sau lưng không?
Tâm lý: Người bệnh thường cảm thấy cô đơn, suy sụp nếu đau ốm triền
miên, trầm lặng hay dễ nóng giận. Có 1 số người sẽ phản ứng với cuộc mổ,
không hợp tác. Vì vậy người GMHS cần chuẩn bị tâm lý, nhận biết được nét đặc
thù của người già để tiếp cận họ, tôn trọng, chân thành, lắng nghe và tạo sự tin
tưởng.
Kiểm tra bệnh nhân có răng giả, răng lung lay hay răng rụng, có tăng tiết
đờm giải hay không để chuẩn bị gạc, máy hút tránh tình trạng gãy răng, chảy
máu, răng rơi vào đường thở, tắc nghẽn đường thở.
Phân loại sức khỏe bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA: Bệnh nhân lớn tuổi
thì hầu hết đều có bệnh lý kèm theo và xơ hóa tất cả các tổ chức => ASA III
Kiểm tra bệnh nhân có móm, má tóp, yết hầu cao => thông khí kém khi
up mask nên cần chuẩn bị gạc để nhét vào 2 bên má.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân để kịp bù nước và điện
giải.

18


Xem những tĩnh mạch của người bệnh có bị xơ hóa, tiêm truyền có khó

không? Xem móng tay của người bệnh, chỗ nào móng tay không sần sùi thì đặt
SpO2. Xem da của người bệnh có khô không để bù nước và điện giải.
Vận chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng.
3.2.2.

Thăm khám cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy: Nhóm máu, tổng phân tích máu, sinh hóa
máu ( ure, creatinin, kali, glucose máu ), tỷ prothrombin, X-quang tim phổi và
xét nghiệm liên quan đến bệnh lý.
Điện tim (ECG): Cho tất cả người bệnh trên 60 tuổi hoặc người bệnh có
tiền sử tim mạch, cao huyết áp, lao phổi, loạn nhịp, đái tháo đường, rối loạn điện
giải để điều chỉnh trước phẫu thuật. Giúp đánh giá:
-

Trục điện tim
Tần số.
Có phải nhịp xoang không.
Có thiếu máu cơ tim không.
Có các rối loạn ECG khác kèm theo không.
Phân số tống máu thất trái (EF): 65-70%.Nếu EF < 60% nên hoãn mổ.
Áp lực mao mạch phổi (PAPs) : bình thường 25-30mnHg.
Nếu PAPs > 50mmHg => Phù phổi cấp: thường gặp trong suy tim trái,

bù dịch quá nhiều, suy dinh dưỡng, sốc, dị ứng, nhiễm trùng hoặc cho BN thở
với áp lực âm quá mức
=> Xử trí: cần ngưng truyền dịch, cho thở oxy với liều cao, sau đó sẽ
điều trị thêm như rút máu, garo chi, sử dụng thuốc ức chế α đồng thời trợ tim và
lợi tiểu. Morphin cũng được sử dụng tốt trong trường hợp này nhằm mục đích
tăng tính thấm của thành mao mạch giúp ngăn cản được tình trạng thoát dịch từ

trong lòng mạch ra ngoài phế nang.
19


Chuẩn bị người bệnh

3.3.

Người bệnh (và người thân) cần biết rõ tình trạng bệnh lý của mình,
phương pháp điều trị, các tai biến, phiền nạn ( nếu có ) của phẫu thuật và gây
mê.
Để ổn định tinh thần người bệnh đêm trước khi phẫu thuật cho uống thêm
thuốc an thần để giảm bớt lo lắng, giúp họ có giấc ngủ tốt trong đêm.
Hầu hết những người bệnh lớn tuổi đều có cảm giác lo lắng, hồi hộp khi
bước vào cuộc phẫu thuật, huyết áp tăng => tiền mê phải hết sức thận trọng,
tránh dùng các thuốc nhóm morphin vì gây ức chế hô hấp, gây thở chậm và sâu,
hoặc liệt cơ hô hấp.
Chức năng hô hấp và tuần hoàn đều suy giảm. Chức năng bài tiết thải trừ
qua thận kém, chuyển hóa cơ bản giảm nên khi tiền mê cần giảm liều xuống ¾
hoặc ½ liều thông thường, cần hết sức thận trọng với những thuốc ức chế hô
hấp.
Thân nhiệt: Nhiệt độ NCT phụ thuộc nhiệt độ môi trường => chuẩn bị
drap để ủ ấm, tăng nhiệt độ phòng mổ, chuẩn bị máy sưởi.
3.4.
3.4.1.

Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, thuốc men
Dụng cụ, phương tiện truyền dịch

Bộ dây dịch truyền có bao bọc, cọc truyền dịch, catheter phù hợp người

bệnh, dịch truyền theo y lệnh và rọ treo (nếu cần), hai hộp đựng bông tẩm cồn
Iod và cồn 70, ống cắm kìm và kìm Kelly, Kocher, hộp chống sốc, dây garot,
khay quả đậu, băng dán, gối kê tay, găng tay, phiếu truyền dịch,…
3.4.2.

Dụng cụ, phương tiện gây mê
20


Chuẩn bị như một ca gây mê thông thường.
Về nguyên tắc, cần phải chuẩn bị tối đa:
-

Bơm tiêm: Bộ bơm tiêm dùng cho gây mê gồm nhiều loại, mỗi loại bơm
tiêm dùng cho một loại thuốc, ở mỗi bơm tiêm cần dán nhãn để khi lấy
không bị nhầm lẫn. Bơm tiêm lấy thuốc trong gây mê thường có quy định
sau:
+ Bơm tiêm lấy thuốc mê: Thông thường dùng loại 20ml cho các thuốc
mê Thiopental, Propofol.
+ Bơm tiêm 10ml hoặc 5ml thường dùng để pha các thuốc giãn cơ khử
cực, thuốc giảm đau, thuốc tiền mê hoặc thuốc giãn cơ không khử cực…
+ Kim tiêm phải có kim loại to dùng để lấy thuốc. Mỗi kim tiêm nên dùng
cho từng loại thuốc.
+ Bơm tiêm điện: Dùng trong khi sử dụng các thuốc phải tính thời gian để
duy trì một lượng thuốc ổn định trong máu. Ví dụ: Dùng khi duy trì thuốc
mê Propofol hoặc thuốc hồi sức. Khi dùng bơm tiêm điện phải có dây nối
từ bơm tiêm đến đường truyền của người bệnh.

-

Đèn soi thanh môn: Phải kiểm tra đèn trước khi dùng, pin phải đủ sáng,
lưỡi đèn phải chọn cỡ phù hợp với bệnh nhân và phải sát trùng trước khi

-

dùng cho người bệnh.
Ống nội khí quản: Tùy theo người bệnh cụ thể mà chọn ống nôi khí quản
thích hợp. Ống nội khí quản có đường kính nhỏ nên chọn để đặt qua

-

đường mũi.
Ống có lò xo chọn để dùng cho người bệnh phẫu thuật ở các tư thế đặc
biệt dễ gập, ống nội phế quản 2 nòng được dùng khi mổ phổi.

21


Các ống nội khí quản được lựa chọn đều phải kiểm tra trong lòng ống
xem có tắc không, cuff có thủng không, phải sát khuẩn cẩn thận và để
ngay ngắn trong hộp hoặc trên xe gây mê.
-

Cây thông nòng.
Bóng Ambu.
Các loại mask: Chọn cỡ phù hợp cho người bệnh để sẵn.
Air way: Chọn cỡ phù hợp với người bệnh và đã được sát trùng để đặt

-

trong miệng người bệnh tránh tụt lưỡi và phòng ngừi bệnh cắn ống.
Dầu paraphin hoặc mỡ xilcain 2% để bôi trơn đầu của ống nội khí quản

-

trước khi đặt ống.
Lọ xịt xilocain dung dịch 3% để xịt vùng hầu họng cho trước bệnh trước

-

khi đặt ống tránh kích thích.
Kìm magill.
Băng dính: Bản phải to 1cm, dài và cố định ống nội khí quản.
Các dụng cụ phải được làm sạch, sát trùng bằng cồn. Riêng ống nội khí

quản và bơm tiêm phải được vô khuẩn trước khi dùng. Sau khi lựa chọn và kiểm
tra cẩn thận. Phải sắp xếp ngay ngắn trên bàn gây mê, đậy khăn vô khuẩn lên để
khi mở ra dùng ngay.
Chú ý: Khi thăm khám đánh giá tiên lượng BN đặt NKQ khó cần chuẩn
bị thêm dụng cụ, phương tiện cho đặt NKQ khó như: Guide dẫn đường, mask
thanh quản, ống soi mềm, đèn đặt NKQ có màn hình camera, thậm chí cả bộ
dụng cụ khai khí quản.
3.4.3.

Dụng cụ, phương tiện thuốc men gây tê

Phương tiện, dụng cụ hồi sức tương tự như một ca gây mê NKQ thông thường.
Tê tủy sống:
-

Kim chọc tủy sống

22


-

Khay tê tủy sống vô trùng được sắp xếp thứ tự từ trên xuống dưới gồm:
kẹp sát trùng, khăn lau tay, áo choàng, săng lỗ, gạc vô khuẩn, cốc đựng

-

dung dịch sát khuẩn.
Dụng cụ, phương tiện khác phục vụ gây tê tủy sống : Găng tay vô khuẩn,
bơm tiêm 5ml, 10ml, kim chọc tủy sống, băng dán, dung dịch sát khuẩn,

-

dây thở oxy 2 nòng.
Thuốc tê: Macarin 20mg/4ml dùng kết hợp Fentanyl 100mcg/2ml để giảm
đau.
Tê ngoài màng cứng

-

Khay gây tê ngoài màng cứng vô trùng được sắp xếp thứ tự từ trên xuống
dưới gồm: kẹp sát trùng, khăn lau tay, áo choàng, săng lỗ, gạc vô khuẩn,
cốc đựng dung dịch sát khuẩn, bơm tiêm thủy tinh 5ml, 20ml (nếu có),

-

kim Touhy nếu dùng kim hấp lại.
Các dụng cụ, phương tiện khác phục vụ cho case gây tê ngoài màng cứng:
Găng tay vô khuẩn, tim Touhy 18G, bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml, băng dán,
dung dịch sát khuẩn, dây thở oxy 2 nòng, dây luồn Catheter nếu cần duy

-

trì giảm đau sau mổ.
Thuốc: Fentanyl (100mcg/2ml), Adrenalin (1mg/ml), Bupivacain 0,5%,
Lidocain 2%, nước cất, thuốc tiền mê.
Tê tại chỗ, đám rối thần kinh cánh tay

-

Dụng cụ, phương tiện gồm: bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml, dây chạc 3, dây

-

thở oxy 2 nòng, kim 24G.
Thuốc: Lidocain 2%. Adrenalin (1mg/ml), Fentanyl (100mcl/2ml) để pha

vào dung dịch thuốc tê nếu cần
3.4.4. Phương tiện hồi sức
- 1 gối kê vai: Cao hay thấp tùy theo người bệnh khoảng từ 5 – 10 cm.
- Oxy: Từ bình thép hoặc oxy trung tâm. Oxy từ bình phải có bộ đo áp lực,
van điều chỉnh hệ thống làm ẩm, dây dẫn đủ, phải mở kiểm tra trước khi
dùng.

23

-

Máy gây mê (hoặc máy thở) máy gây mê phải được lắp dây, kiểm tra vôi
soda, các thuốc gây mê, cài đặt các thông số hô hấp trên bộ phận thở, vận

-

hành thử xem có kín không các van hoạt động có an toàn không?
Máy hút: cũng phải vận hành xem áp lực hút có tốt không?
Các loại ống thông: Ống hút dịch, ống thông dạ dày, ống thông nước tiểu

phải chuẩn bị sẵn và các chai chứa dịch để cắm ống hút.
- Cột truyền, quang treo dịch…
- Dây truyền dịch, truyền máu, kim truyền dịch thường dùng kim luồn.
3.4.5. Chuẩn bị thuốc gây mê và hồi sức
Thuốc dùng để gây mê:
-

Chuẩn bị thuốc tiền mê: tùy theo người bệnh mà chọn theo chỉ định.
Chuẩn bị thuốc mê:
+ Thuốc mê hô hấp: Các thuốc mê bốc hơi đã có sẵn trong bình bốc hơi

trên máy mê, cần kiểm tra xem thuốc mê còn hay không. Nếu bình nào hết cần
phải bổ sung: Thuốc mê halothan trong bình fluotex, thuốc mê ether trong bình
ether, thuốc mê foran trong bình isofluran, thuốc mê sevofluran trong bình sevo.
Mỗi bình thuốc mê để trong bình riêng của nó và được khóa an toàn.
+ Thuốc mê tĩnh mạch: Các loại thuốc mê tĩnh mạch hay được dùng hiện
nay là thiopental, propofol, etomidate, ketamine, thiopental cần phải pha theo

nồng độ đã chỉ định, pha vào bơm tiêm 20ml. Các thuốc mê khác, nếu có chỉ
định dùng, cũng lấy sẵn vào bơm tiêm riêng và dán nhãn.
+ Thuốc giãn cơ: Thuốc giãn cơ có hai loại khử cực và không khử cực.
Mỗi loại hiện nay có nhiều thuốc khác nhau. Lưu ý, khi lấy thuốc vào bơm tiêm
cần phải dán nhãn vào bơm và ghi tên thuốc.
+ Thuốc giảm đau: Nếu dùng loại nào thì lấy sẵn. Có thể pha loãng hay
không pha tùy theo chỉ định.
Thuốc hồi sức và dịch truyền:
24


Các thuốc hồi sức tim mạch và hô hấp cũng nên chuẩn bị sẵn sàng cho
những người bệnh nặng, nếu cần có thể lấy dùng ngay.
Dịch truyền: Các dung dịch thông thường như Ringer lactat, NaCl 0,9%,
glucose 5%... và các dung dịch keo cao phân tử, dextran, Hes 6%, 10%... máu:
(nếu có chỉ định) lấy máu về phải làm ấm trước khi truyền (máu dự trữ)
Phương pháp vô cảm

3.5.

Không có một phương pháp vô cảm đặc biệt nào áp dụng riêng cho người
lớn tuổi. Tùy vào vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và tình trạng người bệnh
hiện tại cũng như kinh nghiệm của người gây mê hồi sức để đưa ra lựa chọn
phương pháp vô cảm để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Phương pháp vô cảm tối ưu cho người lớn tuổi là gây tê vì thận đào thải
kém mà phần lớn các thuốc mê đều đào thải qua thận.
3.5.1.

Tiền mê

Đối với bệnh nhân cao tuổi, liều lượng nhẹ không gây ức chế tuần hoàn
và hô hấp. Tuy nhiên cần chú ý một số điều:
- Morphin: dù là liều nhẹ cũng có thể gây thở kém và tụt huyết áp, nhất là
khi thay đổi vị thế bệnh nhân.
- Pethidine: làm suy nhược trực tiếp cơ tim, làm nhịp tim nhanh và làm
tăng sức cản mạch hệ thống nhất là với liều cao. => Tránh dùng Pethidine trên
bệnh nhân có bệnh kèm tim mạch.
- Những thuốc opioids mạnh có thời gian tác dụng ngắn (Fentanyl,
Sulfentanyl, Alfentanyl,…) ít làm giãn mạch và hạ huyết áp như morphin.

25