Gây mê hồi sức trong phẫu thuật người lớn tuổi

GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT NGƯỜI LỚN TUỔI

TRÌNH
TRÌNHBÀY
BÀYĐẶC
ĐẶCĐIỂM
ĐIỂM
NGƯỜI
NGƯỜIBỆNH
BỆNHTRONG
TRONGGÂY
GÂY
MÊ
MÊNGƯỜI
NGƯỜILỚN
LỚNTUỔI
TUỔI

NHỮNG
NHỮNGCHÚ
CHÚÝÝTRONG
TRONG
PHẪU
PHẪUTHUẬT
THUẬTNGƯỜI
NGƯỜILỚN
LỚN
TUỔI
TUỔI

NHỮNG
NHỮNGĐẶC
ĐẶCĐIỂM
ĐIỂM
TRONG
TRONGPHẪU
PHẪUTHUẬT
THUẬT
NGƯỜI
NGƯỜILỚN
LỚNTUỔI
TUỔI

NHỮNG
NHỮNGĐẶC
ĐẶCĐIỂM
ĐIỂMTRONG
TRONG
GÂY
GÂYMÊ
MÊHỒI
HỒISỨC
SỨCNGƯỜI
NGƯỜI
LỚN
LỚNTUỔI
TUỔI

NHỮNG
NHỮNGĐẶC

ĐẶCĐIỂM
ĐIỂM
TRONG
TRONGBỆNH
BỆNHNHÂN
NHÂN
NGƯỜI
NGƯỜILỚN
LỚNTUỔI
TUỔI


ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH
Người lớn tuổi, nếu bị đau ốm triền miên, thường có thái độ trầm lặng,
dễ giận hờn, bi quan, suy sụp, mất hy vọng vì bệnh tật và lo cho số phận
của mình. Họ cảm thấy cô đơn, vô dụng và sống chẳng còn bao lâu. Có
một số người sẽ phản ứng với cuộc mổ, không hợp tác, không chấp nhận
săn sóc trước mổ cũng như sau mổ.
Người gây mê hồi sức cần nhận thức được nét đặc thù của người già,
phân tích cá tính của từng người. Chúng ta nên tôn trọng, chân thành, lắng
nghe ý kiến để tạo sự tin tưởng và hợp tác của bệnh nhân.


1. Hệ tim mạch

4. Trên thận
óa
h
u
ê

i
t
7. Hệ

10. Phản ứng cơ
thể

ĐẶC ĐIỂM
MÊ
2. HệGÂY
hô hấp

5. Trên da

h
n
i
k
n
ầ
h
t
ệ
H
8.

3. Trên gan

6. Trê
n

cơ, x
ư
khớp ơng9. Suy giảm thị lự
cở
người lớn tuổi

11. Điều hòa thân nhiệt

12. Thay đổi dược lý
theo tuổi


HỆ TIM MẠCH

1

• Hầu hết những người cao tuổi có bệnh lý về tim mạch như viêm cơ tim, xơ hóa toàn bộ
mạch máu kể cả mạch vành, nhồi máu cơ tim, cao huyết áp ..., nhưng khi tụt huyết áp thì
khó nâng lên trở lại.
• Người bệnh bị hạ huyết áp thường xảy ra với thay đổi thể tích, tư thế, độ sâu gây mê và
phong bế giao cảm gây ra bởi gây tê vùng.
• Nhịp tim tối đa giảm theo tuổi trong lúc thể tích tống máu vẫn hằng định nhưng thể tích
cuối tâm trương tăng và phân số tống máu giảm.
• Lượng cholesterol trong máu tăng gây xơ vữa => vein xơ và dễ vỡ.


CHÚ Ý
•

Trong tiền mê dùng thêm Atropine khi mạch chậm ( hút đờm giải trước khi dùng
Atropine )

• Sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Etomidate để khởi mê cho BN có bệnh kèm tim mạch
• Chọn tĩnh mạch thẳng, kéo căng tĩnh mạch giữ chặt, bẻ hơi cong đầu kim catheter để dễ
dàng tiêm truyền
• Tĩnh mạch ở người lớn rất dễ vỡ => hết sức cẩn thận khi thao tác trên mạch máu.
• Cho liều vừa phải, dò liều thuốc mê để tránh tụt HA đột ngột
• Truyền dịch vừa phải, không làm vượt quá KLTH.
• Kiếm tra, đánh giá các xét nghiệm tuần hoàn trước gây mê.


HỆ HÔ HẤP

2

•Tăng thể tích cặn, thể tích đóng, dung tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích
thở ra cố gắng trong giây đầu tiên
•Mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu cùng với giảm phân áp oxy máu động mạch lệ
thuộc theo tuổi.
•Tăng khoảng chết sinh lý và giảm dung tích khuếch tán.


HỆ HÔ HẤP

2

• Phản xạ bảo vệ đường thở giảm gia tăng nguy cơ trào ngược.
• Yết hầu lộ nên khó đặt nội khí quản.
• Dịch trên đường thở tăng nên hay gặp rale ẩm, rale ứ dịch do đờm giải, giảm sự thông khí,

giảm cung cấp Oxy, giảm khuếch tán thuốc mê.
• Các cơ hô hấp mềm nhão nên thực hiện động tác hô hấp khó. Sự phục hồi thuốc giãn cơ khó.
• Tổ chức mũi bị xơ hóa vì vậy việc bù đắp Oxy cho cơ thể khó khăn.
• Khí thủng phổi, xơ hóa tổ chức phổi, nhiễm trùng và giãn phế quản làm giảm khả năng trao
đổi khí (hấp thụ O2 và thải trừ CO2)  suy giảm hô hấp trước phẫu thuật.


CHÚ Ý
• Kiểm tra răng giả, răng lúc lay trước khi gây mê, đếm số răng trước khi đặt.
• Chỉ tiêm thuốc giãn cơ khi thông khí được bằng mask.
• Kiểm tra thời gian nhịn ăn của người bệnh.
• Cho BN thở O2 khi vào phòng mổ.
•

Tập thở cho BN trước những ca mổ lớn tránh trường hợp xẹp Phổi

• Không cho bệnh nhân thở O2 100% trong thời gian dài vì gây tổn hại các cơ quan hô hấp  phù phổi,
xơ phổi


TRÊN GAN

3

• Giảm lưu lượng máu đến gan và nội tạng => giảm độ thanh thải thuốc của gan. Mất khối lượng
gan làm suy kém chức năng gan, dẫn tới khả năng chống độc, khử độc kém => người già dễ
ngộ độc thuốc từ bên ngoài.
• Giảm nồng độ albumin làm thay đổi sự phân bố của nhiều thuốc gắn với protein  thuốc ở
dạng tự do tăng => dễ ngộ độc thuốc.
• Giảm men pseudocholiesterase làm tác dụng giãn cơ, tác dụng của thuốc tê kéo dài

• Chức năng dự trữ kém => dễ hạ đường huyết
• Tỷ prothrombin giảm => dễ chảy máu, rối loạn đông máu.


CHÚ Ý
•

Giảm liều các thuốc trong gây mê, gây tê khi gây mê, gây tê cho
người lớn tuổi.

•

Kiểm tra xét nghiệm glucose máu để có phương hướng gây mê phù
hợp.

•

Đánh giá tình trạng mất máu, để dự trữ máu.


TRÊN THẬN
•

4

Teo dần nhu mô thận và xơ hóa cấu trúc mạch máu  giảm dòng máu thận và tỷ lệ lọc của
cầu thận.

• Giảm khả năng hiệu chỉnh những thay đổi các nồng độ điện giải, thể tích lòng mạch và nước tự
do.

• Chức năng lọc và bài tiết nước tiểu và cô đặc kém, chức năng nội tiết của thận giảm  dễ bị
thiếu máu, loãng xương.
• Dễ bị rối loạn hệ Renin - Agiotensin  nguy cơ tăng huyết áp cao.
• Đối với nam dễ bị u xơ tuyến tiền liệt.


CHÚ Ý
•

Kiểm tra xét nghiệm điện giải đồ để có phương hướng bù điện giải, bù dịch.

• Duy trì HATB trên 70mmhg để tránh ảnh hưởng đến chức năng lọc của cầu thận  suy thận.
• Theo dõi tránh để tình trạng thiếu O2, nếu thiếu sẽ dẫn đến phù nề cản trở việc lọc nước tiểu.
• Khuyến cáo sử dụng các thuốc họ Morphine, Eter, Halothan, Ketamin, N2O,… để tránh gây
các tác dụng không mong muốn lên thận.
• Giảm liểu thuốc giãn cơ khi gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi. Thuốc giãn cơ được chỉ định cho
bệnh nhân suy thận là: Atracurium. Succinylcholin có thể dùng cho bệnh nhân suy thận nếu
Kali máu ‹ 5mEq/l.


TRÊN DA

5

• Da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm khi tiêm truyền hay một
chấn thương nhẹ.
• Má hóp khó cầm mask và đặt NKQ.
• Băng dán cố định dễ bong.
• Khó đánh giá được mức độ mất nước.

CHÚ Ý

• Chọn mask cỡ nhỏ để úp kín.
• Chêm gạc để úp mask kín.
• Theo dõi HA, các dấu hiệu thực thể,.. để đánh giá mất nước và bù dịch.


TRÊN CƠ XƯƠNG KHỚP
•

6

Cơ nhão nên sau phẫu thuật khi có sử dụng giãn cơ thì người bệnh thường chậm thở lại.

• Xương mất dần chất vôi => dễ gãy
• Khớp viêm cứng làm giới hạn cử động.
• Cột sống có những biến dạng: cong vẹo, xẹp lún, hóa vôi cột sống và các dây chằng =>
Chống chỉ định gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng => Gây mê nội khí quản.
• Mất duỗi và xoay cột sống cổ gia tăng khoảng cách từ phần sau của vòng sụn nhẫn tới phần
trước thân đốt sống => gây khó khăn để áp dụng việc ấn sụn nhẫn hiệu quả.
• Xương mất dần chất vôi dễ gãy, khớp viêm cứng làm giới hạn cử động.
• Lồng ngực bị cứng do vôi hóa các sụn sườn làm thở bụng nhiều hơn ngực.


CHÚ Ý
• Vận chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng.
• Kiếm tra XQ cột sống (nếu có) trước khi gây tê.
• Thông khí đầy đủ, theo dõi SpO2 trong suốt cuộc phẫu thuật.

HỆ TIÊU HÓA

7

• Protid trong máu giảm => dễ ngộ độc thuốc.
• Tạo kháng thể kém.
• Khả năng liền vết mổ kém => dễ bị bục vết mổ.
• Gốc his dạ dày càng ngày càng mất đi, thức ăn lâu tiêu => dễ gây trào ngược.
• Nhu động ruột kém, hoạt tính các men giảm bớt => dễ bị liệt ruột và bón ở hậu
phẫu.
• Ở người lớn tuổi, dinh dưỡng thường thiếu năng lượng, chất đạm và sinh tố,
đưa tới hậu quả chậm lành vết thương, loét da, suy kiệt.


CHÚ Ý
• Cho người bệnh nhịn ăn tối thiểu 6 tiếng trước khi phẫu
thuật để tránh tình trạng trào ngược.
• Tăng cường dinh dưỡng làm giảm thời gian nằm viện và
biến chứng hậu phẫu.


HỆ THẦN KINH

8

• Khả năng nghe của họ giảm không hợp tác, thường sống trong ngưỡng CO2 nên lượng máu
qua não lớn đưa đến huyết áp tăng cao tăng nguy cơ vỡ mạch máu não
• Ngoài ra, tính tình người bệnh cũng thay đổi, kém minh mẫn, khó giao tiếp, lú lẫn hay quên và
hay mất ngủ vào cuối giấc.

• Mê sảng sau mổ (POD):  xảy ra trên 20% ở bệnh nhân trên 65 tuổi biểu hiện vài ngày đầu sau
mổ và thường nhất thời . Đây là biến chứng thường xuyên nhất sau phẫu thuật ở người cao
tuổi.

Chỉ rõ, hướng dẫn, nói to


SUY GIẢM THỊ LỰC Ở NCT

9

Sử dụng các thuốc kháng cholinergic như là thuốc tiền mê hoặc phối hợp
với thuốc kháng men cholinesterase để hóa giải thuốc giãn cơ là có thể chấp
nhận được bởi vì những thuốc này không dẫn đến giãn đồng tử đáng kể.


CHÚ Ý
• Tránh sử dụng succinylcholine vì có thể gây ra tăng thoáng qua áp lực nội
nhãn
• Không nên dùng Atropin để tiền mê cho người bệnh khi người bệnh có
glaucoma góc đóng.
• Nên tránh dùng Scopolamin vì nó có thể gây tăng đáng kể đường kính
đồng tử.


PHẢN ỨNG CƠ THỂ
Trước những tác động của phẫu thuật hay
gây mê phản ứng của người lớn tuổi thường
cũng không rõ ràng. Thiếu O2, thừa CO2 không
đưa lại những phản ứng bù trừ như: Mạch

nhanh, huyết áp tăng và thay đổi hô hấp cũng
không rõ ràng. Điều này dễ làm mất cảnh giác
của người gây mê để rồi đưa người bệnh rơi vào
tình trạng không hồi phục lúc đó mới biết thì đã
muộn.

Quan sát ETCO2, áp lực đường thở,… , tránh để tình trạng
thiếu O2 , thừa CO2 .

1
0


ĐIỀU HÒA THÂN NHIỆT

1
1

• Chuyển hóa cơ bản và sinh nhiệt giảm bởi vì teo cơ vân và thay thế bởi mô mỡ.

• Gia tăng khuynh hướng hạ thân nhiệt bởi vì điều hòa thân nhiệt trung tâm giảm sút và thay
đổi các hợp chất trong cơ thể  rét run sau mổ.
• Giảm khối lượng cơ và nước toàn cơ thể kèm với việc gia tăng chất béo toàn cơ thể, giảm
thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước và tăng với các thuốc tan trong mỡ.
•

Tăng nhiệt độ trong phòng mổ khi gây mê cho người lớn
tuổi.

•

Giảm đau tốt cho bệnh nhân.


THAY ĐỔI DƯỢC LÝ HỌC THEO TUỔI

1
2

• Liên kết protein với thuốc mê giảm bởi vì giảm số lượng protein huyết thanh ví dụ albumin =>
tăng lượng thuốc mê tự do, dễ ngộ độc => giảm liều.

• Giảm thể tích máu, tăng tỷ lệ phần trăm chất béo trong cơ thể và giảm chức năng gan thận =>
đào thải thuốc kéo dài.

• Với người bệnh cao tuổi bộ não nhạy cảm hơn với các loại thuốc. Giảm mật độ nơron, dòng
máu não, tiêu thụ Oxy => giảm nhu cầu các thuốc mê tĩnh mạch và thuốc mê bốc hơi theo tuổi.

• Liều bolus của thuốc mê dẫn đầu đường tĩnh mạch làm nồng độ huyết tương cao gây hạ huyết
áp.