Kỹ năng thăm khám hệ cơ xương

Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CƠ XƢƠNG KHỚP
Biên soạn:
Hoàng Thanh Tùng – HMU EC President

1

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA KHÁM KHỚP
I.

Hỏi:
1. Đau khớp nào?
-

Vị trí cụ thể:
 Ngón cái: gout
 Khớp nhỏ 2 bàn tay: viêm khớp dạng thấp (VKDT)
 Khớp cùng chậu: viêm cột sống (CS) dính khớp

-

Tính chất đau:
 Viêm: liên tục, tăng về đêm, nóng đỏ
Đau tăng về đêm là do liên quan tới nồng độ cortisol của tuyến vỏ thƣợng thận đƣợc
tiết ra có tác dụng chống viêm, tiêu sƣng
 Cơ giới: tăng khi vận động

-

Yếu tố ảnh hƣởng:
Vận động, thời tiết, thời gian (sáng, tối )

-

Dấu hiệu khởi phát:
Chế độ ăn, tƣ thế, chấn thƣơng

-

Đối xứng 2 bên
Đối xứng khi vị trí khớp giống nhau

-

Yếu tố ảnh hƣởng
Vận động, thời tiết, thời gian (sáng, tối )

2. Hạn chế vận động
3. Cứng khớp buổi sáng (khớp cổ tay, bàn tay, gối)
Cứng khớp trên 1h là biểu hiện của VKDT
4. Phá gỉ khớp ( CS, gối)

5. Tiền sử bản thân:
5.1 Bệnh lý:
-

Viêm họng (liên cầu tan máu): VKDT
Ho ra máu: Lao, K, Hội chứng Pierre Marie

2

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

-

Béo phì: thoái hóa khớp
Đợt đau, viêm khớp truớc đó
Khám ở đâu; chẩn đoán, điều trị, kết quả, hiện tại
5.2 Sinh lý:

-

II.

Cách sống: rƣợu, bia, thuốc lá
Cơ địa dị ứng
Nữ: kinh nguyệt, chửa đẻ, mãn kinh, ra máu trở lại sau mãn kinh

Giới:
 Nữ: hay gặp VKDT, Collagenase
 Nam; Viêm CS dính khớp, Gout
Khám:

A. Triệu chứng tại khớp
1. Sƣng khớp ( khớp háng khó quan sát)
1.1 Viêm khớp
-

-

Viêm cấp:
 Sƣng, nóng, đỏ, đau rõ, mức độ nhiều
 Do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu), tinh thể, thấp
Viêm mạn
 Sƣng đau vừa phải, nóng đỏ kín đáo
 Gặp trong các bệnh mạn tính
1.2 Không do viêm

-

Khớp sƣng to, lồi lõm không đều, không cân xứng, không nóng đỏ, ít đau
Do biến đổi ở khớp:
 Mọc them xƣơng trong thoái hóa khớp
 Di chứng chấn thƣơng
 Rối loạn chuyển hóa (Gout)
1.3 Xếp loại viêm khớp theo số lƣợng khớp tổn thƣơng

-

Viêm đa khớp: > 4 khớp (VKDT, gout mạn, Lupus)
Viêm 1 khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn
Viêm 2 – 3 khớp: không đối xứng, thấp khớp cấp

3

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

1.4 Xếp loại theo vị trí:
-

Viêm các khớp nhỏ: 2 bàn tay, chân ( VKDT)
Viêm các khớp nhỡ: khuỷu, cổ chân, gối
Khớp lớn: háng, vai
1.5 Diễn biến:

-

Viêm khớp di chuyển
Khớp này sang khớp khác ( Thấp khớp cấp)
Viêm khớp tiến triển:
Nặng dần ở một khớp rồi sang khớp khác ( VKDT)
Tái phát từng đợt
Gout cấp, thấp khớp cấp

Cố định ở 1 vị trí:
Viêm khớp nhiễm khuẩn (tụ cầu, lao)

2. Dị dạng và biến dạng khớp:
-

Dị dạng (bẩm sinh):
Trật khớp háng, khopứ gối quăt ra hay vào
Biến dạng (mắc phải)
Đa chấn thƣơng, còi xƣơng, vi khuẩn…

3. Thay đổi động tác (cụ thể khám từng khớp)
-

-

So sánh 2 bên, so sánh với ngƣời bình thƣờng
Khám cả vận động chủ động và thụ động
 Hạn chế
 Hoàn toàn: tổn thƣơng dính khớp hoàn toàn
 1 phần, 1 số động tác: tổn thƣơng ở khớp, các phần mềm quanh khớp, thần kinh
(liệt)
 Hạn chế vận động chủ động, thụ động bình thƣờng:
Tổn thƣơng phần mềm, liệt, đau
Khớp lỏng lẻo:
 Sinh lý do luyện tập
 Tổn thƣơng thần kinh (Tabes, Hội chứng tiểu não)
 Giãn dây chằng, bao khớp ( VKDT)

4. Tràn dịch khớp

5. Tìm điểm đau:
Phân biệt với điểm đau đầu gân, lồi cầu ngoài khớp
4

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

6. Lỗ tò, chảy dịch
7. Trục khớp
8. Thay đổi màu sắc da
Da chuyển mày café → Gai đốt sống
9. Dấu hiệu khác:
-

Kén Baker ở khỏe, Hygroma ở khuỷu
Hạt Tophi trong Gout

10. Sẹo mổ, sẹo do chấn thƣơng
B. Triệu chứng ngoài khớp:
1. Toàn thân:
- Sốt
- Gày sút
- Chán ăn
- Rụng tóc
→ Hay gặp trong đợt tiến triển của bệnh tự miễn
2. Da, niêm mạc:

Ban cánh bƣớm: Lupus ban đỏ
Nam ít bị nhƣng hay bị nặng hơn
- Ban vòng: thấp khớp cấp
- Vẩy nến: viêm khớp vảy nến
- Dày da, rối loạn sắc tốt: xơ cứng bì
Dầu chị hoại tử, da dính sát vào xƣơng
- Hội chứng Raynaud
 Tiên phát: nam, hút thuốc, tắc mạch
 Thứ phát: tự miễn, co mạch đầu chi
→ Phải giữ ấm bàn tay
- Hạt tophi: Gout
- Hạt dƣới da; VKDT
- U dƣới da: bệnh Kahler
- Bàn tay son: VKDT, Collagenase
-

5

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

3. Tim mạch
Thấp khớp cấp, viêm khớp nhiễm khuẩn dẫn tới tổn thƣơng van tim
4. Phổi:
Ngón tay dùi trống trong Lao, Giãn phế quản, Pierre Marie
5. Gan, lách:

Cháy máu khớp: rối loạn đông máu huyết tƣơng, Hemophilia
6. Thận tiết niệu:
Lupus gây tổn thƣơng thận
7. Dạ dày:
Thuốc điều trị bệnh khớp nhƣ NSAID, Steroid gây tổn thƣơng dạ dày
8. Nội tiết:
Hội chứng Cushing do dung Corticoid

6

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

KHÁM KHỚP HÁNG
1. Hỏi:
-

Đau
Hạn chế vận động
Đi khập khiễng
Tiền sử

2. Khám:
2.1 Nhìn:
-

-

-

-

Đứng thẳng → Nghiên bên lành
Đừng 1 chân (Trendelenburg)
Đứng chân bên bệnh khung chậu lệch về bên kia. Có 4 khả năng:
 Gãy cổ xƣơng đùi (gãy gài)
 Cơ lực, trƣơng lực cơ
 Tổn thƣơng dây thần kinh tọa
 Tổn thƣơng khớp háng
Nằm ngửa:
 Lƣng cong không sát mặt giƣờng (chân bệnh nhân không duỗi đƣợc nên bù trừ bằng
cách cong lên)
Ngồi xổm:
 Chân bệnh không co sát thành bụng đƣợc
 Nếu nặng không ngồi xồm đƣợc
Dáng đi tập tễnh
2.2 Sờ:

-

-

Sƣng, nóng
Tràn dịch khớp háng
Điểm đau:
 Mặt truớc bẹn

 Trên mấu chuyển lớn
 Mặt trong bẹn
 Vùng mông
Hạch to ở bẹn
Cơ quan quanh khớp háng
2.3 Động tác

-

Gấp duỗi ( duỗi cố): 130o – 0o - 30 o

7

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

-

Dạng khép: 90 0 – 0o - 300
Khi khám dạng khớp, một tay nắm cẳng chân, tay phải đặt lên cánh chậu bên đối diện
Xoay trong, xoay ngoài: 35o – 0o – 450

8

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

-


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

KHÁM KHỚP GỐI
1. Hỏi:
-

Đau
Hạn chế vận động
Cứng khớp buổi sáng
Phá gỉ khớp
Tiền sử

2. Khám:
2.1 Nhìn:
-

-

Trục khớp:
 Mặt phẳng trán:
 Cẳng chân quay vào trong (vòng kiềng)
 Cẳng chân quay ra ngoài (chân chữ bát)
→ Thoái hóa khớp gối sớm
 Mặt phẳng trƣớc sau:
Lệch trong, lệch ngoài, u cục quanh khớp ( gout), gai xƣơng (thoái hóa khớp)

Sƣng, tràn dịch khớp
Lỗ rò, chảy dịch
Thay đổi màu sắc da
Sẹo
Teo cơ quanh khớp

2.2 Sờ:
- Sƣng, nóng
- Bập bềnh xƣơng bánh chè, 3 động
→ Phát hiện tràn dịch khớp gối
- Ấn điểm đau: lồi cầu xƣơng chày, xƣơng đùi, lồi củ trƣớc xƣơng chày
- Ấn điểm bám gân
- Bào gỗ
→ Phát hiện gai xƣơng (thoái hóa khớp)
- Rút ngăn kéo, lúc lắc cẳng chân
→ Phát hiện tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc và sau
- Kén khoeo chân Baker

9

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

2.3 Động tác:
Gấp – Duỗi – Duỗi cố: 135o – 0o – 15o

10

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

KHÁM CỘT SỐNG
1. Hỏi:
- Đau
- Hạn chế vận động
- Hội chứng chèn ép:
 Chèn ép rễ
Đau tăng khi ho, rặn, hắt hơi ( do khi đó áp lực ống sống tăng dẫn tới tăng chèn ép)
 Đau cách hồi thần kinh:
Bệnh nhân ngồi đỡ đau, đi lại đau không chịu đƣợc → Hẹp ống sống
 Chèn ép tủy cổ → Yếu liệt chi
- Tiền sử
- Phá gỉ khớp
2. Cột sống cổ
2.1 Nhìn:
-

Mặt: cân đối hay không. Nếu lệch: vẹo cổ hoặc tổn thƣơng mặt
Đổi màu da (bã café): gai đốt sống
Đƣờng cong sinh lý
Sẹo

2.2 Sờ:
-

Cơ ức đòn chum, gai, thang, trên gai
Hạch
Hố thƣợng đòn
Điểm đau
Bệnh nhân cúi tối đa để xuất hiện đốt N1, lên trên là C7
→ Sờ lên trên xem đau ở đốt sống cổ mấy

2.3 Động tác:
-

-

11

Cúi nguời tối đa:
 1 tay đặt lên vùng chẩm, 1 tay đặt lên vùng dƣới cằm sau đó cúi xuống ngửa ra hết cỡ
 Cúi 45o, ngửa 60o
Ngjiêng đầu:
 Bệnh nhân nghiêng đầu chạm tai vào vai, 1 tay giữ vai bệnh nhân
 Nghiêng 2 bên 40o
Quay 2 bên:
 Bệnh nhân nhìn qua vai
TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi

E-mail:

-

 Quay 2 bên 60o
Đo khoảng cách chẩm tƣờng

3. Cột sống ngực:
Bệnh nhân đứng dậy
3.1 Nhìn:
-

-

-

-

Mất đƣờng cong sinh lý
 Giai đoạn đầu: Lao, viêm CS dính khớp
 Co cứng cơ cạnh sống do phản ứng với chấn thƣơng, thoát vị
Vẹo CS:
 Có bù (cong chữ S): chẩm thẳng cùng cụt
 Không bù: chẩm lệch cùng cụt
 Nguyên nhân vẹo: tổn thƣơng CS, tổn thƣơng khớp chị dƣới
 Bệnh nhân cúi xuống tay chạm đầu gối
Nếu CS: vẫn vẹo là tổn thuơng CS, không vẹo là vẹo tƣ thế ( tổn thƣơng khớp chi
diƣới)
Đƣờng cong sinh lý: ( bác sĩ đứng nghiêng)
 Gù cong: cả đoạn ngực lồi ra sau

 Gù nhọn: 1 đốt lồi ra sau
Phát hiện gù nhọn: dung ngón tay cái vuốt dọc sống lung
 Ƣỡn ra truớc: có thai, béo, trƣợt đốt sống ra trƣớc
Lỗ rò, chảy dịch
Đổi màu da
Sẹo

3.2 Sờ:
-

Khối cơ cạnh sống
Điểm đau CS:
Nếu bình thƣờng không sờ đƣợc, yêu cầu bệnh nhân cúi xuống dùng cạnh bàn tay gõ

3.3 Động tác: đo độ giãn CS ngực
-

12

Nam: ngang núm vú
Nữ : LS 4
Đo ở thì hít vào và thở ra hết sức
Bình thƣờng : 5 cm
Nếu < 5 cm: bệnh phổi; tổn thƣơng thành ngực, cơ hô hấp; CS ngực

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi

E-mail:

4. CS thắt liƣng:
-

-

-

-

-

13

Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng đầu gối, chân đi đất, tay duỗi thẳng
Đo khoảng cách tay đất:
 Bệnh nhân cúi ngƣời, đo từ ngón tay dài nhất
 Cúi hạn chế: tổn thƣơng thắt lung hoặc đau dây thần kinh tọa
Đo độ giãn CS thắt lung ( nghiệm pháp Schober)
 Vạch 1 đƣờng ngang qua đốt sống thắt lung 5 (ngang mức mào chậu)
 Đo ngƣợc lên 10 cm rồi vạch 1 đƣờng ngang thứ 2 cho bệnh nhân cúi xuống, chân giữ
thẳng
 Khi cúi tối đa, đo lại khoảng cách giãn ra thành 14 – 16 cm
 Giảm hoặc không giãn khi viêm dính, co cứng cơ thắt lung
Ngửa CS thắt lung:
 Bác sĩ đứng sau bệnh nhân, 1 tay giữ vai, 1 tay đặt ở vùng mông kéo bệnh nhân ra
sau
 Ngửa: 30o
Nghiên CS thắt lung

 Bệnh nhân nghiêng ngƣời tay chạm đầu gối
 Bác sĩ 1 tay giữ vai, 1 tay đặt lên cánh chậu
 Nghiêng: 20o
Xoay:
 2 tay đặt 2 bên cánh chậu, yêu cầu bệnh nhân quay sau
 Xoay 15o

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

KHÁM KHỚP VAI
1. Hỏi:
Tổn thƣơng khớp vai phần lớn do tổn thƣơng của phần mềm quanh khớp
- Đau
- Hạn chế vận động
- Tiền sử
2. Khám khớp:
2.1 Nhìn:
-

Biến dạng khớp, thay đổi màu sắc da: ít gặp trong tổn thƣơng khớp vai
Lỗ rò, chảy dịch
Sẹo

2.2 Sờ:
Điểm đau: trƣớc khuỷu, rãnh gân cơ nhị đầu, mỏm khớp vai, khớp ức đòn

2.3 Động tác
Gấp, duỗi, dạng, xoay trong ngoài
3. Khám bộ phận liên quan:
-

14

Teo cơ bả vai, cánh tay: bệnh khớp vai kéo dài
Rối loạn vạnh mạch bàn tay: Hội chứng vai tay ( phù nè, teo đét, co)
Tổn thƣơng CS cổ, nội tạng trong lồng ngực

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

KHÁM KHỚP BÀN NGÓN TAY
Bàn tay có 4 khớp chính: cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, ngón xa
1. Hlỏi:
- Đau
- Hạn chế vận động
- Cứng khớp buổi sáng
- Tiền sử
2. Khám:
2.1 Nhìn:
-

Sƣng, tràn dịch khớp

Biến dạng khớp
Lỗ rò, chảy dịch
Màu sắc da
Trục khớp
Sẹo

2.2 Sờ:
-

-

Sƣng, nóng
Tràn dịch khớp
Điểm đau: tại khớp, cạnh khớp
Gai xƣơng
Biến dạng bàn tay
 Cổ tay hình lạc đà: đứt gân duỗi ngón 4,5
 Ngón tay cổ cò, ngón tay thơ thùa khuyết
→ Tổn thƣơng gâp gấp và duỗi
Hội chứng đừng hầm cổ tay:
 Gân gấp và duỗi sƣng to
 Dây chẳng vòng cổ tay không giãn ra đƣợc
→ Chèn ép thần kinh giữa, giảm cảm giác vận động 3,5 ngón từ ngón cái

2.3 Động tác:
Gấp duỗi bàn tay, nghiêng trụ, nghiêng quay

15

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

KHÁM KHỚP CỔ CHÂN
1. Hỏi:
Đau
Hạn chế vận động
Tiền sử

-

2. Nhìn:
-

Biến dạng khớp
Sƣng, tràn dịch khớp
Lỗ rò, chảy dịch
Thay đổi màu sắc da
Sẹo
Vị trí xƣơng gót, tình trạng gót chân chõai ra ngoài, vào trong
Dấu ấn gan bàn chân: xác định bàn chân phẳng ( bẹt), bàn chân quá lõm

3. Sờ:
-

Sƣng, nóng
Tràn dịch khớp

ĐIểm đau

4. Động tác:
Sấp ngửa 5o – 0o – 5 o
Dạng khép 30o – 0o – 20o

16

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG


Ha Noi Medical University English Club
1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi
E-mail:

KHÁM KHỚP CÙNG CHẬU
Tổn thƣơng khớp cùng chậu có các dấu hiẹu tại chỗ và dấu hiệu muộn của thần kinh tọa
1. Hỏi:
-

Đau: giữa 2 mông → Mặt sau đùi → Khoeo
Tiền sử

2. Khám khớp:
Làm nghiệm pháp ép hoặc giãn cánh chậu
- Bệnh nhân nằm ngửa hoặc sấp, bác sĩ dùng 2 tay áp vào 2 cánh chậu rồi từ từ ép vào làm
2 cánh chậu tách xa xƣơng cùng. Đau khi viêm
- Bệnh nhân nằm nghiêng 1 bên, bác sĩ dùng 1 tay đẩy chân dƣới của bệnh nhân gấp hết
vào bụng, tay kia kéo chân trên duỗi hết trƣớc sau làm khớp cùng chậy bị giãn về 2 phía
3. Khám thần kinh tọa:

-

-

-

-

17

Triệu chứng chèn ép thần kinh tọa:
 Tổn thƣơng L5: đau lan mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mu chân
 Tổn thƣơng S1: mặt sau đùi, mu chân
 Tổn thƣơng :L5 + S1: đau lan cả mặt ngoài và sau
Rối loạn cảm giác tại vùng thần kinh tọa chi phối:
Dấu hiệu Lassegue:
Bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một, nếu chƣa tới
70o mà bệnh nhân đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân là (+)
Điểm đau Vallex:
Ấn dọc thần kinh tọa qua hệ thống điểm Vallex:
Cách 2 cm từ giữa CS ran gang đốt sống L5, S1 → giữa nếp lằn mông → giữa mặt sau đùi
→ cổ xƣơng mác → hãm mắt cá ngoài
Hội chứng chèn ép:
 Chèn ép rễ:
Đau tăng khi ho, rặn, hắt hơi
 Đau cách hồi thần kinh
Bệnh nhân ngồi đỡ đau, đi lại đau
 Chèn ép tủy cổ

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG