LATS Y HỌC- Nghiên cứu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên thực nghiệm và đánh giá kết quả điều trị nội nha ống tủy chữ C trên lâm sàng (FULL TEXT)

B GIO DC V O TO

B QUC PHếNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

V QUANG HNG

nghiên cứu hệ thống ống tủy
răng hàm lớn thứ hai hàm d-ới
trên thực nghiệm và đánh giá kết quả
điều trị nội nha ống tủy chữ c trên lâm sàng

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2018


iii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
MỤC LỤC ....................................................................................................... iii
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................................... vi
DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... vii
DANH MỤC BIỂU ......................................................................................... ix
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... x
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. Đặc điểm hình thái răng hàm lớn thứ 2 hàm dƣới ............................ 3
1.1.1. Đặc điểm hình thái ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm dƣới ................. 3

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu hình thái ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dƣới.... 5
1.1.3. Một số phân loại hệ thống ống tủy RHLT2HD ................................ 11
1.2. Một số phƣơng pháp nghiên cứu hệ thống ống tủy RHLT2HD ..... 15
1.2.1. Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng ....................................................... 15
1.2.2. Nghiên cứu invitro ............................................................................ 15
1.2.3. Nghiên cứu lâm sàng ........................................................................ 19
1.3. Bệnh lý tủy răng .................................................................................. 19
1.3.1. Nguyên nhân bệnh của tủy răng ...................................................... 19
1.3.2. Biến chứng của bệnh viêm tuỷ răng ................................................. 21
1.4. Phƣơng pháp điều trị nội nha ............................................................ 21
1.4.1. Vô trùng trong điều trị nội nha ......................................................... 21
1.4.2. Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy ............................................ 22
1.4.3. Trám bít hệ thống ống tuỷ................................................................. 29
1.5. Một số nghiên cứu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới 33
CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 34
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 34


iv

2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm .................................................................. 34
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng ........................................................................ 34
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 35
2.2.2. Xác định cỡ mẫu và chọn mẫu .......................................................... 35
2.3. Phƣơng tiện và vật liệu nghiên cứu ................................................... 36
2.3.1. Vật liệu và phƣơng tiện nghiên cứu thực nghiệm ............................. 36
2.3.2. Vật liệu và phƣơng tiện nghiên cứu trên lâm sàng. .......................... 39
2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu .......................................................... 41
2.4.1. Nghiên cứu thực nghiệm ................................................................... 41

2.4.2. Nghiên cứu trên lâm sàng ................................................................ 45
2.5. Theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị ........................................ 48
2.5.1. Đánh giá kết quả sửa soạn OT .......................................................... 48
2.5.2. Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng. ............ 48
2.6. Phƣơng pháp thống kê y học ............................................................. 50
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................. 50
CHƢƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 51
3.1. Đặc điểm hình thái HTOT RHLT2HD trên thực nghiệm. .............. 51
3.1.1. Đặc điểm hình thái ngoài RHLT2HD ............................................... 51
3.1.2. Đặc điểm HTOT RHLT2HD có chân răng đơn thuần ...................... 54
3.1.3. Đặc điểm HTOT RHLT2HD có chân dạng chữ C ........................... 56
3.2. Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị các RHLT2HD có ống tủy
dạng chữ C. .................................................................................................. 64
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu ........................................... 64
3.2.2. Đặc điểm hệ thống ống tủy chữ C ở RHLT2HD trên lâm sàng ...... 68
3.2.3. Kết quả điều trị ................................................................................. 70


v

CHƢƠNG IV BÀN LUẬN .......................................................................... 75
4.1. Đặc điểm hình thái HTOT RHLT2HD trên thực nghiệm. ............ 75
4.1.1. Đặc điểm hình thái ngoài RHLT2HD .............................................. 75
4.1.2. Đặc điểm HTOT RHLT2HD có chân răng đơn thuần..................... 81
4.1.3. Đặc điểm HTOT RHLT2HD có chân dạng chữ C .......................... 85
4.2. Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị ............................................. 92
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu ........................................... 92
4.2.2. Đặc điểm hệ thống ống tủy chữ C ở RHLT2HD trên lâm sàng ...... 99
4.2.3. Kết quả điều trị ............................................................................... 104
KẾT LUẬN .................................................................................................. 111

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 113
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIÁ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vi

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐTNN

:

Điều trị nội nha

GP

:

Gutta percha

HTOT

:

Hệ thống ống tủy

NI-TI

:

Nickel Titanium

OT

:

Ống tủy

RHL

:

Răng hàm lớn

RHLT1

:

Răng hàm lớn thứ nhất

RHLT2

:

Răng hàm lớn thứ hai

RHLT2HD :

Răng hàm lớn thứ 2 hàm dƣới

RHLT3HD :

Răng hàm lớn thứ 3 hàm dƣới


vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Kích thƣớc, thời gian mọc và đóng cuống RHLT2HD ............... 3

Bảng 1.2.

Kích thƣớc RHLT2HD ở một số chủng ngƣời châu Á ............... 5

Bảng 2.1.

Tiêu chí đánh giá kết quả sửa soạn OT ...................................... 48

Bảng 2.2.

Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng 49

Bảng 3.1.

Phân bố số lƣợng chân răng ........................................................ 51

Bảng 3.2.

Chiều dài thân chân răng hàm lớn thứ 2 hàm dƣới .................... 51

Bảng 3.3.

Phân bố hình dạng chân RHLT2HD ........................................... 52

Bảng 3.4.

Phân bố hình dạng chân răng dạng chữ C .................................. 52

Bảng 3.5.

Phân bố số lƣợng ống tủy với số lƣợng chân răng ..................... 54

Bảng 3.6.

Phân bố số lƣợng ống tuỷ với vị trí chân răng ............................ 55

Bảng 3.7.

Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci .................................. 56

Bảng 3.8.

Phân bố số lƣợng ống tủy với số lƣợng chân răng ..................... 57

Bảng 3.9.

Phân bố số lƣợng ống tủy với dạng chân răng chữ C ................. 58

Bảng 3.10. Phân loại ống tủy răng có chân dạng chữ C theo Vertucci ........ 59
Bảng 3.11. Phân bố hình dạng ống tủy theo vị trí các lát cắt ........................ 61
Bảng 3.12. Hình dạng ống tủy ở răng có chân dạng chữ C .......................... 62
Bảng 3.13. Phân loại hình thái ống tủy chữ C theo Fan và Cs .................... 63
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới ............................................... 66
Bảng 3.15. Phân bố theo vị trí răng tổn thƣơng ............................................ 67
Bảng 3.16. Các triệu chứng lâm sàng............................................................ 68
Bảng 3.17. Phân bố dạng miệng ống tủy chữ C trên lâm sàng ..................... 68
Bảng 3.18. Phân bố số lƣợng ống tủy ở răng tổn thƣơng ............................. 69
Bảng 3.19. Phân bố số lƣợng ống tủy theo vị trí chân răng .......................... 69
Bảng 3.20. Chiều dài làm việc của ống tủy................................................... 70
Bảng 3.21. Thời gian sửa soạn ống tủy ......................................................... 71
Bảng 3.22. Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tủy .................................. 72


viii

Bảng 3.23. Kết quả sau hàn ống tủy trên X-quang ....................................... 72
Bảng 3.24. Kết quả sau hàn ống tủy 1 tháng ................................................. 73
Bảng 3.25. Kết quả sau hàn ống tủy 6 tháng ................................................. 73
Bảng 3.26. Kết quả sau hàn ống tủy 12 tháng ............................................... 74


ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 65
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 65

Biểu đồ 3.3. Phân bố răng tổn thƣơng theo nguyên nhân ............................... 66
Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí lỗ sâu ở RHLT2HD .............................................. 67
Biểu đồ 3.5. Kết quả điều trị trên lâm sàng theo thời gian theo dõi ............... 74


x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình ảnh răng hàm lớn thứ hai hàm dƣới .................................... 4

Hình 1.2.

Hình ảnh chân RHLT2HD dạng chữ C ........................................ 7

Hình 1.3.

Hình ảnh ống tủy dạng tròn và ô van ............................................ 7

Hình 1.4.

Ba loại OT dạng chữ C theo Gao và Cs ....................................... 9

Hình 1.5.

Phân loại OT chân theo Vertucci ................................................ 12

Hình 1.6.

OT dạng chữ C theo phân loại của Melton ................................. 13

Hình 1.7.

OT dạng chữ C theo phân loại Fan B ......................................... 14

Hình 1.8.

Hình ảnh HTOT chữ C theo không gian ba chiều ...................... 14

Hình 1.9.

Một số hình ảnh các lát cắt răng bằng đĩa cắt ............................. 16

Hình 1.10. HTOT RHLT2HD sau khi khử khoáng làm trong và bơm mực 17
Hình 1.11. Hình ảnh ống tủy sau khi khử khoáng- nhuộm, cắt lát ............... 17
Hình 1.12. Hình ảnh đặt đam cao su cách ly ................................................ 21
Hình 1.13. Hình ảnh trâm Reamer ............................................................... 24
Hình 1.14. Hình ảnh nong ống tủy bằng file Protaper máy ......................... 28
Hình 1.15. Gutta percha ProTaper ................................................................ 30
Hình 1.16. Xi măng trám bít AH 26 ............................................................. 31
Hình 1.17. Hình ảnh kỹ thuật lèn ngang ...................................................... 32
Hình 1.18. Hình ảnh kỹ thuật lèn dọc nóng ................................................. 32
Hình 2.1.

Mũi khoan mở tủy ....................................................................... 37

Hình 2.2.

Thƣớc kẹp GPM ......................................................................... 37

Hình 2.3.

Kính hiển vi điện tử quét ............................................................ 38

Hình 2.4.

NaOCl 3% ................................................................................... 39

Hình 2.5.

Máy đo chiều dài ống tủy ........................................................... 40

Hình 2.6.

Thƣớc đo nội nha ........................................................................ 40

Hình 2.7.

Hình ảnh Gutta percha Protaper ................................................ 40

Hình 2.8.

Xi măng trám bít AH 26 ............................................................. 40


xi

Hình 2.9.

Đo chiều dài thân chân răng ....................................................... 42

Hình 2.10. Vị trí các lát cắt ngang chân răng ............................................... 43
Hình 2.11. Hình ảnh đo góc loại C2, C3 theo Fan B .................................... 45
Hình 4.1.

Hình ảnh RHLT2HD có chân dạng chữ C trong nghiên cứu của
Ahmed ........................................................................................ 80


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với những tiến bộ về khoa học kỹ
thuật, chuyên ngành nội nha cũng đã có những bƣớc tiến nhanh, vƣợt bậc
trong cả chẩn đoán và điều trị. Qua tổng kết các nghiên cứu, West [134] nhận
thấy rằng, trong thập kỷ qua đã diễn ra những thay đổi có ý nghĩa trong nghệ
thuật và khoa học điều trị nội nha (ĐTNN) nhiều hơn 100 năm trƣớc. Những
phát kiến và những tiến bộ về công nghệ, thiết bị và vật liệu nội nha áp dụng
vào thực hành lâm sàng làm tăng khả năng điều trị mà trƣớc đây đƣợc coi là
không thể đạt đƣợc.
Tuy nhiên, hàng ngày các bác sĩ răng hàm mặt vẫn phải đối mặt với việc
chỉ định nhổ hoặc điều trị bảo tồn. Chính vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm
hình thái răng, hệ thống ống tủy (HTOT) đặc biệt quan trọng liên quan đến
những hiểu biết cơ bản về sinh học, cấu trúc HTOT, chức năng ăn nhai, giải
phẫu thẩm mỹ. Các kết quả nghiên cứu cơ bản về định lƣợng, mô tả hình thái
ngoài, cấu trúc siêu vi thể của răng, góp phần quan trọng trong chuyên ngành
nội nha về ứng dụng lâm sàng sửa soạn và hàn kín ống tủy (OT), điều trị các
bệnh quanh răng, dự phòng sâu răng cũng nhƣ phẫu thuật tạo hình, nắn chỉnh
răng không những ở Việt Nam mà trên toàn thế giới.

Trên thế giới, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về hình thái hệ thống OT
nhƣ Manning [95], Melton và Cs [98], Haddad và Cs [72], Vertucci [129].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, HTOT chân răng rất phức tạp và đa dạng về
hình dạng miệng ống tủy, số lƣợng ống tủy chân, sự phân nhánh các ống tủy
phụ, sự chia tách lỗ cuống chân răng ở những răng hàm lớn, đặc biệt là ở
răng hàm lớn thứ hai hàm dƣới (RHLT2HD).
Nghiên cứu đặc điểm hình thái giải phẫu răng và HTOT RHLT2HD
đƣợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu để đƣa ra các chỉ số về kích thƣớc
thân răng, độ dài của chân răng, hình thái của các chân răng và HTOT. Đây


2

là răng có HTOT phức tạp và đa dạng, HTOT chữ C hay gặp ở những răng
này. Và một điều đặc biệt, khi xuất hiện, thì hơn 70% số ngƣời có dạng OT
này đối xứng ở cả hai bên [112]. Những khác biệt mang tính chủng tộc và
giới tính cũng đƣợc các nhà nội nha quan tâm, nhằm góp phần nâng cao hiệu
quả chất lƣợng điều trị [124], [128].
Thêm vào đó, RHLT2HD là một trong những răng có lực nhai lớn, nên
có vai trò quan trọng trong quá trình ăn nhai. Răng này lại hay sâu mặt xa do
biến chứng của răng hàm lớn thứ ba hàm dƣới (RHLT3HD) mọc lệch, rất dễ
bị tổn thƣơng tủy răng. Do vậy, điều trị nội nha ở những răng có HTOT phức
tạp nhƣ RHLT2HD là một công việc rất khó khăn và còn nhiều thất bại. Đây
cũng là một thách thức rất lớn với các bác sĩ nha khoa.
Mặc dù, đã có nhiều các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu HTOT cũng
nhƣ hiệu quả điều trị trên lâm sàng, nhƣng những nghiên cứu ở RHLT2HD,
đặc biệt là những răng có ống tủy dạng chữ C còn khá ít, do vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hệ thống ống tủy răng hàm lớn
thứ hai hàm dưới trên thực nghiệm và đánh giá kết quả điều trị nội nha
ống tủy hình chữ C trên lâm sàng” nhằm mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới và xác
định tỉ lệ ống tủy chữ C trên thực nghiệm.
2. Đánh giá kết quả điều trị tủy răng dạng chữ C ở răng hàm lớn thứ 2
hàm dưới trên lâm sàng.


3

CHƢƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm hình thái răng hàm lớn thứ 2 hàm dƣới
1.1.1. Đặc điểm hình thái ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
1.1.1.1. Hình thể ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
Răng hàm lớn thứ hai (RHLT2) thuộc nhóm răng hàm lớn, chiếm phần
sau của mỗi nửa cung răng, cùng với răng hàm lớn thứ nhất (RHLT1) nó tạo
thành nhóm răng hàm lớn đóng vai trò chính trong việc làm vỡ, nghiền thức
ăn, về mặt thẩm mỹ giúp cân đối các tầng mặt và giữ kích thƣớc dọc của tầng
dƣới mặt [23], [29]. Theo Hoàng Tử Hùng [12], RHLT1 và RHLT2 là nhóm
răng kế tiếp răng sữa không thay, mọc sớm nhất trên cung hàm, có ý nghĩa
quan trọng trong việc hình thành phát triển xƣơng hàm, ổn định răng trên
cung hàm cũng nhƣ chức năng chịu lực của hàm răng. Kích thƣớc thân răng,
chân răng, thời gian mọc và đóng cuống đƣợc thể hiện ở bảng 1.1
Bảng 1.1. Kích thƣớc, thời gian mọc và đóng cuống RHLT2HD [12]
Chiều dài thân răng

7,0 mm

Gần xa thân răng

10,0 mm

Ngoài trong thân răng

10,5 mm

Chiều dài chân răng

13,0 mm

Đóng cuống

14 - 15 tuổi

Tuổi mọc

11 - 13 tuổi

Mặt nhai RHLT2HD có 3 đến 5 múi, múi xa thƣờng có một lồi nhẹ ở
góc xa ngoài của thân răng. Đôi khi có nhiều rãnh phụ tỏa ra từ các rãnh chính
và song song với các gờ tam giác. Các rãnh phụ này có thể có rất nhiều và sâu
làm mặt nhai bị chia cắt. Thƣờng thì chân răng hẹp và nghiêng xa, đôi khi
chân răng cũng có thể dạng rộng và không nghiêng xa. Cũng có khi chân răng


4

có chiều dài bất thƣờng và nghiêng xa rất nhiều. Một bất thƣờng khác hay gặp
là có hai chóp ở chân gần [12].

Hình 1.1. Hình ảnh răng hàm lớn thứ hai hàm dƣới [12]

1.1.1.2. Kích thước ngoài của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới
Nghiên cứu hình thái răng, xác định kích thƣớc ngoài của các răng là
một trong những nghiên cứu định lƣợng cơ bản đƣợc sử dụng trong nha khoa.
Các tác giả nƣớc ngoài sử dụng nhiều phƣơng pháp khác nhau để nghiên cứu
kích thƣớc ngoài các răng, nhằm đƣa ra các chỉ số có ý nghĩa ứng dụng cao
trong lâm sàng điều trị cũng nhƣ giải phẫu thẩm mỹ nhƣ: hàn thẩm mỹ các
răng cửa, trám bít các hỗ rãnh, tạo các lỗ hàn, kéo nắn chỉnh nha, làm chụp,
cầu phục hình các răng đã nhổ. Một trong những phƣơng pháp đƣợc sử dụng
phổ biến nhất là phƣơng pháp đo bằng thƣớc kẹp của Major [93].
Ngoài ra, đối với ĐTNN, căn cứ vào các đặc điểm hình thái này, làm cơ
sở để định hƣớng xác định hình thái và vị trí lỗ vào OT chân. Qua đó, các bác
sĩ lâm sàng lựa chọn dụng cụ sửa soạn OT phù hợp, đảm bảo cấu trúc và kích
thƣớc OT chân, nhất là vị trí chóp răng phải đƣợc tôn trọng và giữ nguyên.
Một số kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc về kích thƣớc
răng nhƣ Hoàng Tử Hùng [11], [12], Lê Hƣng [13] tìm thấy sự khác nhau về
kích thƣớc giữa 2 giới, ngƣợc lại đa số các tác giả nƣớc ngoài đều cho rằng,


5

không có sự khác nhau về kích thƣớc răng giữa hai giới. Kết quả nghiên cứu
của Lê Thị Hƣờng [14] cũng cho thấy, có sự khác biệt so với một số tác giả
trong nƣớc về các kích thƣớc thân, chân RHLT2HD giữa nam và nữ. Tuy
nhiên, kết quả này phù hợp với kết quả của Major [93], Richard và Cs [110],
Zilberman và Cs [140]. Kích thƣớc răng cũng phản ánh yếu tố dân tộc và
vùng địa lý, các nghiên cứu đều thống nhất rằng ngƣời có nguồn gốc Châu Á
thƣờng nhỏ hơn so với ngƣời Châu Âu, Châu Mỹ. Ngoài ra, yếu tố di truyền
chiếm tỉ lệ 64%, yếu tố môi trƣờng chiếm tỉ lệ 6%. Đây là nhận định của
Kotoku [87] khi nghiên cứu về tính di truyền và kích thƣớc các RHLT2 của
ngƣời Nhật Bản.

Bảng 1.2. Kích thƣớc RHLT2HD ở một số chủng ngƣời châu Á [14]
(Đơn vị: mm)
Nữ

Kích thƣớc

Nam

răng

Gần xa

Trong ngoài

Gần xa

Trong ngoài

Ngƣời Nhật Bản

10,9  0,7

10,4  0,6

11,3  0,7

10,7  0,4

Ngƣời Hàn Quốc

10,7  0,8

10,4  0,5

11,3  0,4

10,8  0,6

Ngƣời Việt Nam

10,81 0,77

10,92  0,73

10,75 0,69

10,990,80

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu hình thái ống tủy răng hàm lớn thứ hai
hàm dưới
Hình thái HTOT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong ĐTNN. Hiểu
biết một cách tỉ mỉ HTOT giúp cho quá trình điều trị tủy răng một chân, hai
chân hay nhiều chân đạt đƣợc hiệu quả tốt hơn. Các nghiên cứu lâm sàng
cho thấy, một tỉ lệ lớn những thất bại trong ĐTNN ở các bác sĩ mới vào
nghề là do không nắm chắc giải phẫu HTOT. Trong khi đó, đối với những
bác sĩ có kinh nghiệm, sự thất bại trong ĐTNN là do sự phức tạp của
HTOT [4], [13], [33].


6

Một số nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau về hình dạng và số lƣợng
các chân răng, các OT chân và các đặc điểm này có liên quan đến các tộc
ngƣời khác nhau [68], [69]. Ngoài ra, các nghiên cứu xác định các yếu tố liên
quan đến HTOT nhằm ứng dụng cụ thể trong chẩn đoán và điều trị cũng rất
cần thiết. Năm 1990, Manning [95] nhận thấy các yếu tố ảnh hƣởng đến hình
thái HTOT bao gồm: lứa tuổi, chủng tộc, giới tính và kích thƣớc của cung
hàm. Các yếu tố này có ảnh hƣởng tới sự hiện diện của các lỗ chóp, số lƣợng
và hình thái chân răng và hệ thống tuỷ chân răng.
Các RHLT2HD có giải phẫu OT rất phức tạp với hệ thống OT đa dạng,
đặc biệt hệ thống OT dạng C rất khó thực hiện việc đƣa dụng cụ vào, làm
sạch và lấp đầy. Những khác biệt thƣờng xuyên đƣợc tìm thấy trong hệ thống
OT chân RHLT2HD đƣa ra sự thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng và gây
ảnh hƣởng đến kết quả của quá trình ĐTNN [129].
1.1.2.1. Số lượng chân răng
Nghiên cứu của Lê Thị Hƣờng [14] cho thấy, các RHLT2HD có 2 chân
(chân gần và chân xa) chiếm tỉ lệ 61,4%. Kết quả các nghiên cứu khác cũng
cho thấy, RHLT2HD có dạng 2 chân và 1 chân chập. Tuy nhiên, cũng có sự
khác biệt giữa các dân tộc đƣợc nhiều tác giả ghi nhận. Ở ngƣời Thái Lan,
răng 2 chân riêng biệt chiếm 90% [69]. Ở ngƣời Miến Điện có 58,2%
RHLT2HD có 2 chân riêng biệt [68]. Ở ngƣời Thổ Nhĩ Kỳ, 77,2 %
RHLT2HD có 2 chân và 22,8% có 1 chân [53].
RHLT2HD có chân dạng chữ C đƣợc nhiều tác giả đặc biệt quan tâm
nghiên cứu ở khu vực châu Á, tỉ lệ dạng chân này chiếm 14,9% đƣợc thấy ở
ngƣời Miến Điện [68], 10% ở ngƣời Thái Lan [69] và 31,5% ở ngƣời Trung
Quốc [136]. Kết quả thu đƣợc từ nghiên cứu Lê Thị Hƣờng [14] cho thấy,
răng 1 chân chiếm tỉ lệ 37,3%, trong đó, 25 răng (33,3%) có chân dạng chữ C.
RHLT2HD có 3 chân là dạng hình thái hiếm gặp, chiếm 1,3% trong nghiên

7

cứu của Lê Thị Hƣờng [14] và trên ngƣời Thái Lan là 1,2% [69]. Tuy nhiên,
các RHLT2HD 3 chân lại thƣờng găp hơn ở ngƣời Eskimo [56].

Hình 1.2. Hình ảnh chân RHLT2HD dạng chữ C [14]
1.1.2.2. Hình dạng ống tủy chân qua các lát cắt
Trong nghiên cứu của Lê Thị Hƣờng [14], trên các lát cắt ngang răng 2
chân thấy, OT dạng ô van chiếm phần lớn (67,4%) ở các chân gần. Chân xa,
dạng tròn và dạng ô van là tƣơng đƣơng nhau. Kết quả này cho thấy, các chân
gần có hình thái OT phức tạp hơn chân xa. Về lâm sàng, việc làm sạch các
OT dạng ô van bằng các dụng cụ nội nha thông thƣờng rất khó khăn, vì các
dụng cụ này không có độ dẻo và đàn hồi nên khi tiến hành nong và làm rộng
OT, không uốn cong đƣợc theo chiều dẹt của OT [41], [48], [52].

Hình 1.3. Hình ảnh ống tủy dạng tròn và ô van [14]


8

1.1.2.3. Hệ thống ống tủy RHLT2HD
Nghiên cứu của Lê Thị Hƣờng [14] ở RHLT2HD thấy, tỉ lệ có một OT
ở chân răng xa chiếm 100%, chân gần chiếm 67,4%. Tỉ lệ 2 OT trên một
chân răng gặp chủ yếu ở chân gần, chiếm 32,6%, không gặp ở chân xa. Một
số tác giả khi nghiên cứu về HTOT ở RHLT2HD ở ngƣời Thái [68], Miến
Điện [68] và ngƣời Trung Quốc [99] cũng thấy rằng, RHLT2HD có 2 OT
chiếm tỉ lệ lớn hơn 3 OT. Walker [131], ghi nhận một tỉ lệ cao (55%) các
RHLT2HD có 2 OT và các răng 3 OT có tỉ lệ thấp hơn ở những ngƣời thuộc
miền Nam Trung Quốc. Thêm vào đó, ở các dân tộc này còn phát hiện khoảng
(3% - 10%) răng có 1 OT. Ngƣợc lại, những nghiên cứu trƣớc đây về hình

thái OT RHLT2HD của ngƣời da trắng, ngƣời tây Bắc Á lại thấy tỉ lệ 3 OT
cao hơn, với chân xa có 1 OT và chân gần (từ 66% đến 90%) có 2 OT [47],
[88], [106], [118], [128].
Kết quả phân loại HTOT của các RHLT2HD theo Vertucci thì, các OT
loại V chiếm tỉ lệ lớn gặp ở răng 1 chân. Đối với răng 2 chân, thì 3/4 chân xa
có OT loại I, 1/3 chân gần OT loại I, và các loại khác có xu hƣớng giảm dần,
dao động từ 20% đến 13% [14].
Các kết quả nghiên cứu khác cho thấy có sự khác biệt rất lớn về hình
thái OT chân RHLT2HD. Ở chân răng gần, dạng OT loại II (chiếm 35,9%) và
loại IV (26.9%) là phổ biến nhất [129]. Một số nghiên cứu khác lại thấy, tỉ lệ
lớn các OT loại IV sau đó đến OT loại II [30], [69].
Mặc dù, tỉ lệ hình thái OT các RHLT2HD ở ngƣời Việt trong nghiên cứu
của Lê Thị Hƣờng [14] không giống kết quả của các nghiên cứu khác, nhƣng phù
hợp với nhận định của các tác giả khác về sự phức tạp hình thái hệ OT chân răng.
1.1.2.4. Hình thái hệ thống ống tủy dạng chữ C
Hình thái OT dạng chữ C đƣợc thông báo đầu tiên bởi Cooke và Cox
(1979) [55]. Phần lớn các OT dạng chữ C đƣợc tìm thấy ở RHLT2HD, ngoài ra


9

cũng có các ghi nhận tìm thấy ở răng hàm lớn thứ nhất, răng hàm lớn thứ hai hàm
trên và răng hàm nhỏ thứ 2 hàm dƣới. Nhiều tác giả cho rằng, OT dạng chữ C là
một biến dạng giải phẫu quan trọng, việc phát hiện sớm các cấu trúc dạng này
giúp cho việc làm sạch, tạo hình và lấp đầy hệ OT chân các RHLT2HD [32], [76].
HTOT chữ C đƣợc nhiều tác giả phân thành 2 nhóm chính:
- Có một OT dạng dải kéo dài từ miệng OT đến chóp, dạng này có một
lỗ OT, một lỗ chóp.
- Có 3 hoặc hơn các OT riêng biệt, có trên hai lỗ chóp dạng C.
Mặc dù nhiều tác giả phân loại OT dạng chữ C thành 2 loại chính,

nhƣng sự phức tạp về cấu trúc cũng nhƣ điều trị đối với OT dạng C ngày càng
đƣợc nhiều tác giả đề cập [72], [98], [136]. Fan và Cs [60], cho rằng dƣờng nhƣ
không thể xác định đƣợc tất cả các khác biệt về HTOT dạng chữ C. Gulabivala
và Cs [68], đã bổ xung 7 dạng cấu trúc OT mới vào phân loại của Vertucci
[128]. Chai và Thong [50], phân thành 12 dạng cấu trúc khác nhau theo chiều
dọc OT. Gao và Cs [64], phân thành 3 loại OT dạng chữ C: kiểu hợp nhất (loại
I), kiểu đối xứng (loại II), kiểu không đối xứng (loại III). Điều này cho thấy, cấu
trúc các OT dạng chữ C ở chân RHLT2HD rất phức tạp trên các tộc ngƣời khác
nhau và có mối liên quan đến cấu trúc giải phẫu chân răng [106].

Loại I

Loại II

Loại III

Hình 1.4. Ba loại OT dạng chữ C theo Gao và Cs [64]


10

Tỉ lệ gặp các OT dạng chữ C khác nhau có ý nghĩa giữa các chủng tộc.
Hệ thống OT này thƣờng gặp nhiều hơn ở ngƣời Châu Á so với chủng tộc da
trắng. Tỉ lệ thƣờng gặp ở ngƣời da trắng từ 2,7% đến 7,6% [55], [132]. Tỉ lệ
cao hơn gặp ở ngƣời Saudi Arabians (10,6%) [32]. Các điều tra ở ngƣời Nhật
Bản và Trung Quốc cho thấy, có khoảng 31,5% các OT dạng chữ C [136].
Haddad và Cs [72], tìm thấy một tỉ lệ là 19,1% ở ngƣời Li Băng trong khi Seo
và Park [116] gặp 32,7% ngƣời Hàn Quốc có ống tuỷ dạng chữ C ở
RHLT2HD. Kết quả thu đƣợc trong nghiên cứu của Lê Thị Hƣờng [14] trên
các RHLT2HD ngƣời Việt cho thấy 33,3% OT có dạng chữ C.

So sánh với các tác giả khác nhƣ Kotoku [87], Yang và Cs [136] về tỉ lệ
OT dạng chữ C ở RHLT2HD cho thấy, tỉ lệ OT dạng chữ C ở ngƣời Việt
trong nghiên cứu của Lê Thị Hƣờng [14] tƣơng đƣơng với các dân tộc khác
nhƣ Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc [68], [116]. Các dân tộc này có tỉ lệ
OT dạng chữ C từ 28,4% đến 32,7%. Tuy nhiên, có những nghiên cứu thấy tỉ
lệ OT dạng chữ C là rất cao (52%) nhƣ nghiên cứu của Walker [131].
Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hƣờng [14] khi tiến hành nghiên cứu
trên các lát cắt ngang ở 25 chân răng, thấy OT dạng chữ C chiếm tỉ lệ 33,3%
và căn cứ vào các phân loại của Vertucci [128] cũng nhƣ các phân loại bổ
sung của Gulabivala và Cs [68], Chai và Thong [50]. Lê Thị Hƣờng [14], đã
phân chia OT dạng chữ C thành 4 dạng: OT dạng chữ C thực sự, OT dạng chữ
C hoàn toàn, OT dạng bán C và OT dạng C không hoàn toàn.
Kết quả nghiên cứu qua các lát cắt cho thấy, các OT dạng C hoàn toàn
thƣờng có kích thƣớc OT tƣơng đối lớn giống nhƣ OT loại V theo Vertucci.
Hai loại OT còn lại có kích thƣớc OT nhỏ, hẹp, đôi khi chỉ là dạng dải mảnh.
Các tác giả đều đƣa ra nhận xét đối với hệ thống OT chữ C có nhiều nguy cơ
bị thủng thành chân răng trong quá trình tạo hình và làm sạch OT bằng các
dụng cụ không có độ dẻo và đàn hồi [50], [64], [78].


11

Manning [96], khẳng định rằng hình dạng OT liên quan có ý nghĩa với
chủng tộc, đƣợc biểu hiện bằng một tỉ lệ xuất hiện OT dạng chữ C cao hơn
hẳn ở ngƣời Châu Á. Khác với kết quả của Chai và Thong [50], trên hình thái
lát cắt ngang thấy dạng hình thái chữ C hoàn toàn chiếm 27%, dạng không
hoàn toàn chiếm 64% và dạng bán C là 9%. Kết quả nghiên cứu ở ngƣời
Trung Quốc, tỉ lệ OT dạng chữ C chiếm khoảng 42% các RHLT2HD có chân
chập [51]. Cũng trong khu vực, nhƣng các nghiên cứu trên ngƣời Thái Lan cho
thấy tỉ lệ thƣờng gặp của các OT dạng C thấp hơn [69], [95]. Nhƣ vậy, một lần

nữa khẳng định sự khác biệt về hình thái OT răng mang tính chủng tộc và các
RHLT2HD có HTOT phức tạp. Các RHLT2HD ngƣời Việt có tỉ lệ chân dạng
chữ C và OT dạng C giống với ngƣời Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Miến
Điện và cao hơn hẳn so với các chủng da trắng và da đen. Đồng thời, kết quả
cho thấy hệ OT dạng chữ C rất phức tạp trong chẩn đoán và điều trị.
1.1.3. Một số phân loại hệ thống ống tủy RHLT2HD
Trong thực hành nội nha, theo Braulio và Cs [42], việc điều trị đƣợc toàn
bộ HTOT chân là điểm cốt yếu để đạt đƣợc thành công tối đa. Các nghiên cứu
về giải phẫu đƣợc thực hiện khá sớm. Ngay từ năm 1925 Hess và Cs. [74] đã gợi
ý việc phân loại HTOT để giúp thực hành điều trị. Vertucci (1984) [128], lần đầu
tiên mô tả các biến thể giải phẫu HTOT răng trong một nghiên cứu bằng cách
cho điểm và phân loại theo 8 dạng OT khác nhau từ loại I đến loại VIII.
- Loại I: Có 1 OT duy nhất.
- Loại II: Có 2 OT khi đi xuống chập lại thành 1 OT, có 1 lỗ cuống răng
ở chóp.
- Loại III: Có 1 OT phía trên, khi đi xuống tách thành 2 OT rồi sau đó
chập thành 1 OT, có 1 lỗ cuống răng ở chóp.
- Loại IV: Có 2 OT riêng rẽ hoàn toàn, có 2 lỗ cuống răng.
- Loại V: Có 1 OT ở phía trên, khi xuống gần chóp tách thành 2 với 2
lỗ cuống ở chóp.


12

- Loại VI: Có 2 OT khi đi xuống chập lại thành 1OT, OT này đi xuống
lại tách thành 2 OT, có 2 lỗ cuống răng ở chóp.
- Loại VII: Có 1 OT, khi đi xuống OT này tách thành 2 OT, sau đó
chúng lại chập với nhau thành 1 rồi một lần nữa lại tách thành hai, có 2 lỗ
cuống ở chóp.
- Loại VIII: Có 3 OT riêng rẽ từ buồng tuỷ và 2 lỗ cuống ở chóp.

Loại I

Loại V

Loại II

Loại III

Loại IV

Loại VI

Loại VII

Loại VIII

Hình 1.5. Phân loại OT chân theo Vertucci
* Nguồn: Vertucci F.J và Cs. (1984) [128]
Vào năm 1979, Cooke và Cox [55] đã ghi nhận những trƣờng hợp OT
chân hình chữ C đầu tiên. Tiếp sau đó, thƣờng xuyên có các báo cáo về việc
phát hiện OT chân hình chữ C [38], [58], [92], [99]. Năm 2007, Cheung và Cs
[52] đã kiểm tra giải phẫu lỗ chóp hệ ống tuỷ dạng chữ C của các RHLT2HD
qua các lát cắt dựng lại theo không gian ba chiều và kính hiển vi soi nổi, tác
giả đã đƣa ra những nhận xét sau:
+ Hình thái OT loại IV và loại VIII là những dạng thƣờng gặp nhất
+ Tỉ lệ của các OT phụ, các OT bên, các OT thông nhau tam giác chóp
lần lƣợt là 41%, 25%, 27% và 11%.

13

+ Khoảng 80% các OT dạng chữ C có từ 1 lỗ chóp đến 3 lỗ chóp
+ Tỉ lệ lỗ OT phụ chiếm khoảng (48%)
+ Khoảng cách trung bình giữa lỗ phụ và đỉnh chóp là 1,61mm.
Cũng theo tác giả, giải phẫu lỗ chóp chân răng OT dạng chữ C ở các
RHLT2HD cực kỳ phức tạp với nhiều sự biến đổi về giải phẫu [52]. Các
nghiên cứu về HTOT chân răng ở ngƣời Trung Quốc [99] và Miến Điện [68]
cho thấy, các chân có OT chân hình chữ C ở các RHLT2HD chiếm một tỉ lệ
lớn. Điều này càng khẳng định thêm tính phức tạp của giải phẫu OT hình chữ
C, OT loại này có thể xảy ra trên suốt chiều dài của OT chân, gây khó khăn
cho quá trình làm sạch và hàn kín OT.
Qua các mặt cắt OT chữ C, Melton và Cs (1991) [98] phân làm 3 loại:

Hình 1.6. OT dạng chữ C theo phân loại của Melton
* Nguồn: Melton D.C và Cs. (1991) [98]
Loại I (C1) : Các OT không có các OT phụ
Loại II (C2) : Lỗ vào OT có dạng dấu chấm phẩy
Loại III (C3): Có trên hai OT đứng riêng rẽ.
Năm 2004, Fan B và Cs [60] đã ứng dụng phần mềm máy tính vào việc
đo các góc của mặt cắt trên răng OT hình chữ C, đã đƣa ra phân loại OT hình
chữ C mới dựa vào việc điều chỉnh phân loại của Melton. Tác giả đã phân
dạng OT này thành 4 loại, từ C1 đến C4:


14

Hình 1.7. OT dạng chữ C theo phân loại Fan B
* Nguồn: Fan B., Cheung G.S., Fan M., Gutmann J.L., Bian Z. (2004) [60]
Và dựa trên hình ảnh không gian 3 chiều, HTOT hình chữ C có thể đƣợc

phân thành 3 loại [60]

Loại I (A)

Loại II (B)

Loại III (C)

Hình 1.8. Hình ảnh HTOT chữ C theo không gian ba chiều
* Nguồn: Fan B., Cheung G.S., Fan M., Gutmann J.L., Bian Z. (2004) [60]
Loại I (A): Các OT hợp nhất lại trong 1 ống tủy chính trƣớc khi tới lỗ
cuống (Apical Foramen).
Loại II (B): OT gần và xa có kích thƣớc gần nhƣ tƣơng đƣơng và có các
lỗ cuống riêng biệt tại chóp răng.
Loại III (C): Có OT gần và xa, OT gần hoặc xa có một eo hoặc vùng rìa
lớn dọc theo vùng chụm lại, mỗi OT có lỗ cuống riêng biệt.


15

1.2. Một số phƣơng pháp nghiên cứu hệ thống ống tủy RHLT2HD
1.2.1. Nghiên cứu mô phỏng lâm sàng
 Nghiên cứu dùng kính phóng đại
Tỉ lệ phát hiện OT trong các nghiên cứu không dùng kính phóng đại
thƣờng thấp, vì khả năng quan sát đƣợc miệng ống tủy bằng mắt thƣờng là rất
hạn chế. Sử dụng các phƣơng tiện phóng đại nhƣ kính lúp, kính hiển vi phẫu
thuật, kính hiển vi nội nha làm tăng khả năng phát hiện và tạo hình HTOT,
đặc biệt khi dùng kính hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại từ 4 - 60 lần, cùng
với nguồn ánh sáng mạnh gấp 2-3 lần so với ánh sáng của đèn phẫu thuật.
Năm 2001, Gorduysus và Cs [67] tiến hành nghiên cứu mô phỏng lâm

sàng để so sánh khả năng phát hiện và tạo hình HTOT khi dùng kính phóng
đại và mắt thƣờng. Các răng sau khi nhổ đƣợc ngâm trong dung dịch Thymol
1% trong một tuần trƣớc khi tiến hành nghiên cứu. Sau đó, các răng đƣợc gắn
trên mô hình miệng, phát hiện và tạo hình HTOT dƣới mắt thƣờng. Dùng
kính phóng đại để phát hiện và tạo hình OT cho những răng không phát hiện
đƣợc miệng OT hay không tạo hình đƣợc dƣới mắt thƣờng. Kết quả cho thấy,
khi không dùng kính phóng đại thì tỉ lệ miệng OT đƣợc phát hiện là 93%
nhƣng chỉ có 69% OT là có thể tạo hình đƣợc. Khi dùng kính phóng đại thì tỉ
lệ miệng OT đƣợc phát hiện là 96% và 80% là có thể tạo hình đƣợc.
Gorduysus [67] đã khẳng định là dùng kính phóng đại làm tăng khả năng phát
hiện và tạo hình OT so với mắt thƣờng.
1.2.2. Nghiên cứu invitro
 Phương pháp cắt lát răng bằng đĩa cắt
Thƣờng thì, ngƣời ta hay dùng đĩa cắt kim cƣơng để cắt lát qua răng
sống, mỗi lát cắt dày khoảng 0,5mm. Phƣơng pháp này đƣợc thực hiện trên
răng đã đƣợc nhổ, có thể xác định đƣợc các kích thƣớc của OT và có thể phân
loại đƣợc hình thái của HTOT nếu số lát cắt đủ trên các thiết diện và vị trí