CHẤN THƯƠNG vết THƯƠNG BỤNG

CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG BỤNG


Mục tiêu





Trình bày các đặc điểm thương tổn
Cách khám và theo dõi một bệnh nhân có tổn thương cơ quan trong ổ bụng
Chẩn đoán được một bệnh nhân có tổn thương cơ quan trong ổ bụng.
Hướng xử trí khi có tổn thương cơ quan trong ổ bụng


NGUYÊN NHÂN
-

Chấn thương bụng kín:

Đa số chấn thương bụng kín là do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt.

+

Vết thương bụng:

+

Tùy theo lá phúc mạc có bị chọc thủng hay không, vết thương bụng được chia ra là vết
thương thấu bụng (VTTB) hay không thấu bụng.

Trong thời bình, vết thương bụng thường do bạch khí gây ra (dao, cọc nhọn…) hơn hỏa khí
(đạn, mìn…).




CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG
Chấn thương bụng kín

Cơ chế

-

Tăng đột ngột áp lực ổ bụng,
bị ép giữa 2 lực.

-

Tạng tổn
thương

Vết thương bụng

-

Bạch khí (dao, cọc nhọn).
Hỏa khí: VT xuyên – VT chột – VT tiếp tuyến.

Thay đổi quán tính.

Thường tạng đặc > tạng rỗng.

Thường tạng rỗng > đặc.
Do bạch khí: tạng ở cận kế VT.
Do hỏa khí: tạng ở xa VT cũng có thể tổn thương.
Vết thương ngực thấp hay tầng sinh môn có thể gây tổn
thương tạng ở bụng.


CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN


Các tạng đặc như gan, lách, tụy… có thể bị vỡ do va đập vào bờ sườn, cột sống… gây
xuất huyết, rò rỉ dịch mật, dịch tụy vào trong ổ bụng



Các tạng rỗng như dạ dày, ruột, bàng quang có thể bị vỡ khi căng đầy vào thời điểm chấn
thương, gây viêm phúc mạc



Tổn thương do bị bứt rách khỏi các mạc treo, mạc chằng


VẾT THƯƠNG THẤU BỤNG

+
+
+

-

Vị trí tổn thương:
Do bạch khí: các tạng ở kề cận vết thương sẽ bị tổn thương.
Do hỏa khí: các tạng ở xa cũng có thể bị thủng, rách do đạn đạo đi vòng vèo trong ổ bụng.
Chú ý các vết thương ở tầng sinh môn hay vùng thấp của ngực.
Đặc điểm tổn thương: lòi ruột, chảy dịch tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, đường niệu…


THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU
1.
a.

Tạng đặc:
Gan:

Gan có thể vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hoặc có thể vỡ dưới bao hoặc bị bứt rách
khỏi các dây chằng treo gan.
Vùng gan bị vỡ nát có nhiều mô hoại tử và mạch máu, đường mật trong gan bị đứt rách là
nguyên nhân gây chảy máu ồ ạt trong ổ bụng, rò rỉ dịch mật, nhiễm trùng ổ bụng sau chấn
thương.


Phân độ thương tổn gan theo Moore

Phân độ

Thương tổn

Độ 1

Tụ máu dưới bao < 10% S
Rách bao gan và nhu mô < 1cm chiều sâu

Độ 2

Tụ máu dưới bao 10 – 50% S hay trong nhu mô <10cm đường kính
Vỡ gan 1-3cm bề sâu và <10 cm chiều dài

Độ 3

Tụ máu dưới bao lan rộng >50% S hay trong nhu mô >10cm đường kính
Võ gan >3cm bề sâu

Độ 4

Vỡ 25-75% thùy gan hay từ 1-3 hạ phân thùy trong 1 thùy gan

Độ 5

Vỡ >75% thùy gan hay trên 3 hạ phân thùy trong 1 thùy gan
Có tổn thương mạch máu

Độ 6

Gan bị bứt ra khỏi các dây chằng treo gan. Cuống gan


b. Lách:
Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao. Một mảnh hỏa khí có thể nằm sâu trong

nhu mô lách, gây tụ máu dưới bao, vết thương được bít bởi cục máu đông; có thể tự cầm máu
nhưng cũng có thể vỡ thứ phát (vỡ lách độ 2 thì).
Thương tổn lách sau chấn thương có thể được phân chia làm năm mức độ.


Phân độ thương tổn lách theo Moore

Phân độ

Thương tổn

Độ 1

Tụ máu dưới bao < 10% diện tích
Rách bao lách, vỡ nhu mô < 1cm bề sâu

Độ 2

Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích, tụ máu trong nhu mô < 5cm bề sâu
Vỡ nhu mô 1-3cm bề sâu không ảnh hưởng đến mạch máu bè

Độ 3

Tụ máu dưới bao > 50% diện tích; vỡ khối máu tụ dưới bao; tụ máu trong nhu
mô > 5cm bề sâu
Vỡ nhu mô > 3cm bề sâu hay có ảnh hưởng mạch máu bè

Độ 4

Vỡ thùy lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối > 25% lách

Độ 5

Vỡ nát
Đứt cuống lách


C. Tụy:
Chấn thương vỡ tụy ít gặp hơn vết thương tụy nhưng tỉ lệ tử vong lại cao hơn nhiều.
Tụy thường có thể bị vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng thượng vị và
có thể đi kèm với chấn thương tá tràng.
Thương tổn nặng nề ở tuyến tụy làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân và để lại nhiều biến chứng,
di chứng như áp xe tụy, nang giả tụy, rò tụy…


Phân độ chán thương tụy theo Moore

Phân độ

Thương tổn

Độ 1

Dập, vỡ tụy không có thương tổn ống tụy

Độ 2

Đứt lìa đuôi tụy và/hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống tụy

Độ 3

Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy

Độ 4

Chấn thương khối tá – tụy có hay không thương tổn bóng Vater


THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU
2. Tạng rỗng:

a.

Dạ dày:

Vỡ dạ dày sau chấn thương rất hiếm gặp; hầu hết thủng dạ dày là do vết thương thấu bụng. Dạ
dày có thể thủng cả mặt trước lẫn mặt sau, gây chảy máu vào trong dạ dày và viêm phúc mạc.
b. Tá tràng:
Vỡ tá tràng, thường gặp trong CTBK hơn là do VTTB, được chia ra vỡ trên hay dưới bóng Vater
và vỡ mặt trước hay mặt sau.


Phân độ vỡ tá tràng theo Moore

Phân độ

Thương tổn

Độ 1

Rách lớp thanh – cơ, không thủng
Tụ máu một đoạn tá tràng

Độ 2

Vỡ < 50% chu vi
Tụ máu > một đoạn

Độ 3

Vỡ 50-75% chu vi TT2
Vỡ 50-100% chu vi TT1, TT3, TT4

Độ 4

Vỡ > 75% chu vi TT2, thương tổn bóng Vater hay đoạn xa ống mật chủ

Độ 5

Vỡ nặng khối tá – tụy
Tá tràng bị triệt mạch


e. Bàng quang:
Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi chứa đầy
nước tiểu vào thời điểm chấn thương.
g. Cơ hoành:
Có thể bị vỡ hoặc thủng trong vết thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng, có thể dẫn đến thoát vị
hoành.

c. Ruột non:
Có thể bị vỡ, rách hay thủng ở nhiều chỗ; đôi khi đứt lìa. Đôi khi mạc treo ruột bị rách gây chảy
máu ồ ạt vào ổ bụng hoặc thiêu máu nuôi đoạn ruột tương ứng nếu rách rộng.
d. Đại tràng và trực tràng:
Có thể bị thủng, vỡ ở nhiều vị trí khác nhau, vỡ vào trong ổ bụng hay thủng mặt sau các đoạn cố
định của đại tràng. Vết thương tầng sinh môn do cọc nhọn hay do hỏa khí có thể gây thủng trực
tràng ngoài phúc mạc.


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
1. Hỏi bệnh sử:
 Hoàn cảnh xảy ra tai nạn.
 Thời gian xảy ra tai nạn  lúc nhập viện.
 Cơ chế chấn thương
Hướng tác động
Vị trí tác động
Lực tác động





Đau bụng: vị trí, tính chất.
Nôn ra máu, tiểu ra máu.
Sơ cứu.


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
2. Khám lâm sàng:

Dấu hiệu sinh tồn.
Khám toàn thân: (thứ tự ưu tiên)
Hô hấp.
Tim mạch.
Sọ não.
Bụng.
Niệu, sinh dục.
Tay chân.
Khám đi khám lại nhiều lần.


KHÁM BỤNG
Nhìn:





Di dộng theo nhịp thở?



U hoặc màu sắc bất thường thành bụng.

Bụng to – chướng?
Vết trầy xát, tụ máu, vết bầm hay lỗ vết
thương?
Gõ:

Nghe:





Tiếng ruột.
Tiếng thổi ĐM.
Tiếng cọ bao gan, lách, màng phổi.





Gõ đục hay vang?
Mất vùng đục trước gan?
Gõ gan, lách.

Sờ:







Co cứng thành bụng.
Phản ứng thành bụng.
Cảm ứng phúc mạc.
Phản ứng dội.
Tổn thương khu trú hay lan tỏa?

Thăm âm đạo – trực tràng.


CẬN LÂM SÀNG
A.

XÉT NGHIỆM SINH HÓA:

Xét nghiệm máu:

-.
-.
-.
-.
-.

Dung tích hồng cầu
Đếm bạch cầu
Nhóm máu
Amylase
Xét nghiệm thử thai đối với nữ ở độ tuổi sinh đẻ

Xét nghiệm nước tiểu: tìm máu vi thể, amylase…


CẬN LÂM SÀNG
B. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH:
1. X quang :
Chụp bụng không sửa soạn:

-

Xương gãy: x. sườn, cột sống, x. chậu…
Hơi tự do trong ổ bụng hay hơi viền quanh thận: gợi ý tổn thương tạng rỗng.
Vành quai ruột dày: do máu hay dịch len vào nằm giữa 2 quai ruột nằm áp nhau.

Chụp bụng cản quang:

-

Nghi ngờ thủng: dùng thuốc cản quang tan trong nước.



CẬN LÂM SÀNG
B. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH:
2. Siêu âm bụng:

-

Siêu âm được xem là phương tiện đầu tay để chẩn đoán, theo dõi tình trạng chảy máu trong ổ bụng.
Giúp phát hiện dịch tự do ở rãnh thành đại tràng, túi cùng Douglas.
Thực hiện được ngay tại giường, có thể lặp lại nhiều lần, không xâm lấn.
Tuy nhiên, siêu âm khó chẩn đoán tổn thương tạng rỗng, đánh giá mức độ tổn thương tạng đặc và phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm.