BẠN HIỂU GÌ VỀ CƠN ĐAU QUẶN THẬN

BẠN HIỂU GÌ VỀ CƠN ĐAU QUẶN THẬN (RENAL COLIC)?
Bs. Phạm Ngọc Minh
Đau dữ dội, không có cách giảm đau, đau nhiều, đau như dao đâm, thậm chí đau hơn đau đẻ
Đau, triệu chứng của sỏi thận,chiếm hơn 1 triệu lượt vào cấp cứu tại Hoa Kỳ mỗi năm

Trong vài thập kỷ qua, đã có những tiến bộ đáng kể trong việc tìm hiểu kĩ về sinh lý của cơn đau quặn
niệu và các phương pháp tối ưu để điều trị nó. Tuy nhiên, mặc dù có những cải thiện trong giải thích cơ
chế nhưng các bác sĩ lâm sàng vẫn chưa thể hiểu hoàn toàn về lý do tại sao nó lại xảy ra

ĐAU KHI SỎI DI CHUYỂN
Bệnh nhân có cơn đau quặn thận do sỏi niệu được nhắc tới cách đây 2 ngàn năm. Trên thực tế, ít có
thay đổi về biểu hiện lâm sàng trong thời gian này. 400 năm trước CN, Hippocrates gọi nó là bệnh đầu
tiên của thận.. ông là 1 trong những người quan sát đầu tiên để tìm hiểu mối liên quan giữa tắc nghẽn
đường niệu và cơn đau, ông viết:

“cơn đau cấp tính xảy ra ở thận, vùng thắt lưng, sườn và tinh hoàn bên bị ảnh hưởng, bệnh nhân đi tiểu
thường xuyên, sau đó dần dần thiểu niệu. khi tiểu, vụn sỏi trôi qua, khi cặn sỏi di chuyển dọc theo niêụ
đạo, nó sẽ gây đau nặng khi tống ra, sau đó cơn đau lại xuất hiện trở lại”

Từ đó, chúng tôi đã đánh giá cơ chế sinh lý bệnh của mối liên quan này còn phải tìm hiểu sâu hơn

CƠN ĐAU XUẤT HIỆN NHƯ NÀO?
Biểu hiện đâu tiên là tắc nghẽn cấp tính, thường do sỏi. có thể các tinh thể hay vụn sỏi từ sỏi hoặc các
cục máu đông nếu chảy máu nhanh

Nước tiểu từ thận không xuống được bàng quang gây ứ lại tại đoạn niệu quản trên, bể thận và hệ thống
ống góp. Sự giãn do ứ nước này kích thích các sợi thần kinh nhận cảm đau – các sợi nhận cảm tổn
thương – mạng neuron nằm ở vùng bể thận, bao thận, vỏ thận và niệu quản


Hình 1 - Ví dụ về tắc nghẽn của niệu quản đoạn 1/3 trên và giãn bể thận – hê thống góp ở thận

Những sợi này sau đó truyền tín hiệu hướng tâm về tủy sống T11 - L1. Khi sỏi di chuyển từ thận – niệu
quản xuống bàng quang, cơn đau thường hướng xuống dưới. Nó thường đau vùng mạn sườn với sỏi
đoạn trên và thấp như môi lớn/tinh hoàn với sỏi nằm ở gần đoạn đổ vào bàng quang

Bệnh nhân có cơn đau quặn niệu có thể có các triệu chứng khác ngoài đau. Nhiều dây thần kinh tham
gia vào quá trình tắc nghẽn có liên quan mật thiết tới các cơ quan lân cận như đường tiêu hóa. Điều này
giải thích cho việc bệnh nhân xuất hiện buồn nôn và nôn trong giai đoạn cấp của cơn đau quặn thận

Trong trường hợp hiếm hoi bệnh nhân thậm chí có thể có các triệu chứng khác thay thế mà không hề
đau đớn chút nào. Trong một số trường hợp, đặc biệt khi sỏi vị trí đổ vào bàng quang, triệu chứng
đường tiểu dưới chiếm ưu thế, đái dắt, mót tiểu, khó chịu khi đi tiểu. na ná giống nhiễm trùng tiểu dẫn
tới thường bị điều trị bằng kháng sinh cho tới khi có chẩn đoán chính xác

CHUYỆN GÌ XẢY RA SAU ĐÓ?
Tăng áp lực trong bể thận do tắc nghẽn liên tục dẫn tới giải phóng prostaglandin E2. Chất trung gian hóa
học của đáp ứng tổn thương này tạo ra một cơn đau quặn thận hoàn hảo.

Nó gây tăng nhu động ở niệu quản (tăng cường độ cơn co thắt niệu quản để đẩy nước tiểu xuống bàng
quang) và cuối cùng thậm chí co thắt niệu quản. Nó cũng dẫn đến giãn động mạch hướng tâm- những
mạch máu nhỏ kiểm soát dòng máu chảy vào mao mạch của thận.


giãn động mạch này làm tăng lượng máu tới thận, thúc đẩy lợi tiểu tạm thời cũng như tăng nhu động
niệu quản, làm co thắt niệu quản quanh vị trí sỏi và làm nặng thêm tình trạng tắc nghẽn. co thắt dẫn tới
sản sinh acid lactic, tương tự khi cơ bị vận động quá mức gây nên hiện tượng đau liên tục (imflamatory
cascade) gây đau nặng hơn

theo thời gian, dòng máu chảy vào thận bị suy giảm, mặc dù các động mạch hướng tâm cho máu về mao
mạch thận vẫn giãn. Nó giảm vì động mạch ly tâm, nó co lại để tăng quá trình lọc máu qua cầu thận. việc

gia tăng duy trì áp lực lọc làm giảm lượng máu tới thận

Hình 2 - Sơ đồ lưu lượng máu đến nephron. Máu đi vào qua tiểu động mạch hướng tâm, lọc ở mao
mạch cầu thận hình thành nước tiểu. máu ra qua tiểu động mạch ly tâm, cả động mạch hướng tâm và ly
tâm đều giãn và co thắt thông qua việc hình thành nước tiểu
Có thể nói, hệ thống phức tạp này như các ống nước sử dụng dùng để tưới cây. Các động mạch hướng
tâm như vòi nước, các động mạch ly tâm như đầu tận để đóng hoặc chỉ để lại 1 vòi phun nước. mao
mạch cầu thận là những dòng nước nhỏ xíu dọc theo ống để phun nước ra tưới cây

Khi làm việc một cách thích hợp, vòi nước và các vị trí mở phun nước và nước (nước tiểu) được sản xuất
với tốc độ chậm và liên tục (Hình 4 - bên trái). Khi có sỏi tắc nghẽn, vòi nước mở nhiều hơn và phun
nước qua lỗ mạnh hơn ở áp lực cao (Hình 4 - phải). Thận tăng lọc bài tiết qua các nephron và tăng áp


lực.

Hình 4 – vòi nước tưới tương ứng với dòng máu và lọc máu. Ở bên trái, có ít áp lực trong hệ thống và
nước (nước tiểu) chảy ra từ từ dọc theo chiều dài của nó. Ở bên phải, dòng nước chảy ra nhiều hơn và
nước (nước tiểu) phun ra dọc theo ống với áp suất quá cao.
BA GIAI ĐOẠN CỦA CƠN ĐAU QUẶN THẬN
Sinh lý học
Hiểu biết về cơn đau quặn thận không thể rõ nếu không có E. Darracott Vaughan, người đã mô tả sinh lý
học của tắc nghẽn nước tiểu vào những năm 1970.


Giả sử hai thận đều có chức năng, các ảnh hưởng sinh lý khi có tắc nghẽn niệu quản 1 bên đánh dấu bởi
3 giai đoạn riêng biệt.

Trong pha thứ nhất, các ảnh hưởng của dòng thác gây viêm “inflamatory cascade” làm tăng lưu lượng
máu thận và và bể thận, làm tăng áp lực lên niệu quản. giai đoạn này kéo dài khoảng 1- 1 tiếng rưỡi. đây

là giai đoạn động mạch hướng tâm giãn tối đa

Giai đoạn hai có biểu hiện co tiểu động mạch ly tâm gây giảm lượng máu tới thận nhưng tăng áp lực lên
niệu quản lên tới 5h. giãn động mạch hướng tâm và co ly tâm

Giai đoạn ba biểu hiện bằng giảm lưu lượng máu tới thận bị ảnh hưởng và cuối cùng giảm áp lực lên
niệu quản. động mạch ly tâm giảm thắt chặt làm máu chảy vào thận giảm đủ để lọc, lượng nước tiểu bắt
đầu giảm và giảm áp lực lên niệu quản

Đo áp lực niệu quản (đỏ) và lưu lượng máu thận (màu xanh) sau khi bắt đầu có tắc nghẽn thận cấp.
(Courtesy Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.)

Sự giảm lưu lượng máu này không gây tổn thương trong cơn đau cấp tính nhưng có thể xảy ra theo thời
gian. Điều này có nghĩa việc giải phóng tắc nghẽn do sỏi là một vấn đề quan trọng. Thông thường điều trị
cơn đau bằng thuốc nhưng nếu sỏi tiếp tục gây tắc nghẽn cần phải lấy bỏ
CÁC TRIỆU CHỨNG
Có thể dễ dàng đoán ra rằng ba giai đoạn riêng biệt này có tương quan lâm sàng với các triệu chứng
trong cơn đau quặn thận cấp tính hay không.

Khởi đầu đau theo kiểu cổ điển liên quan tới phase 1 và kích thích do tắc nghẽn, lúc này bệnh nhân
thường phải vào cấp cứu hoặc đi khám bác sĩ

Đau điển hình vẫn tồn tại ở mức nghiêm trọng trong vài giờ (phase hai) nhưng cuối cùng giảm đi, ít nhất
là một phần (giai đoạn ba).


Trong nhiều trường hợp, cơn đau xuất hiện liên tục, do tắc nghẽn liên tục kích thích đau mỗi khi nước
tiểu bị nghẽn. điều này xảy ra thông qua sự kết hợp của sỏi di chuyển và tăng áp lực niệu hoặc kèm tăng
hoặc giảm co thắt cơ trơn niệu quản

VẤN ĐỀ RẮC RỐI – ĐAU MÀ KHÔNG CÓ TẮC NGHẼN
Ý kiến của các chuyên gia niệu khoa
Mặc dù cơ sở sinh lý của đau ở chỗ tắc nghẽn là rõ ràng, nhưng nó không giải thích được 1 trong những
câu hỏi hóc búa thường gặp nhất về sỏi – triệu chứng của sỏi không tắc nghẽn. sỏi có thể không di
chuyển, gắn vào mảng bám hoặc vôi hóa ống thận mà trên phim nhìn như sỏi
Nếu người ta hỏi các nhà tiết niệu rằng sỏi nhỏ không gây tắc nghẽn có thể gây cơn đau quặn thận
không, sẽ có nhiều quan điểm hoàn toàn bác bỏ điều này

Chuyện gì đang xảy ra cho bệnh nhân
Do đó, không có tiêu chuẩn về xử trí tối ưu với các bệnh nhân này. Trong tất cả các trường hợp, điều
đầu tiên là phải loại trừ các nguyên nhân gây đau khác, tuy nhiên các tiếp cận đều kết thúc với kết quả
tương tự- đều quy cho cơn đau quặn thận nếu có bằng chứng có sỏi nhưng không gây tắc nghen trên
siêu âm hoặc XQ

Chưa có cơ chế sinh lý để giải thích các triệu chứng của họ, bệnh nhân bị đau và sỏi không tắc nghẽn
thường được giới thiệu tới các chuyên gia về đau, thậm chí cả các bác sĩ tâm thần.

Một ví dụ cụ thể
gần đây tôi đã gặp một bệnh nhân đến khám vì tình trạng đau mạn của cô. Trong nhiều tháng, cô phải
chịu đựng cơn đau dữ dội vùng mạn sườn trái, điều này ảnh hưởng đến công việc và cuộc sống bình
thường của cô.

Cô có 1 viên sỏi nhỏ 7mm ở đài dưới bên trái khi vào viện vì cơn đau cấp (Hình 3). Tuy nhiên, không ai
trong số các bác sĩ mà cô gặp đồng ý cơn đau này là do sỏi


Hình 3 - Hình ảnh CT của viên sỏi đài dưới thận trái (mũi tên đỏ). Không có bằng chứng về tắc nghẽn
hoặc viêm xung quanh thận.

Trong phòng cấp cứu, cô đã được dùng thuốc giảm đau và ra viện, khuyên nên khám bác sĩ chuyên khoa

tiết niệu.

Bác sĩ tiết niệu đầu tiên nói với cô sỏi này nằm trong thận có nghĩa là nó không thể gây ra cơn đau của
cô. Anh ta kê toa thuốc giảm đau và gửi cô đến gặp chuyên gia về đau.

Các chuyên gia đau đã cố gắng vật lý trị liệu cho những gì ông nghĩ có thể là nguyên nhân do cơ xương
khớp nhưng cuối cùng điều trị không có hiệu quả và cô phải dùng thuốc giảm đau nhiều hơn nữa.

Sau đó, cô khám bác sĩ tiết niệu thứ 2, người này cũng nói với cô sỏi này không thể gây đau vì không có
tắc nghẽn. tuy nhiên cô vẫn xuất hiện cơn đau và phải dùng giảm đau. Vẫn chụp CT và kết quả đều như
nhau, 1 viên sỏi 7mm ở đài dưới thận trái mà không gây tắc nghẽn

một bác sỹ điều trị thậm chí đã khuyên cô rằng sỏi không gây tắc sẽ không thể gây đau vì anh ta cũng có
sỏi như cô trên phim CT


Cuối cùng, cô được hội chẩn nội soi lấy sỏi và ddawtj stent trong 1 tuần. 5 tuần sau làm thủ thuật, cô
không còn đau, không phải dùng giảm đau và không có bằng chứng về sỏi hay ứ nước thận trên hình ảnh
sau đó

GIẢI THÍCH
Những bệnh nhân này thường hay gặp. mặc dù không có giải thích sinh lý bệnh tại sao những sỏi không
tắc nghẽn này lại có thể gây đau, vẫn có những bằng chứng mới đây cho thấy rằng chúng có gây tắc
nghẽn và do đó lấy bỏ sỏi có thể làm hết đau
Năm 2006 Taub và cộng sự mô tả kết quả của hai mươi bệnh nhân có đau mạn tính có hình ảnh vôi hóa
trên phim và không có tắc nghẽn. nội soi ống mềm bằng laser tán và lấy sỏi thực hiện trên 27 quả thận.
85% trường hợp hết đau và 60% trường hợp không xuất hiện lại cơn đau trong hơn 1 năm sau đó

Nghiên cứu này sau đó đã được lặp lại với 65 bệnh nhân cũng tiến hành các thủ thuật tương tự như vậy
trong thời gian 10 năm. Nhìn chung, 176 thủ thuật thực hiện kết quả 85% bệnh nhân hết đau. Thời gian

đáp ứng trung bình là 26 tháng với 60% bệnh nhân cải thiện mức độ đau trong hơn 1 năm

Cuối cùng, tình huống lâm sàng này được đặt biệt danh tại Bệnh viện đa khoa Massachusetts, nơi nó đã
được mô tả là "hội chứng sỏi nhỏ". Trong một nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân được điều trị bằng nội
soi lấy sỏi nhỏ niệu quản (<4mm) vì các lý do liên quan đến chứng đau mạn, 11/13 bệnh nhân cho biết
không thấy đau sau thủ thuật và 2 người khác vẫn còn đau từng cơn

NHỮNG GÌ TÔI NGHĨ
Chúng ta vẫn không hoàn toàn hiểu được lời giải sinh lý cho những cơn đau ở những bệnh nhân này. Tuy
nhiên, giống như Hippocrates hơn hai ngàn năm trước, quan sát lâm sàng thường đi trước sự hiểu biết
khoa học. Về vấn đề này, không công bằng để bác bỏ ý kiến rằng sỏi nhỏ không gây tắc nghẽn có thể gây
cơn đau quặn thận cấp

Các đột phá về sinh lý học trong sự hiểu biết về dấu hiệu đau và viêm đang xảy ra ở một tốc độ nhanh và
có khả năng giúp chúng ta giải thích được tốt hơn về những trường hợp sỏi nhỏ không tắc nghẽn có
thực sự là nguyên nhân xuất hiện các triệu chứng này. Tuy nhiên, cho đến khi đó, các tình huống như
vậy sẽ tiếp tục là một vấn đề phức tạp lâm sàng gặp phải đối với các nhà tiết niệu.


Trong thời gian này tôi vẫn sẽ ủng hộ việc đánh giá các nguyên nhân gây đau khác như nhiễm trùng tiểu,
tắc nghẽn và ác tính. Cần đánh giá tiền sử thận trọng để loại trừ các nguyên nhân ngoài đường niệu như
bệnh lý cơ xương, phổi, phụ khoa, dạ dày-ruột. Một yếu tố quan trọng khác trong tiền sử là liệu bệnh
nhân có sỏi di chuyển hay không? Và tái phát triệu chứng có liên quan tới sỏi hay không

Một khi các nguyên nhân khác đã bị loại trừ, việc lấy sỏi ra là hoàn toàn hợp lý. Điều này không chỉ có
khả năng giúp giảm đau mà còn làm giảm nguy cơ sỏi tiến triển tăng kích thước hoặc rơi xuống gây tắc
nghẽn sau đó. Trong những trường hợp như vậy, tôi thích nội soi niệu quản hơn là tán sỏi ngoài cơ thể.
Thứ nhất, kiểm tra niệu quản để đánh giá sỏi, đặc biệt quan trong khi vẫn còn đau sau làm thủ thuật.
Thứ hai, với nội soi niệu quản có thể kiểm tra bên trong thận, nhìn trực tiếp hơn qua siêu âm hay CT, mô
vôi và các bệnh lý khác (Hình 4)