đường thở do nhiều tế bào

HEN PHẾ QUẢN
(Asthma)
Hen phế quản là một bệnh viêm mạn tính đường thở do nhiều tế bào và
các thành phần tế bào tham gia. Viêm đường thở mạn tính kết hợp với
tăng đáp ứng đường thở dẫn đến những đợt thở rít, khó thở, nghẹt lồng
ngực, ho tái diễn; các triệu chứng thường xảy ra về đêm hoặc sáng sớm;
những đợt này thường kết hợp với tắc nghẽn đường thở lan toả và hồi
phục tự phát hoặc sau điều trị.
I.
Chẩn đoán xác định:
- Tiền sử: các tiền sử dị ứng. Có người thân trong gia đình mắc bệnh
hen.
- Lâm sàng:
 Có những cơn khò khè tái phát nhiều lần.
 Cơn ho về đêm tái phát nhiều lần.
 Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức.
 Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi tiếp xúc với
dị nguyên.
 Có triệu chứng cảm cúm kéo dài > 10 ngày.
 Các triệu chứng bệnh có cải thiện khi dùng thuốc
ĐT hen.
- Cơn hen điển hình:
 Tiền triệu: hắt hơi, xổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ,
ho…
 Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít (
bản thân người bệnh và người xung quanh có thể
nghe thấy), có thể vã mồ hôi, nói khó, ngắt quãng.
 Thoái lui: cơn có thể ngắn 5-15 phút, cũng có thể
kéo dài hàng giờ, hàng ngày. Cơn hen có thể tự
hồi phục, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho khạc

đờm trong quánh dính.


 Nghe phổi: ran rít, ran ngáy, có thể có dấu hiệu
suy hô hấp. Tuy nhiên nếu đến ngoài cơn hen thì
không có dấu hiệu gì.
- Cận lâm sàng:
 CTM: có thể có tăng BC, đặc biệt là bạch cầu ái toan.
 Xquang: ngoài cơn có thể bình thường. Trong cơn có
thể có hình ảnh ứ khí.
 Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn
thay đổi và hồi phục là đặc trưng trong hen phế quản.
 Đo lưu lượng đỉnh: PEF được đo nhiều lần bằng lưu
lượng đỉnh kế. Sau khi hít giãn phế quản, PEF tăng 60
lít/ phút hoặc tăng ≥ 20% so với trước khi dùng thuốc,
hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%, gợi ý chẩn đoán
hen.
II. Chẩn đoán phân biệt:
Ở người lớn, hen phế quản cần chẩn đoán phân biệt với các
bệnh sau:
- Các bệnh có khó thở kịch phát:
+ Bệnh tim mạch: hẹp van 2 lá, phù phổi cấp, nhồi máu phổi.
Xét nghiệm: điện tâm đồ, siêu âm tim Doppler, xét nghiệm D-dimer
+ Bệnh phế quản: dị vật đường thở lớn
Xét nghiệm: nội soi phế quản
- Các bệnh có khó thở dai dẳng:
+ Bệnh đường hô hấp trên: viêm thanh quản bán cấp tính, hẹp khí quản.
+ Bệnh phế quản: bệnh phổi - phế quản tắc nghẽn mạn tính, giãn phế
quản lan toả.
+ Bệnh nhu mô phổi: viêm phổi tăng bạch cầu ái toan.

+ Bệnh trung thất: u tuyên giáp lạc chỗ, u tuyến ức.
Xét nghiệm: Đo CNHH, chụp CLVT
Trên lâm sàng, các bệnh dễ chẩn đoán nhầm với hen phế quản là: tắc
nghẽn đường thở trên, COPD, hen tim, nhồi máu phổi, viêm phổi tăng
bạch cầu ái toan.


III. Phân độ nặng của Hen và điều trị ở giai đoạn ổn định:
- Mức độ nặng của hen

- Hen phế quản bậc I: giáo dục bệnh nhân; kiểm soát môi trường; dùng
chủ vận b2 adrenergic tác dụng ngắn theo nhu cầu.
- Hen phế quản bậc II: lựa chọn một trong các chế độ điều trị sau:
+ Hít corticoid liều thấp (£500mcg BDP hoặc tương đương).
- Hen phế quản bậc III: lựa chọn một trong các chế độ điều trị sau:
+ Hít corticoid liều thấp (£ 500mcg BDP hoặc tương đương) kết hợp với
chủ vận b2 adrenergic tác dụng kéo dài.
+ Hít corticoid liều trung bình (500 - 1000mcg BDP hoặc tương đương)
hoặc cao.
+ Hít corticoid liều thấp kết hợp với kháng leucotrien .
+ Hít corticoid liều thấp kết hợp theophylin giải phóng chậm.


- Hen phế quản bậc IV: lựa chọn một hoặc nhiều trong các chế độ điều
trị sau:
+ Hít corticoid liều trung bình (500 - 1000mcg BDP hoặc tương đương)
hoặc cao kết hợp với chủ vận b2 adrenergic tác dụng kéo dài.
+ Thuốc kháng leucotriene.
+ Theophylin giải phóng chậm.
- Hen phế quản bậc 5: điều trị như bậc IV và thêm một hoặc cả hai:

+ Corticoid uống liều thấp nhất .
IV.

Điều trị đợt bùng phát:

- Đợt bùng phát nhẹ:


+ Hít hoặc khí dung chủ vận b2 adrenergic tác dụng ngắn 200 - 400 mcg/
lần x 3 lần /24 giờ đầu, sau đó lặp lại 3 - 4 giờ/lần.
+ Hít corticoid 200mcg/ngày
+ Thở oxy để đạt SpO2 > 90%.
- Đợt bùng phát trung bình:
+ Hít hoặc khí dung chủ vận b 2 adrenergic tác dụng ngắn: hít liều 400800 mcg/lần x 4 giờ/ lần , khí dung 2,5 - 5 mg/lần x 4 giờ/lần, có thể
dùng tới 10 - 15 mg/24 giờ.
+ Tiêm, truyền metylprednisolon 120 - 180 mg/ngày.
+ Thở oxy để SpO2 > 90%.
- Đợt bùng phát nặng:
+ Hít hoặc khí dung chủ vận b 2 adrenergic tác dụng ngắn liều như đợt
bùng phát trung bình hoặc tăng hơn .
+ Hít hoặc khí dung kháng cholinergic: hít liều 400 - 800mcg/lần, nhắc
lại sau 1 giờ; khí dung 0,5mg/lần x sau 2 - 4 giờ /lần, cần thiết có thể
hơn.
+ Uống hoặc tiêm, truyền corticoid như đợt bùng phát trung bình.
+ Có thể phối hợp dùng nhóm xanthin uống hoặc tiêm, truyền.
+ Thở oxy để SpO2 > 90% .
Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị đợt bùng phát
- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau 30 - 60 phút dựa vào:
+ Lâm sàng: các chỉ tiêu đánh giá mức độ đợt bùng phát .
+ Chức năng hô hấp: FEV1, PEF, SaO2 .

Xác định bệnh nhân giảm bậc hay tăng bậc mức độ bùng phát để điều trị
thích hợp.
- Chỉ định thông khí nhân tạo:
+ Ngừng thở.
+ Hôn mê.
+ Đợt bùng phát nặng tiến triển chậm với điều trị.
- Chú ý đặc biệt:
+ Nhóm xanthin không nên sử dụng rộng rãi.
+ Kháng sinh chỉ sử dụng khi có: sốt, đờm mủ, viêm phổi kèm.
+ Thuốc long đờm không cần thiết.
+ Không dùng thuốc an thần, giảm ho.


V. Chẩn đoán và điều trị cơn hen nặng cấp tính.
Chẩn đoán
- Các yếu tố nguy cơ hen cấp tính nặng:
+ Tiền sử đã có hen cấp tính nặng hoặc phải điều trị ở hồi sức tích cực.
+ Không tuân thủ điều trị kiểm soát, ngừng corticoid đột ngột, dùng
thuốc chống viêm giảm đau không sterroid, trong chu kỳ kinh nguyệt.
- Các dấu hiệu báo động hen cấp tính nặng:
+ Cơn khó thở xuất hiện nhiều và kéo dài ngày hơn.
+ Khó thở ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày.
+ Khó thở ít đáp ứng với thuốc chủ vận b2 adrenergic.
+ Bệnh nhân phải sử dụng nhiều thuốc chủ vận b2 adrenergic, corticoid.
+ PEF giảm dần, dao động PEF > 20%.
- Các dấu hiệu nặng:
+ Nói từng từ, kích thích, vã mồ hôi, co rút cơ hô hấp phụ rõ, tím tái.
+ Tần số thở 25 - 30 lần/phút, cử động ngực bụng nghịch thường.
+ Nghe phổi rì rào phế nang giảm (phổi câm lặng).
+ Tần số tim > 120 chu kỳ/phút, có mạch nghịch đảo.

+ PEF < 50% số lý thuyết, PaO2 < 55%.
- Các dấu hiệu đe dọa tính mạng:
+ Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê.


+ Thở nông, yếu, ngừng hô hấp.
+ Trụy tim mạch, mạch chậm.
+ Rì rào phế nang mất (phổi câm).
+ PEF < 33% số lý thuyết, PaO2 < 50%.
Điều trị
- Thở oxy lưu lượng 4 - 6 lít/phút.
- Truyền corticoid tĩnh mạch: metylprednisolon liều 4mg/kg/24 giờ hoặc
hydrocortison henmisucinate liều 200mg/6 giờ (có thể đến 8001000mg/24 giờ) .
- Giãn cơ trơn phế quản:
+ Salbutamol khí dung 5mg/lần lặp lại mỗi sau 4 giờ, có thể kết hợp với
khí dung Ipratropium 0,5mg /lần. Có thể tiêm brycanyl (terbutalin) liều
0,25 mg dưới da và lặp lại sau 30 phút, nếu đáp ứng kém có thể truyền
terbutalin liều 15 - 30mcg/phút.
+ Truyền diaphylin liều có thể 750 - 1500mg/24 giờ.
- Điều trị các biến chứng nếu có: điều trị suy tim, điều chỉnh nước điện
giải, chống nhiễm khuẩn.
- Các xét nghiệm cần làm: Xquang phổi, điện tim, điện giải đồ, khí máu,
PEF.
- Theo dõi đáp ứng điều trị bằng: thay đổi lâm sàng, mạch, huyết áp, khí
máu, PEF.
- Chỉ định thông khí cơ học khi :
+ Kiệt sức, thở yếu, ngừng hô hấp.
+ Rối loạn ý thức: lú lẫn, hôn mê.
+ Lâm sàng không đáp ứng với điều trị.
+ PEF giảm hơn, thiếu ô xy máu tăng, suy hô hấp, nhiễm toan mất bù.