VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN
I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumoniae) được định nghĩa là
tình trạng viêm nhu mô phổi cấp tính do vi khuẩn có nguồn gốc từ cộng
đồng( không phải bệnh viện), bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu
phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
II. NGUYÊN NHÂN:
-Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,
nhưng không phải do trực khuẩn Lao.
-Nguyên nhân mắc viêm phổi Cộng đồng tùy thuộc vào từng vùng địa lý, nhưng
Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới.
-Vi khuẩn: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia
spp, Protus spp và Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella
tularensis( tularemia), C. burnetii (Q. fever) và Bacillus amthracis.
-Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytail virus,
Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory
syndrome(SARS), coronavirus khác: Human coranavirus, HCoV- 229E, HcoVOC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella.
-Nấm: Crytococcus spp, Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Aspergillus
spp, Pneumocystis jirovecii.


CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG:
 Streptococcus pneumoniae 50-60%
 Mycoplasma pneumoniae
10%
 Chlamydophila pneumoniae 10%
 Viruses(e.g. influenza)
10%
 Haemophilus influenza

5%
 Staphylococcus aureus
3%
 Legionella pneumophila
2%
 Nguyên nhân khác
2%
Nguồn: Respiratory Medicine, Eighth Edition- Bourke, Stephen J. Burns,
Graham P

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
1. Đường vào
Những tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập theo những đường vào sau đây:
-Đường hô hấp:
 Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.
 Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,
-Đường máu: thường gặp sau Nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn….
-Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi.
- Đường bạch huyết: một số vi khuẩn( Pseudomonas, Klebsella pneumoniae, S.
aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi
hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm.
2. Cơ chế bảo vệ phổi:
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh quản
đến tiểu phế quản tận cùng có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ với
lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy phủ trên bề mặc niêm mạc.
Hệ thống sẽ đẩy lớp nhầy với các chất lạ đã dính kết lên các phế quản lớn, rồi từ
đó phản xạ ho sẽ tống các vật lạ ra ngoài. Các globulin miễn dịch có vai trò bảo

vệ đường hô hấp: IgA( nồng độ ở đường hô hấp trên cao hơn ở đường hô hấp
dưới) có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm
khả năng bám dính của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết
vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus,
làm dung giải vi khuẩn Gram âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi
khuẩn.

Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, về rối loạn bạch cầu bẩm
sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh.
IV. LÂM SÀNG:
Lâm sàng viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp có kèm theo các
biểu hiện toàn thân.


-Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, ớn lạnh(hoặc sốt), chán ăn, sa sút tri giác mới
xuất hiện, giảm vận động.
-Triệu chứng cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.
-Triệu chứng thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ.
-XQuang ngực: hình ảnh thâm nhiễm( tổn thương lấp đầy phế nang) mới.

Các sang thương Xquang thường gặp trong bệnh lý viêm phổi:
Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùy hoặc một
phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản bên trong ( hình ảnh viêm
phổi thùy điển hình).các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình mờ
không chiếm lấy 1 thùy hoặc phân thùy hoặc có thể kèm theo xẹp phổi do dịch
tiết gây tắc nghẹn cây phế quản

- Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất,
những tổn thương mờ này co thể chồng lên nhau tạo thành những hình
mờ đậm hơn
- Tổn thương mô kẻ hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp phổi,đôi khi
tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ở thùy dưới


- thâm nhiểm dạng nốt hình mờ tròn giới hạn rỏ với đường kính lớn hơn 1cm
trên phim xquang phổi cần phân biệt u lao và viêm phổi do nấm


V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Chẩn đoán
Viêm phế quản
cấp

Triệu chứng
Triệu chứng nhẹ,
không khó thở,
không rales

XQuang
Điểm chính
Không có hình ảnh Hạn chế sử dụng
đông đặc phổi
kháng sinh(hầu hết
t.hợp là do virus)

Tổn thương phổi Khó thở, các triệu
cấp sau Sepsis
chứng của nhiễm
khuẩn cơ quan khác
Suy tim sung
huyết

Đợt cấp COPD
Cơn hen phế
quản cấp

Thâm nhiễm mô
Triệu chứng hô
kẽ- phế nang 2 bên hấp+ triệu chứng
nhiễm khuẩn ở các
cơ quan khác
Khó thở, nhịp nhanh, Thâm nhiễm mô
Tiền sử bệnh tim
đau ngực
kẽ 2 bên( thường ở mạch, biến đổi
vùng đỉnh) tràn
trên ECG .Cải
dịch màng phổi
thiện sau khi thông
khí không xâm
nhập
Tăng ho, khó thở,
Không có hình ảnh Tiền sử COPD/
khạc đàm
đông đặc phổi

hút thuốc lá
Khó thở, ho, các dấu Không có hình ảnh Tiền sử hen
hiệu co thắt phế quản đông đặc phổi

Nhồi máu phổi

DVT, khó thở,nhịp
tim nhanh, đau ngực

Ung thư phổi
tiên phát, thứ
phát

Khó thở, triệu chứng
toàn thân

Đông đặc khu trú,
tràn dịch màng
phổi lượng ít
Đông đặc 1 hoặc
nhiều ổ, tràn dịch
màng phổi

Các yếu tố nguy
cơ huyết khối

Tiền sử hút thuốc
lá, viêm phổi tái
diễn, tiền sử ung
thư

Đợt cấp giãn phế Khó thở, tăng ho,
Không có hình ảnh Tiền sử giãn phế
quản
khạc đàm
đông đặc phổi
quản, nhiễm trùng
tái diễn
Nguồn: Theo Lancet, Community acquied pneumoniae August 2017
(CẨM NANG CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI KHOA)
VI. CHẨN ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY VP
1) Dựa trên kết quả vi sinh:
- Tính tin cậy của vi sinh thay đổi tùy theo bệnh phẩm và phương pháp cấy.
- Chẩn đoán xác định tác nhân “chắc chắn” khi:
+ (1) Cấy máu dương tính.
+ (2) cấy dịch, mủ của phổi/ màng phổi chọc xuyên thành ngực dương tính.
+ (3) hiện diện của P. carinii hoặc M. tuberculosis trong đờm hay dịch rửa phế
quản phế nang lấy trong nội soi phế quản.


+ (4) phân lập được Legionella pneumophila
+ (5) hiệu giá kháng thể kháng M. pneumoniae, C. pneumoniae. L. pneumophila
trong máu tăng gấp ≥ 4 lần qua hai lần thử
+ (6) Kháng nguyên của S. pneumoniae( nước tiểu , máu); L.
pneumophila( nước tiểu) dương tính.
-Chẩn đoán tác nhân “ có khả năng” khi:
+ (1) Vi khuẩn phân lập được khi cấy đàm là VK thường gặp + phát triển
mạnh+ kết quả soi đàm phù hợp
+ (2) VK phân lập được khi cấy đàm không phải là loại VK thường gặp + phát
triển yếu + kết quả soi đàm phù hợp.
-Chỉ định xét nghiệm vi sinh để định danh tác nhân gây bệnh tùy theo:

+ (1) phân loại viêm phổi cộng đồng hay bệnh viện
+ (2) Mức độ nặng của viêm phổi có cần nhập viện hay nhập khoa ICU không .

CÁC TÁC NHÂN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
ĐỐI TƯỢNG
Tiền sử khỏe
mạnh, không có
nguy cơ nhiễm
S. pneumoniae
kháng thuốc
BỆNH
NHÂN
NGOẠI
TRÚ

Có các yếu tố
nguy cơ nhiễm
S. pneumoniae
kháng thuốc
Vùng có độ lưu
hành S.
pneumoniae
kháng macrolid
cao(> 25% có
MIC ≥16µg/ml)

MẦM BỆNH
Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma

pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila
pneumoniae
Respiratory viruses

KHÁNG SINH
Macrolid
Doxycilin

FQ hô hấp( moxifloxacin,
gemifloxacin,
levofloxacin 750mg)
β-lactam + macrolid
FQ hô hấp

XÉT NGHIỆM
+ XQ ngực thẳng
+ Công thức máu
+ Sinh hóa
máu(glucose, ure,
Creatinine, Na, K,
Protid)
+ CRP
+ Cấy máu và đàm(*)
(nếu có các yếu tố AD)
+ Các xét nghiệm khác
khi ngờ có bệnh khác
kết hợp
Theo dõi: nhiệt

độ( sáng – chiều)


BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
( không nằm ở ICU)

Không nghi
ngờ nhiễm
Pseudomonas
BỆNH
NHÂN NỘI Nghi ngờ
TRÚ( tại
nhiễm
ICU)
Pseudomonas

Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydophila
pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella species
Aspiration
Respiratory viruses
Streptococcus
pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella species

Gram negative bacilli
Haemophilus influenzae

Nghi ngờ
nhiễm CAMRSA

FQ hô hấp
β-lactam + macrolid

+ Như trên
+ ECG
+ Khí máu( nếu
SpO2< 90%)
Theo dõi: nhiệt độ,
huyết áp, nhịp
thở(sáng- chiều), Tri
giác,SpO2( nếu trước
đó <90%)

β- lactam(cefotaxim,
ceftriaxon, ampicillinsulbactam) +
Azithromycin/FQ hô hấp
β- lactam( piperacillin,
cefepim,imipenem, or
meropenem) +
ciprofloxacin/levofloxacin
750mg
β- lactam( tương tự trên) +
aminoglycosid +
Azithromycin

β- lactam(tương tự trên) +
aminoglycosid + FQ
kháng pseudomonas
Bổ sung vancomycin hoặc
linezolid

+ XQ ngực thẳng
+ Công thức máu
+ Sinh hóa
máu(glucose, ure,
Creatinine,AST,
ALT,Bilirubin, Na, K,
Albumin)
+ CRP
+ ECG
+ Khí máu( nếu
SpO2< 90%)
+ Cấy máu và đàm(*)
(nếu có các yếu tố AD)
Theo dõi: như trên +
nước tiểu trong 24
giờ

VII. CHẨN ĐOÁN:
-Chẩn đoán xác định:
Trên bệnh nhân đang sống ngoài cộng đồng (< 48 giờ) hoặc không ở bệnh viện
trong vòng ít nhất 2 tuần lễ trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu
hiệu trong các nhóm triệu chứng đã trình bày ở phần LÂM SÀNG phía trên.
Ở người già, cả triệu chứng lâm sàng và Xquang ngực đều không rõ ràng. Trong
trường hợp này cần lưu ý triệu chứng toàn thân( giảm tri giác, không ăn, giảm

vận động), giảm oxy máu( đo bằng máy đo oxy qua da hoặc xét nghiệm khí
máu động mạch). Khi giảm oxy không giải thích được bằng những lý do khác,
trên bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp, mặc dù sơ sài, cũng nên nghi ngờ
viêm phổi và chụp Xquang lại sau 24- 48 giờ.


-Chẩn đoán phân loại mức độ nặng:
Thang điểm CURB-65:
Ký hiệu
C: Confusion

Tiêu chuẩn
Rối loạn ý thức, không nhận ra người thân, mất
định hướng không gian và thời gian
U: Uremia
BUN> 7mmol/L( 20mg/dl)
R: Respiratory
Nhịp thở ≥30 lần/phút hoặc SpO2 ≤ 90% thở khí
Rate
phòng
B: Blood pressure HA tâm thu ≤ 90 mmHg hoặc HA tâm trương ≤ 60
mmHg
65: Age
Tuổi ≥ 65
Lưu ý nếu bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng thiếu nước hoặc thiểu
niệu, nước tiểu < 80ml/4 giờ thì tăng thêm 1 bậc nặng
Đánh giá:
Số yếu tố nguy cơ
0
1

2
3
4
5

Tỷ lệ tử vong trong
vòng 30 ngày(%)
0,7
2,1
9,2
14,5
40
70

Khuyến cáo nơi điều trị
Ngoại trú
Nội trú( ngắn hạn)
Nội trú( khoa hô hấp)
ICU

Thang điểm CRB-65: Tương tự CURB65 nhưng không có ure máu, chỉ dựa vào
yếu tố lâm sàng và được khuyến cáo như là chiến lược đánh giá độ nặng của
CAP ở cộng đồng hoặc cơ sở chăm sóc ban đầu.
Số yếu tố nguy cơ
0
1
2

Tỉ lệ tử vong trong vòng
30 ngày (%)

1,2
5.3
12.2

Khuyến cáo nơi điều trị
Ngoại trú
Gợi ý nhập viện


3
4

33

Nhập viện khẩn cấp coa
thể ICU

Thang điểm FINE
Thông số
Nam
Nhân khẩu học
Nữ
Sống ở nhà điều dưỡng
Ung thư
Bệnh gan
Bệnh kèm theo
Suy tim sung huyết
Bệnh mạch máu não
Bệnh thận
Biến đổi ý thức

Mạch ≥ 125 l/phút
Dấu hiệu thực thể
Thở ≥ 30 l/phút
HA tâm thu < 90 mmHg
Nhiệt độ <35ºC hay >40ºC
pH máu động mạch< 7,35
Creatinine ≥ 145 mmol/L
Natrium < 130 mmol/L
Xét nghiệm và Xquang Glucose ≥ 14mmol/L
Hematocrit < 30%
PaO2 < 60 mmHg hay
SaO2 < 90%
Tràn dịch màng phổi

Điểm
Tuổi( năm)
Tuổi( năm) – 10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20

+20
+10
+10
+10
+10

PHÂN LOẠI TIÊU CHUẨN FINE
Fine I
Không yếu tố dự báo
Điều trị ngoại trú
Fine II
≤70
Fine III
71-90
Fine IV
91-130
Điều trị nội trú
Fine V
>130
TỶ LỆ TỬ VONG THEO PHÂN ĐỘ FINE
Tiêu chuẩn
Điểm
Số bệnh
Tỷ lệ tử vong(%)
nhân
Fine I
Không yếu tố dự báo
3.034
0,1
Fine II

≤70
5.778
0,6


Fine III
Fine IV
Fine V

71-90
91-130
>130

6.790
13.104
9.333

2,8
8,2
29,2

Các yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt( trực khuẩn Gram âm,
Pseudomonas sp) và kháng thuốc. Xác định ngay khi nhập viện:
A. Tiền sử có bệnh phổi mạn tính, thường xuyên phải điều trị ngoại trú hoặc
phải nhập viện ít nhất 1 lần trong 3 tháng cuối.
B. Hội chứng Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài hoặc suy giảm
miễn dịch.
C. Phải nằm tại giường > 72 giờ( hoặc có nguy cơ cao viêm phổi hít).
D. Vừa mới điều trị kháng sinh trong tháng trước vì một bệnh nhiễm khuẩn
khác.

Các yếu tố nguy cơ nặng kết hợp. Xác định trong vòng 12-24 giờ:
 Yếu tố I: Suy gan( ure máu> 8mmol/l) hoặc bệnh cảnh lâm sàng thiếu
nước.
 Yếu tố II: Suy gan( men gan tăng, Bilirubin tăng, protid giảm)
 Yếu tố III: Suy tim( tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh phổi là nguy cơ
gây suy tim, khó thở, bệnh cảnh suy tim hoặc EF< 40%).
 Yếu tố IV: Suy dưỡng( bệnh cảnh suy dưỡng và/ hoặc Albumin<35g/l)
 Yếu tố V: Giảm Natri máu <130 mmol/l
V. ĐIỀU TRỊ:
Điều trị khi chưa biết tác nhân vi sinh:
PĐ1

Amoxcillin 1 g uống/ mỗi 12 giờ
Hoặc Erythromycin uống 2-4 g/ ngày, chia 2-4 lần
Hoặc Clarythromycin 0,5 g/ mỗi 12 giờ
Hoacej Azithromycin, Ngày 1: 0,25gx 2 viên uống/một lần/ngày, ngày
2-5:0,25g x 1 viên uống/ một lần/ngày

PĐ1+

Amoxcillin/a.clavulanic ( liều tương đương 1g amoxcillin uống/ mỗi 8
giờ)
Hoặc Moxifloxacin ( 0,4g 1 viên uống/ 1 lần/ ngày)
Hoặc Levofloxacin( 0,75g/một lần/ngày)

PĐ2

Amoxicillin 1g uống hoặc tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ hoặc
Cephalosporin thế hệ II, III kết hợp với:
 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)

 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)
 Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

NGOẠI TRÚ


NỘI TRÚ

PĐ2+

Amoxicillin/ A. clavulanic ( liều tương đương 1g Amoxicillin uống hoặc
tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc Ceftazidime 1-2g tiêm tĩnh mạch/8 giờ
kết hợp với:
 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)


Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)



Hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

PĐ3

Amoxicillin/ A. clavulanic ( liều tương đương 1g Amoxicillin uống hoặc
tiêm tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ); hoặc Ceftriaxone 2g tĩnh mạch/một
lần/ngày; hoặc Cefotaxime 1g tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ kết hợp với:
 Hoặc Moxifloxacin( 0,4g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)
 Hoặc Levofloxacin( 0,75g uống hoặc truyền TM/ một lần/ ngày)
PĐ3+ Ceftazidime 1-2g tiêm tĩnh mạch/8 giờ hoặc Etarpenem 1g tĩnh mạch/

ICU
ngày kết hợp với:
 Hoặc Levofloxacin 0,75g truyền TM/ một lân/ngày
 Hoặc Ciprofloxacin 0,4g tĩnh mạch/mỗi 8 giờ
Kết hợp hay không kết hợp với:
 Hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch/ mỗi 12 giờ
 Hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch/mỗi 12 giờ
Phác đồ + dùng theo thang điểm CURB-65 khi có thêm một trong các yếu tố nguy cơ A B C D

Điều trị khi biết tác nhân vi sinh:
……………………………………
Chú ý điều trị MRSA
Bệnh nhân nhập viện có bất kỳ yếu tố nào sau đây:
1) Cần điều trị ICU
2) Thâm nhiễm hoại tử dạng tạo hang
3) Tràn mủ màng phổi được xác định là CAP nặng
 Nên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm MRSA trong khi chờ kết quả cấy
máu/đàm.
Viêm phổi do HA- MRSA( mắc phải tại cơ sở chăm sóc y tế) hoặc CA- MRSA
( mắc phải tại cộng đồng) điều trị bằng Vancomycin TM( chứng cứ A-II) hoặc
Linezolid 600mg uống/TM 2 lần/ngày (chứng cứ A-II) hoặc Clindamycin
600mg uống/TM 3 lần/ngày (chứng cứ B-III) nếu chủng vi sinh nhạy cảm với
thuốc thì liệu trình dùng khoảng 7-21 ngày, tùy theo mức độ nhiễm khuẩn.


Bệnh nhân viêm phổi do MRSA có biến chứng tràn mủ màng phổi được điều trị
kháng sinh phối hợp với dẫn lưu ( chứng cứ A-III)
 Theo dõi điều trị
 Về lâm sàng:
 Tri giác.

 Sinh hiệu.
 Triệu chứng
 Cận lâm sàng:
 Công thức máu.
 Không cần chụp Xquang phổi trong thời gian điều trị tại bệnh viện.
Vì tổn thương có thể hiện kéo dài vài tuần dù lâm sàng ổn định.
Cải thiện
Theo dõi điều trị
Không cải thiện

Thất bại điều trị
ban đầu

 Nếu có thất bại điều trị. Thì cần làm những động tác gì? Chẩn đoán
nguyên nhân thất bại điều trị.
 Định hướng chẩn đoán nguyên nhân gây thất bại điều trị ban đầu:
 Chẩn đoán sai
 Có các bệnh lý đi kèm gây phức tạp bệnh cảnh lâm sàng: suy tim
sung huyết, viêm mạch máu, nhồi máu cơ tim.
 Vi khuẩn kháng kháng sinh hay nhiễm vi khuẩn mà kháng sinh
đang dùng không phủ được.
 Do dùng thuốc: không đủ liều, tác dụng phụ của thuốc với các
thuốc khác, kém hấp thu thuốc.
 Giảm sức đề kháng tại chỗ hay toàn thân: hít sặc, tắc nghẽn lòng
phế quản do u hoặc di vật, giãn phế quản, do dùng thuốc ức chế
miễn dịch, mắc bệnh suy giảm miễn dịch.
 Biến chứng tại chỗ hay xa của nhiễm trùng: viêm mủ màng phổi,
tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạc.
 Bội nhiễm.
 Bệnh nhân lớn tuổi: có thể đáp ứng chậm.

 Các bệnh đi kèm trở nên không ổn định.
 Nhiễm trùng thêm tại bệnh viện.
 Các động tác cần phải làm khi có thất bại điều trị ban đầu:
 Hỏi lại bệnh sử và khám lại lâm sàng.


Chụp lại Xquang ngực
Xét nghiệm làm lại.
Xem lại các xét nghiệm khác.
Tìm biến chứng.
Xét nghiệm bilan Lao.
Khả năng vi khuẩn kháng kháng sinh hoặc bệnh nhân nhiễm Nấm,
virus, ký sinh trùng.
 Chuyển kháng sinh từ đường TM sang uống:







Chỉ định chuyển kháng sinh từ đường TM sang đường uống khi có huyết
động ổn định và lâm sàng cải thiện( Khuyến cáo mạnh, chứng cứ mức II).
Bệnh nhân phải thỏa đủ các tiêu chuẩn sau:
Hết sốt ít nhất 24 giờ
Bớt ho và hết khó thở
Cải thiện số lượng bạch cầu máu, không bị nhiễm trùng huyết
Không do các tác nhân có độc lực/ đề kháng cao như Legionella, S.
aureus hay trực trùng Gram âm đường ruột.
 Không có các bệnh lý đi kèm không ổn định như: nhồi máu cơ tim, Block

AV hoàn toàn, rung nhĩ mới, nhịp nhanh trên thất…
 Không có rối loạn chức năng các cơ quan như hạ huyết áp, rối loạn tri
giác, BUN/Creatinin>10:1, giảm oxy máu và toan chuyển hóa.
 Bệnh nhân không bị mất nước, có khả năng ăn uống và uống thuốc qua
đường miệng





( nguồn: “ LÝ THUYẾT NỘI KHOA” TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC TP HCM)
Cho ra viện khi lâm sàng ổn định, không có bệnh lý khác đang hoạt động
và có môi trường an toàn để tiếp tục được chăm sóc ( khuyến cáo trung
bình, chứng cứ mức II)
Tiêu chuẩn để xác định lâm sàng ổn định


Nhiệt độ ≤ 37,8 oC
Nhịp tim ≤ 100 lần/phút
Nhịp thở ≤ 24 lần/phút
Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg
SaO2 ≥ 90% hoặc PO2 ≥ 60mmHg ở điều kiện khí
phòng
Có thể uống thuốc*
Tri giác bình thường*
“*” : Quan trọng trong việc quyết định ra viện
hay chuyển sang đường uống nhưng không dùng
để đánh giá đáp ứng điều trị
 Tiêu chuẩn đánh giá xấu:
 Triệu chứng cơ năng và toàn thân không giảm hoặc xấu đi( đặc biệt

là sốt giảm đi).
 CRP không giảm.
 Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi không giảm.
 Có hay không biến chứng( áp xe phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng
huyết, viêm phúc mạc, viêm màng não, viêm nội tâm mạc…)
 Có hay không BC không giảm.
 Có hay không tổn thương trên Xquang ngực không giảm.
 Thời gian điều trị:
Theo Phác đồ điều trị và quy trình kỹ thuật trong thực hành
NỘI KHOA BỆNH PHỔI:
Đối với bệnh nhân nhóm ngoại trú hoặc nhóm nội trú( không ở ICU)
không biến chứng, thời gian điều trị kháng sinh 7 ngày là đủ. Bệnh nhân
nhóm nội trú( tại ICU) không xác định được vi khuẩn, thời gian điều trị
kéo dài 7- 10 ngày. Khi nghi ngờ hoặc xác định là tụ cầu hoặc trực khuẩn
đường ruột Gram âm thì thời gian điều trị kháng sinh kéo dài 14-21 ngày.
Theo khuyến cáo của IDSA 2007:
Bệnh nhân viêm phổi được điều trị tối thiểu 5 ngày( chứng cứ mức I),
trước khi ngưng điều trị bệnh nhân phải không sốt 48h-72h và có ≤ 1 dấu
hiệu lâm sàng không ổn định( khuyến cáo trung bình, chứng cứ mức II).
Điều trị liệu trình dài hơn nếu kháng sinh ban đầu có khả năng không đủ
hiệu lực chống lại tác nhân đã xác định hoặc có các nhiễm trùng ngoài


phổi phối hợp như viêm màng não, viêm nội tâm mạc( khuyến cáo yếu,
chứng cứ mức III).
Theo bộ y tế 2015:
Đối với tác nhân điển hình: thời gian dùng từ 7-10 ngày.
Đối với tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh: thời gian dùng 14
ngày.
 Khi nào thì cho bệnh nhân xuất viện?

Nếu không có các bệnh đi kèm không ổn định hay các biến chứng đe dọa
sinh mạng thì bệnh nhân có thể xuất viện khi bệnh nhân ổn định và kháng
sinh chuyển qua đường uống.
Tiêu chuẩn xuất viện:
Trong vòng 24 giờ trước khi xuất viện bệnh nhân phải có các đặc điểm
sau( trừ khi các dấu hiệu này do tình trạng cơ bản của bệnh nhân)
 Hết sốt (36-37,5 ºC).
 Mạch < 100 l/phút.
 Tần số hô hấp 16-24 l/phút.
 HA tâm thu > 90 mmHg.
 Độ bão hòa oxy >90%.
 Có thể ăn uống được qua đường miệng.
 Sau khi xuất viện khi nào thì tái khám và khi tái khám thì cần phải
làm gì?
Cần chụp lại Xquang ngực sau 4-6 tuần sau xuất viện để xác định viêm
phổi đã ổn định và loại trừ khả năng có bệnh ác tính đi kèm viêm phổi
nhất là bệnh nhân lớn tuổi có hút thuốc lá.