PHÂN TÍCH ECG 76 ( NHỒI MÁU CƠ TIM THÀNH TRƯỚC WPW –CON ĐƯỜNG PHỤ ĐỊNH KHU CON ĐƯỜNG PHỤ)

PHÂN TÍCH ECG #76 ( NHỒI MÁU CƠ TIM
THÀNH TRƯỚC- WPW –CON ĐƯỜNG PHỤ ĐỊNH KHU CON ĐƯỜNG PHỤ)
Translated from Pro Ken Grauer by Pham Le Tra

ECG trong ví dụ 1 cho chúng ta thấy dấu hiệu của nhồi máu cơ tim thành trước hay WPW?
-

Nếu câu trả lời của bạn là WPW –Vậy con đường phụ nằm ở đâu (AP) ?
Cách định khu con đường phụ trên ECG có quan trọng trên lâm sàng?

Ví dụ 1 : ECG 12 chuyển đạo . Có bằng chứng nào trên ECG cho chúng ta thấy bệnh nhân có nhồi máu cơ
tim thành trước trước đây? ( Ví dụ này được lấy từ cuốn ECG-2014-ePub)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Phân tích ví dụ 1:
ECG trong ví dụ 1 cho thấy nhịp xoang ( sóng P dương tính ở D2) –nhưng khoảng PR ngắn . Nhìn kỹ hơn
ta thấy phần rìa đầu sóng R có dạng “lượn sóng” ở nhiều chuyển đạo phù hợp với hình dạng sóng Delta
(mũi tên đỏ ở ví dụ 2).Bệnh nhân có WPW (Wolff-Parkinson-White) .Chúng ta có những điểm chính sau
đây:


-

-

Tất cả 3 dấu hiệu của WPW đều xuất hiện ở ví dụ 2 bao gồm: 1) khoảng PR ngắn,2) QRS rộng,
3) Các sóng Delta.
Không phải tất cả các chuyển đạo đều cho thấy sóng Delta ( chuyển đạo aVL không có sóng
Delta). Các bệnh nhân có WPW với các sóng Delta chỉ thấy ở một vài chuyển đạo trong 12
chuyển đạo không phải không thường gặp.Hơn nữa , vì quá trình dẫn truyền có thể được chia ra
thành các xung động qua nút nhĩ thất và các xung động qua con đường phụ (AP)- QRS sẽ không
luôn luôn rộng như trong ví dụ 2

Ngoài các sóng Delta dương tính – Cũng có các sóng Delta âm tính ở ví dụ 2 . Những sóng Delta
âm tính ở V1 V2 V3 giả nhồi máu cơ tim thành trước
ECG ở ví dụ 2 cũng giả dấu hiệu dày thất trái (LVH) ( R cao ở V5 V6) và block nhánh trái
(LBBB).Tuy nhiên , khi bệnh nhân có WPW – không thể nói gì về khả năng xảy ra nhồi máu cơ tim
thành trước, LVH , hoặc LBBB. Thay vào đó – chúng ta chỉ có thể nói rằng ECG cho thấy nhịp
xoang kèm WPW.

Ví dụ 2 : Mũi tên đỏ chỉ ra các sóng Delta .Bệnh nhân có WPW. Không thể nói gì về khả năng xảy ra nhồi
máu cơ tim thành trước khi bệnh nhân có WPW. Con đường phụ nằm ở đâu? (Ví dụ được lấy từ cuốn
ECG -2014-ePub)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CON ĐƯỜNG PHỤ BẰNG CÁCH NÀO?
Hình thái và hướng của sóng Delta trên ECG 12 chuyển đạo có thể giúp định hướng chính xác con đường
phụ trên bệnh nhân có WPW. Điều này thực sự làm ngạc nhiên và giúp ích cho việc thăm dò điện sinh lý
của các bác sĩ thăm dò điện sinh lý. Ngoài ra – nó còn giúp ích cho việc lên kế hoạch can thiệp khi trao


đổi với bệnh nhân cũng như các nguy cơ khi cắt đốt con đường phụ , tỷ lệ thành công của việc can thiệp
nhờ định khu con đường phụ.
-

Chúng tôi nhấn mạnh rằng việc định khu AP trên ECG là một chủ đề nâng cao , không cần thiết
trên lâm sàng cho những bác sĩ không thuộc khoa tim mạch.

Cách định khu con đường phụ của tôi dựa vào 2 nguồn tham khảo :
Das MK, Zipes DP: Electrocardiography of Arrhythmias — A Comprehensive Review (ePub book).
Elsevier-Saunders, Philadelphia, 2012.
Fitzpatrick AP Gonzales RP Scheinman MM, et al: Algorithm for the Localization of Accessory

Atrioventricular Connections Using a Baseline Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 23:107-116,
1994.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CÁC ĐIỂM CƠ BẢN TRONG VIỆC ĐỊNH KHU AP:
Việc định khu AP trên ECG không hoàn toàn chính xác. Việc định khu chính xác trên ECG rõ ràng sẽ
không tối ưu nếu sự khử cực sớm xảy ra không tối đa- vì khi sóng khử cực qua nút AV và khử cực
thất bình thường nhiều hơn khi qua AP ta có thể thấy QRS rộng tối thiểu .
-

-

Các con đường phụ có thể ở các vị trí sau: 1) Thành bên tự do thất trái -~50% 2) vùng sau vách
thất trái hoặc phải-~20% 3) Thành tự do thất phải -~20% và 4) vùng trước vách -~10%
Trên thực tế -có nhiều hơn 1 con đường phụ có thể xuất hiện trên cùng 1 bệnh nhân . CÙng với
sự thay đổi số lượng con đường phụ với con đường dẫn truyền bình thường –chúng ta có thể
thấy các hình thái sóng delta xuất hiện trên 1 ECG đầu tiên hoặc chỉ trên các ECG kế tiếp trên
cùng 1 bệnh nhân
1 cách tổng quát-Nếu sóng Delta (40ms đầu tiên QRS) dương tính ở V1 (dấu hiệu block nhánh
phải) –ta có con đường phụ năm bên trái ( như bước A-1)
Nếu sóng Delta âm tính ở V1 (dấu hiệu block nhánh trái) – chúng ta có con đường phụ nằm bên
phải ( có một vài ngoại lệ nếu có sự chuyển dạng QRS ở V1-V2 –được đề cập ở bước B-1)

Bước A-1 : Nếu QRS ở V1 dương tính
Khi QRS ở V1 dương tính – Ta có dấu hiệu block nhánh phải .Ở ca này-sự chuyển dạng QRS(R cao hơn S)
xảy ra trước hoặc tại V1. Điều này cho thấy con đường phụ nằm bên trái.. Tiếp đến :


-

Đo tổng hướng các sóng Delta ở 3 chuyển đạo dưới (II, III,aVF) - +1 cho sóng Delta dương , 0
Delta đẳng điện , -1 cho Delta âm.
Nếu tổng hướng các sóng Delta là +2 ,+3 -> AP ở vùng trước bên thành tự do thất trái
Nếu tổng hướng các sóng Delta nhỏ hơn +2 –> AP ở vùng sau thực
Nếu tổng hướng các sóng Delta là -2 hoặc -1 –và sóng R ở D1 cao hơn ít nhất 0,8mV (8mm) sóng
S ở D1 -> AP ở thành sau vách .Nếu không đủ tiêu chuẩn trên ta có AP nằm ở thành sau bên tự
do thất trái

Bước A-2: Nếu chuyển dạng QRS giữa V1 và V2
Nếu sóng R ở V1 nhỏ hơn sóng S ở V1-nhưng tại V2 sóng R cao hơn sóng S ở V2 (chuyển dạng
xảy ra giữa V1 và V2 )- con đường phụ có thể ở bên trái hoặc bên phải. Sau đó:
-Nếu sóng R ở D1 <10mm hơn sóng S ở D1 -> AP ở bên trái . Tiếp đến xác định như bước A1
-Nếu sóng R ở D1 lớn hơn ít nhất 10mm sóng S ở D1 -> AP ở bên phải . Tiếp đến xác định như
bước B-2
Bước B-1 : Bằng cách nào có thể nói AP ở bên phải?
Khi QRS âm tính ở V1 –và- chuyển dạng sau V2 –AP ở bên phải
-Như đã đề cập ở trên , có thể có AP ở bên phải-nếu chuyển dạng QRS xảy ra ở giữa V1 –V2 –và
– sóng R ở D1 cao hơn ít nhất 10mm so với sóng S ở D1
Bước B-2: Khi AP ở bên phải
ĐỊnh khu AP ở bên phải sẽ phụ thuộc vào sự chuyển dạng QRS.Có 3 khả năng xảy ra. Sự chuyển
dạng có thể 1) trước hoặc tại V2-V3 (bước B-3) 2)giữa V3, V4 (bước B-4) hoặc 3) sau V4 ( bược
B-5)
Bước B-3: AP bên phải .Chuyển dạng QRS trước hoặc tại V2-V3

-

Nếu AP ở bên phải và sự chuyển dạng trước hoặc tại V2-V3 –> AP ở vùng vách . Để xác định vị trí
AP ở vùng nào của vách – cần xác định theo các bước :
ĐO tổng hướng sóng Delta ở 3 chuyển đạo dưới (II, III,aVF) - +1 nếu sóng Delta dương tính ,0
nếu sóng Delta đẳng điện và -1 nếu sóng Delta âm tính

Nếu tổng hướng các sóng Delta -2,-3 -> AP ở vùng sau vách
Nếu tổng hướngcác sóng Delta -1,0 hoặc +1 -> AP ở giữa vách
Nếu tổng hướng sóng Delta +2,+3 -> AP ở trước vách

Bước B-4 :Con đường phụ nằm bên phải: CHuyển dạng QRS giữa V3-V4


Nếu AP ở bên phải và chuyển dạng QRS giữa V3, V4 –AP có thể ở vùng vách hoặc thành tự do thất
phải .Để xác định cần theo các bước sau:
-

Đo điện thế sóng delta ở D2
Nếu sóng Delta ở D2 ít nhất 10mm-> AP ở vùng vách. Sau đó để biết AP ở vùng nào của vách –
THực hiện theo bước B-3 như khi chuyển dạng giữa V2-V3
Nếu sóng delta ở D2<10mm -> AP ở thành tự do thất phải. Để xác định AP ở thành trước bên
hay sau bên thành tự do thất phải – THực hiện theo bược B-5 khi chuyển dạng QRS sau V4
Bước B-5: AP ở bên phải , chuyển vị QRS sau V4

-

Nếu AP ở bên phải , chuyển vị QRS sau V4-> AP ở thành tự do thất phải .Để xác định AP ở thành
trước bên hay sau bên thành tự do thất phải – cần thực hiện các bước sau:
Đo trục trước sóng delta ( nhìn hướng sóng Delta ở D1 và aVF)
Nếu trục trước sóng Delta dương tính (hon 0 độ) -> AP ở thành trước bên thành tự do thất phải
Nhưng nếu trục trước sóng Delta âm tính ->nhìn sóng R ở D3
Nếu trục trước sóng delta âm tính –và- sóng R ở D3 dương tính -> AP ở thành trước bên thành
tự do thất phải
Nếu trục trước sóng delta âm tính-và- sóng R ở D3 âm tính -> AP ở thành sau bên thành tự do
thất phải
Ví dụ 3 : Xác định vị trí AP?

Cùng chấp thuận các xác định vị trí AP ở trên vào ví dụ 3 … AP ở đâu?

Ví dụ 3: Nhịp xoang với WPW (ECG lấy từ ví dụ 2 )
Trả lời câu hỏi ở ví dụ 3: Xác định vị trí AP?


Chúng ta bắt đầu nhìn QRS ở V1 ở ví dụ 3 dương tính hay âm tính:
-

-

QRS ở V1 âm tính- chúng ta bỏ qua bước A-1
Chuyển vị QRS không nằm giữa V1 và V2 nên chúng ta bỏ qua bước A-2
Theo bước B-1 –AP nằm ở bên phải (vì QRS âm tính ở V1 và chuyển vị sau V2)
CHuyển vị giữa V3-V4 . Nên chúng ta tới bước B-4 . CHúng ta cần đo biên độ sóng Delta ở D2.
Không phải luôn luôn dê dàng phân biệt được chính xác phần cuối sóng Delta và phức hợp QRS
tương ứng- Có sóng Delta dương tính (ít nhất 10mm ) ở D2 . Điều này giúp chúng ta định khu
được AP nằm ở vùng vách
Để xác định được AP nằm ở đâu trên vách – CHúng ta cần trở lại bước B-3 . Hướng sóng Delta
dương tính ở các chuyển đạo dưới -> Chúng ta đoán AP nằm ở vùng trước vách

Ví dụ 4 : Xác định vị trí AP?

Cùng chấp thuận cách định khi AP vào ví dụ 4

Nhịp xoang và WPW. AP ở đâu?
Trả lời cho câu hỏi ở ví dụ 4:
CHúng ta bắt đầu nhìn QRS ở V1 dương hay âm tính
-

QRS ở V1 dương tính – chúng ta bắt đầu bước A-1 .Vì QRS dương tính ở V1 – CHúng ta đã biết
chúng ta có AP nằm bên trái


-

Tổng hướng sóng Delta ở chuyển đạo dưới ít nhất +2 -> chúng ta biết AP nằm ở thành trước bên
tự do thất trái