BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN Ở BN ĐTĐ (PAD)

BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI
BIÊN Ở BN ĐTĐ (PAD)

PGS.TS.Nguyễn Thị Nhạn


Peripheral Arterial Disease Guidelines:
Management of Patients with Lower Extremity PAD
A Collaboration of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the
American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for
Vascular Medicine and Biology, and the PAD Coalition.

SVMB
The PAD Coalition


Bệnh ĐM ngoại biên/PAD là gì?
Định nghĩa:
 Cũng được gọi là bệnh nghẽn ĐM ngoại biên/PAOD.
 Bệnh nghẽn ĐM chi dưới
 NN chung thường gặp:
 Xơ vữa MM
 Khác: viêm ĐM, phình mạch + tắt mạch
 Có thể gặp ở BN mới phát hiện bệnh đái tháo đường


Sinh lý bệnh:
 Hẹp ĐM  Giảm dòng
chảy = đau
 Đau là do mất cân bằng

giữa cung cấp máu và nhu
cầu không đủ cần cho
chuyển hóa


PAD: thiếu máu chi cấp và mạn

Lipi Shukla


30% Buttock & Hip Claudication
±Impotence – Leriche’s Syndrome

Thigh Claudication

60% Upper 2/3 Calf Claudication

Lower 1/3 Calf Claudication

Foot Claudication


BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN (PAD)
Ở BN ĐTĐ
 PAD xảy ra đồng thời với bệnh TK ngoại biên (= TKXGĐX)
 yếu tố chính đưa đến bàn chân ĐTĐ, cắt cụt chi dưới
 tỉ lệ cắt cụt chi dưới ở bn ĐTĐ cao gấp 15 lần so với quần thể
không ĐTĐ
 50% chi đối bên cũng bị cắt cụt sau 4 năm đợt cắt cụt đầu tiên

DỊCH TỂ
 20-30% BN ĐTĐ có PAD
 Framingham: chỉ số nguy cơ x 3,5 (Nam) và 8,6 (nữ)
 Tần suất: >55 tuổi chiếm 10%–25%
 70%–80% BN không có triệu chứng
 BN có PAD có cùng mối nguy cơ giống như BMV or đột
quỵ
 Khi bn có PAD, cần phải điều trị để ngừa BMV hay đột quỵ
về sau


PAD

Prevalence (millions)

16
14
12

8-12

10

13

8
6
4
2

5.4

0

Stroke

PAD

CHD*

PAD ảnh hưởng trên
8-12 triệu người Mỹ
chỉ đứng thứ hai bệnh
MV
Về tỉ lệ thì cứ 4 BN bị
BMV thì có tối đa 3 bn
bị PAD,

*Includes MI and angina pectoris.
CHD = coronary heart disease.
American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update. 2005.


REACH—Phạm vi của vấn đề:
Bệnh não và tim mạch/Cerebro- and Cardiovascular Disease

63% BN PAD có kết hợp
tổn thương nhiều MM
N = 7013

ĐMN

ĐMV
14.2%
39.4%

Tổn thương
nhiều MM

9.5%

PAD

*PAD patients with polyvascular disease had concomitant symptomatic cerebrovascular disease
and/or CVD. REACH = REduction of Atherothrombosis for Continued Health.
Bhatt DL et al. American College of Cardiology Scientific Session. March 8, 2005.


TIÊN LƯỢNG
Trong vòng 1 năm ở bn có thiếu máu chi dưới
nặng (đau cả khi nghĩ ngơi)
• Sống còn với 2 chi dưới: 50%
• Cắt cụt: 25%
• Tử suất do tim mạch: 25%
BN có PAD tử vong trong vòng 10 năm gấp 4
lần so người không có PAD


ĐTĐ và Bệnh ĐM chi dưới

Yếu tố làm dễ của bệnh ĐMNB
 Hút thuốc lá: nguy cơ gấp 2.5-3 lần
 Béo phì
 Đái tháo đường: 3-4 lần
 tăng 1% HBA1c, nhất là glucose máu sau ăn, thì tăng 28%
nguy cơ bệnh PAD
 Tăng HA
 Giảm hoạt động thể lực
 Tăng cholesterol máu
 Yếu tố di truyền: tỉ nguy cơ gia tăng ở bn gốc Hispaniques
và Mỹ gốc Phi
 Tuổi cao,
 Bệnh thần kinh phối hợp
Ann Intern Med 2004; 141 : 421
Diabetes Care 2002 ; 25 : 894


Định nghĩa quần thể “có nguy cơ” bị PAD

 Tuổi ≥ 70
 Tuổi từ 50 - 69 với tiền sử hút thuốc lá hay ĐTĐ
 Tuổi 40 - <50 kèm bị ĐTĐ và có thêm một trong các
yếu tố nguy cơ của xơ vữa ĐM: hút thuốc lá, RL lipid
máu, THA hoặc tăng homocystein máu
 Triệu chứng ở cẳng chân (gợi ý là đau khập khiễng
cách hồi) hoặc đau khi nghĩ ngơi do thiếu máu
 Thăm khám có bất thường khi bắt mạch chi dưới
 Đã có xơ vữa ĐM vành, ĐM cảnh hay bệnh động mạch
thận

LÂM SÀNG
Dấu chứng và triệu chứng của PAD
Đau co rút cơ cẳng chân suốt quá trình đi lại
Nóng rát/đau nhức bàn chân và ngón chân
trong khi nghĩ ngơi
Da vùng cẳng chân và bàn chân lạnh
Màu da thay đổi
Ngón chân và bàn chân loét không lành
A Collaboration of the American College of Cardiology, the American Heart Association, the
American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine
and Biology, and the PAD Coalition.


LÂM SÀNG BC MẠCH MÁU CHI DƯỚI (tt)

Dấu tắt mạch chi dưới:

 Gặp sớm nhất là tưới máu kém, làm da tái và lạnh
 Tắt mạch ngón chân, gây hoại tử khô
 Tắt mạch bàn chân; cẳng chân,
 Thứ phát là nhiễm trùng, viêm xương phải cắt cụt
chi.


Chẩn đoán giám biệt của khập khiễng cách hồi
NN
Tính chất đau

Khập khiễng cách
hồi (do ĐM)
Co rút

Khập khiễng do
Tĩnh mạch
“Nóng bỏng"

Khập khiễng do thần
kinh
Giống như shock điện
Có thể đột ngột,
không hằng định

Khởi đầu

Từ từ, rồi hằng định

Từ từ, có thể ngắt
quãng

Tái phát

Khi đứng đi lại

Gia tăng ở chân

Vị Trí

Tất cả các nhóm cơ
Toàn bộ cẳng
(mông, đùi, bắp chân) chân

Ảnh hưởng
cẳng chân

Thường một bên

Chỉ có một bên

Ngồi xuống,
Cúi người phía trước
Định vị nghèo nàn,
Có thể ảnh hưởng toàn
bộ cẳng chân
Thường cả hai bên


Guideline được chấp nhận:

Những cá nhân có PAD trong thăm khám lâm
sàng có hội chứng rõ hay không rõ ràng
 Không có triệu chứng: không có triệu chứng than phiền
trước đó (nhưng thường có suy chức năng).
 Đau khập khiễng điển hình: triệu chứng đau bắp cơ chi
dưới hằng định (tái phát khi đi lại, giảm khi nghĩ ngơi).
 Đau cẳng chân“không điển hình”: khó chịu chi dưới khi
gắng sức, nhưng không hồi phục khi nghĩ, gắng sức đau không
thường xuyên và tái phát xa,

Guideline được chấp nhận:

Những cá nhân có bệnh ĐM chi dưới (PAD) trong thăm
khám lâm sàng có hội chứng rõ ràng (tt)
 Tiêu chuẩn thiếu máu chi: đau do thiếu máu khi
nghĩ, vết thương không lành, hay hoại tử
 Thiếu máu cấp chi dưới: có 5 chữ “P’s, được xác
định bằng dấu chứng và triệu chứng lâm sàng gợi ý
nguy cơ chi dưới:
 Đau/Pain
 Mất mạch/Pulselessness
 Da tái/Pallor
 Dị cảm/Paresthesias
 Liệt/Paralysis


TRIỆU CHỨNG CỦA PAD
BN CÓ PAD

PAD có triệu chứng

Triệu chứng điển hình
(khập khiễng cách hồi)
~10%
Đau cơ bắp gắng sức
Không có khi nghĩ ngơi
Giảm đau 10 phút khi nghĩ

PAD không có triệu chứng
~40%

Triệu chứng không điển hình
~50%
Hẹp có thể tiến triển chậm, Có
phát triển tuần hoàn phụ

American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2005 Update. 2005;
Criqui MH et al. Vasc Med. 1996;1:65-71.


CÁC PHƯƠNG TIỆN THĂM KHÁM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Bắt mạch
Đo HA các chi
Tính ABI
Siêu âm Doppler mạch máu
Chụp nhuộm ĐM
Ghi biến thiên thể tích mạch (plethysmography)
 Pulse Volume Recording


QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN PAD

Đánh giá lâm sàng:
Tiền sử và thăm khám
ABI nguy cơ

Chẩn

đoán PAD

Cần XN thăm dò MM:
 Đánh giá vị trí/ độ trầm
trọng
 Đặt đầu dò ép mạch quá nhẹ
 ABI BT nhưng nghi ngờ có
PAD

ABI BT

Đánh giá MM:
 HA từng đoạn
 Ghi thể tích mạch
 Trắc nghiệm thảm lăn

Chẩn đoán

PAD
Adapted from American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:3333-3341.


Thăm khám mạch bàn chân/Pedal Pulse Exam

•

Khám mạch mu bàn chân/DP Pulse
Exam

• Khám mạch chày sau/PT Pulse Exam

Phân loại của Leriche và Fontaine
 Phân loại của  Leriche và Fontaine dựa vào thăm khám lâm
sàng đê đánh giá độ trầm trọng của bệnh nghẽn ĐM chi dưới,
gồm 4 mức độ hay 4 giai đoạn:
 Gđ 1: mất một hoặc nhiều mạch ngoại biên, nhưng không có
triệu chứng
 Gđ 2: đau «khập khiễng cách hồi» xuất hiện khi đi bộ, dấu
thiếu máu cơ khi gắng sức:
 IIa : đi bộ chu vi > 500 m
 IIb : 100 - 500 m
 IIc :  < 100 m
Khoảng cách khập khiễng được đánh giá tốt nhất bằng trắc
nghiệm thảm lăn, mà độ dốc và vận tốc được chuẩn hóa (độ
dốc hằng định, vận tốc 3,2 km/giờ)


Phân loại của Leriche và Fontaine (tt)
Gđ 3: đau chi dưới cả khi nghĩ ngơi, khi nằm, dấu
thiếu máu mô hằng định.
Gđ 4: có dấu teo hay hoại tử (loét hoặc hoại thư), dấu
thiếu máu tiến triển và thường đưa đến cắt cụt chi
Sự phân loại hiện nay phức tạp do thiếu máu rất nặng:
 Đau khi nằm, hằng định, tái phát: HATT cổ chân <
50 mmHg và/hay là ở ngón chân < 30 mmHg hoặc
 Loét hay hoại thư lưng bàn chân hay ngón chân


Trắc nghiệm thảm lăng xác định khoảng cách đau khập

khiễng