Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng : Nhịp nhanh thất(VT) hay Nhịp nhanh trên thất (SVT) với dẫn truyền lệch hướng ( Abberancy)

Nhịp nhanh phức bộ QRS rộng : Nhịp nhanh thất(VT) hay Nhịp nhanh
trên thất (SVT) với dẫn truyền lệch hướng ( Abberancy)?
Source: Dr. Smith's ECG Blog
Translator:Tô Thanh Tuấn

Trước khi chúng tôi bắt đầu, đây là một ví dụ khác khá phổ biến về nhịp nhanh QRS rộng.
Chẩn đoán nhịp tim của ECG này là gì?

Nhịp nhanh QRS rộng với tần số 209l/ph,vì vậy nó không phải là rung nhĩ.
Thứ nhất, trong nhịp tim nhanh phức bộ rộng,đều : khi nghi ngờ, chỉ cần sử dụng sốc điện, ngay cả ở
bệnh nhân ổn định! Sốc điện là an toàn hơn các loại thuốc và sẽ làm việc không có vấn đề về chẩn
đoán. Một liều propofol nhỏ đủ cho bệnh nhân bị hội chứng amnestic (chứng hay quên) hoặc có thể
phục hồi nhịp tim (cardioversion).
Nhưng ngay cả khi bạn có thể quản lý nó, nó có thể hữu ích để xác định chẩn đoán:
Vậy nó ở đây là gi?
1) VT
2) SVT với dẫn truyền lệch hướng (thường là AVNRT với dẫn truyền lệch hướng )
3) Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVRT)( antidromic, up through AV node and down through bypass
tract). Bạn có thể làm gì nếu bạn không biết? (Có vấn đề gì không?)
4) Tôi nên vắn tắt đề cập đến VT không tự phát(idiopathic VT), xảy ra trong trái tim bình thường cấu trúc
(hoặc gần như bình thường), và do đó không phải là nguy hiểm như VT tiêu chuẩn(standard VT); Bao
gồm VT nhạy cảm với adenosine (RV outflow tract, with LBBB morphology, monomorphic R-wave in
inferior leads) và VT nhạy cảm với verapamil (posterior fascicle, RBBB morphology). Tôi sẽ thảo luận về
điều này trong một bài đăng trong tương lai.


Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân:
Người đàn ông nhập viện với tình trạng đau ngực và không có tiền sử bệnh tim cấu trúc. Anh ấy không bị
hạ huyết áp hoặc bị sốc.
Một thanh thiếu niên không có tiền sử tim có thể có SVT, không phải VT, nhưng chúng ta hãy xem xét
một mình ECG:

Khi đánh giá nhịp điệu trong nhịp tim nhanh phức bộ rộng, đây là những đánh giá mà tôi thực hiện, mặc
dù không có phương pháp nào có thể đánh lừa được:
1) Tìm kiếm các sóng P ẩn trước mỗi QRS. Đừng bỏ lỡ nhịp xoang! (Không phải ở TH này.)
2) Nếu có sự chuyển đổi từ hẹp đến rộng, liệu tỷ lệ như nhau?  Nó phải là SVT. (Không phải ở TH
này)
3) Thời gian QRS: thường là VT (nhưng không phải luôn luôn) có thời gian QRS ít nhất 140 ms. Một
ngoại lệ nổi bật là VT phức tạp. Các QRS dài hơn, nhiều khả năng nó sẽ là VT. Ở trường hợp này
QRS là 155 ms, vì vậy nó rất dài như VT.
4) Có hình thái RBBB hay LBBB và là phần ban đầu của BBB thu hẹp? Sau đó nó rất có thể là SVT.
Loại hình này có hình thái LBBB với một làn sóng R ban đầu thu hẹp.
5) Nhìn thấy rõ ràng fusion beat và phân ly nhĩ –thất. Nếu được tìm thấy, thì là VT. (Không có ở TH
này)
6) Làm một cái nhìn nhanh concordance (tất cả QRS của cùng một hướng trong các đạo trình trước
tim, không giống như concordance khi đánh giá các phân đoạn ST trong LBBB). Concordance có
nghĩa là không có RS. Không có concordance ở đây: điều này rất dễ thấy khi so sánh V4 với V6.
7) Cuối cùng, bởi vì nó rất dễ áp dụng, tôi thích một quy tắc mới tốt hơn của Brugada hay Vereckei
# 1 hoặc Vereckei # 2 (aVR). Đó là quy tắc của Sasaki (Sasaki K. Circulation 2009), và nó có độ
nhạy 86% và đặc trưng 97% trong 107 trường hợp rối loạn nhịp tim phức tạp. Nó chưa được xác
nhận; Điều này là quan trọng: hãy nhớ rằng quy tắc của Brugada đã được tốt hơn nhiều trong
nghiên cứu ban đầu hơn trong các nghiên cứu xác nhận sau đó.
Bước 1: Khởi đầu R trong aVR?
Điều này có nghĩa là có một sóng R lớn đơn (thẳng đứng) (không phải là sóng r nhỏ) trong aVR. Điều này
cho thấy nhịp đập bắt nguồn và lan truyền từ đỉnh đến đáy, do đó nó phải đến từ tâm thất, do đó VT.
- Nếu có, thì nhịp là VT. Nếu không, sang bước 2. (Không phải ở đây)
Bước 2: Trong bất kz chuyển đạo trươc tim, khoảng cách từ khi bắt đầu làn sóng R đến
điểm thấp nhất của S ≥ 100 msec (0.10 giây)? Xem hình dưới đây.
- Nếu có, thì nhịp điệu là VT. Nếu không, sang bước 3. (Không phải ở đây).

Bước 3: Khởi đầu r hoặc q ≥ 40 ms ở bất kz chuyển đạo nào?
Nếu có, điều này có nghĩa là, trong 40ms hoặc nhiều mili giây đầu tiên, dẫn truyền chậm như có thể xảy

ra thông qua cơ tim (tâm thất trái, VT), chứ không phải thông qua các sợi dẫn, như đã xảy ra trong SVT)


- Nếu có, thì đó là VT. Nếu không, thì đó là SVT. "Không" ở đây, do đó nó là SVT.
Điều trị mà không có chẩn đoán
Nếu bạn không biết phải làm gì, bạn luôn có thể sử dụng sốc điện, nhưng bạn cũng có thể cho
adenosine. Miễn là nhịp đều đều, không đều bất thường (rung tâm nhĩ), adenosine an toàn. Nó thường
sẽ chuyển đổi SVT dẫn truyền lệch hướng và AVRT (antidromic reciprocating tachycardia) mà không gây
tổn hại cho bệnh nhân ở VT và có thể chuyển đổi bệnh nhân với VT.
Rõ ràng, sự chuyển đổi nhịp tim đồng bộ nên được thực hiện nếu bệnh nhân không ổn định.
Nếu nó QRS rộng,không đều, nó có thể là WPW, trong trường hợp block AV có thể đe dọa cuộc sống
Chẩn đoán: SVT với dẫn truyền lệch hướng; Nó được giải quyết với adenosine.
Đây là ECG sau khi chuyển đổi:

Không có thêm sự theo dõi vào thời điểm này.