BỆNH ÁN GIAO BAN:Sơ sinh

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA NHI SƠ SINH
NHÓM THỰC HIỆN : Y6H


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân:
Giới:

Nữ

Tuổi:

21 ngày

Địa chỉ:

CB TRƯƠNG THỊ THUÝ

tp Huế, thừa thiên Huế

Ngày vào viện:

12/09/2017

Ngày làm bệnh án:

3/10/2017


II. BỆNH SỬ

1. Lí do vào viện: Khoa sản chuyển do sinh non 31 tuần
2. Qúa trình bệnh lý:
Lúc 19h30 ngày 7/09 mẹ rỉ ối, dich trong không mùi hôi (5
ngày trước sinh), 3 tiếng trước khi sinh mẹ sốt ( nhiệt độ 38
độ) , được dùng 2 liều dexarone. sau đó, trẻ sinh thường lúc
9h30 ở tuần thai 31, apgar lúc sinh 1p 7 điểm, 5p 8 điểm. cân
nặng 1600g, khóc to khi kích thích. Được bác sĩ khoa sản
chuyển khoa nhi HSCC-sơ sinh lúc 9h45.


II. BỆNH SỬ
* Ghi nhận lúc vào Trẻ tỉnh, da môi hồng, thóp trước không
phồng
Trương lực cơ khá
Không có bướu máu, bướu huyết thanh
Mảng bầm tím ở hai gối
Mạch cánh tay rõ. Refill <2s

Mạch: 130 lần/phút
Nhiệt: 37oC
Nhịp thở: 65
lần/phút
Cân nặng 1600
gram

Tim đều rõ
Thở 65l/p, gắng sức nhẹ.
Phổi thông khí rõ, không nghe rale.
Chưa đi cầu, bụng mềm. Chưa đi tiểu.
Hình thá: sơ sinh đẻ non bình dưỡng.

* Chẩn đoán: TD Nhiễm Trùng Sơ Sinh Sớm/SSDN 31 tuần.
* Được cho các xét nghiệm: CTM, X-Quang phổi


 
12/0

Diễn tiến
Vào khoa

9

Cận lâm sàng
CTM:

Điều trị
Xử trí với: thở CPAP với

RBC 4,05 K/uL (3.5 - 5.5)

FiO2 44%, đặt sonde dạ

HGB 14,4 g/dL (11.0 - 17.0)

dày.

PLT 208

Truyền Glucose 10%

(150 - 500)

WBC 11,35 M/uL

(4.0 - 10.0) 140ml/

NEU 3,23 M/uL (1.50 - 7.00)

Ampiciline TMC tiêm

LYM 6,84 M/uL (1.00 - 3.70)

160mg x2 (10h ,22h)
MeltymicineTMC 8mg
(10h)
Ceftriaxone TMC 80mgx2
(10h,22h)

CRP 0,9 G/l

Vitamin K1 TMC 1g 10h
Nằm ngửa cổ trung gian,

Vàng da đến bụng

ĐGĐ: bình thường

đầu cao 30 độ

Thóp trước không phồng

Bil TP 113 umol/l

Giữ nguyên điều trị như

Thở đều, không gắng sức

Bil TT 11,4 umol/l

trên

Phổi thong khí rõ không nghe

Tỷ Prothrombin 26%

Chiếu đèn liên tục

rale

SA tìm bình thường

Tim đều, mạch quay rõ’

SA thóp:

Đã đi cầu

Não thất không giãn

Bụng mềm không chướng

Nhu mô não không thấy bất

13/9 Trẻ tỉnh, môi hồng


14.09 Ghi nhận như trên

 

Điều trị duy trì như trên

Vàng da ngang mức cánh

Chiếu đèn lien tục

tay

Lúc 16h30 chuyển sang thở o2 qua

15.09 Ghi nhận như trên

 

Da giảm vàng tiểu trong

ngạnh mũi 0,5l/p
Bú sữa mẹ 5ml*8 lần
Giảm lượng Glucose xuống còn 100ml
Tiếp tục chiếu đèn, thở 02 liều như trên

Cắt Vitamin K1

16.09 Da vàng nhẹ đến đùi
Các cơ quan khác chưa

Glucose 60 ml

thấy bất thường

O2 qua ngạnh mũi liều 0,5l/p

 
17.9 – Ghi nhận như trên
30.9

 

Các thuốc khác sử dụng liều cũ
Sửa mẹ 10ml*8 lần

Ngày 19/09

Hết vàng da ngày 18-09 CTM:

Cắt Neltimycin. Ngừng chiếu đèn
Thở O2 ngày 19 0,3l/p
Sau đó cắt O2

RBC 3,63 K/uL

Tăng liều sửa mẹ đến 30ml* 8 lần

HGB 13,4 g/dL

Ngày 19 cắt Ampicillin ( sd 7 ngày)

WBC 9,36 M/uL

Ngày 20 dừng Ceftriaxone (sd 8 ngày)

NEU 3,1 M/uL

Ngày 19: Dodecaviit uống 20h 1 giọt

LYM 4,55 M/uL

Aquedetion 10h uống 1 giọt

PLT 347 M/uL

 

CRP 0,8

 


2/10

Trẻ hồng, bú được

 

Vàng da nhẹ

Duy trì điều trị như trên
 

Phổi thông khí tốt
Thở đều
Tim đều rõ
Bụng mềm, đại tiền phân vàng
3/10

 
Như trên
Kèm vàng da đến bụng
 

 

Duy trì điều trị như trên
 


III. TIỀN SỬ
1. Trước lần mang thai này:
Mẹ chưa phát hiện bệnh lý nội khoa trước đây
Chưa có bệnh lý ngoại khoa
PARA 2002

Hai anh sinh thường, đủ tháng, không biểu hiện vàng da sau sinh
2. Tình hình mang thai lần này:
- Sinh con lần thứ 3, ngày dự sinh 04/11/2017
- Nhóm máu mẹ:
- Diễn biến quá trình mang thai lần này:
+ 3 tháng đầu: Mẹ không sốt, không cảm cúm, không phát ban,
không sử dụng thuốc
+ 3 tháng giữa: Mẹ không bị đái tháo đường, tăng huyết áp, cường
giáp.
Phát hiện vách ngăn tử cung
+ 3 tháng cuối: Ối vỡ non 6 ngày, nước ối trong, không mùi hôi,
chuyển dạ 2 tiếng
Mẹ sốt 3 tiếng trước sinh
Mẹ không có triệu chứng tiểu buốt, tiểu rát, khí hư không hôi
Mẹ chưa phát hiện các bệnh lý nhiễm trùng khác.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
Trẻ tỉnh
Cân nặng:

Mạch: 150 lần/phút

Nhiệt: 37,2oC
Vòng đầu:
Nhịp thở: 45
lần/phút
Da vàng tới bụng
Cân nặng 1700

gram huyết thanh
Không phù, không bướu máu, không bướu

2. Cơ quan
a. Hô hấp
Không ho
Thở không gắng sức, tần số thở 45 lần/phút
Phổi thông khí rõ
Chưa nghe rale


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
b. Tim mạch
Tim đều rõ
Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
Mạch quay trùng nhịp tim
c. Tiêu hoá
Bú được, sữa tiêu, không nôn, không trớ
Đi cầu phân sệt, 6 lần/ngày, màu vàng
Bụng mềm, không chướng
Gan khoảng 1cm dưới bờ sườn phải
Lách chưa sờ thấy
d. Tiết niệu
Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
e. Thần kinh
Chưa phát hiện bất thường
f. Cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường

V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt:
Bệnh nhi nữ 21 ngày tuổi, sinh non 31 tuần, qua thăm khám em
rút ra:
a. Hội chứng nhiễm trùng:
Thở nhanh 65 lần/phút, gắng sức nhẹ
Vàng da xuất hiện trong 24h đầu.
b. Hội chứng vàng da:
Da vàng tới vùng bụng (lúc 2 ngày tuổi), vùng cẳng tay (3 ngày
tuổi)
Billirubin TP: 113 umol/L, Billirubin TT : 11,4 umol/L
Chiếu đèn 3 ngày liên tục giảm vàng da


V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
c. Dấu chứng có giá trị
Vàng da trở lại vào 20 ngày tuổi
HGB 13,4g/dL,
WBC không tăng
CRP 0,8 mg/L (13/9); 0,9 mg/L (19/9)
Mẹ sốt 3h trước sinh
Ối vỡ non 6 ngày, lúc thai 30 tuần
* Chẩn đoán sơ bộ: VÀNG DA CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN/ NHIỄM
TRÙNG SƠ SINH SỚM ĐÃ ỔN ĐỊNH/ SƠ SINH ĐẺ NON 31 TUẦN


V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
2. Biện luận:
a. Về chẩn đoán:
- Nhiễm trùng sơ sinh: tiền sử mẹ có sốt 3h trước sinh, thời gian

vỡ ối >18h , ối vỡ non lúc thai 30 tuần. kèm lâm sàng biểu hiện
với suy hô hấp ( thở nhanh 65 l/p, gắng sức nhẹ) , vàng da xuất
hiện trước 24h tuổi nên chấn đoán NTSSS là hợp lý và bệnh phòng
đã bắt dầu điều trị kháng sinh cho trẻ.
Về điều trị kháng sinh, bệnh phòng bắt đầu điều trị với ba loại
kháng sinh là Ampicillin, Neltimycin, Ceftriaxone là đúng vì bệnh
nhân có biểu hiện lâm sàng nặng ( suy hô hấp có thở CPAP ) . bác
sĩ bệnh phòng không chỉ định cấy máu lúc mới vào khoa là chưa
hợp lý. Tuy nhiên, khi sử dụng kháng sinh đủ liệu trình, bệnh nhân
đáp ứng điều trị với lâm sàng cải thiện, hết suy hô hấp, ngưng thở
CPAP, cai thở O2 và đến ngày thứ 7 sau điều trị có thể tự thở với
khí trời, hơn nữa các xét nghiệm cận lâm sàng có CTM, CRP trong


V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
- Về vàng da:
Vàng da lần đầu: bệnh nhi có vàng da xuất hiện trước 24h tuổi,
tăng Billirubin gián tiếp, mức độ vừa ở trẻ đẻ non 31 tuần được
chẩn đoán NTSSS kèm với vàng da giảm sau điều trị kháng sinh
và chiếu đèn nên vàng da này là vàng da bệnh lý do NTSSS.
Về biến chứng vàng da nhân: trên bệnh nhân là không có vì bệnh
nhân được phát hiện sớm, có điều trị nguyên nhân và điều trị hỗ
trợ, lâm sàng chưa phát hiện các bất thường thần kinh.
Vàng da hiện tại: xuất hiện ngày thứ 19 sau sinh, màu vàng nhạt,
ngang vùng bụng . trẻ bú được, không nôn trớ, đi cầu phân vàng
6-7 lần ngày, gan lách không lớn nên em hướng đến vàng da
tăng billirubin gián tiếp ở bệnh nhi này. Đồng thời tầm soát các
nguyên nhân tăng billirubin gián tiếp sau:

V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
* Vàng da do suy giáp bẩm sinh: theo bảng phân độ lâm sàng của
Tfort <5 điểm nên em không nghĩ đến nguyên nhân này, nhưng
vẫn phải làm FT4, TSH để sàng lọc.
*Thiếu men G6PD: bệnh nhân vàng da không kèm thiểu máu,
không có cơn tan máu cấp, lách không lớn nên không hướng đến
nguyên nhân này.
* Vàng da do tan máu bẩm sinh: bệnh nhân hiện tại chưa có thiếu
máu trên lâm sàng, trước đó không có thiếu máu trên cận lâm
sàng, hiện tại vẫn chưa loại trừ được, cần xét nghiệm lại công
thức máu.
Hiện tại, xét nghiệm cần thiết nhất là Billirubin cần làm ngay.
b. Biện luận điều trị:
Theo dõi sát màu da, mạch nhiệt, nhịp thở
Hiện tại trẻ có vàng da đến bụng, mức độ nhẹ, không kèm theo
các rối loạn trên lâm sàng nên hướng dẫn phơi nắng , bổ sung


V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
3. Chẩn đoán cuối cùng: TD vàng da tăng billirubin gián tiếp
CRNN/NTSSS đã ổn định/ sơ sinh đẻ non 31 tuần.


VI. ĐIỀU TRỊ

- Phơi nắng 15p mỗi ngày, nắng sớm trước 8h
- Aquadetian 10h uống 1 giọt
- Bú mẹ hoàn toàn theo nhu cầu

VII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: dè dặt
Mức độ vàng da vừa
Không có các rối loạn cơ quan khác trên lâm sàng
Chưa xác định nguyên nhân vàng da
2. Tiên lượng xa: dè dặt
Trẻ sinh non 31 tuần
Tiền sử NTSSS
Hiện tại vàng da chưa xác định nguyên nhân


CÂU HỎI
1. chỉ định cai thở máy
2. Trường hợp này có thể là cùng một đợt vàng da hay
không?
3. Sách định nghĩa vàng da sinh lý xuất hiện sau 24h và
kéo dai không quá 10 ngày, tới ngày 19 20 sau sinh trẻ
xuất hiện vàng da thì có gọi là vàng da sinh lý không?