đánh giá cung cấp dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức hồi sức tích cực

UPDATE ON SCCM & A.S.P.E.N GUIDELINES

ĐÁNH GIÁ
& CUNG CẤP DINH DƯỠNG
Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC TÍCH CỰC
BS Huỳnh Quang Đại
Khoa Hồi sức cấp cứu, BV Chợ Rẫy
Bộ môn Hồi sức cấp cứu chống độc,
Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh


ĐẠI CƯƠNG

Trai tráng

Bủng beo


ĐẠI CƯƠNG
• Chỉ 50% bệnh nhân được cung cấp đủ lượng
protein & calorie mục tiêu trong 14 ngày đầu
nằm ICU.
• Thời gian bắt đầu dinh dưỡng bằng đường ruột
trung bình 46.5 giờ (8.2 – 149.1 giờ)
• Dinh dưỡng kém liên quan đến kết cục xấu: tăng
nguy cơ nhiễm trùng, tăng thời gian nằm viện,
thời gian thở máy, tăng tỉ lệ tử vong
Cahill NE. Crit Care Med. 2010 Feb;38(2):395-401


CLINICAL GUIDELINES

Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):390-438
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Feb;40(2):159-211


ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG


ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

NRS 2002
(Nutritional
Risk
Screening)

Kondrup et al. 2003


ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
The Nutrition Risk in Critically ill (NUTRIC) score

Heyland et al. Critical Care. 2011;15:R268


ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

NRS score
NUTRIC
score

Nguy cơ
thấp
<3
4

Nguy cơ
3-4

Nguy cơ
cao
≥5
≥5


ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Heyland et al. Critical Care. 2011;15:R268


ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
• Không sử dụng những chỉ số dinh dưỡng
truyền thống (albumin, prealbumin, transferrin,
retinolbinding protein) hay những marker thay
thế (interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF),
interleukin-6, citrulline).


ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
• Để xác định nhu cầu năng lượng, sử dụng
phương pháp đo năng lượng gián tiếp

(indirect calorimetry – IC).
• Khi không có dụng phương pháp đo năng lượng
gián tiếp, sử dụng công thức dự đoán năng
lượng đã được công bố hoặc công thức theo
cân nặng

– Kcal: 25 – 30 kcal/kg/ngày
– Protein: 1,2 – 2 g/kg/ngày


LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG
• Đường ruột
(enteral nutrition – EN):
qua dụng cụ đặt vào ruột.

• Ngoài đường ruột
(parenteral nutrition – PN):
qua tĩnh mạch trung tâm.


LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG
Enteral nutrition (EN) vs parenteral nutrition (PN)

Biến chứng nhiễm khuẩn: RR 0.56 (0.39 ; 0.79), p 0.001


KHỞI ĐẦU
DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

KHỞI ĐẦU
DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Tỉ lệ tử vong:
RR 0.70 (0.49 ; 1.00), p 0.05


KHỞI ĐẦU
DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Biến chứng nhiễm khuẩn:
RR 0.74 (0.58 ; 0.93), p 0.01


KHỞI ĐẦU
DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT
• Dinh dưỡng đường ruột (EN) nên khởi đầu sớm
trong vòng 24 – 48 giờ.
• Nhu động ruột hay bằng chứng hoạt động chức
năng của ruột (xì hơi, đi tiêu) không yêu cầu khi
khởi đầu EN.


KHỞI ĐẦU
DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT
• Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày an toàn ở hầu
hết bệnh nhân, tuy nhiên xem xét nuôi dưỡng
qua sonde tá tràng hay ruột non khi:
– Nguy cơ cao hít sặc
– Không dung nạp EN qua dạ dày

KHỞI ĐẦU
DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Biến chứng viêm phổi:
RR 0.75 (0.60 ; 0.93), p 0.01


KHỞI ĐẦU
DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT
• EN nên trì hoãn đến khi bệnh nhân đã được
hồi sức và/hoặc huyết động ổn định.
• Cân nhắc bắt đầu EN hoặc chỉ định lại EN khi
giảm được liều vận mạch


DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT &
THUỐC VẬN MẠCH

60kg: 12.5 mcg/ph # 0.2 mcg/kg/ph # 9 ml/h
(2ml/h – 13ml/h)
Mancl EE. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 Sep;37(5):641-51


LIỀU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT


LIỀU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT
Bệnh nhân có nguy cơ

dinh dưỡng thấp
(NRS 2002 ≤ 3 hay NUTRIC score ≤ 5)

Bệnh nhân có nguy cơ
dinh dưỡng cao

• Không cần hỗ trợ dinh
dưỡng chuyên biệt trong
tuần đầu.

• EN nên đạt mục tiêu
trong 24 – 48 giờ nếu
dung nạp

• Dinh dưỡng EN tối thiểu
trong tuần đầu cho bệnh
nhân ARDS, bệnh nhân
thở máy > 3 ngày

– Theo dõi refeeding

(NRS 2002 ≥ 5 hay NUTRIC score ≥ 5)

– Cung cấp > 80% nhu
cầu năng lượng và
protein ước tính


THEO DÕI
TÌNH TRẠNG DUNG NẠP

NHỮNG “TRỞ NGẠI” CỦA
DINH DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT

Kozeniecki M. Nutr Clin Pract. 2016 February ; 31(1): 80–85