Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn (FULL)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH






TRẦN VĂN VŨ


ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC







TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN VĂN VŨ


ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Nội Thận - Tiết niệu
Mã số: 62720146


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS. TS. ĐẶNG VẠN PHƢỚC
2. PGS. TS. TRẦN THỊ BÍCH HƢƠNG



TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2015


iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các
số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Tác giả


Trần Văn Vũ




















iv

MỤC LỤC
Trang phụ bìa Trang
Lời cam đoan iii
Mục lục iv
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết vi
Danh mục các bảng ix
Danh mục các hình, biểu đồ xii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Bệnh thận mạn 3
1.2 Suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn 6
1.3 Các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng 9
1. 4 Tình hình nghiên cứu về tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn trên
thế giới và tại Việt Nam 32
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 34
2.3. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu 35
2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 36
2.5 Các định nghĩa khác 44
2.6 Các biến số trong nghiên cứu 45
2.7 Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu 46
2.8 Y đức trong nghiên cứu 47
2.9 Phân tích số liệu 47
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 49
3.2 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng hội chứng suy mòn 51
3.3 Phƣơng pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng 53
3.4 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng cơ thể65

v

3.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể 66
3.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lƣợng protein trong khối cơ vân 68
3.7 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp đánh giá tổng thể tình trạng
dinh dƣỡng theo chủ quang 71
3.8 So sánh các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng thực hiện trong nghiên
cứu 80
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 84
4.1. Về đặc điểm nhóm nghiên cứu 84
4.2 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng hội chứng suy mòn 90
4.3 Phƣơng pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng 92
4.4 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng cơ
thể 108
4.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể 112
4.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lƣợng protein trong khối cơ vân 113
4.7 Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp đánh giá tổng thể tình trạng
dinh dƣỡng theo chủ quang 116
4.8 So sánh các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng thực hiện trong nghiên
cứu 123
4.9 Hạn chế của nghiên cứu 126
KẾT LUẬN 127
KIẾN NGHỊ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÝ HIỆU

Chữ viết tắt tiếng Việt
BTM : Bệnh Thận Mạn
ĐTĐ : Đái Tháo Đƣờng
HT : Huyết thanh
KTC : Khoảng Tin Cậy
SDD : Suy Dinh Dƣỡng

Chữ viết tắt tiếng Anh
ABW:
AHA:
AMA:
BCG:
BCP:
BIA:

BMI:
BSF:
CANUSA:


CAPD:

CHI:
ClCr:
Clcre24h:

CRN:
Actual Body Weight
American Heart Association
Arm Muscle Area
Bromocresol Green
Bromocresol Purple
Bioelectrical Impedance
Analysis
Body Mass Index
Biceps Skinfold
Canada-USA Peritoneal
Dialysis Study Group

Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis
Creatinine Heigh Index
Clearance Creatinine
24h Creatinine Clearance

Council on Renal Nutrition
Trọng lƣợng cơ thể hiện tại
Hội tim Hoa Kỳ
Diện tích cơ cánh tay
Bromocresol xanh
Bromocresol tím
Phân tích quang phổ đối kháng

điện sinh học
Chỉ số khối cơ thể
Nếp gấp da cơ nhị đầu
Nghiên cứu về lọc máu và thẩm
phân phúc mạc tại Canada – Hoa
Kỳ
Thẩm phân phúc mạc

Chỉ số Creatinine so với chiều cao
Độ thanh thải creatinine
Độ thanh lọc creatinine với nƣớc
tiểu lƣu giữ trong 24 giờ
Hội đồng về dinh dƣỡng thận


vii

CRP:
CV:
DEXA:

DH:
DMS:
eGFR:

eClcre:
EPB:
EPO:
FFMI:
GFR:

Hb:
HD:
IBW:
ICC:
IGF-1:
ISRNM

IVN:
KDIGO


MAC:
MAMC:

MDRD:

C-Reactive Protein
Coefficient of Variation
Dual Energy X-ray
Absorptiometry
Delayed Hypersensitivity
Dialysis Malnutrition Score
Estimated Glomerular Filtration
Rate
Estimated Clearance Creatinine
Estimated Protein Balance
Erythropoietin
Fat-free Mass Index
Glomerular Filtration Rate
Hemoglobin

Hemodialysis
Ideal Body Weight
Intraclass Correlation
Insulin-like Growth Factor-1
The International Society of
Renal Nutrition and Metabolism
Intravenous Nutrition
Kidney Disease Improving
Global Outcomes, International
Society of Nephrology
Mid Arm Circumference
Mid-Arm Muscle
Circumference
Modification of Diet in Renal
Disease
Protein phản ứng C
Hệ số biến thiên
Độ hấp thụ X-quang năng lƣợng
kép
Phản ứng quá mẫn dƣới da chậm
Chỉ số suy dinh dƣỡng lọc máu
Độ thanh lọc cầu thận ƣớc đoán

Độ thanh lọc creatinine ƣớc đoán
Cân bằng protein ƣớc đoán
Erythropoietin
Chỉ số khối không mỡ
Độ thanh lọc cầu thận
Huyết sắc tố
Lọc máu

Trọng lƣợng cơ thể lý tƣởng
Hệ số tƣơng quan cùng nhóm

Hội Dinh Dƣỡng và Chuyển Hóa
Thận thế giới
Dinh dƣỡng tĩnh mạch
Hội Thận Học Thế Giới


Chu vi cánh tay
Chu vi cơ giữa cánh tay

Điều chỉnh chế độ ăn uống trong
bệnh thận


viii

MIS:

MICS

MS:
NB:
NI:
NECOSAD:

NHANES:

NKF-

KDOQI:

OR:
SCSF:
SCWD:

SGA:
SISF:
TBN:
TIBC:
TLC:
TSF:
UBW:
USRDS:

WHO:
WL:
Malnutrition-Inflammation
Score
Malnutrition-Inflammation-
cachexia syndrom
Malnutrition Score
Nitrogen Balance
Nitrogen Index
Netherlands Cooperative Study
on the Adequacy of Dialysis
National Health and Nutrition
Evaluation Survey
National Kidney
Foundation Kidney Disease

Outcomes Quality
Odds Ratio
Subscapular Skinfold
Society for Cachexia and
Wasting Disorders
Subjective Global Assessment
Suprailliac Skinfold
Total Body Nitrogen
Total Iron-Binding Capacity
Total Lymphocyte Count
Triceps Skinfold
Usual Body Weight
United States Renal Data
System
World Health Organization
Weight Loss
Chỉ số suy dinh dƣỡng – viêm

Hội chứng suy dinh dƣỡng, viêm -
suy mòn
Chỉ số suy dinh dƣỡng
Cân bằng Nitơ
Chỉ số Nitơ
Nghiên cứu Hà Lan về mức độ lọc
máu đầy đủ
Khảo sát y tế và dinh dƣỡng quốc
gia
Hội Đồng Lƣợng giá Kết quả bệnh
thận Quốc Gia Hoa Kỳ

Tỉ số chênh
Nếp gấp da cơ dƣới xƣơng bả vai
Hội chứng rối loạn và suy mòn

Đánh giá toàn thể theo chủ quan
Nếp gấp da mạn sƣờn
Tổng lƣợng nitơ trong cơ thể
Tổng lƣợng sắt kết hợp toàn phần
Tổng số lƣợng tế bào lympho
Nếp gấp da cơ tam đầu
Trọng lƣợng cơ thể thông thƣờng
Hệ thống dữ liệu thận học Hoa Kỳ

Tổ chức y tế thế giới
Giảm trọng lƣợng


ix

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 4
Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 4
Bảng 1.3: Các phƣơng pháp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng 10
Bảng 1.4: Bảng câu hỏi phƣơng pháp SGA_3 thang điểm của Detsky 11
Bảng 1.5: Đánh giá sự thay đổi trọng lƣợng theo thời gian 15
Bảng 1.6: Phƣơng trình đánh giá tỷ trọng cơ thể từ tổng bốn số đo nếp gấp da 20
Bảng 1.7: Chỉ số lý tƣởng creatinin 24 giờ theo chiều cao 27
Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu 45
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu phân theo giới 50

Bảng 3.2: Đặc điểm các giai đoạn bệnh thận mạn và độ lọc cầu thận của nhóm
nghiên cứu theo giới 51
Bảng 3.3: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo hội chứng suy mòn . 52
Bảng 3.4: Giá trị kết quả của từng phần đánh giá hội chứng suy mòn 52
Bảng 3.5: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo định lƣợng albumin
huyết thanh 54
Bảng 3.6: độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số albumin HT với chuẩn đánh giá là hội
chứng suy mòn 55
Bảng 3.7: Điểm cắt của chỉ số albumin HT với độ nhạy và độ đặc hiệu tƣơng ứng 55
Bảng 3.8: Đặc điểm về nồng độ prealbumin huyết thanh theo tuổi, giới tính và giai
đoạn bệnh thận mạn 57
Bảng 3.9: Phân nhóm prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn 57
Bảng 3.10: Phân tích tỷ số chênh của từng mức độ giảm prealbumin huyết thanh 58
Bảng 3.11: Điểm cắt của chỉ số prealbumin HT với độ nhạy và độ đặc hiệu tƣơng
ứng cho BTM giai đoạn 3 59
Bảng 3.12: Điểm cắt của chỉ số prealbumin HT với độ nhạy và độ đặc hiệu tƣơng
ứng cho BTM giai đoạn 4-5 60
Bảng 3.13: Phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo định lƣợng prealbumin HT 61


x

Bảng 3.14: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo định lƣợng transferrin
huyết thanh 62
Bảng 3.15: Đặc điểm về tình trạng bổ sung sắt và vấn đề điều trị Erythropoietin 63
Bảng 3.16: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo BMI 65
Bảng 3.17: Phân loại BMI ở những bệnh nhân bệnh thận mạn do ĐTĐ type 2 và
bệnh thận mạn không do ĐTĐ 66
Bảng 3.18: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo TSF 67
Bảng 3.19: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo MAC 68

Bảng 3.20: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo MAMC 69
Bảng 3.21: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo AMA 70
Bảng 3.22: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo SGA_3 thang điểm.
. 72
Bảng 3.23: Tƣơng quan giữa SGA_3 thang điểm và các chỉ số đánh giá khác . 72
Bảng 3.24: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo SGA_7 thang
điểm .73
Bảng 3.25: Tƣơng quan giữa SGA_7 thang điểm và các chỉ số đánh giá khác 74
Bảng 3.26: Giá trị kết quả đánh giá từng phần SGA dựa theo phân loại đánh giá
tổng thể của phƣơng pháp SGA_3 thang điểm 74
Bảng 3.27: Hệ số tƣơng quan giữa từng phần đánh giá SGA so với kết quả đánh giá
tổng thể SGA_3 thang điểm 75
Bảng 3.28: Hệ số hồi quy của từng phần đánh giá SGA so với kết quả đánh giá tổng
thể SGA_3 thang điểm 75
Bảng 3.29: Điểm cắt chẩn đoán SDD nhẹ - trung bình của Mini_SGA với độ nhạy
và độ đặc hiệu tƣơng ứng 76
Bảng 3.30: Điểm cắt chẩn đoán SDD nặng của Mini_SGA với độ nhạy và độ đặc
hiệu tƣơng ứng 77
Bảng 3.31: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo Mini_SGA 79
Bảng 3.32: Tƣơng quan giữa Mini _SGA và các chỉ số đánh giá khác 80


xi

Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số đánh giá dinh dƣỡng với chuẩn
đánh giá là hội chứng suy mòn 81
Bảng 4.1: Các nghiên cứu khảo sát nguyên nhân gây bệnh thận mạn 86
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ thiếu máu theo từng giai đoạn bệnh thận mạn 89
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giới và từng giai đoạn bệnh thận mạn 89
Bảng 4.4: Tỷ lệ bệnh nhân suy mòn trong cộng đồng BTM 91

Bảng 4.5: Đánh giá mối liên hệ giữa albumin huyết thanh và chức năng thận 97
Bảng 4.6: Tỷ lệ SDD đánh giá bằng định lƣợng albumin huyết thanh 98
Bảng 4.7: Tỷ lệ SDD đánh giá bằng định lƣợng albumin huyết thanh ở bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối chƣa lọc thận và bệnh thận mạn do ĐTĐ type 2 99
Bảng 4.8: Tỷ lệ SDD chẩn đoán bằng định lƣợng prealbumin huyết thanh 104
Bảng 4.9: Đánh giá mối liên hệ giữa transferrin huyết thanh và chức năng thận 107
Bảng 4.10: Mối liên hệ giữa chỉ số BMI và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BTM 109
Bảng 4.11: Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân BTM do ĐTĐ bằng
BMI 111
Bảng 4.12: Chiều cao và cân nặng trung bình ở ngƣời Nhật và ngƣời Việt Nam 115
Bảng 4.13: Mối liên hệ giữa SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm và kết quả lâm
sàng 117
Bảng 4.14: Tỷ lệ SDD xác định bằng SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm 118
Bảng 4.15: Hệ số tƣơng quan giữa SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm và
albumin huyết thanh qua nhiều nghiên cứu 119
Bảng 4.16: Hệ số tƣơng quan giữa SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm và các
chỉ số nhân trắc học qua nhiều nghiên cứu 120
Bảng 4.17: Thời gian đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng bảng câu hỏi SGA 123







xii

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 2.1: Cách đo nếp gấp da cơ tam đầu 39
Hình 2.2: Cách đo chu vi cánh tay 40

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 2.1: Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 36
Sơ đồ 3.1: Quy trình đánh giá tình trạng dinh dƣỡng và tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân
BTM chƣa điều trị thay thế thận 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 49
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân phối của eClcr theo công thức Cockroft Gault 50
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân phối của tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn 51
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân phối của albumin huyết thanh 53
Biểu đồ 3.5: Định lƣợng albumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn 53
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân bố của nồng độ prealbumine huyết thanh 56
Biểu đồ 3.7: Định lƣợng prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn 56
Biểu đồ 3.8: Nguy cơ suy dinh dƣỡng tƣơng ứng từng mức độ prealbumin HT 58
Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi độ nhạy và (1 – độ đặc hiệu) ứng với những giá trị khác
nhau của prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 3 59
Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi độ nhạy và (1 – độ đặc hiệu) ứng với những giá trị khác
nhau của prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 4-5 61
Biểu đồ 3.11: Đặc điểm phân phối của Hemoglobin HT theo giai đoạn BTM 63
Biểu đồ 3.12: Định lƣợng transferrin HT theo giai đoạn bệnh thận mạn 64


xiii

Biểu đồ 3.13: Chỉ số BMI theo giai đoạn bệnh thận mạn 65
Biểu đồ 3.14: Số đo TSF theo giai đoạn bệnh thận mạn 67
Biểu đồ 3.15: Số đo MAC theo giai đoạn bệnh thận mạn 68
Biểu đồ 3.16: Chỉ số MAMC theo giai đoạn bệnh thận mạn 69
Biểu đồ 3.17: Chỉ số AMA theo giai đoạn bệnh thận mạn 71
Biểu đồ 3.18: Số điểm của SGA_3 thang điểm theo giai đoạn BTM 71
Biểu đồ 3.19: Số điểm SGA_7 thang điểm theo giai đoạn BTM 73
Biểu đồ 3.20: Sự thay đổi độ nhạy và (1 – độ đặc hiệu) ứng với những giá trị khác
nhau của Mini_SGA trong chẩn đoán SDD nhẹ - trung bình 77
Biểu đồ 3.21: Sự thay đổi độ nhạy và (1 – độ đặc hiệu) ứng với những giá trị khác
nhau của Mini_SGA trong chẩn đoán SDD nặng 78
Biểu đồ 3.22: Số điểm Mini_SGA theo giai đoạn bệnh thận mạn 79
Biểu đồ 4.1: Sơ đồ tháp tuổi của dân số Việt Nam năm 2010 84
Biểu đồ 4.2: Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tại Nhật thay đổi theo thời gian 85
Biểu đồ 4.3: Sự thay đổi thành phần khối cơ bắp và khối chất béo trong cơ thể theo
độ tuổi 110
Biểu đồ 4.4: So sánh kết quả phân loại của SGA_3 thang điểm và SGA_7 thang
điểm 122




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dƣỡng (SDD) đƣợc xác định là một trong những vấn đề quan trọng ở
bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) vì một mặt nó làm gia tăng sự tiến triển của bệnh
lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận và lƣu lƣợng máu đến thận) đồng thời phối hợp
với tình trạng viêm và các bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra,
SDD còn làm tổn thƣơng chức năng của ống thận gần, đƣợc chứng minh bởi việc

gia tăng bài tiết amino acid và phosphat [228]. SDD là yếu tố nguy cơ đe dọa tử
vong cho đối tƣợng suy thận mạn giai đoạn cuối do giảm albumin huyết thanh, là
yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển [32], [95], [229]. Tình trạng SDD trƣớc khi lọc
máu ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối gây ảnh hƣởng bất lợi lên kết
quả của bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128]. Kết quả từ
nghiên cứu của Kamyar Kalantar Zedeh (năm 2011) cho thấy việc điều trị SDD
bằng các phƣơng pháp hỗ trợ dinh dƣỡng có thể cải thiện sống còn và chất lƣợng
cuộc sống ở bệnh nhân BTM [121].
Suy dinh dƣỡng là biến chứng thƣờng gặp ở bệnh nhân BTM với nhiều nghiên
cứu khảo sát trên các đối tƣợng bệnh nhân BTM đang điều trị lọc máu hay thẩm
phân phúc mạc định kỳ. Nghiên cứu của Jager KJ và cộng sự (năm 2001) cho thấy
tỷ lệ SDD cũng chiếm trong khoảng 23% – 76% ở những bệnh nhân lọc máu và từ
18% - 50% ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ [102]. Ngoài ra, có
khoảng 10% bệnh nhân bị SDD nặng khi đang điều trị thay thế thận bằng phƣơng
pháp lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ [134]. Ở bệnh nhân BTM chƣa điều
trị thay thế thận: nghiên cứu của Lawson (năm 2001) ghi nhận 28% bệnh nhân
SDD, có sự gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong ở những bệnh nhân này [103].
Những bệnh nhân có độ lọc cầu thận càng thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: tỷ lệ SDD
vào khoảng 20 – 28% tƣơng ứng với GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m
2
da, và khoảng
40% ở những bệnh nhân có GFR nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m
2
da [38], [206]. Kết quả
nghiên cứu của Heimburger O và cộng sự (năm 2000) cho thấy ở thời điểm khởi
phát lọc máu, tỷ lệ SDD thay đổi trong khoảng 29% - 48% (tùy thuộc vào phƣơng
pháp sử dụng để đánh giá) [89]. Tình trạng dinh dƣỡng trƣớc khi lọc máu của


2

những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ảnh hƣởng lên kết quả lâm sàng của
những bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128].
Dựa theo sự hiểu biết của chúng tôi hiện nay trên thế giới chƣa có tác giả nào
đề cập cũng nhƣ nghiên cứu về vấn đề đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở đối tƣợng
bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn và chƣa điều trị thay thế thận. Tại Việt Nam, các
nghiên cứu về dinh dƣỡng ở đối tƣợng ngƣời lớn chủ yếu tập trung xác định tỷ lệ
SDD liên quan đến phẫu thuật và bệnh nhân mới nhập viện [7], [8], [181]. Tuy
nhiên, vấn đề đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở đối tƣợng bệnh nhân BTM ở cả 5
giai đoạn và chƣa điều trị thay thế thận cũng chƣa đƣợc quan tâm.
Xuất phát từ thực tế trên đề tài luận án: “Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở
bệnh nhân bệnh thận mạn” đƣợc chúng tôi tiến hành với các mục tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ suy mòn (cachexia) ở bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận.
2. Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng cơ thể (qua phép đo
chỉ số khối cơ thể), phƣơng pháp đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể (qua
phép đo nếp gấp da cơ tam đầu), phƣơng pháp đánh giá tình trạng dự trữ năng
lƣợng dạng protein trong khối cơ vân (qua phép đo chu vi cánh tay, chu vi cơ giữa
cánh tay, diện tích cơ cánh tay không bao gồm xƣơng) và phƣơng pháp đánh giá dự
trữ protein nội tạng (qua định lƣợng albumin huyết thanh, prealbumin huyết thanh,
transferrin huyết thanh) ở bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận.
3. Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phƣơng pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dƣỡng
theo chủ quan của Detsky (Subjective Global Assessment - SGA) và phiên bản
SGA_7 thang điểm ở bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận. Từ dân số nghiên
cứu đề nghị bảng kiểm đánh giá tổng thể tình trạng dinh dƣỡng theo chủ quan rút
gọn (Mini - SGA) và tỷ lệ SDD khi áp dụng bảng kiểm này trong dân số nghiên
cứu.
4. So sánh các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng trên để lựa chọn phƣơng pháp
thích hợp trong thực hành lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dƣỡng cho bệnh nhân
BTM chƣa điều trị thay thế thận.

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 BỆNH THẬN MẠN
1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn
Theo Hội Đồng Lƣợng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm 2002
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002) BTM đƣợc chẩn đoán
dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [43]:
- Tổn thƣơng thận kéo dài trên 3 tháng, đƣợc chứng minh bằng những bất thƣờng về
cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận
biểu hiện bằng: bất thƣờng về mô bệnh học hoặc có bằng chứng tổn thƣơng thận
bao gồm những bất thƣờng về máu, nƣớc tiểu hoặc xét nghiệm hình ảnh học.
- Độ lọc cầu thận giảm dƣới 60ml/phút/1,73m
2
da kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc
không kèm tổn thƣơng thận.
Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving Global
Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sung thêm bệnh nhân
ghép thận vào nhóm bệnh nhân BTM và đƣợc thêm ký hiệu T (Transplantation)
trong phân loại [141].
Năm 2012, KDIGO đƣa ra định nghĩa tƣơng tự nhƣng ngắn gọn hơn nhƣ sau:
“BTM là những bất thƣờng về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng và
ảnh hƣởng lên sức khỏe của bệnh nhân” [125].
1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn
Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn đƣợc phân thành 5 giai đoạn dựa vào
độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ƣớc đoán bằng công thức
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinin
theo công thức Cockcroft Gault [168].

4

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 [168]
Giai Đoạn
Mô Tả
Độ Lọc Cầu Thận
(ml/phút/1,73m
2
da)
1
Tổn thƣơng thận với chức năng thận
bình thƣờng hoặc tăng GFR
≥ 90
2
Giảm nhẹ GFR
60 – 89
3
GFR giảm mức độ trung bình
30 – 59
4
GFR giảm nặng
15 – 29
5

Suy thận
< 15
Năm 2012, KDIGO phân loại giai đoạn BTM dựa vào 3 yếu tố là: Bệnh căn
nguyên, độ lọc cầu thận và mức albuminne niệu.
Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 [125]
Giai Đoạn
Mô Tả
Độ Lọc Cầu Thận
(ml/phút/1,73m
2
da)
1
Tổn thƣơng thận với chức năng thận
bình thƣờng hoặc tăng GFR
≥ 90
2
Giảm nhẹ GFR
60 – 89
3a
GFR giảm mức độ nhẹ đến trung bình
45 – 59
3b
GFR giảm mức độ trung bình đến nặng
30 – 44
4
GFR giảm nặng
15 – 29
5
Suy thận
< 15

1.1.3 Dịch tễ học bệnh thận mạn
Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mới mắc bệnh BTM đang có xu hƣớng tăng lên không
chỉ ở trong nƣớc mà cả trên thế giới: ở Mỹ, theo kết quả khảo sát dinh dƣỡng và y tế
quốc gia (NHANESIII) từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu bệnh nhân BTM, đến năm
2003 thì có khoảng 11% dân số Mỹ (tƣơng đƣơng 19,2 triệu ngƣời) có độ lọc cầu
thận dƣới 60 ml/phút/1,73 m
2
da [53], nhƣng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu
ngƣới mắc BTM. Nhƣ vậy tỷ lệ mắc BTM tại Mỹ đã tăng gấp 4 lần trong vòng 15


5

năm đe dọa sức khỏe ngƣời dân nói chung và tổn thất về mặt kinh tế bởi việc điều
trị tốn kém và lâu dài [179]. Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ chín tại Hoa Kỳ [198]. Tại Anh Quốc tỷ lệ
mắc BTM giai đoạn 3 – 5 năm 2007 là 8,5% [207]. Trong khi đó, nƣớc Úc có tỷ lệ
mắc BTM năm 2003 là 16% [40]. Tại Trung Quốc, dựa vào tầm soát về dịch tễ học
trên 2 triệu ngƣời sống quanh vùng Nanjing, thì suất mắc toàn bộ của BTM giai
đoạn cuối khoảng 568 ngƣời/1 triệu dân. Với dân số khoảng 1,1 tỷ ngƣời năm 1996,
tổng số ngƣời bị BTM ƣớc đoán khoảng trên nửa triệu dân [142]. Nghiên cứu khảo
sát mới nhất vừa công bố kết quả vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc BTM ƣớc tính
khoảng 119,5 triệu ngƣời [144]. Ở Nhật, theo tác giả Iseki K thì tỷ lệ mắc BTM giai
đoạn cuối là 2000/1 triệu dân và khoảng 10% dân số ngƣời lớn có độ lọc cầu thận
dƣới 60 ml/phút/1,73 m
2
[99]. Tỷ lệ mắc BTM tại Ấn Độ là 0,78% tƣơng ứng với
7,85 triệu bệnh nhân BTM trên 1 tỷ dân [14]. Trong khi đó tỷ lệ mắc tại Singapore,
phía đông nam khu vực châu Á thì tỷ lệ mắc BTM là 10,1% [187].
Tại Việt Nam: theo Trần văn Chất và cộng sự, khảo sát 2256 bệnh nhân ở

khoa Thận bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ suy thận
chiếm 40% [1]. Ở Huế, theo các tác giả Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự nghiên cứu
trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ BTM trong dân là 0,92% [6]. Nghiên cứu của Ito J
và cộng sự (2008) [100] cho thấy tỷ lệ BTM ở những ngƣời Việt Nam trên 40 tuổi
là 3,1% và 3,6% tƣơng ứng với công thức tính Cockcroft Gault và công thức
MDRD có nhân với hệ số hiệu chỉnh chủng tộc của ngƣời Nhật.
1.1.4 Các nguyên nhân của bệnh thận mạn
Việc chẩn đoán nguyên nhân của BTM dựa vào bệnh sử, tiền căn và cận lâm
sàng. KDOQI 2002 phân loại nguyên nhân BTM làm 3 nhóm chính [168]:
Bệnh thận do ĐTĐ: type 1 và type 2
Bệnh thận không do ĐTĐ: Bệnh cầu thận (do hậu nhiễm, bệnh tự miễn, thuốc,
ung thƣ, nguyên phát), bệnh mạch máu (tăng huyết áp, bệnh mạch máu lớn, bệnh vi
mạch thận), bệnh ống thận mô kẽ (nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, bệnh thận tắc nghẽn,
bệnh thận do ngộ độc thuốc), bệnh nang thận (thận đa nang, thận nhiều nang).


6

Bệnh thận ghép: Thải ghép mạn, ngộ độc thuốc (ức chế calcineurine), bệnh
thận tái phát trên thận ghép.
Nguyên nhân gây BTM khác nhau tùy từng quốc gia: theo Li, tại Trung Quốc
trong 10 năm từ 1984 đến 1993, nguyên nhân hàng đầu gây suy thận là do viêm cầu
thận (48,1%), trong khi ĐTĐ chỉ chiếm 4,7% [142]. Bệnh cầu thận cũng chiếm vị
trí hàng đầu gây suy thận tại Úc và vùng New Zealand (35%) [149]. Trong khi bệnh
cầu thận gây suy thận chỉ chiếm vị trí thứ ba tại Châu Âu (12,4%) cũng nhƣ tại Mỹ
(15,5%). Riêng ngƣời Châu Á cƣ ngụ tại Mỹ thì có tỷ lệ bệnh cầu thận trong 4 năm
1994 – 1998 là 14,8% cao hơn các chủng tộc khác. Bệnh gây suy thận nhiều nhất tại
Mỹ là ĐTĐ (31,8%) và sau đó là cao huyết áp (28,1%) [149].
Nguyên nhân gây BTM ở Việt Nam: bệnh viêm cầu thận, hội chứng thận hƣ ở
các bệnh nhân Lupus đỏ, ĐTĐ, Sholein Henoch: tỷ lệ chung của nhóm này khoảng

40%; Bệnh viêm thận bể thận chiếm tỷ lệ 30%; Bệnh viêm thận mô kẽ do thuốc
giảm đau kéo dài, do tăng acid uric, tăng can xi máu; Bệnh mạch máu thận do xơ
vữa mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêm động mạch
dạng nút, tắc tĩnh mạch thận; Bệnh thận bẩm sinh, di truyền hoặc không di truyền,
loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa [6], [11].
1.2 SUY DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
1.2.1 Định nghĩa suy dinh dƣỡng: Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization - WHO) [225] SDD là sự mất cân bằng trong cung cấp
chất dinh dƣỡng và năng lƣợng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm
bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng.
1.2.2 Tỷ lệ suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát mức độ phổ biến của SDD ở những bệnh
nhân BTM. Theo nghiên cứu của Ahmed. S tại Anh thì tỷ lệ SDD đƣợc phát hiện ở
44% bệnh nhân bị suy thận mạn trƣớc khi phải điều trị thay thế thận. Trong khi đó,
tỷ lệ SDD ở những bệnh nhân đƣợc điều trị thay thế thận bằng phƣơng pháp lọc
máu là 30% và phƣơng pháp thẩm phân phúc mạc là 40% [15]. Tại Pháp, nghiên
cứu của Aparicio M và các cộng sự cho thấy ở những bệnh nhân đang đƣợc điều trị


7

bằng phƣơng pháp lọc máu có một phần ba bệnh nhân bị SDD nhẹ đến vừa, và 6% -
8% bệnh nhân bị SDD nặng [20]. Ở Úc nghiên cứu của Campbell và Katrina Louise
năm 2007 nhận thấy có 48% bệnh nhân BTM bị SDD [9]. Ngoài ra, nghiên cứu của
Abrahama G và các cộng sự thực hiện ở Ấn Độ cho thấy tỷ lệ SDD ở những bệnh
nhân BTM giai đoạn cuối dao động từ 42 – 77% [13]. Tóm lại, SDD là biến chứng
thƣờng gặp ở những bệnh nhân BTM, tỷ lệ SDD ghi nhận đƣợc qua các nghiên cứu
khác nhau tùy thuộc vào phƣơng pháp sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung xác định tỷ lệ SDD trƣớc,
trong và sau phẫu thuật đƣợc thực hiện nhƣ: Nghiên cứu của Phạm Văn Năng tại

Cần Thơ cho thấy có 55,7% bệnh nhân phẫu thuật ngoại tổng quát có tình trạng
SDD trƣớc mổ (phƣơng pháp SGA_3 thang điểm) [181]; nghiên cứu của Lƣu Ngân
Tâm ở bệnh nhân trƣớc phẫu thuật và bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy
cho thấy tỷ lệ SDD tƣơng ứng là là 56,7% và 42,4% (phƣơng pháp SGA_3 thang
điểm) [7], [8]. Hiện nay, tại Việt Nam chƣa có công trình nghiên cứu đƣợc thực
hiện ghi nhận tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận.
1.2.3 Các nguyên nhân gây suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn: có
nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng SDD ở bệnh nhân BTM bao gồm [81]:
Cung cấp không đủ lƣợng thức ăn: gây ra do chứng chán ăn khi tình trạng urê huyết
cao, thay đổi vị giác, bệnh tật tái đi tái lại, tâm lý chán nản do bệnh tật, giảm khả
năng mua thực phẩm, chế độ ăn theo quy định không ngon miệng.
Bệnh lý kết hợp: nhiễm trùng, đái tháo đƣờng, bệnh tim mạch, vấn đề răng miệng
Quá trình thẩm phân: thúc đẩy việc thải trừ các chất dinh dƣỡng (amino acid,
peptide, protein, glucose, vitamin tan trong nƣớc ) và thúc đẩy dị hóa protein.
Suy thận mạn gây tình trạng viêm và có thể thúc đẩy tình trạng dị hóa, chán ăn.
Mất máu do: xuất huyết tiêu hóa, lấy mẫu máu, mất máu trong quá trình lọc máu.
Rối loạn nội tiết do nhiễm độc niệu (đề kháng với tác động của insulin và IGF-I
hyperglucagonemia và cƣờng tuyến cận giáp).
Tăng urê huyết: Tích tụ độc tố urê huyết nội sinh hoặc ngoại sinh.



8

1.2.4 Ảnh hƣởng của suy dinh dƣỡng trên bệnh nhân bệnh thận mạn
SDD gây những tác động bất lợi và làm trầm trọng thêm sự suy giảm chức
năng thận nhƣ: suy giảm khả năng bài tiết chất thải muối và acid (gây rối loạn cân
bằng acid/base và cân bằng muối), giảm lƣu lƣợng máu tới thận, giảm độ thanh lọc
cầu thận và khả năng cô đặc nƣớc tiểu [25], [131]. Ngoài ra, SDD còn làm tổn
thƣơng chức năng ống thận gần, đƣợc chứng minh bởi việc gia tăng bài tiết amino

acid và phosphat cũng nhƣ bởi sự gia tăng enzym của ống thận gần trong nƣớc tiểu
[228]. Ở bệnh nhân BTM, SDD làm tăng tỷ lệ tử vong qua các cơ chế: viêm, tăng
nguy cơ tim mạch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, gia tăng sự suy giảm chức năng
thận Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân
BTM có kèm SDD:
Bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận: nghiên cứu của Lawson tại Úc
ghi nhận 28% bệnh nhân SDD đƣợc đánh giá bằng phƣơng pháp SGA_3 thang
điểm, có sự gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong ở những bệnh nhân SDD [103].
Tỷ lệ SDD đƣợc xác định bằng phƣơng pháp SGA tại thời điểm trƣớc khi bắt đầu
liệu pháp thay thế thận là 29 – 48% [89], [205]. Ở những đối tƣợng có độ lọc cầu
thận càng thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: tỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tƣơng ứng
với GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m
2
da, và khoảng 40% ở những bệnh nhân có GFR
nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m
2
da [38], [206]. Tình trạng dinh dƣỡng trƣớc khi lọc máu
của những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ảnh hƣởng lên kết quả lâm sàng
của những bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128]. Tại Úc
nghiên cứu trên 50 bệnh nhân trƣớc lọc máu, cho thấy những bệnh nhân SDD sẽ bị
tử vong hoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân dinh
dƣỡng tốt với cùng chức năng thận [103]. Do vậy, SDD cũng là một trong những
yếu tố dự báo khả năng cần khởi đầu điều trị thay thế thận.
Bệnh nhân BTM đang điều trị bằng phƣơng pháp lọc máu: nghiên cứu của
Lowri đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng albumin HT ở 1200 bệnh nhân. Kết quả
cho thấy có sự gia tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần ở những bệnh nhân có albumin
35 – 40g/L, tăng 5 lần khi bệnh nhân có albumin trong khoảng 30 – 35 g/L [143].


9

Nghiên cứu Fiaccadori tại Mỹ đánh giá SDD bằng phƣơng pháp SGA_3 thang điểm
ở 309 bệnh nhân BTM, cho thấy tỷ lệ SDD là 42%, đồng thời có sự gia tăng nguy
cơ nhập viện, tử vong ở những bệnh nhân này [71]. Trên thực tế, những phân tích từ
hệ thống dữ liệu thận học của Hoa kỳ (USRDS) cho thấy có sự gia tăng yếu tố nguy
cơ tử vong trong suốt quá trình điều trị thay thế thận [22], [86].
SDD không chỉ do tình trạng giảm nhập mà ở những bệnh nhân BTM, SDD
chủ yếu do tình trạng viêm phối hợp: Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diện
của SDD phối hợp với tình trạng viêm ở những bệnh nhân BTM làm gia tăng nguy
cơ bị nhiễm trùng, chậm lành vết thƣơng [34], [54], [72]. Hơn nữa, tình trạng SDD
và tiến triển ngày càng xấu hơn của tình trạng này theo thời gian có liên quan với sự
gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở những bệnh nhân lọc máu
[77], [123]. Cơ chế chính xác của việc SDD có thể làm gia tăng yếu tố nguy cơ
bệnh tim mạch thì chƣa đƣợc biết. Gần đây có bằng chứng cho thấy SDD phối hợp
với sự gia tăng stress oxy hóa làm suy yếu màng trong của mạch máu, từ đó làm
giảm lợi ích sinh học của niric oxide [92]. Những điều này có thể là cơ chế góp
phần gia tăng bệnh tim mạch ở những bệnh nhân BTM. Ngoài ra, theo Kamyar
Kalantar Zadeh cho thấy việc điều trị SDD bằng phƣơng pháp hỗ trợ dinh dƣỡng có
thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân BTM [121].
1.3 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG
Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng là bƣớc đầu tiên trong chiến lƣợc điều trị
SDD. Một đánh giá dinh dƣỡng tối ƣu cho phép phát hiện sự hiện diện của SDD và
hƣớng dẫn điều trị một cách kịp thời, cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân [28].

10

Bảng 1.3: Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Nhóm phƣơng pháp
Phƣơng pháp đánh giá
A. Phƣơng pháp đánh giá tổng thể
tình trạng dinh dƣỡng theo chủ quan
SGA_3 thang điểm
SGA_7 thang điểm
Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS)
B. Phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng
cơ thể
% trọng lƣợng cơ thể lý tƣởng; % trọng lƣợng cơ
thể thông thƣờng; % giảm trọng lƣợng.
Chỉ số khối cơ thể
C. Phƣơng pháp điều tra khẩu phần

Phƣơng pháp nhớ lại khẩu phần ăn trong 24 giờ

D. Phƣơng pháp đánh giá chức năng
Phƣơng pháp đo lực cơ tay
Phƣơng pháp đánh giá tình trạng đáp ứng miễn
dịch
E. Phƣơng pháp đánh giá tình trạng
dự trữ chất béo của cơ thể
Phƣơng pháp đo độ dày nếp gấp da cơ tam đầu, cơ
nhị đầu, cơ dƣới xƣơng vai, cơ mào chậu
F. Phƣơng pháp đánh giá tình trạng

dự trữ năng lƣợng dạng protein trong
khối cơ vân
Phép đo chu vi cánh tay; Phép đo chu vi cơ giữa
cánh tay; Phép đo diện tích cơ cánh tay không bao
gồm xƣơng
G. Phƣơng pháp đánh giá dự trữ
protein nội tạng
Định lƣợng albumin huyết thanh; Định lƣợng
prealbumin huyết thanh; Định lƣợng transferrin
huyết thanh; Định lƣợng cholesterol huyết thanh
Chỉ số creatinin theo chiều cao
Đánh giá cân bằng protein – cân bằng nitơ
H. Phân tích thành phần cơ thể bằng
phƣơng pháp kỹ thuật cao
Phƣơng pháp phân tích trở kháng sinh điện
Phƣơng pháp đo hấp thụ x quang năng lƣợng kép
J. Phƣơng pháp đánh giá gồm nhiều
phƣơng pháp kết hợp
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn
The Malnutrition-Inflammation Score (MIS)


11

1.3.1 Phƣơng pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dƣỡng theo chủ quan
(Subjective Global Assessment - SGA)
Phƣơng pháp SGA khởi đầu đƣợc phát triển bởi Detsky và các cộng sự để xác
định tình trạng dinh dƣỡng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật dạ dày- ruột và
rồi sau đó đƣợc áp dụng cho những cộng đồng dân số khác [58] (bảng 1.4).
Bảng 1.4: Bảng câu hỏi phương pháp SGA_3 thang điểm của Detsky

Ở những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nhƣ ung thƣ, bệnh thận, tim
mạch…đƣợc khuyến cáo nên sử dụng phƣơng pháp SGA cho việc đánh giá tình
trạng SDD. Ngƣời ta chứng minh đƣợc rằng chỉ số thấp của SGA có sự phối hợp
với tỷ lệ tử vong cao [22], [58]. Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy
những bệnh nhân có trị số SGA thấp có tỷ lệ tử vong và nằm viện cao hơn [182].


12

Một nghiên cứu so sánh trực tiếp với việc xác định tổng lƣợng Nitrogen chứa trong
cơ thể bằng phƣơng pháp phân tích Neutron phóng xạ chứng minh rằng SGA có thể
phân biệt bệnh nhân có tình trạng SDD nặng với ngƣời dinh dƣỡng bình thƣờng
[51].
Một số phiên bản cải tiến phƣơng pháp SGA: có rất nhiều phiên bản cải tiến
phƣơng pháp SGA của Detsky ở các đối tƣợng bệnh nhân khác nhau nhƣng trong
cộng đồng bệnh nhân BTM nói chung hay bệnh nhân BTM đang điều trị thay thế
thận nói riêng thì có một số phƣơng pháp cải tiến từ SGA của Detsky đƣợc công
nhận và sử dụng khá phổ biến. Đó là các phƣơng pháp sau:
SGA_7 thang điểm: phiên bản SGA _7 thang điểm đầu tiên đƣợc thực hiện
trong nghiên cứu CANUSA (Canada - USA Peritoneal Dialysis Study) [46]

trên đối
tƣợng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc. Trong phiên bản này, các đề mục đánh giá
đƣợc giữ nguyên nhƣ nguyên bản SGA_3 thang điểm mà chỉ thay đổi thang điểm
đánh giá theo hƣớng mở rộng ra: thay vì đánh theo 3 thang điểm là A/B/C thì đánh
giá theo 7 thang điểm từ 1 đến 7 với phân loại 1 - 2 là SDD nặng; 3 – 5: SDD nhẹ -
trung bình; 6 – 7: dinh dƣỡng bình thƣờng. Kết quả của nghiên cứu cho thấy việc
suy giảm một đơn vị của kết quả đánh giá SGA tƣơng đƣơng với tăng nguy cơ tử
vong lên 25% ở đối tƣợng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc.

Phiên bản SGA_7 thang điểm và 4 phần đánh giá: Vào năm 1997 - 2002
nghiên cứu NECOSAD (Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of
Dialysis) [189] đƣợc thực hiện trên đối tƣợng bệnh nhân lọc máu. Trong nghiên cứu
này, phiên bản SGA_7 thang điểm đƣợc cải tiến bằng cách bỏ bớt chỉ còn 4 phần
đánh giá gồm: thay đổi cân nặng; triệu chứng dạ dày – ruột; mất lớp mỡ dƣới da;
teo cơ. 4 đề mục này vẫn đƣợc đánh giá theo thang điểm từ 1 – 7 (phụ lục 4). Kết
quả nghiên cứu cho thấy cả 4 phần đánh giá đều có liên quan đến dự đoán tử vong.
Những bệnh nhân xác định SDD có sự tăng nguy cơ tử vong gấp 2 – 5 lần, đặc biệt
bệnh nhân SDD nặng có sự gia tăng nguy cơ tử vong gấp 5 lần trong vòng 6 tháng
theo dõi. Từ kết quả của nghiên cứu này, KDOQI năm 2000 [169]

đã khuyến cáo
nên sử dụng phƣơng pháp SGA _7 thang điểm gồm 4 phần đánh giá nhƣ là một