Có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh.

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
Khoa Nhi Tổng hợp
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế


Phần hành chính
Họ và tên trẻ :

CB LÊ THỊ MINH THẢO

Giới: Nam
Giờ sinh

10 giờ 30
Ngày sinh 16/9/2017
Địa chỉ: Thuận Lộc- TP Huế- TT Huế.
Ngày vào viện:
10h30, Ngày 16/9/2017
Lí do vào khoa sơ sinh : Có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng
sơ sinh.
Họ và tên bố: Nguyễn Văn Diện
Nghề nghiệp: Nhân viên
Họ và tên mẹ: Lê Thị Minh Thảo
Nghề nghiệp: Nhân viên.


PHẦN KHAI THÁC TIỀN SỬ
Tiền sử mẹ và gia đình :
Trước khi mang thai lần này
 Tiền sử bệnh lý nội khoa của mẹ : Không
 Tiền sử bệnh lý ngoại khoa của mẹ : Không

 Tiền sử sản phụ khoa của mẹ : PARA 0010, mẹ không mắc các
bệnh lý sản phụ khác
 Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 ngày
Tình hình mang thai lần này
 Sinh lần thứ nhất
 Sinh một
 Tuổi thai theo KCC 34 tuần
 Khám thai định kì, ngày dự sinh 25/10/2017
 Không phát hiện các dị tật bẩm sinh( tim mạch, thoát vị cơ
hoành, bất thường nước ối,..)
 Nhóm máu mẹ O Rh+
 Nhóm máu con O Rh+












Diễn tiến quá trình mang thai lần này :
Ba tháng đầu, mẹ không sốt, không cảm cúm.
Ba tháng giữa, mẹ không mắc đái tháo đường,
basedow, THA
Ba tháng cuối, mẹ phát hiện THA lúc sinh.
Ối vỡ trước sinh 30 giờ

Nước ối : trong, không hôi
Mẹ không sốt trước, trong và sau sinh 3 ngày.
Mẹ không có nhiễm trùng đường tiểu, viêm
nhiễm sinh dục.
Mẹ không có bệnh lý khác
Mẹ đã được tiêm 2 mũi Dexamethazon


BỆNH SỬ
 Trẻ sinh mổ, không sử dụng phương

pháp hỗ trợ lúc sinh.
 Sau sinh trẻ khóc to, da môi hồng,
kích thích cử động khá, nhịp
timm145l/p
 thở đều, phập phồng cánh mũi, rút
lõm lồng ngực
  có được sử dụng oxy qua ngạnh
mũi trong 2 giờ.


Đánh giá sau thở oxy:
 nhịp tim: 140 l/phút
 tần số thở: 63l/ phút
 cân nặng: 1600gr
 nhiệt độ: 36,8
 trẻ nằm yên, kích thích cử động khá
 da môi hồng, sp02 98%
 thóp trước không phồng
 trương lực cơ khá

 không bướu huyết thanh
 thở nhanh gắng sức vừa, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập










phồng, phổi thông khí rõ
mạch rõ, tim đều, t1,t2 rõ
không nôn chưa đi cầu
có hậu môn
bụng mềm gan lách không sờ thấy
chưa đi tiểu
hình thái sơ sinh chưa phát hiện bất thường
tổng điểm theo thang điểm : 25
Chẩn đoán : Nhiễm trùng sơ sinh sớm/ sơ sinh đẻ non 34 tuần
bình dưỡng.
Trẻ được cho Ampicilin và Gentamycin tĩnh mạch ngay từ đầu.


Diễn tiến tại bệnh phòng:
Ngày đầu tiên, trẻ bú được, không nôn, đã

đi cầu phân su, đã đi tiểu được, kích thích
cử động khá, mức SpO2 ổn định trên 95%
với khí trời, thở không gắng sức, phổi thông
khí rõ, chưa nghe ran, tim đều rõ. Tiểu cầu
168G/l.


Ngày thứ 2, trẻ sốt, nhiệt độ dao động, lúc 16h là 39,3

độ C, được tắt đèn sưởi, cởi mở áo thoáng, lúc 16h40
đo lại 38,3 độ C. Trẻ vàng da đến vùng 3, vàng tái,
lâm sàng đánh giá thân nhiệt chưa ổn định, thở chưa
đều, SpO2 dao động 92-96%.Trẻ bú được, không nôn,
đi cầu được, đi tiểu được, nặng 1650g. Trẻ được nuôi
dưỡng bởi:
- Dịch 50ml/kg/ngày
- Sữa 40ml/kg/ngày.
Dung dịch glucose 10% x 80ml hòa với dd canxi
gluconat 10% x 3ml, truyền tĩnh mạch tốc độ 3,3ml/h.
Vẫn tiếp tục Ampicilin và Gentamycin.


Ngày thứ 3,trẻ tỉnh, khóc to, nặng 1650g, môi hồng,

da vàng tới vùng 4,sốt 38,9 độ C, tim đều rõ, thở đều,
không gắng sức, bú được, không nôn, bụng mềm. Xét
nghiệm ghi nhận : CRP 101,8mg/l, bilirubin toàn phần
193,6umol/l ; bilirubin gián tiếp 3,7umol/l ; Kali
5,46mmol/l ; Natri 115mmol/l ; Clo 87,4mmol/l.
Trẻ có chỉ định chiếu đèn tích cực.

 CRP tăng phù hợp với nhiễm trùng sơ sinh sớm đang
điều trị với 2 kháng sinh.
Trẻ được tăng dịch 110ml/kg/ngày, trong đó sữa
70ml/kg/ngày, thuốc 3ml/kg/ngày ; dịch 37ml/kg/ngày.
vẫn tiếp tục 2 kháng sinh Ampicilin và Gentamycin.


Ngày 4, trẻ nặng 1650g, kích thích trẻ tỉnh, cử động tay chân,

còn sốt, có các chấm xuất huyết ở da vùng thắt lưng, bụng, thở
đều, không gắng sức, tim đều rõ. Bú tốt, không nôn, đi cầu đi
tiểu được. Bụng mềm, chân rốn khô. Tiểu cầu giảm còn 10T/l.
Có chỉ định truyền plasma tươi.
Chiếu đèn ngắt quãng 7h-11h, 14h-17h, 20-23h.
Tăng dịch 130ml/kg/ngày. Tiếp tục Ampicillin và Gentamycin.
Bs bệnh phòng đánh giá kém đáp ứng với kháng sinh đang dùng
nên cho thêm Ceftizoxim lúc 10h45.
Ghi nhận lúc 13h30, nhiệt độ hậu môn 37,7 độ C, nhịp thở 62l/p,
nhịp tim 130l/p ; không nôn, bụng chướng, đi cầu phân sệt,
nước tiểu vàng đậm, rút dịch qua sonde dạ dày ra sữa chưa tiêu
khoảng 10ml ; đánh giá trẻ nhiễm trùng huyết nặng, không đáp
ứng với điều trị hiện tại nên ngừng Ceftizoxim, phối hợp thêm
Meropenem và Vancomycin.


Ngày 5, trẻ tỉnh, môi hồng, da vàng tới

vùng 3, không có thêm các chấm xuất
huyết mới, còn sốt, đi cầu phân xanh sệt,
bụng chướng nhẹ, tiểu vàng đậm, phổi

thông khí rõ, tim đều rõ, thóp trước phẳng.
Xét nghiệm công thức máu và CRP : Bạch
cầu 7,1 G/l, Neu 80 %, tiểu cầu 10G/l. CRP
74,65mg/l.
Tăng dịch lên 140ml/kg/ngày, tiếp tục
kháng sinh như cũ.




Thăm khám lúc 13h ngày 20/9/2017 :
Nhiệt 37,4 độ C
Tim đều rõ, 123l/p
Thở đều, không gắng sức, SpO2 96%.


 Khám cơ quan :

a. Khám da
 Da vàng vùng mặt (V1)
 Không có xuất huyết
 Không có máu tụ
 Không viêm rốn
b. Khám đầu
 Thóp phẳng
 Không phát hiện dị tật đầu nhỏ, đầu to, não
úng thủy, não nước.


c. Khám Mặt - TMH

 Mặt, mũi, miệng, cằm đối xứng
 Không liệt mặt
 Vàng kết mạc 2 mắt, không phát hiện bệnh lý
mắt bẩm sinh
 Không có phập phồng cánh mũi
 Không phát hiện dị dạng miệng – họng : sứt
môi, hở hàm ếch, lưỡi to, lưỡi thè.
 Khoảng cách 2 tai bình thường, không phát
hiện dị tật tai : tai đóng thấp, dị dạng vành tai.
 Không phát hiện da thừa vùng cổ.


d. Lồng ngực :
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
 Không rút lõm lồng ngực
 Nhịp thở : 60 lần/phút, đều, không có cơn
ngưng thở.
 Không thở rên
 RRPN nghe rõ, cân xứng 2 bên
 Nhịp tim 120 lần/phút, mạch rõ
 Chưa nghe âm bệnh lý
 Refill < 3s


e. Bụng
- Đi cầu phân xanh sẫm.
 Bụng mềm, chướng nhẹ, không có tuần hoàn bàng hệ.
 Gan lách không lớn.
f. Sinh dục, tiết niệu, hậu môn :
 Tiểu vàng đậm.

 Chưa phát hiện dị tật hậu môn, vùng cùng cụt.
g. Cơ Xương Khớp
 Không phát hiện dị tật ngón tay, ngón chân.
 Tứ chi vận động linh hoạt.
h. Thần kinh
 Trương lực cơ tốt : 2 tay co vào thân mình, cẳng chân gấp
vào đùi, đùi gấp vào thân
 Không co giật, không li bì, không kích thích
 Các phản xạ nguyên thủy bình thường


TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN
1 – Tóm tắt:
Bệnh nhi nam 5 ngày tuổi, tiền sử sinh mổ non tháng 34
tuần ( PARA 0010) vì mẹ bị tiền sản giật. Cân nặng lúc sinh
1600gr, mổ ra trẻ khóc to, da môi hồng, kích thích cử động
khá, nhịp tim 145 lần/ phút, thở đều, rút lõm lồng ngực, phập
phồng cánh mũi. Được thở oxy qua ngạnh mũi. Trẻ có yếu tố
nguy cơ: non tháng, ối vỡ sớm trước 30 giờ nên chuyển Nhi
sơ sinh điều trị.
Qua khai thác tiền sử, bênh sử, thăm khám lâm sàng và kết
quả cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống:
Nhiệt độ đo được ở hậu môn 38,9o C.
Tần số thở 74l/p
CRP(ngày 18/9) tăng 101,8 > 10 ng/ml


Hội chứng suy hấp thoáng qua mức dộ trung
bình:

Tần thở 63l/phút
Thờ gắng sức
Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng.
Sp02: 98% sau thở o2và ngưng oxy sau
2h, bệnh nhi ổn định, hết thở gắng sức,
sp02>92%


Hội chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp
Vàng da từ ngày thứ 2 vang từ vùng 1 đến
vùng 3, vàng tái, ngày thứ 3 vàng tới vùng
4, hết vàng da sau 2 ngày chiếu đèn
ngày 17/9, bilirubin TP 153,9 mmol/l,
bilirubin TT 10,5 (<20% ), ngày 18/9
bilirubin TP 193,6, bilirubin TT 3,7
Phân không nhạt màu, gan lách không lớn


dấu chứng có giá trị :
da tái, bụng chướng, sữa không tiêu, hút ra
từ sonde dạ dày 10ml sữa ngày 19/9
chấm xuất huyết thắt lưng, bụng
tiểu cầu giảm nặng còn 10 G/l ngày 19/9 và

20/9
Na máu giảm
Chẩn đoán sơ bộ:Nhiễm trùng sơ sinh sớm


Biện luận:

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của

nhiễm trùng sơ sinh sớm: Ối vỡ trước 37
tuần thai, thời gian ối vỡ kéo dài 30 giờ( >
18h) nên việc cho 2 kháng sinh Ampicillin
và Gentamycin ngay từ đầu là hợp lý.
Bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng hướng
tới nhiễm trùng sơ sinh sớm trong 72h đầu:
Trẻ sốt, thân nhiệt dao động không ổn định.


Các xét nghiệm cls: CRP tăng(101,8ng/ml

ngày 18/08).
Chẩn đoán Nhiễm trùng sơ sinh sớm dựa
vào các yếu tố nguy cơ+ Lâm sàng+ Cận
lâm sàng. Trên bệnh nhi có các yếu tố trên
nên chẩn đoán xác định nhiễm trùng sơ
sinh sớm.
Bệnh nhi không có kết quả cấy máu, không
có kết quả dịch não tủy nên theo ANAES,
bệnh nhân là nhiễm trùng sơ sinh sớm có
thể.