Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc tra mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh một số trường tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG QUANG BèNH

ĐáNH GIá HIệU QUả Sử DụNG
THUốC NHỏ MắT ATROPIN 0,01%
ĐốI VớI
Sự TIếN TRIểN CậN THị CủA HọC
SINH
TIểU HọC Và TRUNG HọC CƠ Sở
TạI THàNH PHố CầN THƠ

LUN N TIN S Y HC


HÀ NỘI – 2018


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, quá trình đô
thị hóa và sự thay đổi lối sống trong xã hội hiện đại, tình hình tật khúc xạ đang có
xu hướng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người trên thế giới, trong đó
có khoảng 153 triệu người mù lòa, chủ yếu sống ở các nước đang phát triển (1/3 ở
châu Phi). Tật khúc xạ chưa được chỉnh kính hiện là nguyên nhân hàng đầu gây
giảm thị lực, đồng thời là nguyên nhân gây mù quan trọng xếp thứ hai sau bệnh đục

thể thủy tinh, đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo toàn cầu, cần đặc biệt quan
tâm nhằm đạt được mục tiêu “Thị giác 2020 ”. Tỷ lệ tật khúc xạ rất khác nhau ở các
nước, Châu Á là nơi có tỷ lệ tật khúc xạ cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng
mạnh trong những năm gần đây, lên tới 80% như ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng
Kông và Singapore, trong khi tại Mỹ tỷ lệ cận thị là 41,6% trong giai đoạn 19992004[ CITATION Coo \l 1033 ], [ CITATION Vitec \l 1033 ]. Ước tính riêng châu Á
đã có tới 300 triệu người tật khúc xạ.
Không chỉ tăng nhanh về tỷ lệ, tật khúc xạ ở trẻ em còn thay đổi theo lứa tuổi,
đặc biệt cận thị còn tiến triển ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng xấu tới thị lực, gây
biến chứng dẫn tới mù lòa, tăng các chi phí cho gia đình, xã hội và hạn chế trong
lựa chọn nghề nghiệp sau này.
Ở Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc
biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỷ lệ tật khúc xạ ở các lứa tuổi và
một số nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ ở học sinh. Nguyễn Thị Hồng Hạnh
(2009) nghiên cứu sự tiến triển của cận thị trên trẻ em đến khám bệnh tại bệnh viện
Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển của cận thị là 0,69 Diop (D)/năm[CITATION
Ngu09 \l 1033 ]. Đặng Anh Ngọc (2010) thấy tỷ lệ mắc mới ở vùng nội thành Hải
Phòng là 6,46% cao hơn vùng ngoại thành (1,27 D)[CITATION Đặn10 \l 1033 ].
Nguyễn Chí Dũng, Nguyễn Thị Hạnh (2011) nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của
học sinh lớp 6 trong một năm thấy tỷ lệ mắc mới cận thị là 2,0%/ năm với mức độ
tiến triển trung bình là 0,4 D/ năm [CITATION Ngu10 \l 1033 ]. Các nghiên cứu
trên còn giới hạn trong phạm vi như chỉ nghiên cứu trên những trẻ đến bệnh viện


2

khám hoặc chỉ theo dõi được ở 1 lứa tuổi trong thời gian ngắn. Một số tác giả khác
như Hoàng Văn Tiến (2006), Đặng Anh Ngọc (2010) [CITATION Đặn10 \l 1033 ]
[CITATION Hoà06 \l 1033 ] đã nghiên cứu các giải pháp can thiệp đối với cận thị
như truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ sinh học đường.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị

như chỉnh kính thấp hơn độ cận thị, đeo kính tiếp xúc cứng, kính 2 tiêu cự, đa tiêu
cự, sử dụng pirenzepine … nhưng hầu hết các phương pháp là không hiệu quả. Cho
tới nay, sử dụng atropin nhỏ mắt là một trong 3 phương pháp làm chậm tiến triển
cận thị có hiệu quả, ngoài việc mang kính Ortho-K và kính tiếp xúc mềm đa tiêu cự.
Các tác giả Bedrossian, Gostin (1964), Gimbel, Kelly, Dyer, Sampson, Gruber,
Brodstein, Brenner và Yen từ 1973 tới 1989 đã nghiên cứu thấy sử dụng atropin 1%
nhỏ mắt có tác dụng tốt làm ngăn cản sự tiến triển của mắt cận thị so với các mắt
đối chứng. Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001), Chua(2006), Lee (2006),
Lu (2010) đã khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển của cận thị bằng thuốc nhỏ
mắt atropin với nồng độ thấp hơn như 0,5%, 0,25%, 0,1%, 0,05% [CITATION
Coo \l 1033 ]. Mới đây, năm 2011 A. Chia tại Singapore đã thông báo thuốc nhỏ
mắt atropin 0,01% cũng có tác dụng rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị mà không có
các tác dụng phụ như lóa mắt, viêm kết mạc dị ứng, viêm da mi [ CITATION
Chieb \l 1033 ].
Tuy nhiên đến nay, tại thành phố Cần Thơ chưa có các nghiên cứu sâu và toàn
diện về vấn đề này và ở nước ta vẫn chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả biện
pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng như atropin nồng độ thấp 0,01% để
hạn chế sự tiến triển cận thị ở học sinh. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh
giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị
của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ” với các mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh 1 số trường tiểu học và trung học
cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 -2014.


3

2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự
tiến triển cận thị.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ
1.1.1. Quá trình chính thị hóa
Trong suốt quá trình phát triển bình thường của mắt, trục nhãn cầu phải phù
hợp với công suất khúc xạ để đảm bảo hình ảnh võng mạc được hội tụ chính xác.
Nếu mắt phát triển quá nhanh, hình ảnh nằm phía trước võng mạc, hậu quả là sự
phát triển của mắt có khuynh hướng chậm lại. Nếu mắt phát triển quá chậm, hình
ảnh nằm về phía sau và mắt sẽ có khuynh hướng phát triển nhanh hơn. Quá trình
sinh học liên tục này nhằm đảm bảo cân bằng công suất khúc xạ và phát triển chiều
dài trục nhãn cầu gọi là quá trình chính thị hóa (Emmetropization) (Yackle và
Fitzgerald (1999).
Quá trình chính thị hóa xảy ra vào 18 tháng đầu tiên (82% trẻ vào lúc 12 tháng
tuổi), chính thị đạt được vào độ tuổi 9 - 14 và không có sự thay đổi khúc xạ trên mắt
bình thường sau 16 tuổi.
Hai thuyết đối nghịch nhau là cơ chế chủ động (feedback thị giác) và thụ động
(sự phát triển được xác định trước). Theo Saunders (1994) thì chính thị phối hợp cả
quá trình thụ động và chủ động.
- Quá trình thụ động: quyết định bởi gen và yếu tố thể chất. Công suất khúc xạ
(dioptric) giảm, tỷ lệ với sự gia tăng của kích thước trục. Khi sự thay đổi này không tỷ
lệ với nhau, bất chính thị phát triển. Trẻ cận thị có thể thủy tinh mỏng hơn bình thường,
điều này cho thấy quan hệ cơ học giữa sự phát triển của mắt và sự bù trừ của thể thủy
tinh. Điều này cho thấy đây là quá trình feedback không phải do thị giác.
- Quá trình chủ động: quyết định bởi hình ảnh võng mạc. Mắt phân tích số
lượng hình ảnh mờ trên võng mạc và kéo dài trục nhãn cầu cho đến khi hình ảnh
trên võng mạc rõ nét. Đây là cơ chế feedback thị giác từ hình ảnh võng mạc. Có
nhiều bằng chứng ủng hộ cho giả thuyết này như hiện tượng các bệnh lý đục giác


4

mạc, đục thể thủy tinh, hẹp khe mi, xuất huyết dịch kính và bệnh lý võng mạc trẻ
sinh non (Retinopathy of Prematurity (ROP) làm cho mắt kéo dài ra. Một nghiên
cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy mắt bị đục môi trường quang học một bên sẽ có trục
nhãn cầu dài hơn mắt lành 2 mm, tương đương 6 D.
Kết quả thực nghiệm đã chỉ ra rằng quá trình kiểm soát chính thị hóa này nằm
ở vùng ngoại biên của mắt (Wildsoet (1988), Wallman (1997), Smith (2009)…) cho
thấy ngay cả khi cắt thần kinh thị, sự phát triển của mắt vẫn tiếp tục tại vùng kích
thích trên võng mạc. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự thay đổi tương phản
hình ảnh võng mạc, ví dụ như che, hoặc dùng thấu kính làm lệch tiêu tại 1 vùng
võng mạc khu trú, tác động lên sự phát triển nhãn cầu chỉ duy nhất tại vùng đó
(Wildsoet (1998), Smith (2009)...)

Hình 1.1. Lệch tiêu cận thị và viễn thị (nguồn:Hung, 2010 [ CITATION Hun1 \l
1033 ])
1.1.2. Mô hình thực nghiệm
Wiesel (1977) nhận thấy khâu mắt khỉ gây ra cận thị. Kết quả quan trọng này
thúc đẩy nghiên cứu thực nghiệm trên một số loài để tìm hiểu bản chất quang học
và sinh học của cận thị. Giữa thập niên 1970, nhiều mô hình động vật đã được phát
triển (Sherman (1977), Wallman (1978)…) với việc tìm ra có 3 loài đóng vai trò
quan trọng [CITATION Wal11 \l 1033 ].
1.1.2.1. Đối tượng thực nghiệm
Young (1961) nhận thấy cận thị ở khỉ gia tăng trong môi trường không gian bị
giới hạn. Loại gặm nhấm như chuột ít biến dị và có độ khúc xạ lớn, phát triển cận
thị nhanh, chỉ 12 - 14 ngày. Cấu trúc củng mạc và các nguyên bào sợi có tất cả năm


5

loại thụ thể muscarinic như người. Gà nuôi là mô hình thông dụng nhất, giá rẻ và

sẵn có[CITATION Hội01 \l 1033 ]. Có thể gây độ khúc xạ -5 D tới -10 D trong 5 - 7
ngày, trong tự nhiên không phát triển cận thị.
1.1.2.2. Mô hình
Cận thị do ức chế thị giác (Form - deprivation Myopia ) (FDM): sử dụng kính
che mờ trên mắt động vật, làm cường độ ánh sáng, chi tiết vật và độ tương phản
giảm. Thị giác không bị che hoàn toàn. Mắt sẽ dừng phát triển đến khi kính mờ
được tháo bỏ.
Cận thị do mang kính phân kỳ (Negative lens - Induces Myopia) (LIM): mắt
sẽ phát triển đến kích thước phù hợp độ khúc xạ gây ra bởi kính. Theo Irving
(1992), Smith (1999), mô hình LIM cho thấy tính tương quan rất chặt giữa chiều dài
và công suất kính, ví dụ gà được mang kính -7 D trong 10 ngày sẽ có độ khúc xạ
-10 D khi bỏ kính ra.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
2 cơ chế phát sinh cận thị:
* Thuyết điều tiết non độ (Accommodative lag theory): thuyết này dựa trên
giả thiết là ảnh võng mạc mờ ở mắt viễn thị do điều tiết non độ trong các hoạt động
nhìn gần là nguyên nhân gây ra sự phát triển bất thường của trục nhãn cầu. Cơ sở
của thuyết này là các mắt cận thị có đáp ứng điều tiết yếu hơn so với mắt chính thị,
Do đó khi ảnh võng mạc mờ thì đáp ứng điều tiết của mắt không đủ để cho nhìn rõ.
Vai trò của lệch tiêu viễn thị được xác nhận bởi quan sát rằng những mắt của động
vật còn nhỏ khi cho đeo kính trừ thì mắt đáp ứng bằng sự dài ra nhanh hơn của trục
nhãn cầu. Tuy nhiên, các giai đoạn ngắn mắt nhìn rõ (khi nhìn vật ở xa) sẽ khử hoàn
toàn tín hiệu “tăng chiều dài trục nhãn cầu” (“grow signal”) gây ra bởi ảnh võng
mạc mờ ở mắt viễn thị khi nhìn gần. Những kết quả nghiên cứu ở động vật đã cho
thấy là lệch tiêu viễn thị do điều tiết non độ trong khi làm việc nhìn gần chưa chắc
đã phải là yếu tố làm tăng trục nhãn cầu. Ngoài ra các ý kiến còn chưa thống nhất là
lệch tiêu viễn thị có xảy ra trước khi xuất hiện cận thị không và điều tiết non độ có
liên quan đến sự tiến triển cận thị hay không.

6

Hình 1.2. Lệch tiêu viễn thị
* Thuyết sức căng cơ học (mechanical tension theory):
Thuyết này được đưa ra dựa vào dữ liệu về sự phát triển của nhãn cầu ở trẻ
chính thị và viễn thị. Thuyết này khẳng định rằng sức căng cơ học tạo ra bởi thể
thủy tinh hoặc thể mi làm hạn chế sự giãn ra của nhãn cầu ở vùng xích đạo, làm cho
trục nhãn cầu dài ra nhiều hơn. Thuyết này cho rằng có nhiều yếu tố làm cho kích
thước nhãn cầu lớn hơn bình thường ở những trẻ có nguy cơ cận thị. Sức căng thể
mi-hắc mạc ở phần trước nhãn cầu đạt đến điểm tới hạn mà nhãn cầu không thể
giãn ra tương ứng trong quá trình phát triển của mắt. Cận thị xảy ra do sự dài ra quá
mức không thể bù trừ được, vì thể thủy tinh không thể giảm công suất hơn nữa bằng
cách dẹt hơn và căng ra hơn. Một hậu quả khác của sự đạt điểm tới hạn là sức căng
dẫn đến tăng lực điều tiết cần thiết, do đó làm cho điều tiết non độ và tỉ số AC/A
càng tăng thêm. Theo thuyết này thì điều tiết non độ chỉ là một sản phẩm phụ của
cận thị và nó liên quan với tiến triển cận thị nhưng không phải là nguyên nhân của
tiến triển cận thị [CITATION Berov \l 1033 ]. Thuyết này cũng phù hợp với sự
biến dạng nhãn cầu xảy ra ở mắt cận thị.


7

Sơ đồ 1.1. Thuyết sức căng cơ học và điều tiết non độ (Berntsen, 2010
[CITATION Berov \l 1033 ])
Như vậy, hiện nay có 2 thuyết về cơ chế phát sinh cận thị, đưa đến việc giải
thích và hướng điều trị cận thị cũng khác nhau.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ mắc tật khúc xạ
Nguyên nhân phát sinh cận thị là sự kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó
quan trọng nhất là yếu tố gen và yếu tố môi trường. Nói một cách khác, hiện tại có 2
thuyết: thuyết sử dụng và lạm dụng - sự căng thẳng điều tiết (The use and abuse

theory - accomadative stress) và thuyết sinh học về cận thị (The biological theory of
myopia).
1.1.4.1. Yếu tố di truyền
Độ dài trục nhãn cầu góp phần lớn nhất quyết định tật khúc xạ. Tính di truyền
đối với độ dài trục khoảng từ 40% tới 94%, độ sâu tiền phòng từ 70% - 94%, độ dày


8

của thể thủy tinh từ 90,3% tới 93% (Lyhne, 2001). Cá nhân có gen có khuynh
hướng phát sinh cận thị khi tiếp xúc yếu tố môi trường nào đó.
-

Yếu tố chủng tộc
Khảo sát xem xét dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia (The National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES) (1971 - 1972) cho thấy tỷ lệ cận thị cao
ở nữ và người da trắng. Các tác giả Wang (1994), Rajan (1994) cho kết quả tương
tự. Người châu Á và người Do Thái có tỷ lệ cận thị cao. Zylbermann (1993) cho
thấy trẻ nam ở các trường Do Thái chính thống có tỷ lệ cận thị (81,3%) cao hơn so
với các trường Do Thái thông thường (27,4%)[CITATION Jonug \l 1033 ]. Tại Đài
Loan, tỷ lệ cận thị ở người bản địa là 13% so với 30% ở người Trung
quốc[CITATION Saw96 \l 1033 ]. Theo Wu (2001), tỷ lệ cận thị người bản địa
(82,2% ) cao so với người gốc Ấn Độ (68,7%) và gốc Mã Lai (65,0%). Chủng tộc
thể hiện về cấu trúc gen và thể hiện tính nhạy cảm mạnh đối với bệnh nào đó
(Mann, 1966). Wedner (2002) nhận thấy học sinh gốc Phi có tỷ lệ thấp hơn (4,7%)
so với trẻ không phải gốc Phi (13,4%) và người gốc Nam Á (17,0%), với p < 0,001.
-

Tiền sử gia đình

Nghiên cứu về di truyền tiến hành chủ yếu trên các trẻ sinh đôi, phả hệ và gia

đình. Sorby (1996) và Keller (1973) cho thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa cha mẹ
và trẻ. Zadnik (1994) nhận thấy học sinh cận thị có cha mẹ cận thị thì trục nhãn cầu
dài hơn, gợi ý cho một khả năng di truyền. Cả hai cha mẹ bị cận thị thì 33 - 60% trẻ
cận thị, nếu 1 trong hai cha mẹ cận thị thì có 23 - 40% trẻ cận thị, không có ai trong
cha mẹ cận thị thì chỉ có 6 - 15%. Wedner (2002), Mehdizadeh (2006), Khader
(2006) [CITATION Khaul \l 1033 ]…cũng cho kết quả tương tự. Sự khác nhau về tỷ
lệ cận thị liên quan đến cận thị cha mẹ có thể biểu hiện ngay trong những năm đầu
đi học [CITATION Saw96 \l 1033 ][CITATION Gos \l 1033 ]. Vai trò của di truyền
được thừa nhận ở cận thị nặng. Ashton (1985) nhận thấy trẻ cận thị dưới 1 D có
15% cha mẹ bị cận thị, trẻ cận thị nặng hơn 7 D có 55% cha, mẹ bị cận thị. Ashton
(1985) nghiên cứu tiến hành ở Hawai trên 185 gia đình có cha mẹ tổ tiên là người
Nhật và trên 192 gia đình có cha mẹ tổ tiên là người châu Âu cho thấy có bằng


9

chứng về mô hình di truyền gen theo thuyết của Mendel[CITATION Saw96 \l
1033 ].
Nghiên cứu trẻ sinh đôi không xác định được mô hình di truyền nhưng cung
cấp bằng chứng cận thị có thể di truyền. Trong một nghiên cứu các cặp sinh đôi
cùng trứng có thói quen nhìn gần gần giống nhau (khác nhau ít hơn 1 giờ/ ngày về
học tập và đọc) so với các cặp sinh đôi cùng trứng (79,3%) có thói quen không
giống nhau, các tác giả cho thấy sự kết hợp tăng thêm có ý nghĩa giữa sinh đôi cùng
trứng với công việc nhìn gần[CITATION Sawep \l 1033 ].
1.1.4.2. Yếu tố môi trường
Tỷ lệ cận thị khác nhau giữa các vùng, các quốc gia và giữa các thế hệ. Tỷ lệ
cận thị phát sinh ở thế hệ sau là manh mối quan trọng cho nguyên nhân gây cận thị
ở cộng đồng người trẻ tuổi. Di truyền và môi trường cùng đóng vai trò trong sự phát

sinh cận thị. Tuy nhiên, khi sự thay đổi xảy ra trong một giai đoạn ngắn, nguyên
nhân thường là do ảnh hưởng của môi trường. Thay đổi lớn trong lối sống của
người Trung Quốc trong ba hoặc bốn thế kỷ qua cho thấy các yếu tố về cách sống
có thể ảnh hưởng tới cận thị[CITATION Edwan \l 1033 ].
-

Giáo dục và sự hiểu biết
Nghiên cứu ở Đan Mạch, Israel, Mỹ, Phần Lan, Singapore cho thấy tỷ lệ cận

thị cao hơn trong cá nhân với trình độ học vấn cao. Sato (1993) thấy tỷ lệ cận thị
mắc mới cao hơn trong số người tốt nghiệp đại học ở Mỹ. Tay (1992) thấy tỷ lệ cận
thị gia tăng cùng với sự học tập. Dayan (2005) nhận thấy tỷ lệ cận thị tỷ lệ thuận với
trình độ học vấn, thể hiện qua số năm học tập tại trường: nhóm học vấn từ lớp 8 trở
xuống có 4,7% cận thị nhẹ, 1,7% cận trung bình và 0,7% cận nặng; nhóm học vấn
từ lớp 12 trở lên có 16,0% cận thị nhẹ, 7,7% cận trung bình và 2,2% cận nặng.
Ashton (1985) nhận thấy không có liên quan giữa cận thị và công việc nhìn gần,
nhưng mối liên quan thành tích tại trường và cận thị đã được ghi nhận. Hirsch
(1959) lưu ý rằng trẻ thông minh thường đọc sách và bị cận thị nhiều hơn. Mức độ
giáo dục và thông minh quan hệ mạnh với công việc nhìn gần.
-

Công việc nhìn gần


10

+ Các nghiên cứu cho rằng công việc nhìn gần ảnh hưởng tới cận thị
Nghiên cứu SMS (The Sydney Myopia Study: nghiên cứu cận thị Sydney)
[CITATION IpJ08 \l 1033 ] cho thấy trẻ em đọc liên tục hơn 30 phút có nhiều khả
năng phát triển cận thị so với trẻ đọc liên tục dưới 30 phút, nhìn gần dưới 30 cm có

khả năng cận thị gấp 2,5 lần so với khoảng cách xa hơn. Nghiên cứu SCORM tại
Singapore (The Singapore Cohort Study of the Risk Factors for Myopia) cho thấy
trẻ đọc nhiều hơn 2 cuốn sách một tuần có nguy cơ cao hơn gấp 3,05 lần đối với cận
thị cao độ (ít nhất trên -3 D) so với trẻ đọc dưới 2 cuốn một tuần. Đọc hơn 2 giờ/
ngày có khả năng bị cận thị cao hơn 1,5 lần so với những người đọc ít hơn 2 giờ,
nhưng điều này không có ý nghĩa. Mỗi tuần đọc nhiều hơn 1 cuốn sách kèm theo
với sự kéo dài trục nhãn cầu thêm 0,04 mm, đọc nhiều hơn 2 cuốn sách mỗi tuần có
chiều dài trục nhãn cầu hơn 0,17 mm [CITATION Sawov \l 1033 ]. Nghiên cứu
OLSM (the Orinda Longitudinal Study of Myopia: nghiên cứu cắt dọc về cận thị)
[CITATION Mutec \l 1033 ] đã phát hiện ra rằng OR = 1,02 cho mỗi giờ làm việc
nhìn gần một tuần. Nghiên cứu cắt dọc của You (2016) tại Thượng Hải cho thấy
đọc, viết, xem tivi, ánh sáng không đủ và làm việc liên tục hơn 30 - 40 phút sẽ làm
thay đổi thông số khúc xạ và chiều dài sinh học nhãn cầu. Li (2015) cũng kết luận
công việc nhìn gần liên quan tới yếu tố đọc liên tục, khoảng cách đọc gần, xem tivi
gần, nghiêng đầu khi viết, dùng đèn huỳnh quang. Các nghiên cứu của Hsu (2016)
cũng cho kết quả tương tự.
+ Thuyết sinh học đối với công việc nhìn gần
Gia tăng áp lực ở phần phía trước do điều tiết gây quá sức chịu đựng cho củng
mạc, dẫn đến sự gia tăng trục thị giác. Tuy nhiên sự gia tăng áp lực chưa được ghi
nhận. Dẫu sao, sự điều tiết khiếm khuyết làm hình ảnh không hội tụ trên võng mạc
đang ngày càng được xem là yếu tố chìa khóa trong phát sinh cận thị. Young (1961)
thực nghiệm trên khỉ, thị giác bị giới hạn trong 18 inch (46cm) bởi màn che thì mắt đó
sẽ trở nên cận thị đã cho thấy mối liên quan công việc nhìn gần với sự gia tăng điều tiết
và cận thị. Raviola (1978) cho thấy khỉ bị phẫu thuật làm hẹp mi mắt một bên trong
môi trường được chiếu sáng đã phát sinh cận thị trục ở mắt bị làm hẹp khe mi.
+ Các nghiên cứu cho rằng nhìn gần không có mối quan hệ với cận thị


11

Một số tác giả khác như Saw (2002)[CITATION Saw02 \l 1033 ], Lu (2009),
Low (2010)[CITATION Low10 \l 1033 ], Jones-Jordan (2012)[CITATION Jon \l
1033 ] cho rằng nhìn gần không có mối quan hệ với cận thị[CITATION Fos14 \l
1033 ].
+ Hạn chế của các nghiên cứu công việc nhìn gần:
Hầu hết các nghiên cứu là mô tả cắt ngang, hoạt động nhìn gần và cận thị
được xác định trong cùng một thời điểm nên không thể kiểm tra quan hệ nguyên
nhân - kết quả[CITATION Pan12 \l 1033 ][CITATION Sawep \l 1033 ]. Ngoài ra,
thông tin do cha mẹ báo cáo nên sai lệch có thể xảy ra. Cần phương pháp chặt chẽ
hơn để định lượng công việc nhìn gần. Một số biến thể của công việc nhìn gần như
tư thế đọc, giải lao, ánh sáng cần được nghiên cứu để thay đổi thái độ hành vi
[CITATION Wonov \l 1033 ].
-

Công việc hoạt động ngoài trời
+ Các nghiên cứu cho thấy tác dụng bảo vệ của hoạt động ngoài trời với cận thị:
Mutti (2007) đầu tiên báo cáo hoạt động ngoài trời và khả năng làm giảm khả

năng cận thị [CITATION Jonug \l 1033 ], tác động đó được báo cáo trong các
nghiên cứu của Rose (2008)[CITATION Rosug \l 1033 ], Jones-Jordan (2010)
[CITATION Jon \l 1033 ], Guggenheim (2012)… Nghiên cứu SMS (The Sydney
Myopia Study: nghiên cứu cận thị Sydney) tìm thấy học sinh có mức nhìn gần cao,
mà hoạt động ngoài trời thấp có mức khúc xạ trung bình viễn thị thấp. Thời gian
ngoài trời ít và nhìn gần nhiều có khả năng làm tăng tỷ lệ cận thị tới 2 -3 lần. Dirani
(2009)[CITATION Dirug \l 1033 ] cho thấy mỗi giờ gia tăng hoạt động ngoài trời,
độ cầu tương đương tăng + 0,17 D và độ dài trục nhãn cầu giảm 0,06 mm. Jones
(2007) [CITATION Jonug \l 1033 ] trên dữ liệu OLSM thấy trẻ em trở thành cận thị
khi dành ít thời gian thể thao và hoạt động ngoài trời so với những người không bị
cận thị (7,98 ± 6,54 giờ so với 11,65 ± 6,97 giờ). Nghiên cứu cận thị tại
Sydney[CITATION Rosug \l 1033 ] cho thấy hoạt động ngoài trời có tác động lên

khúc xạ của mắt và là yếu tố bảo vệ chống cận thị.


12

Có lẽ ngưỡng 10 - 14 giờ hoạt động ngoài trời/ tuần giúp ngăn cận thị
[CITATION Wu16 \l 1033 ]. Verkicharla (2016) cho rằng hoạt động ngoài trời
khoảng 3 giờ/ ngày có tác dụng bảo vệ chống lại cận thị. Thử nghiệm trên trẻ Trung
Quốc thấy hoạt động ngoài trời 40 phút/ ngày giảm khởi phát cận thị 9% sau 3 năm.
Tại Đài Loan, hoạt động ngoài trời 80 phút/ ngày giảm khởi phát cận thị 9% sau 1
năm. Tác giả Shah (2017) kết luận rằng bổ xung hoạt động ngoài trời có tác động
lớn trên khởi phát và phát triển cận thị ở lứa tuổi 5 - 8. He (2015) cho rằng 45 phút
hoạt động ngoài trời có thể ngăn ngừa cận thị.
Xiong (2017)[CITATION Xia \l 1033 ] phân tích meta-analysis trên 25 nghiên
cứu, kết luận hoạt động ngoài trời ngăn cản phát triển cận thị, nhưng không làm
chậm tiến triển cận thị trong các đối tượng đã bị cận thị. Cohen (2011) nghiên cứu
trên gà con cho thấy cường độ ánh sáng điều chỉnh các quá trình chính thị hóa và
cường độ thấp của ánh sáng vào ban đêm là một yếu tố nguy cơ cho phát triển cận
thị.
+ Cơ chế sinh học
Theo Morgan, 3 thuyết được đưa ra để giải thích giá trị của hoạt động ngoài
trời: 1/ánh sáng về phía cuối dải tia cực tím làm chậm phát triển của mắt và cận thị
2/ thuyết không gian dioptric (Flitcroft) 3/ thuyết “ánh sáng-dopamine” (Morgan):
ánh sáng ngoài trời làm co đồng tử, làm tăng độ sâu thị trường và giảm độ mờ của
ảnh. Dopamine phóng thích từ võng mạc khi bị kích thích bởi ánh sáng, sẽ ức chế
các chất dẫn truyền thần kinh làm ức chế sự phát triển tại mắt. Ashby (2010) cho gà
con tiếp xúc với cường độ chiếu sáng cao (15 000 lux) trong 5 giờ mỗi ngày sẽ bù
trừ có ý nghĩa cho việc đồng thời mang kính phân kỳ khi so sánh với những cá thể
chiếu sáng dưới 500 lux. Charman (2011) giả thuyết mối quan hệ giữa hình ảnh
không đều trên võng mạc là điều kiện thuận lợi để phát triển quá trình chính thị hóa

dựa trên võng mạc ngoại vi. Tình trạng này được thỏa mãn bởi hoạt động ngoài trời,
vì kích thích quang học không thay đổi nhiều tại mỗi vùng trên thị trường.
+ Bằng chứng không có mối quan hệ:


13

Một số tác giả khác như Lu (2009), Low (2010)[CITATION Low10 \l 1033 ]
không thấy mối quan hệ hoạt động ngoài trời và cận thị. Tuy nhiên, cũng có thể do
thời gian hoạt động ngoài trời còn ít, còn dưới ngưỡng bảo vệ. Hai nghiên cứu đầu
tiên của Singapore (Saw 2001, 2006) báo cáo không có mối liên quan, tuy nhiên
những nghiên cứu gần đây hơn như của Dirani (2009)[CITATION Dirug \l 1033 ]
lại thấy mối quan hệ có ý nghĩa.
1.1.4.3. Các yếu tố khác
Có các bằng chứng rõ ràng cho mối liên kết giữa trẻ đẻ non, cân nặng khi sinh
thấp và cận thị, nhưng chưa có bằng chứng thuyết phục đối với mối liên hệ giữa cận
thị và chiều cao, cá tính, hoặc suy dinh dưỡng. Không có bằng chứng rằng các thiếu
hụt vitamin đặc biệt có liên kết với cận thị. Bằng chứng về dinh dưỡng gây ra sự
phát sinh cận thị không có tính thuyết phục.

1.2. TÌNH HÌNH CẬN THỊ VÀ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA CẬN THỊ
1.2.1.Tình hình cận thị trên thế giới và tại Việt Nam
Tỷ lệ cận thị rất khác nhau ở các nước trên thế giới, nhất là tỷ lệ TKX không
được chỉnh kính thích hợp dẫn đến tăng tỷ lệ mù loà. Đây là một vấn đề mà tổ chức Y
tế thế giới đã khuyến cáo cần phải đặc biệt quan tâm đến TKX như là một loại mù loà
có thể dễ dàng phòng tránh được với các biện pháp đơn giản nhất và rẻ tiền nhất.
Trên Thế giới, cận thị học đường chiếm tỷ lệ cao ở các quốc gia, nhất là ở
Châu Á. Tỷ lệ cận thị ở một số nước như Singapore, Hồng Kông, Đài Loan, tỷ lệ
lên tới 80 - 90% ở tuổi 17 -18 [ CITATION Saw96 \l 1033 ].
Tại Việt Nam, Năm 1999, Bộ Y tế công bố chính thức tỷ lệ cận thị ở cấp tiểu

học là 0,65%, THCS 1,6%, THPT lên tới 8,12% [ CITATION Dun09 \l 1033 ], theo
điều tra của các nhà nghiên cứu tại nhiều tỉnh, thành phố thì trong những năm gần
đây tỷ lệ cận thị gia tăng rất nhanh. Tại Hà Nội, năm 2000, theo điều tra của Hà
Huy Tiến, tỷ lệ cận thị của học sinh nội thành Hà Nội là 31,95%, ngoại thành là
11,75%. Năm 2009, Trịnh Thị Bích Ngọc cho thấy tỷ lệ cận thị ở học sinh tiểu học
là 18%; trung học cơ sở là 25,5% và trung học phổ thông là 49,7% [ CITATION


14

Tha16 \l 1033 ]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, Lê Thị Thanh Xuyên cho thấy tỷ lệ
cận thị đang có xu hướng gia tăng một cách báo động. Năm 1994, tỷ lệ cận thị là
8,65%, năm 2002 tăng lên 17,2% và đến năm 2006 là 38,88% [ CITATION
LêT09 \l 1033 ].
1.2.2.Tình hình cận thị tại các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long
Đồng bằng sông Cửu Long bao gồm 1 thành phố trực thuộc Trung ương là thành
phố Cần Thơ và 12 tỉnh. Thành phố Cần Thơ có tổng diện tích tự nhiên là 1.409,0 km²,
chiếm 3,49% diện tích toàn vùng và dân số vào khoảng 1.400.200 người.
Khảo sát tật khúc xạ học sinh đầu cấp và cuối cấp tiểu học tại thành phố Long
Xuyên An Giang (2013), cho thấy tỷ lệ tật khúc xạ trẻ em 6 tuổi và 10 tuổi là 13,1%
và 19,8%. Cận thị 12,7% và 19,6%. Tại Cần Thơ, qua khảo sát trên chín lớp với 419
học sinh khối lớp 6 của một trường THCS nội thành trên địa bàn TP Cần Thơ, trong
đó chọn ngẫu nhiên và khám mắt thực tế cho 172 em, tỉ lệ học sinh mắc tật cận thị
chiếm tới 45,34%. Theo kết quả nghiên cứu của Trần Thanh Quang tại quận Ô
Môn, một quận ngoại thành TP. Cần Thơ (2011) thì tỷ lệ cận thị là 9,2%.
Các biện pháp điều trị chủ yếu là tuyên truyền và sủ dụng kính đúng độ. Năm
2016, nhờ sự phối hợp với tổ chức HKI, Sở Giáo dục và Đào tạo thành phố Cần Thơ,
chương trình khám sàng lọc thị lực cho 13.918 học sinh tại các trường THCS tại quận
Ninh Kiều (quận trung tâm) đã được tiến hành, qua khảo sát thì tỷ lệ cận thị là 20%.
1.2.3. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị trên

thế giới
1.2.3.1. Các nghiên cứu so sánh
Lin (2004) [CITATION LINct \l 1033 ] đánh giá 5 cuộc khảo sát tại Đài Loan
(1983 - 2000), tỷ lệ cận thị tăng từ 14% đối với trẻ từ 16 đến 18 tuổi và 26,2% với
trẻ 7 tuổi. Vitale (2009) [CITATION Vitec \l 1033 ] đánh giá tỷ lệ cận thị tại Hoa Kỳ
ở học sinh tuổi từ 12-17 thấy tăng từ 12,0% (giữa năm 1971 - 1972 ) tới 31,2% (từ
năm 1999 đến 2004). Pan (2012) [CITATION Panug \l 1033 ] thấy tỷ lệ cận thị
trong người nhập cư thế hệ đầu tiên thấp hơn so với người nhập cư thế hệ thứ hai
(cận thị: 23,4% so với 30,2%, cận thị cao 2,5% so với 4,8%).


15

Tuy nhiên, tỷ lệ cận thị không thấy tăng trong một số nghiên cứu. Ở Phần Lan,
tỷ lệ cận thị trẻ em tuổi từ 7 - 8 trong hơn 20 năm gần đây là không đổi, trong khi đó
tỷ lệ cận tăng gần gấp đôi ở trẻ em 14 - 15 tuổi. Ngược lại, một nghiên cứu so sánh
các tỷ lệ cận thị của lính nghĩa vụ ở Đan Mạch trong những năm 1882, 1964 và 2004
cho thấy tỷ lệ cận thị giảm đáng kể theo thời gian, mặc dù sự so sánh có thể là khập
khiễng vì có sự khác biệt trong phương pháp nghiên cứu ở những năm khác
nhau[ CITATION Fos14 \l 1033 ]
1.2.3.2. Các nghiên cứu thuần tập tiến cứu
Chỉ có ít nghiên cứu theo dõi nhiều năm trên cùng một quần thể đối tượng,
nhằm đánh giá tỷ lệ mới mắc bệnh và tiến triển của cận thị. Cho đến nay, dữ liệu liên
quan tới tỷ lệ mắc mới từ các nghiên cứu thuần tập tiến cứu còn ít.
Zhao J (1999) nghiên cứu trên 5.884 trẻ em ở Shunyi Trung Quốc phát hiện tỷ lệ
mới mắc cận, tính trong suốt một thời kỳ 28,5 tháng là 14,1%, với tốc độ tiến triển cận
trung bình là -0,42 D. Saw (2005) [CITATION Sawan \l 1033 ] thấy tỷ lệ mắc mới
tích lũy (cumulative incidence rates) trong năm là 47,7%, 38,4% và 32,4% tương
ứng với trẻ 7, 8 và 9 tuổi. Fan (2004)[CITATION Fanpr \l 1033 ] thấy tỷ lệ mắc mới
cận thị hàng năm là 144,1  2,31 trên 1.000 học sinh tiểu học với tỷ lệ cao nhất ở trẻ

11 tuổi. French (2013) nghiên cứu trên trẻ Úc tuổi từ 12 - 17 cho biết tỷ lệ mắc mới cận
thị hằng năm là 2,2% ở người trẻ và 4,1% ở người lớn tuổi. Tỷ lệ mắc mới hằng năm ở
trẻ em Đông Á (6,9% ở trẻ nhỏ tuổi, 7,3% ở trẻ lớn) cao hơn nhiều so với tỷ lệ này
ở trẻ em da trắng châu Âu (1,3% ở trẻ nhỏ tuổi và 2,9% trẻ lớn). Donovan
(2012[CITATION Donry \l 1033 ] phân tích meta-analysis cho thấy tiến triển cận thị
trung bình là -0,55 D/ năm trẻ châu Âu và -0,82 D trẻ châu Á.
1.2.3.3. Các nghiên cứu can thiệp lâm sàng làm chậm tiến triển cận thị
Gwiazda (2003) [CITATION Gwipr \l 1033 ] trong thử nghiệm COMET (U.S.based Correction of Myopia Evaluation Trial: Thử nghiệm đánh giá chỉnh cận thị ở
Hoa Kỳ) thấy mức độ tiến triển của cận thị tích lũy trong 3 năm là -1,48 ± 0,06 D ở
nhóm mang kính gọng. Một thử nghiệm lâm sàng khác ở Singapore thấy tốc độ tiến
triển của cận thị là -0,63 D mỗi năm.


16

1.2.4. Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tự nhiên và sự tiến triển cận thị ở Việt Nam
Có rất ít những nghiên cứu về tỷ lệ mắc mới tật khúc xạ, đặc biệt là nghiên
cứu ở cộng đồng. Hà Huy Tài (2009) [CITATION Trầ1 \l 1033 ] cho thấy cận thị
tiến triển trung bình - 0,69 D/ năm. Đặng Anh Ngọc (2002-2004) [CITATION
Đặn10 \l 1033 ] thấy tỷ lệ mắc mới cận thị của học sinh nội thành Hải Phòng cấp
tiểu học là 2,77% (p = 0,015) và học sinh trường THCS là 14,64% (p < 0,001) cao
hơn ngoại thành. Tuy nhiên, đo khúc xạ không làm liệt điều tiết nên kết quả chưa
hoàn toàn chính xác. Nguyễn Thị Hạnh và Nguyễn Chí Dũng (2010)[CITATION
Ngu10 \l 1033 ] cho thấy tỷ lệ mắc mới tật khúc xạ là 13,5%, tiến triển trung bình là
0,4 ± 0,8 D/ năm.Tuy nhiên, thời gian nghiên cứu còn ngắn (trong 1 năm), đối
tượng nghiên cứu còn ít (chỉ học sinh lớp 6).
1.3. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP HẠN CHẾ SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ
1.3.1. Đeo kính gọng
1.3.1.1. Kính gọng chỉnh đủ số, thấp và cao hơn độ cận thị
-

Kính gọng đơn tiêu chỉnh đủ số
Không loại bỏ được hiện tượng lệch tiêu kiểu viễn thị (hyperopic defocus) nên

không làm chậm được sự tiến triển của cận thị. Sankaridurg (2010)[CITATION
Pad10 \l 1033 ] sử dụng kính MyoVision được thiết kế để đảo ngược viễn thị ngoại
vi ở trẻ em cận thị (lên đến -4,00 D) cho thấy hiệu quả, nhưng duy nhất trên trẻ 6 12 tuổi có cha mẹ cận thị, tiến triển cận thị giảm 0,29 D (30%) trong một năm.
-

Kính gọng chỉnh thấp hơn độ cận thị
Chung (2002)[CITATION Chu02 \l 1033 ], VasudevanB (2014)[CITATION

Vasul \l 1033 ] cho thấy mang kính gọng chỉnh thấp hơn độ cận thị gây tiến triển
cận thị lớn hơn so với mang kính đủ độ, phát hiện này tương tự với gần như tất cả
các nghiên cứu trước đó ở người. Adler (2006), Li (2015) lại cho thấy không có sự
khác biệt giữa 2 nhóm. Tuy nhiên phân tích hồi quy cho thấy có sự giảm tiến triển
cận thị có ý nghĩa khi giảm số Diop nhiều hơn. Kết quả này ủng hộ cho mô hình
feedback, cho rằng giảm đủ công suất kính sẽ giảm đáng kể tiến triển cận thị. Các


17

nghiên cứu hiện nay chỉ ra rằng đeo kính thấp hơn độ cận thị có thể có lợi ích hạn
chế.
-

Kính gọng chỉnh cao hơn độ cận thị
Goss (1984) [CITATION Placeholder11 \l 1033 ] cho thấy tốc độ tiến triển cận thị

không khác biệt đáng kể. Các kết quả nghiên cứu không ủng hộ cho giả thuyết rằng

mang kính cao hơn độ cận thị có tỷ lệ tiến triển cận thị thấp hơn người cận thị mang
kính gọng thông thường.
-

Kính đeo liên tục
Ong (1999) [CITATION Ongun \l 1033 ] cho thấy kiểu đeo kính không ảnh

hưởng đến triển cận thị giữa 4 nhóm: (1) đeo kính toàn bộ thời gian (2) đeo kính
nhìn xa sau đó chuyển qua đeo kính toàn bộ thời gian (3) chỉ đeo kính khi nhìn xa,
và (4) không đeo kính. Tuy nhiên, cỡ mẫu của nghiên cứu trên còn quá nhỏ.
1.3.1.2. Kính gọng 2 tròng và đa tròng
Kính hai tròng hoặc kính công suất tăng dần (Progressive additional lens:
PALs) dùng để làm chậm sự tiến triển của cận thị bắt đầu từ thập niên 1940, có tác
dụng tương đối nhỏ, khoảng 0,15 - 0,50 D trong 1,5 đến 3 năm[CITATION Kat03 \l
1033 ]. Thử nghiệm lớn nhất là COMET (The Correction of Myopia Evaluation
Trial: Thử nghiệm đánh giá điều chỉnh cận thị)[ CITATION Kur07 \l 1033 ] cho
thấy cận thị tăng trong 3 năm bằng 1,28 ± 0,06 D ở nhóm PALs và 1,48 ± 0,06 D ở
nhóm đeo kính gọng. Khác biệt có ý nghĩa thống kê nhưng không có ý nghĩa lâm
sàng. Hasebe (2008)[CITATION Hasul \l 1033 ] cũng cho kết quả tương tự. Kính 2
tiêu cự và đa tiêu cự có hiệu quả ít hơn so với kính tiếp xúc đa tiêu cự hoặc kính
chỉnh hình giác mạc (Gwiazda 2003 [CITATION Gwipr \l 1033 ], Walline
2013[CITATION Wal \l 1033 ], Cho 2012[ CITATION Pau \l 1033 ]). Vì vậy nên
lựa chọn kính này cho các bệnh nhân không có khả năng hoặc không muốn mang
kính tiếp xúc [CITATION Che11 \l 1033 ].
1.3.2. Kính tiếp xúc
1.3.2.1. Kính tiếp xúc mềm đơn tiêu
Không có tác dụng làm chậm tiến triển, mà ngược lại có khả năng gây gia
tăng. Rengstorff (1977), Grosvenor (1975), Harris (1975) cho thấy cận thị gia tăng

18

từ -0,25 D tới -0,50 D sau 3 - 10 tháng mang kính tiếp xúc mềm. Andreo (1990),
Horner (1999) [CITATION Hor991 \l 1033 ], Walline (2008) [CITATION Wal081 \l
1033 ] không thấy có sự khác biệt. Jimenez (2011) cho thấy khoảng chậm điều tiết
cao hơn khi mang kính gọng và vì vậy sẽ làm tăng mạnh lệch tiêu võng mạc kiểu
viễn thị, một yếu tố nguy cơ cho khởi phát và tiến triển cận thị.
1.3.2.2. Kính tiếp xúc cứng PMMA (polymethylmethacrylate)
PMMA là chất dẻo đầu tiên được dùng để sản xuất kính tiếp xúc. Stone (1974)
cho rằng PMMA làm chậm tiến triển cận thị từ 0,4 D - 0,03 D/ năm (92%). Tuy
nhiên nghiên cứu này không phải ngẫu nhiên (RCT: Randomized Controlled Trial)
và không đo chiều dài trục nhãn cầu. Buehren (2003) cho rằng tác động này kết quả
từ việc hấp thu các lực liên quan tới mi mắt.
1.3.2.3. Kính tiếp xúc cứng thấm khí RGP (Rigid Gas Permeable)
Katz (2003) cho thấy tiến triển cận thị là 0,65 D khi đeo kính tiếp xúc cứng so
với 0,63 D trong nhóm trẻ đeo kính gọng. Walline (2001)[ CITATION Walpr \l 1033 ]
trong nghiên cứu CLAMP (The Contact Lens and Myopia Progression Study), cho
thấy nhóm đeo kính tiếp xúc cứng tiến triển cận thị là -1,56 ± 0,95 D so với -2,19 ±
0,89 D ở nhóm kính tiếp xúc mềm, trục nhãn cầu không khác biệt đáng kể giữa các
nhóm điều trị, tác dụng chủ yếu là do giác mạc phẳng. Như vậy, kính RGP không thật
sự làm chậm tiến triển cận thị và không nên chọn làm phương pháp chủ yếu kiểm
soát cận thị.
1.3.2.4. Kính tiếp xúc mềm đa tiêu
Loại thứ nhất thuộc loại kính tiếp xúc đa tiêu cự, tương tự như PALs để làm
chậm sự tiến triển của cận thị. Loại thứ hai, mới hơn, được thiết kế để loại bỏ viễn
thị ngoại vi [CITATION Nic11 \l 1033 ]. Walline (2013) [ CITATION Wal \l 1033 ]
đã quan sát thấy trong 2 năm: nhóm đeo kính mềm đa tiêu tăng 0,51 D, chiều dài
trục nhãn cầu tăng 0,29 mm, nhóm đeo kính gọng tăng 1,03 D và 0,41 mm tương
ứng.

19

Biểu đồ 1.1. Các nghiên cứu về kính tiếp xúc đối với sự tiến triển cận thị
(nguồn: Bickle,
2014[ CITATION Bic \l 1033 ])
1.3.2.5. Kính tiếp xúc Ortho - K
Kính này làm phẳng mạnh vùng trung tâm giác mạc và nhẹ hơn phía ngoại
vi.Vì vậy chỉnh được sai lệch võng mạc ngoại vi. Reim (2003)[CITATION Rei03 \l
1033 ] cho thấy kính Ortho - K có khả năng giảm 60% tiến triển cận thị. Walline
(2004) [CITATION Walun \l 1033 ] nghiên cứu COOKI (The children’s Overnight
Orthokerathology Investigation: nghiên cứu thí điểm khảo sát kính OK ở trẻ em )
cho thấy kính này có hiệu quả và không có tác dụng phụ nghiêm trọng. Cho (2005)
[CITATION Choan \l 1033 ] nghiên cứu LORIC (The longitudinal orthokeratology
research in children: nghiên cứu tiến cứu kính Orthokeratology ở trẻ em) tại Hồng
Kông cho thấy tiến triển cận thị chậm hơn và chiều dài trục nhãn cầu chậm hơn
47% so với nhóm chứng. Walline (2007) nghiên cứu CRAYON (the Corneal
Reshaping and Yearly Observation of Nearsightess: Nghiên cứu định hình giác mạc
và các quan sát hằng năm về cận thị) thấy tiến triển chiều dài trục nhãn cầu chậm
hơn 0,16mm/ năm, độ sâu buồng dịch kính chậm hơn 0,10mm/năm, tiến triển cận
thị chậm hơn 38% so với nhóm chứng. Cả hai nghiên cứu LORIC và CRAYON đều
có quy mô nhỏ. Eiden (2009) nghiên cứu SMART[CITATION Eid09 \l 1033 ],
[CITATION Dav05 \l 1033 ] (The Stabilization of Myopia by Accelerated
Reshaping Technique: Sự ổn định cận thị bằng Kỹ thuật định hình tăng cường) trên
qui mô lớn 300 em, trong 5 năm đã tiếp tục chứng minh tác dụng của Ortho-K trong


20

việc kiểm soát sự tiến triển cận thị ở trẻ em và thanh thiếu niên. Các nghiên cứu gần

đây của Walline (2009)[CITATION Walep \l 1033 ] “Định hình giác mạc ức chế sự
tiến triển của cận thị”, của Santodomingo (2009)[CITATION San12 \l 1033 ] “Kiểm
soát cận thị bằng kính Ortho-K tại Tây Ban Nha”, của Kakita (2011)[CITATION
TKa11 \l 1033 ] và Swarbrick (2011)[CITATION Swa11 \l 1033 ] … đều cho biết
Ortho - K có khả năng làm chậm sự tiến triển cận thị 77% so với các đối tượng đeo
kính gọng.

Biểu đồ 1.2. Các nghiên cứu về kính định hình giác mạc đối với tiến triển cận thị
(nguồn: Bickle, 2014 [ CITATION Bic \l 1033 ])
Ưu điểm của kính Ortho - K là không phải đeo kính tiếp xúc suốt ngày và làm
chậm tiến triển cận thị. Điểm hạn chế là giá đắt, nguy cơ nhiễm trùng, gây khó chịu, bất
tiện khi lấy ra và đeo vào khi so với kính gọng và đeo kính tiếp xúc thông thường.
1.3.3. Sử dụng thuốc
FDA (Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) chưa chấp thuận việc
điều trị cận thị bằng thuốc, mặc dù 3 loại thuốc atropin, pirenzepin và 7 methylxanthin (7 - MX) là mục tiêu các nghiên cứu gần đây [CITATION Prer1 \l
1033 ]. Can thiệp thuốc, đặc biệt là atropin nhỏ mắt dường như cho hiệu quả cao
nhất [ CITATION Tas14 \l 1033 ],[CITATION JRP16 \l 1033 ],[CITATION
CAN16 \l 1033 ]. Kiểm soát cận thị nên giám sát đều đặn mỗi 6 tháng cho các biện
pháp quang học và khoảng 3 tháng cho điều trị bằng atropin. Tổng quan dữ liệu
năm 2011[ CITATION Placeholder1 \l 1033 ],[ CITATION Pin17 \l 1033 ] và phân


21

tích meta năm 2016 của 16 can thiệp[ CITATION iHu16 \l 1033 ] cho thấy sử dụng
thuốc là phương pháp hiệu quả nhất, đặc biệt là atropin, với những báo cáo thậm chí
làm ngừng sự tiến triển cận thị [CITATION Emi15 \l 1033 ]. Cho đến nay, hầu hết
các nghiên cứu sử dụng atropin đều thực hiện trên trẻ người Trung quốc
[CITATION Mor16 \l 1033 ]. Li (2014) [CITATION Li14 \l 1033 ] phân tích metaanalysis các nghiên cứu tiến cứu và các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng cho thấy
atropin có hiệu quả tốt làm chậm tiến triển cận thị trên trẻ châu Á hơn là trẻ da

trắng.
1.3.3.1. Điều trị bằng Atropin
-

Lịch sử
Mandragora (giống cây cà độc dược) được mô tả bởi Theophrastus trong thế

kỷ thứ tư trước Công nguyên để điều trị vết thương, bệnh gút, mất ngủ. Đầu thế kỷ
trước công nguyên, Dioscorides nhận thấy rượu của cây cà độc dược như thuốc gây
mê trước khi phẫu thuật. Atropin được Cleopatra sử dụng trong thế kỷ trước công
nguyên làm giãn đồng tử, để quyến rũ hơn. Atropin được chiết xuất ở dạng tinh thể
năm 1831, tổng hợp hóa học vào năm 1901.
Vào giữa thập niên 1800s, atropin được dùng giãn đồng tử để quan sát phần
sau nhãn cầu và điều trị tạm thời cải thiện thị lực trong các trường hợp đục thể thủy
tinh. Atropin cũng được dùng giãn đồng tử trong khi mổ đục thể thủy tinh và ngăn
hoặc phá dính sau trong viêm màng bồ đào. Vào thời gian đó, atropin không được
dùng trong điều trị cận thị[CITATION Galll \l 1033 ]. Donder (1864) đầu tiên dùng
atropin để điều trị co quắp điều tiết. Một trăm năm sau, Pollock là người đầu tiên sử
dụng dài hạn atropin (vài tháng tới 1 năm). Tuy nhiên, các thập niên tiếp theo của
thế kỷ 20, điều trị bằng thuốc không được theo đuổi. Một vài nghiên cứu về atropin
được thực hiện từ 1930s tới 1990s như của Bedrossian, Kelly, Young, Dyer,
Brodstein, Kao, Kennedy, Yen….Các chứng cứ thuyết phục gần đây đã nổi lên từ
một vài nghiên cứu chủ yếu ở châu Á về tác dụng của atropin có thiết kế tốt, với
nhóm lớn. Đặc biệt là nghiên cứu của Shih báo cáo năm 2000 cho thấy atropin nồng
độ thấp có hiệu quả [CITATION SMS02 \l 1033 ]. Cho tới nay, atropin nhỏ mắt vẫn


22

là điều trị thuốc duy nhất cho hiệu quả nhất quán trong việc làm hạn chế tiến triển

cận thị [ CITATION Shu15 \l 1033 ].
Atropin ít được sử dụng tại Phương tây. Ngược lại, tại Đông nam Á, tỷ lệ cận thị
ngày càng gia tăng nên atropin được sử dụng rộng rãi. Tại Đài Loan, có tới 40% tới 50%
trẻ đã được sử dụng atropin [ CITATION YTF13 \l 1033 ]. Tại Singapore, kết quả nghiên
cứu ATOM2 cung cấp bằng chứng thuyết phục về hiệu quả kiểm soát cận thị với atropin
nhỏ mắt nồng độ thấp. Tác dụng phụ và phản ứng ngược dường như đã được giải
quyết cơ bản [ CITATION Mor16 \l 1033 ].
Thuốc nhỏ mắt atropin được phân loại theo nồng độ thành 3 nhóm: nồng độ cao
(0,5 -1% ), nồng độ trung bình 0,1% và nồng độ thấp (0,05% - 0,01%) [CITATION
Pei11 \l 1033 ][ CITATION iHu16 \l 1033 ].
-

Công thức hóa học của atropin

Hình 1.3. Công thức hóa học
Công thức phân tử: C17H23O3N, một hợp chất amin bậc ba, có cả tác dụng lên
trung ương và ngoại biên.
-

Các nghiên cứu thực nghiệm trên động vật
Nghiên cứu đầu tiên thuộc loại này là vào năm 1991, liên quan tới việc tiêm

atropin dưới kết mạc trên mắt gà được khâu 1 mắt. Chiều dài trục nhãn cầu giảm đã
được quan sát thấy trên mắt được điều trị bằng atropin[CITATION Prer1 \l 1033 ].
-

Các nghiên cứu trước đây về atropin nồng độ cao 0,5 - 1%
Vào thập niên 1960, Bedrossian (1964) đã sử dụng atropin để điều trị cận thị

[CITATION Chr03 \l 1033 ] và thông báo tại Hội nghị cận thị quốc tế lần thứ nhất.

Gimbel, Kell, Dyer, Sampson, Bedrossian, Gruber, Brodstein, Brennar và Yen từ
1973 tới 1989 đã thông báo các kết quả nghiên cứu trên nhóm sử dụng atropin có
tiến triển cận thị tăng từ 0,22 D/ năm lên 0,58 D/ năm trong khi ở nhóm đối chứng,


23

cận thị gia tăng từ 0,28 D tới 0,91 D/ năm. Hầu hết tiến hành trên trẻ em từ 6 - 13
tuổi là độ tuổi mà cận thị có khả năng tiến triển nhanh nhất. Bedrossian (1971)
nghiên cứu trên 75 bệnh nhân, sử dụng atropin 1% nhỏ 1 lần hằng ngày 1 mắt cho
mỗi bệnh nhân và mắt còn lại là mắt đối chứng. Sau 1 năm lại thay đổi, nhỏ atropin
cho mắt còn lại. Cứ 3 tháng 1 lần tiến hành đánh giá khúc xạ có liệt điều tiết, khi đo
thì nhỏ tropicamide 1% cho mắt kia. Kết quả cho thấy, trong năm đầu tiên, mức cận
thị trung bình tăng 0,2 D ở những mắt nhỏ atropin và tăng 0,85 D ở những mắt đối
chứng (p < 0,01). Kết quả tương tự trong năm thứ 2, mức cận thị trung bình tăng
0,17 D ở những mắt nhỏ atropin và tăng 1,05 D ở những mắt đối chứng (p < 0,01).
Như vậy, atropin có khả năng làm chậm hoặc ngừng tiến triển cận thị. Bedrossian
tiếp tục theo dõi các đối tượng nghiên cứu thêm 2 năm và nhỏ atropin thay đổi hằng
năm cho mỗi mắt. Sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) tương tự như 2 năm đầu tiên
với 33 bệnh nhân được khám lại sau 1-3 năm ngừng nhỏ atropin có tốc độ tiến triển
cận thị trung bình là 0,06 D/ năm. Tác giả kết luận rằng trị liệu bằng atropin 1% nhỏ
mắt có thể cho kết quả lâu dài kìm hãm sự tiến triển của mắt cận thị.
Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự. Năm 1973, Gimbel sử
dụng atropin 1% nhỏ cả 2 mắt nhỏ cho 279 trẻ và theo dõi đối chứng trên 572 trẻ
khác không sử dụng atropin. Nhóm nhỏ atropin cận thị tăng trung bình là 0,11 D
trong năm thứ 1 và tiến triển 0,35 D và 0,17 D trong năm thứ 2 và năm thứ 3. Nhóm
đối chứng có tốc độ tiến triển cận thị hằng năm trung bình là 0,61 D, 0,37 D và 0,24
D tương ứng trong năm thứ 1, thứ 2 và thứ 3. Sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) sau
năm thứ 1, nhưng không có khác biệt sau năm thứ 2 và năm thứ 3. Gimbel kết luận
nhỏ atropin có tác dụng hạn chế tiến triển cận thị trong năm đầu tiên, nhưng cần

thêm các nghiên cứu để xác định có lợi ích lâu dài hay không.
Năm 1975, Kelly nghiên cứu thấy tiến triển cận thị trong 1 năm là 0,49 D ở trẻ
10 tuổi và 0,54 D trẻ 13 tuổi sau khi nhỏ 1 giọt atropin 1% cho cả 2 mắt, 1 lần hoặc
2 lần mỗi ngày. Tỷ lệ tiến triển cận thị sau 1 năm ở nhóm đối chứng là 85% so với
29% của nhóm nhỏ atropin (p < 0,01) và sau 2 năm là 95% so với 43% (p < 0,01).
Năm 1978, Dyer nghiên cứu trên 86 trong số 265 bệnh nhân (32%) được sử
dụng atropin 1%, nhỏ 1 giọt cho cả 2 mắt vào ban đêm trước khi đi ngủ trong 2
năm. Tiến triển cận thị ở nhóm nhỏ atropin ít hơn đáng kể so với nhóm kính gọng