Phân tích kiến thức thái độ và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện quân y 354

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM HUY THÔNG

PHÂN TÍCH KIẾN THỨC THÁI ĐỘ
VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU
TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
QUÂN Y 354
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05
Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Trâm
TS. Vũ Hà Nga Sơn

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn
tận tình, sự giúp đỡ động viên của các Thầy Cô, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè.
Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn TS. Vũ
Thị Trâm nguyên là giảng viên Bộ môn Dược lý - trường Đại học Dược Hà Nội, TS.
Vũ Hà Nga Sơn phó Giám đốc Nội - Bệnh viện Quân y 354, là những người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng và bộ môn
Dược Lý – Trường đại học Dược Hà Nội, đã hướng dẫn cho tôi tiếp cận những kiến

thức cơ bản nhất giúp tôi định hướng và thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bs.CKII Nguyễn Thắng Lợi trưởng khoa Khám
bệnh – Bệnh viện Quân y 354 và các bác sĩ khoa Khám bệnh đã nhiệt tình ủng hộ, giúp
đỡ trong quá trình thực hiện luận văn.
Tôi xin cảm ơn các đồng nghiệp công tác tại khoa Dược bệnh viện Quân y 354
đã tận tình hỗ trợ công việc trong thời gian tôi học tập và nghiên cứu. Cảm ơn Ban
giám đốc bệnh viện Quân y 354 đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia lớp Cao học và
thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng tôi muốn dành lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp
những người luôn bên cạnh giúp đỡ tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 09 tháng 5 năm 2018
Học viên

Phạm Huy Thông


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
1.1. Bệnh đái tháo đường ..............................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa .........................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học .........................................................................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và biến chứng ........................................................................4
1.1.4. Các chỉ số chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị và biến chứng đái tháo đường
.....................................................................................................................................5
1.2. Điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 .........................................................................................6
1.2.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................6

1.2.2. Phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 ........................................................8
1.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 ..............................................................11
1.3.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống ..................................................11
1.3.2. Insulin ..............................................................................................................16
1.4. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ..........................................................17
1.4.1. Tuân thủ điều trị ..............................................................................................17
1.4.2. Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị..............................................19
1.5. Kiến thức thái độ niềm tin về thuốc của bệnh nhân..........................................21
1.5.1. Kiến thức về thuốc của bệnh nhân ..................................................................21
1.5.2. Thái độ niềm tin với thuốc của bệnh nhân ......................................................21
1.6. Một số nghiên cứu về đánh giá kiến thức thái độ và tuân thủ điều trị trên
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 .................................................................................23
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................................23
1.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ..........................................................................24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................................27


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................27
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...............................................................................................27
2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu .......................................................27
2.3. Các nội dung nghiên cứu .....................................................................................29
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ..........................................29
2.3.2. Thực trạng sử dụng thuốc, kiến thức, thái độ và tuân thủ dùng thuốc của
người bệnh trong mẫu nghiên cứu .............................................................................29
2.3.3. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ của bệnh nhân đái
tháo đường .................................................................................................................29

2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ..........................................29
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị .............................................................29
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá tính phù hợp của phác đồ điều trị...................................30
2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc ..........................................31
2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá kiến thức về thuốc được sử dụng của bệnh nhân ...........31
2.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị .................................31
2.5. Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................................32
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ..............................................................................................33
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu .......................................................33
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ..........................................33
3.1.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân .........................................................34
3.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0 ..............................34
3.1.4. Đặc điểm đường huyết của bệnh nhân tại thời điểm T0 ..................................35
3.2. Thực trạng sử dụng thuốc, niềm tin, thái độ và kiến thức của bệnh nhân điều
trị đái tháo đường ngoại trú .......................................................................................35
3.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu ..35
3.2.2. Đặc điểm kiến thức, thái độ niềm tin và tuân thủ của bệnh nhân đái tháo
đường .........................................................................................................................40


3.3. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ của bệnh nhân đái
tháo đường....................................................................................................................44
3.3.1. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kiểm soát đường huyết của bệnh nhân
...................................................................................................................................44
3.3.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức của bệnh nhân ....................45
3.3.3. Phân tích một số yếu tố có mối liên quan tới tuân thủ của bệnh nhân ............46
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................49
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................49
4.2. Thực trạng sử dụng thuốc, niềm tin, thái độ và kiến thức của bệnh nhân điều
trị đái tháo đường ngoại trú .......................................................................................50

4.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc của bệnh nhân trong nghiên cứu ...........................50
4.2.2. Kiến thức của bệnh nhân đái tháo đường ........................................................54
4.2.3. Thái độ, niềm tin của bệnh nhân đái tháo đường ............................................54
4.2.4. Tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân đái tháo đường.......................................55
4.3. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố tới tuân thủ của bệnh nhân .........56
4.3.1. Phân tích mối liên quan giữa kiến thức và tuân thủ đến kiểm soát đường huyết
...................................................................................................................................56
4.3.2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ của bệnh nhân ......................57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ)

BMI

Body mass index (chỉ số khối cơ thể)

BMQ

Beliefs about medicines questionnaire
(Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc)

BrMQ

Brief about medicines questionnaire (Bảng câu hỏi ngắn về thuốc)

ĐTĐ

Đái tháo đường

eGFR
HbA1c

estimates glomerular filtration rate (Độ lọc cầu thận ước tính)
Glycosylated Haemoglobin (hemoglobin gắn glucose)

HDL-C

Hight density lipoprotein cholesterol

IDF

International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

LDL-C

Low density lipoprotein cholesterol

MAQ

Medication Adherence Questionnaire
(Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị)

MARS

Medication Adherence Rating Scale

(Thang đánh giá mức độ tuân thủ)

MEMS

Medical Event Monitoring System
(Thiết bị giám sát tuân thủ)

MMAS

Morisky Medication Adherence Scale
(Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky)

RLLP

Rối loạn lipid

SEAMS

Self-Efficacy for Appropriate Medication Use Scale
(Thang đánh giá niềm tin về sử dụng thuốc hợp lý

TRA

Thuyết hành động hợp lý

TRB

Thuyết hành vi dự định

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng
thành, không có thai ............................................................................................6
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già .....................................7
Bảng 1.3. Khuyến cáo sử dụng statin và phối hợp ở bệnh nhân ĐTĐ .............11
Bảng 1.4. Đặc điểm một số thang đánh giá tuân thủ điều trị ...........................20
Bảng 2.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu ..................................................28
Bảng 2.2. Đường huyết mục tiêu cho bệnh nhân đái tháo đường .....................30
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI ....................................30
Bảng 2.4. Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân .....................31
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân .......................31
Bảng 2.6. Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc .............................32
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................33
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh mắc kèm của bệnh nhân ...........................................34
Bảng 3.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân ..........................................34
Bảng 3.4. Chỉ số HbA1c của bệnh nhân tại thời điểm T0 .................................35
Bảng 3.5. Chỉ số đường huyết lúc đói (FBG) của bệnh nhân tại thời điểm T0 .35
Bảng 3.6. Các phác đồ điều trị đái tháo đường tại thời điểm T0 .......................36
Bảng 3.7. Phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị ĐTĐ tại T0 ...................36
Bảng 3.9. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tại T0 ..............38
Bảng 3.10. Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm T3 ............................39
Bảng 3.11. Kết quả khảo sát kiến thức của bệnh nhân ......................................42
Bảng 3.12. Kết quả khảo sát tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân .....................43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuân thủ và đường huyết mục tiêu của bệnh
nhân ...................................................................................................................44
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa kiến thức và đường huyết mục tiêu của bệnh

nhân ...................................................................................................................45
Bảng 3.15. Mối liên quan của một số yếu tố đến kiến thức của bệnh nhân ......45
Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa tuân thủ và thái độ niềm tin của bệnh nhân .........46
Bảng 3.17. Mối liên quan của một số yếu tố khác ảnh hưởng tới tuân thủ .......47
Bảng 3.18. Phân tích hồi quy đa biến ................................................................ 48


DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ phù hợp của phác đồ ..............................................................37
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết mục tiêu tại thời điểm T3 .........39
Biểu đồ 3.3. Khảo sát điểm kiến thức của bệnh nhân ........................................40
Biểu đồ 3.4. Phân loại kiến thức của bệnh nhân đái tháo đường .......................41
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm tuân thủ của bệnh nhân đái tháo đường .........................44


ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 là một bệnh mạn tính không lây liên quan đến dinh
dưỡng và lối sống, có tốc độ phát triển rất nhanh ở nhiều nước trên thế giới. ĐTĐ cũng
là một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu
quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Tổ chức y tế
thế giới (WHO) nhận định đái tháo đường là một trong bảy nguyên nhân hàng đầu gây
tử vong cho tới năm 2030 [71]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm
2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, 91% người lớn mắc bệnh ĐTĐ
típ 2 ở các nước có thu nhập cao [45]. Ở Việt Nam, bệnh ĐTĐ đang có xu hướng gia
tăng. Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ học ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do Bệnh
viện nội tiết Trung ương thực hiện, sau 10 năm từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng
trên 2 lần. Một điều tra khác về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y
tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%,

tiền ĐTĐ là 3,6% [7].
Bệnh ĐTĐ nếu không được quản lý và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến xuất hiện các
biến chứng vi mạch máu và các nguy cơ tiềm ẩn trên nhiều hệ thống và cơ quan trong
cơ thể [46]. Kiểm soát đường huyết vẫn là một trọng tâm chính trong việc quản lý
bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Việc này phụ thuộc nhiều yếu tố, bên cạnh việc kê đơn thuốc
hợp lý, thì tuân thủ hướng dẫn điều trị về dùng thuốc, chế độ ăn và luyện tập của bệnh
nhân đều có vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ. Tuy nhiên, điều trị
bệnh ĐTĐ phải sử dụng thuốc hạ glucose máu theo phác đồ trong thời gian dài nên
mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân có xu hướng giảm và ảnh hưởng trực tiếp đến
hiệu quả kiểm soát đường huyết. Theo báo cáo của WHO, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ
điều trị đối với các bệnh mãn tính chỉ chiếm 50% và tỷ lệ này còn thấp hơn ở các nước
đang phát triển. Không tuân thủ điều trị được cho là nguyên nhân gây ra tử vong
khoảng 125 ngàn người trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện tăng lên khoảng
25% và tăng chi phí y tế lên khoảng hàng trăm triệu đô la mỗi năm [33], [56].
Có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến việc không tuân thủ điều trị và không dễ
dàng có giải pháp [56]. Đặc biệt, trong hoàn cảnh bệnh nhân điều trị ngoại trú thì việc

1


giám sát sử dụng thuốc là rất khó khăn, đòi hỏi người bệnh phải có kiến thức và thái
độ niềm tin đúng đắn trong việc điều trị bệnh. Vì vậy, cần thiết phải khảo sát kiến thức
thái độ dùng thuốc và đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh, tìm hiểu
nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ để đưa ra các biện pháp can thiệp thích hợp với
mục đích nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí y tế phát sinh do không tuân thủ điều
trị.
Bệnh viện Quân y 354 là một bệnh viện hạng 1 trực thuộc Tổng cục Hậu cần Bộ Quốc phòng, hiện đang quản lý khoảng 3000 bệnh nhân đái tháo đường theo
chương trình quản lý bệnh đái tháo đường quốc gia. Tuy nhiên, việc phân tích thực
trạng kiến thức, thái độ và tuân thủ dùng thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 trên những bệnh
nhân này vẫn chưa được thực hiện từ trước đến nay. Xuất phát từ thực tiễn này, chúng

tôi tiến hành đề tài:
“Phân tích kiến thức, thái độ và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân Đái tháo đường
típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 354 ”
Với hai mục tiêu nghiên cứu:
+ Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc, kiến thức thái độ và tuân thủ dùng thuốc
trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 354.
+ Phân tích mối liên quan của một số yếu tố đến tuân thủ dùng thuốc trên bệnh
nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 354.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa Đái
tháo đường “Bệnh đái tháo đường hay bệnh tiểu đường là một bệnh mạn tính xảy ra
khi tuyến tụy không còn khả năng tạo ra insulin hoặc khi cơ thể không sử dụng tốt
insulin do nó tạo ra”. Trong đó “Đái tháo đường típ 2 được đặc trưng bởi sự đề kháng
insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tương đối, cả hai yếu tố hoặc một trong hai có
mặt ở thời điểm được chẩn đoán đái tháo đường”[45].
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế,
định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc
tính sau:
Tăng glucose máu;
Kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein;
Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần
kinh và các bệnh tim mạch khác do hậu quả của xơ vữa động mạch [7].
1.1.2. Dịch tễ học
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, mang tính chất xã hội và có xu

hướng tăng nhanh trong những năm gần đây. Đái tháo đường thường không xác định
được nguyên nhân cụ thể mà chỉ có một nhóm yếu tố nguy cơ góp phần làm bệnh phát
triển gồm: Yếu tố về hành vi lối sống như hút thuốc lá, lạm dụng rượu, bia, dinh
dưỡng không hợp lý và ít hoạt động thể lực. Sâu xa hơn, nguyên nhân gốc rễ sự gia
tăng các yếu tố nguy cơ trên liên quan đến các yếu tố môi trường, kinh tế, xã hội…[9]
Trên thế giới, ước tính khoảng 422 triệu người trưởng thành đang sống với
bệnh tiểu đường trong năm 2014, so với 108 triệu vào năm 1980. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu
đường đã tăng gần gấp đôi kể từ năm 1980, tăng từ 4,7% lên 8,5% ở người lớn. Điều
này phản ánh sự gia tăng các yếu tố nguy cơ liên quan như bị thừa cân hoặc béo phì.
Trong thập kỷ qua, tỷ lệ hiện mắc bệnh tiểu đường đã tăng nhanh hơn ở các quốc gia
có thu nhập thấp và trung bình so với ở các nước có thu nhập cao. Bệnh tiểu đường
gây ra 1,5 triệu trường hợp tử vong vào năm 2012. Đường huyết cao hơn mức tối ưu
gây ra thêm 2,2 triệu người tử vong, do tăng nguy cơ bệnh tim mạch và các bệnh khác.
3


Bốn mươi ba phần trăm trong số 3,7 triệu người này sẽ tử vong trước 70 tuổi. Tỷ lệ tử
vong do tiểu đường xảy ra trước tuổi 70 ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao
hơn so với các quốc gia có thu nhập cao [71].
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415
triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11
người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ
10 người có 1 người bị ĐTĐ, 91% người lớn mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở các nước có thu
nhập cao [45]. Ở Việt Nam không nằm trong 10 nước có tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao
nhưng là nước có tốc độ gia tăng bệnh nhanh. Theo kết quả Điều tra lập bản đồ dịch tễ
học ĐTĐ toàn quốc năm 2012 do Bệnh viện nội tiết Trung ương thực hiện, sau 10 năm
từ 2002 đến 2012, tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng trên 2 lần, từ 2,7% lên 5,4% . Theo kết quả
điều tra về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm
2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%
[7].

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh và biến chứng
* Cơ chế bệnh sinh [1]:
Bệnh đái tháo đường xảy ra chủ yếu do tình trạng suy giảm chức năng tế bào
beta của tụy và kháng insulin tại ở mô. Tình trạng thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể
lực, thường phổ biến là những đặc điểm thường thấy ở người đái tháo đường típ 2 có
kháng insulin. Tình trạng rối loạn tiết insulin máu, kháng insulin còn gặp ở người tiền
đái tháo đường, tăng huyết áp vô căn, người mắc hội chứng chuyển hóa. Người đái
tháo đường típ 2 bên cạnh kháng insulin còn có thiếu insulin, đặc biệt khi lượng
glucose huyết tương khi đói trên 10,0 mmol/L.
* Biến chứng của bệnh [7], [19], [1]:
Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường típ 2 là gắn liền với quá trình
phát sinh và phát triển của bệnh. Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng
người thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh.
Biến chứng mạn tính: là hậu quả của tình trạng tăng đường máu kéo dài. Lượng
đường máu cao lâu ngày sẽ khiến cho quá trình oxy hóa diễn ra mạnh mẽ. Quá trình
này làm sản sinh ra nhiều gốc tự do, gây tổn thương thoái hóa nhiều mạch máu.

4


- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, tăng
huyết áp), mạch não (đột quỵ não), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi
dưới, bệnh lý bàn chân).
- Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc,
đục thủy tinh thể), tổn thương thận và bệnh thần kinh ngoại vi.
Biến chứng cấp tính:
- Hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan acid
lactic (hay gặp ở người già dùng thuốc nhóm biguanid).
- Hạ đường huyết: do dùng thuốc hoặc insulin quá liều, dùng thuốc lúc đói, ăn
kiêng hoặc do tương tác thuốc gây tăng tác dụng hạ đường huyết.

Biến chứng nhiễm khuẩn: Lượng đường trong máu cao cũng sẽ khiến các vết
sây xước nhỏ nhất cũng trở thành môi trường lý tưởng để các vi khuẩn gây bệnh sinh
sôi mạnh. Đây là nguyên nhân chính khiến người mắc bệnh đái tháo đường dễ bị mắc
các bệnh nhiễm trùng và chữa lâu khỏi.
1.1.4. Các chỉ số chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị và biến chứng đái tháo
đường
* Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ ADA 2017) được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế
năm 2017 dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây [7]:
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7
mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước
đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose
đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí
nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose
huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

5


Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu
nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a,
b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện
xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu
quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2
lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được
chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ.
1.2. Điều trị bệnh ĐTĐ típ 2

1.2.1. Mục tiêu điều trị
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2017, mục tiêu
điều trị theo bảng sau đây [7]:
Bảng 1.1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành,
không có thai
Mục tiêu
HbA1c
Glucose huyết tương mao mạch
lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết tương mao
mạch sau ăn 1-2 giờ
Huyết áp

Chỉ số
< 7%*
80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80
mmHg

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa
có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có
bệnh tim mạch.
Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)
HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và
>50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
6


- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể
đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại
của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2
được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có
bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64
mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn
tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc
bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói. nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục
tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Tình trạng sức
khỏe
Mạnh khỏe

Cơ sở để
chọn lựa

Glucose huyết lúc Glucose lúc
Huyết
HbA1c đói hoặctrước ăn(mg/ đi ngủ
áp mmHg
dL)
(mg/dL)

Còn sống lâu <7.5%

90-130

90-150

<140/90

Phức tạp/ sức Kỳ vọng sống
<8.0%
khỏe trung bình trung bình

90-150

100-180

<140/90

100-180

110-200

<150/90

Rất phức tạp/
sức khỏe kém

Không còn
sống lâu

<8.5%

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng
mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp
điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo
cơhội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.

7


1.2.2. Phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2
1.2.2.1. Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực,
dinh dưỡng và thay đổi lối sống [7].
a) Luyện tập thể lực
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện
tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270
mg/dL và ceton dương tính.
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi
tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần
nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn,
mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập
kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
b) Dinh dưỡng
Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân,

các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên
khoa dinh dưỡng.
Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:
- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền.
- Lượng đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận.
Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không
no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Giảm muối
trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày. Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày.
- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở
bệnh nhân ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên
chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần
kinh ngoại vi.

8


1.2.2.2. Điều trị đái tháo đường bằng thuốc
Các khuyến cáo hiện nay tập trung vào cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ
và đưa ra rất nhiều lựa chọn thay thế trong điều trị. Metformin là lựa chọn đầu tay với
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khi được chẩn đoán trừ trường hợp chống chỉ định. Với bệnh
nhân mới được chẩn đoán có HbA1c (≥ 9%) có thể được chỉ định phối hợp metformin
và một thuốc hạ đường huyết khác, trong trường hợp HbA1c cao (≥ 10%), đường
huyết lúc đói (≥ 300 mg/dL) hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng thì có thể chỉ định
phối hợp đường tiêm. Nếu đơn trị liệu đường uống với liều tối đa mà sau mỗi 3 tháng
nếu không đạt được mục tiêu HbA1c thì bổ sung thêm một thuốc khác [29].
Lựa chọn điều trị đái tháo đường típ 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
ĐTĐ của Bộ y tế năm 2017 như sau [7]:
- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần
theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.
- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn

thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và
mức đường huyết gần bình thường.
- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác
dụng khác nhau.
- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong
chọn lựa khởi đầu.
- Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng
sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn
tuổi.
- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân. Kiểm tra
kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết
bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.
Hướng dẫn này cũng chỉ rõ một số trường hợp có thể chỉ định phối hợp sớm
theo khuyến cáo của ADA 2017 được trình bày ở Phụ lục 1.

9


1.2.2.3. Điều trị các bệnh phối hợp
Điều trị ĐTĐ hiện nay được quan tâm hơn ở trong bối cảnh của một chương
trình giảm yếu tố nguy cơ tim mạch toàn diện bao gồm cai nghiện thuốc lá và áp dụng
các thói quen sống lành mạnh khác, kiểm soát huyết áp, lipid máu, và trong một số
trường hợp có thể điều trị kháng tiểu cầu [46].
Đối với tăng huyết áp:
+ Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo
đường. Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg. Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm
thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị.
Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến <130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung
nạp được. Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85
mmHg [7].

+ Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao
gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu bệnh nhân không dung nạp
được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế. Không phối hợp ức chế men chuyển
với ức chế thụ thể. Chống chỉ định dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở phụ
nữ có thai [7]. Theo ADA 2017, khuyến cáo được mở rộng thêm cho thuốc lợi tiểu và
chẹn kênh calci phân nhóm dihidropyridin [29].
Đối với bệnh rối loạn lipid:[5]
+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo
đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh tim mạch; Không có
bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch
khác.
+ Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp
với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều
yếu tố nguy cơ tim mạch.
+ Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol
<100 mg/dL (2,6 mmol/L). Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL
cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao.

10


Bảng 1.3. Khuyến cáo sử dụng statin và phối hợp ở bệnh nhân ĐTĐ [28]
Tuổi Bệnh tim mạch Khuyến cáo cường độ statinb và điều trị kết hợpa
do xơ vữa
Không
Khôngc
< 40
Cao
tuổi Có
Nếu LDL cholesterol ≥ 70 mg/dL khi đã dùng liều statin tối

đa dung nạp được, xem xét thêm liệu pháp giảm LDL khác
(như ezetimibe hoặc ức chế PCSK9)e
Không
Trung bìnhd
≥ 40
Cao
tuổi Có
Nếu LDL cholesterol ≥ 70 mg/dL khi đã dùng liều statin tối
đa dung nạp được, xem xét thêm liệu pháp giảm LDL khác
(như ezetimibe hoặc ức chế PCSK9)
a. Kết hợp thay đổi lối sống.
b. Đối với bệnh nhân không dung nạp cường độ statin như mong muốn, nên dùng
liều statin tối đa dung nạp được.
c. Có thể xem xét statin cường độ trung bình dựa trên lợi ích – nguy cơ và sự hiện
diện của các yếu tố nguy cơ BTMDXV bao gồm: LDL cholesterol ≥ 100 mg/dL,
tăng huyết áp, hút thuốc, bệnh thận mạn, albumin niệu và tiền sử gia đình mắc
BTMDXV sớm.
d. Có thể xem xét statin cường độ cao dựa trên lợi ích – nguy cơ và sự hiện diện của
các yếu tố nguy cơ BTMDXV.
e. Người trưởng thành < 40 tuổi đang mắc BTMDXV không xuất hiện nhiều trong
các nghiên cứu lâm sàng dùng các thuốc khác statin làm giảm LDL. Trước khi bắt
đầu kết hợp liệu pháp giảm lipid, cân nhắc khả năng giảm thêm nguy cơ BTMDXV
có tác động có hại của thuốc cụ thể và các nguyện vọng của bệnh nhân.
1.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2
Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả típ 1 và típ 2 có hai nhóm cơ bản [1][3][34]:[1]
- Nhóm thuốc dạng uống.
- Nhóm thuốc dạng tiêm: Insulin và chế phẩm.
Nhóm bào chế dạng uống chỉ dùng cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Insulin dùng
được cho cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2.
1.3.1. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống

Thuốc uống điều trị đái tháo đường típ 2 có thể chia thành 5 nhóm chính:
- Nhóm thuốc kích thích bài tiết insulin: Sulfonylurea, Meglitinid.

11


- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất Biguanid
(Metformin), Thiazolidindion.
- Nhóm thuốc làm ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α – glucosidase.
- Nhóm thuốc có tác dụng ức giống incretin hoặc kéo dài tác dụng của incretin:
Exanatid và các thuốc ức chế DPP – 4 .
- Thuốc khác: Pramlintid hạ glucose máu bằng cách ức chế glucagon và làm
chậm quá trình làm rỗng dạ dày [51].
1.3.1.1. Nhóm Sulfonylure (SU)
Tác dụng hạ glucose huyết của SU được Janbon cùng đồng nghiệp phát hiện
năm 1942, đến năm 1950 thì bắt đầu được đưa vào sử dụng. Và chúng trở thành nhóm
thuốc điều trị chủ lực ĐTĐ típ 2 từ cuối những năm 1970 [39] [42].
Tác dụng và cơ chế: Các sulfonylure tác động vào nhiều khâu khác nhau để làm
tăng nồng độ insulin trong máu [5], [25], [61].
Các SU được phân chia thành 2 thế hệ chính:
- Thế hệ 1: gồm acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid, tolbutamid. Các
thuốc nhóm này hiện nay ít được sử dụng do độc tính cao đối với gan, thận.
- Thế hệ 2: gồm glibenclamid, glibomurid, gliclazid, glimepirid, glipizid, gliquidon,
glyburid [25]. Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc
hơn những thuốc thuộc thế hệ 1.
Chỉ định, cách dùng:
- ĐTĐ típ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường ( BMI < 23) [2]
- Khởi đầu liều thấp nhất có thể sau đó tăng dần sau mỗi hai tuần dựa trên mức độ
kiểm soát glucose huyết và các triệu chứng. Khi dùng liều thấp uống 1 lần/ ngày vào
trước bữa ăn sáng, liều cao hơn sẽ chia ra dùng 2 – 3 lần/ ngày. Việc sử dụng liều thấp

đặc biệt quan trọng với người già vì họ thường ăn ít và chức năng thận kém nên dễ bị
hạ glucose quá mức [40], [61].
Tác dụng phụ:
- Nói chung tần suất xảy ra với SU thấp, thường gặp nhất với nhóm này là nguy cơ gây
hạ glucose huyết quá mức, đặc biệt là người già và những người suy chức năng gan

12


thận [63]. Rối loạn tiêu hóa ( < 2%): hạn chế bằng cách uống cùng bữa ăn, ngoại trừ
glipizid. Phản ứng da ( < 2%), tim mạch, tăng cân.
Chống chỉ định: Đái tháo đường típ 1. Suy gan, suy thận. Đái tháo đường nhiễm
toan ceton. Có thai hoặc dị ứng với Sulfonylure [12].
1.3.1.2. Nhóm Biguanid
Các biguanid được phát hiện từ năm 1918. Hiện nay chỉ còn metformin là thuốc
duy nhất thuộc nhóm này được sử dụng, các thuốc khác đã bị đình chỉ lưu hành do gây
nhiễm toan acid lactic máu [2], [3], [34].
Tác dụng và cơ chế: Ức chế quá trình tân tạo glucose (từ glycogen, lactate… tại
gan). Ức chế hấp thu carbonhydrat qua ruột. Tăng độ nhạy cảm của insulin, không làm
tăng tiết insulin như sulfonylurea mà làm tăng hiệu quả của insulin có sẵn trong cơ thể,
tức làm giảm tính kháng insulin. Kích thích sử dụng glucose tại các mô.
Chỉ định, cách dùng:
- ĐTĐ típ 2, ưu tiên người béo phì, mắc hội chứng chuyển hóa.
- Uống cùng bữa ăn và bắt đầu với liều thấp rồi tăng dần để hạn chế tác dụng phụ.
Metformin nên bắt đầu với liều 500mg/ lần/ngày x 1 tuần, sau đó 500mg/lần với 2 lần/
ngày dùng trong 1 tuần, cứ điều chỉnh như vậy trong khoảng liều đến khi đạt hiệu quả
kiểm soát glucose. Liều tối đa là 2000mg/ ngày [6].
Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, buồn nôn… thường xảy ra khi mới
bắt đầu điều trị, sau giảm dần, nhiễm toan lactic [40], [42]. Gây thiếu vitamin B12,
acid folic nếu sử dụng biguanid kéo dài [18], [42]. Phát ban, cảm thụ với ánh sáng.

Chống chỉ định:
- Bệnh nhân suy thận với hệ số thanh thải ClCr < 60ml/phút [10]. Theo hướng dẫn gần
đây của Bộ Y tế, metformin chống chỉ định với mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)
dưới 30 ml/mL/1,73 m2, không khuyến cáo khởi đầu điều trị metformin ở bệnh nhân
có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) trong khoảng 30-45 ml/mL/1,73 m2 [6].
- Suy tim nặng, suy gan, phụ nữ có thai, cho con bú, người cao tuổi (>80 tuổi), tình
trạng giảm oxy máu, nghiện rượu, nhạy cảm với metformin, nhiễm trùng nặng, có tiền
sử nhiễm toan lactic.

13


1.3.1.3. Nhóm Meglitinid
Các meglitinid có cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea, do gắn vào
receptor đặc hiệu (SUR 1) ở tế bào β của tụy làm chẹn kênh K+ nhạy cảm với ATP,
gây khử cực màng tế bào làm mở kênh calci kích thích giải phóng insulin. Các glinid
có tác dụng nhanh, ngắn, mức độ tác dụng trung bình [4].
Chỉ định, cách dùng:
- Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 hay có nguy cơ tăng glucose huyết sau ăn. Dùng riêng rẽ hoặc
phối hợp với các thuốc ĐTĐ uống khác không theo cơ chế kích thích insulin bài tiết.
- Nên uống trước bữa ăn để tránh tăng glucose huyết ngay sau ăn.
Tác dụng phụ: Tăng cân, hạ glucose huyết (ít gặp hơn thuốc nhóm
sulfonylurea) [2].
1.3.1.4. Nhóm Thiazolidinedion (TZD)
Nhóm TZD ra đời năm 1997, được xem là nhóm thứ hai có tác dụng tăng mức
độ nhạy cảm insulin ( nhóm thứ nhất là biguanid).
Tác dụng và cơ chế:
- Tăng độ nhạy cảm, giảm tính kháng của insulin. Tác động của nó chủ yếu là vào các
mô cơ ( nơi mà glucose được sử dụng), gan ( nơi mà glucose được tạo ra) và tổ chức
mỡ. thuốc làm tăng tính nhạy cảm insulin với các cơ quan trên bằng cách hoạt hóa

PPARγ (Peroxisome Proliferator Actived Receptor gamma) vì vậy làm tăng thu nạp
gucose từ máu vào cơ [42]. Ngoài tác dụng chính hạ glucose huyết còn giảm
triglyceride , tăng HDL –c, do làm giảm tổng hợp triglyceride của gan và tăng đào thải
chất này từ ngoại biên [3], [4].
Chỉ định, cách dùng:
- Đái tháo đường típ 2 có tình trạng kháng insulin, phối hợp với các thuốc khác.
Tác dụng phụ: Có thể gây giữ nước, thiếu máu,tăng cân, TZD cũng có thể độc
với gan, do đó phải có sự đánh giá enzyme gan trước khi khởi đầu điều trị và định kỳ
mỗi hai tháng trong quá trình điều trị [22]. Trên tim mạch: xảy ra với rosiglitazone.
Chống chỉ định: Mẫn cảm với thuốc và các thành phần của thuốc, phụ nữ có
thai và cho con bú, bệnh gan, suy tim.

14


1.3.1.5. Nhóm thuốc ức chế α – glucosidase
Bao gồm: acarbose, iglibose, miglitol, moglibose, voglibose. Acarbose làm
giảm nồng độ trung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 %, thường được chỉ định cho
tăng đường máu sau ăn [11], [10]. Tuy nhiên, nhóm thuốc này không được khuyến cáo
trong các hướng dẫn hiện nay.
1.3.1.6. Nhóm thuốc Incretin
Gần đây, người ta đã tìm ra hai loại hormon được giải phóng ra từ niêm mạc
ruột có tác dụng làm tăng sự kích thích tiết insulin khi glucose máu cao là glucose –
dependent insulinotropic polypeptid (GIP) và glucagon – like peptid (GLP – 1), được
gọi chung là incretin hormon. Hai loại hormon này có cơ chế kích thích bài tiết insulin
khác nhau. GLP -1 làm tăng đáng kể sự bài tiết insulin so với GIP vì vậy nó không
ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ típ 2. GLP – 1 cũng làm giảm sự bài tiết
glucagon, làm giảm thời gian làm rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn. Vì vậy, GLP – 1 có
tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân. Tuy nhiên, có có nhược điểm là
thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi Dipeptidyl peptidase IV enzym (DPP – 4 )

(sau 1 – 2 phút) nên GLP – 1 phải dùng đường tiêm liên tục. Do đó, người ta đã nghiên
cứu ra các chất đồng vận thụ thể GLP – 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại
tác dụng của DPP – 4.
* Các thuốc đồng vận thụ thể GLP–1: Thuốc được sử dụng hiện nay là
Exanatid, dulaglutid, liraglutid…
Các tác dụng phụ của thuốc gồm có: buồn nôn gặp ở 15 – 30% bệnh nhân (
thường tự hết), hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết
insulin [12].
* Thuốc ức chế DPP – 4:
Các thuốc ức chế DPP – 4 cho đến nay đã có 2 thế hệ:
Các thuốc ức chế hoạt động của DPP – 4 đã được kiểm chứng lần đầu vào cuối những
năm 1990 của thế kỷ 20, nhưng không được sử dụng vào lâm sàng.
- Thế hệ 1 đã phát triển hoàn thiện và được áp dụng vào điều trị là thuốc Sitagliptin
(2007)

15


- Thế hệ 2 là Saxagliptin (2009). Ngoài ra là các thuốc như Vidagliptin (2008) phổ
biến ở Châu Âu [7].
Vildagliptin hoặc Saxagliptin có tác dụng giảm HbA1c trung bình từ 0,7% đến
1% với liều 100mg/ ngày [38]. Các tác dụng phụ của thuốc gồm có: viêm mũi, viêm
họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên và đau đầu [31], [34].
1.3.1.7. Nhóm thuốc khác
Pramlintid là một dẫn xuất tổng hợp của Amylin – một hormon tuyến tụy có vai
trò trong điều hòa glucose máu. Thuốc có tác dụng làm chậm tốc độ làm rỗng dạ dày,
ức chế tiết glucagon sau ăn và giảm sự thèm ăn [67]. Tác dụng phụ của thuốc: nôn,
buồn nôn, chán ăn, đau đầu.
1.3.2. Insulin
Năm 1922, hai bác sĩ của trường đại học Toronto (Canada) là Federick Banting

và Charles Best đã khám phá ra insulin. Từ đó đã tạo ra một bước ngoặt trong điều trị
ĐTĐ típ 1 và sau này cho cả típ 2 [22].
Tác dụng và cơ chế:
Khi insulin gắn vào receptor trên màng tế bào, nó sẽ hoạt hóa các tyrosinkinase
trong tế bào và thúc đẩy các quá trình phosphoryl hóa gây ra sự chuyển vị của các chất
vận chuyển glucose (GLUT) về phía màng tế bào để nhập glucose vào trong tế bào.
Insulin điều hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mô mỡ [2], [4].
Phân loại và đặc điểm:
Hiện nay có nhiều cách phân loại insulin như phân loại theo nguồn gốc ( động
vật, tái tổ hợp AND người); theo màu sắc (trong suốt, trắng đục) . Nhưng phân loại
thường dùng nhất là theo tác dụng. Theo cách này insulin được chia thành 5 loại:
insulin nhanh, insulin ngắn, insulin trung bình, insulin chậm, insulin hỗn hợp.
Insulin nhanh, ngắn, hòa tan ở dạng dung dịch có thể tiêm dưới da hoặc tĩnh
mạch). Các insulin tác dụng trung bình, chậm hoặc hỗn hợp đều ở dạng hỗn dịch, nên
chỉ được tiêm dưới da [4], [11].
Chỉ định, cách dùng:
- Bệnh nhân ĐTĐ típ 1 (chỉ định bắt buộc)
- Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được điều trị bằng insulin khi:

16


Khi HbA1c > 9% mà mức glucose lúc đói trên 16,67 mmol/ l [29].
Bệnh nhân mắc các bệnh lý cấp tính khác: nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim,
đột quỵ…
Người bệnh ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu,
có tổn thương gan…
Người bệnh mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ
Người điều trị các thuốc hạ glucose máu băng thuốc viên không hiệu quả;
người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…[11].

Người đang chuản bị phẫu thuật.
Tác dụng phụ: Nhìn chung, insulin rất ít độc nhưng cũng có thể gặp một số tác
dụng không mong muốn: hạ glucose máu, phản ứng tại chỗ: dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ
tiêm, phát triển mô mỡ ( thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [11].
Chống chỉ định:
- Dị ứng với insulin bò hoặc lợn hoặc các thành phần khác của chế phẩm.
- Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu
hoặc hôn mê đái tháo đường [11].
1.4. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2
1.4.1. Tuân thủ điều trị
1.4.1.1. Định nghĩa
Theo định nghĩa của WHO, “ Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của
người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối
sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế ”[56].
Tuân thủ dùng thuốc là việc người bệnh tự nguyện làm đúng theo khuyến cáo
của nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùng thuốc trong suốt
thời gian điều trị [27].
1.4.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị
Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 05 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến
mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là [56]:
- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe
- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân
- Các yếu tố liên quan đến điều trị
17