Phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện nhi trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THU HÀ

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THU HÀ

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊVIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG
ĐỀ CƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 8720205

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:TS. Nguyễn Thị Hồng Hà
PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến PGS. TS. Nguyễn
Thị Liên Hƣơng, ngƣời thầy đã chia sẻ, hƣớng dẫn và giúp đỡ tôi từ những ngày đầu
tôi bỡ ngỡ bƣớc chân vào con đƣờng nghiên cứu khoa học cũng nhƣ thực hành dƣợc
lâm sàng tại bệnh viện.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến TS. DS. Nguyễn Thị Hồng Hà,
ngƣời chị, ngƣời thày đã quan tâm dìu dắt, giúp đỡ tôi từ những ngày đầu tôi đƣợc làm
việc và cống hiến tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trần Minh Điển, Phó Giám đốc Bệnh viện
Nhi Trung Ƣơng, ngƣời thày cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu trong thời gian
thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin dành lời cảm ơn thân thƣơng đến các thày cô, các anh chị em Bộ môn
Dƣợc lâm sàng, những ngƣời đồng chí trên con đƣờng phát triển Dƣợc lâm sàng, đã hỗ
trợ, giúp đỡ tôi rất nhiều không chỉ trong thời gian học cao học và thực hiện đề tài mà
cả trong công việc hàng ngày.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban quản lý sử dụng kháng
sinh, Phòng Kế hoạch-Tổng hợp và toàn bộ anh chị em trong gia đình Khoa Dƣợc
Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi dành lời cảm ơn tới gia đình thân thƣơng và những ngƣời bạn đã
luôn là nguồn động lực, tiếp sức cho tôi trong quá trình học tập và công tác.

Hà nội, tháng 4 năm 2018
Học viên

Phạm Thu Hà


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1
1.

TỔNG QUAN ..........................................................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em............................................3
1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................................3
1.1.2. Căn nguyên ..................................................................................................3
1.1.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ .................................................................7
1.1.4. Lựa chọn kháng sinh điều trị .....................................................................10
1.2. Tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong VPCĐ ở trẻ em .....................13
1.2.1. Tình hình tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh ...................................13
1.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng ................................................................................15
1.2.3. Biện pháp nâng cao tỷ lệ tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh ...........16

2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................................18
2.1. Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại
BVNTW .....................................................................................................................18
2.2. Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng HDSDKS trong thực hành kê
đơn.............................................................................................................................23

3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................27

3.1. Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại
BVNTW .....................................................................................................................27
3.2. Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng HDSDKS trong thực hành kê
đơn.............................................................................................................................36

4.

BÀN LUẬN ...........................................................................................................41
4.1. Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại
BVNTW .....................................................................................................................41
4.2. Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng HDSDKS trong thực hành kê
đơn.............................................................................................................................45

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................. 51


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên đầy đủ

Tên viết tắt
WHO

Tổ chức y tế thế giới

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng

BVNTW

Bệnh viện Nhi Trung ƣơng

NC

Nghiên cứu

RLLN

Rút lõm lồng ngực

T

Tiêm

TB

Tiêm bắp

TM

Tĩnh mạch

U

Uống

KS

Kháng sinh

VP

Viêm phổi

VK

Vi khuẩn

C2G

Cephalosporin thế hệ 2

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

KĐH

Không điển hình

HDSDKS

Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh

HDĐT

Hƣớng dẫn điều trị

A.baumannii

Acinetobacter baumannii

C. pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

E. coli

Escherichia coli

H. influenzae

Haemophillus influenzae

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

M. catarrhalis

Moraxella catarhalis

M. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

P. aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

S.aureus

Staphylococcus aureus

S. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng
trên trẻ em tại Việt Nam ..................................................................................................5
Bảng 1.2.Mức độ đề kháng của một số vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ..................6
Bảng 1.3. Phân loại các cấp độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [59]............................ 7
Bảng 1.4. Tóm tắt hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
trẻ em của một số tổ chức trên thế giới. ..........................................................................9
Bảng 1.5.Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu tại Việt Nam .................................11
Bảng 1.6.Các rảo cản có thể làm giảm tỷ lệ tuân thủ ....................................................15
Bảng 2.1. Tóm tắt các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng
đồng từ cuốn « Nguyên tắc, hƣớng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện
Nhi Trung ƣơng » [4] ....................................................................................................20
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi trẻ em [8].......................22
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................27
Bảng 3.2. Mức độ nặng của viêm phổi ..........................................................................28
Bảng 3.3. Các đặc điểm vi khuẩn học ...........................................................................29
Bảng 3.4. Kết quả kháng sinh đồ ...................................................................................30
Bảng 3.5. Một số đặc điểm chung về các kháng sinh đƣợc sử dụng............................. 31
Bảng 3.6. Thực trạng lựa chọn kháng sinh trong phác đồ ban đầu và sự phù hợp với

hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện .....................................................................32
Bảng 3.7. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến sự phù hợp .............................. 34
Bảng 3.8. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ........................................................... 36
Bảng 3.9. Một số quan điểm về việc tuân thủ HDSDKS bệnh viện ............................. 39


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1: So sánh cách phân loại mức độ nặng viêm phổi trƣớc đây và hiện nay [58] ..8
Hình 2.1. Chọn mẫu nghiên cứu khảo sát bệnh án ........................................................19
Hình 3.1. Tỷ lệ phù hợp giữa của phác đồ kháng sinh ban đầu so với HDSDKS trên 3
nhóm bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng ............................ 33
Hình 3.2. Kết quả phân tích đa biến bằng phƣơng pháp Bayes ....................................35
Hình 3.3: Tần suất sử dụng một số hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh thông dụng ..........37
Hình 3.4. Tỷ lệ tuân thủ HDSDKS bệnh viện theo nhận định của bác sỹ ....................38
Hình 3.5. Quan điểm của bác sỹ về Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh ...........40


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng là một trong những bệnh lý đƣờng hô hấp chủ yếu
trên trẻ em, đặc biệt là ở các nƣớc đang phát triển. Tổ chức y tế thế giới (WHO)
xác định viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ
dƣới 5 tuổi [35]. Sử dụng kháng sinh là một trong những chiến lƣợc đƣợc Tổ
chức y tế thế giới nhấn mạnh trong quản lý viêm phổi cộng đồng trên trẻ em, với
nội dung tăng cƣờng các biện pháp để đảm bảo kháng sinh đƣợc dùng một cách
hợp lý, an toàn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong
muốn, giảm chi phí y tế và ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh [60].
Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh là chƣơng trình đƣợc xây dựng
với mục đích tăng cƣờng việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lý và
hiệu quả. Các chính sách cốt lõi của Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh
bao gồm việc đƣa ra các khuyến cáo điều trị cho bác sỹ lâm sàng và thực hiện

các can thiệp để tăng cƣờng tuân thủ theo các khuyến cáo đó. Để bắt đầu thực
hiện chƣơng trình, một bƣớc không thể thiếu là phải xây dựng các hƣớng dẫn sử
dụng kháng sinh bao gồm các khuyến cáo trên các bệnh lý nhiễm khuẩn chính,
sau đó tiến hành các can thiệp tập huấn giáo dục, theo dõi giám sát song song
với việc cập nhật, cải tiến hƣớng dẫn để đảm bảo hƣớng dẫn đƣợc thực hành
trên lâm sàng [6], [23], [41].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, một trong ba bệnh viện đầu ngành nhi
khoa Việt Nam, cuốn "Nguyên tắc, hƣớng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại
Bệnh viện Nhi Trung ƣơng" đã đƣợc xây dựng từ năm 2016. Cuốn hƣớng dẫn đã
đƣa ra khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh trên một số bệnh nhiễm khuẩn, trong
đó bệnh lý thƣờng gặp nhất là viêm phổi cộng đồng. Sau khi hƣớng dẫn phát
hành, theo kế hoạch của chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh, Bệnh viện
cần nhìn nhận lại việc tuân thủ các khuyến cáo trong hƣớng dẫn sử dụng kháng
sinh trên bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng, cả từ góc độ quan điểm của bác sỹ
1


và từ quan sát trên thực hành lâm sàng, từ đó xác định các yếu tố có thể ảnh
hƣởng đến việc tuân thủ và đề xuất các can thiệp tiếp theo.
Xuất phát từ những lý do nêu trên, nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện
đề tài « Phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại
Bệnh viện Nhi trung ƣơng » với hai mục tiêu :
1. Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng
đồng tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng
2. Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng hƣớng dẫn sử dụng
kháng sinh trong thực hành kê đơn
Từ đó đƣa ra các đề xuất cho Ban quản lý sử dụng kháng sinh các vấn đề
cần tập trung trong kế hoạch tiếp theo của Chƣơng trình Quản lý sử dụng kháng
sinh Bệnh viện.

2


1. TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dƣới 14 ngày) gây tổn thƣơng nhu mô phổi, kèm
theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực,…Các
triệu chứng này thay đổi theo tuổi [8]. Đây là tình trạng viêm phổi xuất hiện ở
ngoài cộng đồng hoặc trong 48h đầu tiên sau khi nhập viện [9].
Ở trẻ em, đây là bệnh lý có tỷ lệ mắc và tỷ lệ gây tử vong cao, đặc biệt là
trẻ dƣới 5 tuổi. Số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015 cho
thấy viêm phổi đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 0-59
tháng tuổi, chiếm 15,5% trƣờng hợp, chỉ sau các biến chứng của trẻ đẻ non [36].
Việt Nam đƣợc xếp vào 1 trong 15 nƣớc có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm
cao nhất trên thế giới, ƣớc tính khoảng 2,9 triệu ca một năm và tỷ suất gặp viêm
phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ-năm [50].
1.1.2. Căn nguyên
Viêm phổi cộng đồng trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên,
bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thƣờng
gặp nhất là vi khuẩn. Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi.
Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thƣờng gặp nhất là Streptococcus
pneumoniae. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trƣờng hợp viêm phổi trên trẻ
< 2 tuổi. Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trƣờng hợp), sau đó là
các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogens,..). Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng còn có

thể do các vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumoniae, E.coli,
Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lƣu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình

3


bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila,…[8], [57].
Bên cạnh đó, viêm phổi cộng đồng cũng có thể do tác nhân virus. Những
virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSVRespiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus,
Metapneumovirus, virus SARS (severe acute respiratory syndrome). Nhiễm
virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp
viêm phổi do virus và vi khuẩn (khoảng 20-30%). Virus là nguyên nhân trong
30-67% trƣờng hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thƣờng gặp ở nhóm trẻ
< 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ > 2 tuổi [57].
Một nhóm tác nhân ít gặp hơn nhƣng cũng là một trong các tác nhân gây
viêm phổi cộng đồng là các ký sinh trùng nhƣ Pneumocytis carinii, Toxoplasma,
Histoplasma,…và một số loại nấm nhƣ Candida spp.,…[8]. Pneumocytis
jiroveci là tác nhân quan trọng trên nhóm trẻ nhỏ mắc AIDS [57].
Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác
định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (xem Bảng 1.1). Các kết quả này
đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm
phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S. pneumoniae, H.influenzae,
E.coli,…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển
hình bao gồm M. pneumoniae, C. pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng
loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tƣợng nghiên
cứu và địa bàn nghiên cứu.
Mặc dù nhóm các tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em
không thay đổi nhiều theo thời gian, tình hình đề kháng của các tác nhân này,
đặc biệt là các vi khuẩn có xu hƣớng gia tăng rõ rệt. Tại Việt Nam, một số

nghiên cứu gần đây đã đƣợc thực hiện trên trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội
trú tại bệnh viện. So sánh kết quả của các nghiên cứu này với số liệu thu đƣợc
trong Chƣơng trình giám sát thuốc quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh
4


năm 2003-2004 (ASTS) [17] cho thấy sự gia tăng đề kháng của các vi khuẩn
thƣờng gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em với các kháng sinh thông dụng.
(xem Bảng 1.2)
Bảng 1.1. Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng
đồng trên trẻ em tại Việt Nam
Nhóm
tác giả

Đối
tƣợng
NC

Địa
điểm
NC

Thời
gian NC

Số xét
nghiệm
vi sinh

1 Đào

Minh
Tuấn
và cộng
sự [15]

Trẻ 1
tháng
đến 15
tuổi
viêm
phổi

Khoa
Hô hấp
BV Nhi
Trung
ƣơng

5/20125/2013

-

2 Phạm
Thu
Hiền và
cộng sự
[12]

Trẻ 12
tháng 15 tuổi

viêm
phổi

Khoa
Hô hấp
BV Nhi
Trung
ƣơng

7/20103/2012

722

3 Lê Thị
Hồng
Hanh
và cộng
sự[10]

Trẻ 2-15
tuổi
viêm
phổi
thùy

Khoa
Hô hấp
BV Nhi
Trung
ƣơng

8/20127/2013

120

Số kết
quả vi
sinh
dƣơng
tính
1876

Dịch tỵ
hầu/dịch
rửa phế
quản phế
nang/dịc
h nội khí
quản
Dịch tỵ
383 ca
hầu và
đơn
máu
nhiễm và
đồng
nhiễm
(53%)
-

5

Vi sinh vật gây bệnh
xác định đƣợc

Các loại virus
59,70%,
S.pneumoniae
10,39%, H.influenzae
7,09%, E.coli
2,40%,…

M.pneumoniae
26,3%; S.pneumoniae
9,14%, H.influenzae
5,67%,
C.pneumoniae
3,74%, các loại virus
16%,…
76
M.pneumoniae
(63,33%) 36,67%,
S.pneumoniae
18,33%, H.influenzae
7,50%, Cúm A
0,83%.
34 dƣơng S.pneumoniae 47,1%,
tính với
S.aureus 20,6%,
nuôi cấy M.catarrhalis 14,7%,

vi khuẩn H.influenzae 8,8%,…
(21,30%)

Khoa
1/2013- 159
Dịch khí
Nội tổng 3/2013
quản
hợp BV
(hút qua
Nhi
đƣờng
đồng
mũi)
Cần Thơ
11/2010- 180
Dịch khí 30 dƣơng
5 Huỳnh Trẻ 2-59 Khoa
Văn
tháng
Hô hấp 04/2011
quản
tính với
Tƣờng VPCĐn BV Nhi
(hút qua nuôi cấy
và cộng ặng
đồng 1
đƣờng
vi khuẩn
sự[16]

mũi)
(16,6%)
Chú thích: NC: nghiên cứu, BV: bệnh viện, VPCĐ: viêm phổi cộng đồng
4 Quách
Ngọc
Ngân
và cộng
sự[13]

Trẻ 2
tháng 5 tuổi
VPCĐ

Bệnh
phẩm

S.pneumoniae 23,3%,
H.influenzae 20%,
E.coli 16,6%,
M.morganii
13,3%,…


Bảng 1.2.Mức độ đề kháng của một số vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng
S.pneumoniae
H.influenzae
2003-2004 Các nghiên cứu gần đây 2003-2004 Các nghiên cứu gần đây
Penicilin G
Ampicilin

R 8,4% [17] R 64,2% [15], R 92,9% [13],
R 90% [16]
R 0% [17]

Ampicilin/
Sulbactam
Amoxicilin/Clav
ulanic
Oxacillin
Piperacilin/
Tazobactam
Ticarcilin/
Clavulanic
R14,5% [17]
Cefalothin
Cefoperazon
Cefuroxim
Ceftazidim
Ceftriaxon
Cefotaxim
Cefepim
Imipenem/
Cilastatin
Meropenem
Amikacin
Gentamicin

Co-trimoxazol
Clindamycin
Azithromycin

Erythromycin

R 90% [16]
R 84,6% [17]

S 14,17% [10],
R 55,6% [13]
R 100% [15], R 100% [13]

S 77,8% [10], S 93,3% [15]

R 64,6%
[17]

Vancomycin
R 31,9%
Chloram[17]
phenicol
Tỷ lệ sinh ESBL

S 65,1% [15]
S 17,9% [15]

R 64,3% [17]
R 50% [17]
S 64,17% [10], S 93,8% [13],
S 66,5% [15], S 100% [16]
S 93,8% [13], S 59,9% [15]
R 2,6% [17]

R 70,4% [15]
R 66,7% [15], S 75% [16]
S 55,6% [15], R 66,67% [13]
S 51,9% [15], S 67% [16]

S 93,8% [13], I 70,6 % [15]

S 15,6% [15]
S 95,8% [10], S 98,5% [15]

S 12,5% [10]

S 94,17% [10], S 94,8% [15]

S 96,2% [15]
S 91,67% [10]
R 62,9%
[17]

R 71,1% [15], R 100% [13], R S 2,3% [15], R
100% [16]
80% [16]
S 9,8% [15]
S 70,56% [10], S 64,4% [15], S 26,5% [15]
R 100% [13]

R 35,1% [17]

Tobramycin
Ofloxacin

Ciprofloxacin

E.coli
Gần đây

S 2,5% [15], R 85% [16]

R 88,6% [17]

R 88,3% [15]
S 2,5% [10], R 97,7% [15]
R 98,4% [15], R 100% [13], R R 13,2% [17]
80% [16]
S 100% [10], S 87,4% [13], S
100% [15], S 100% [16]
S 75% [15], R 71% [16]
R 73,2% [17]

S 66,67% [13], S100%[16]

S 4,1% [15]
S 4,1% [15]
S 4,1% [15]
S 22,9% [15]
S 2,3% [15]
S 2,3% [15], S
60% [16]
S 27,1% [15]
S 100% [15]
S 100% [15]

S 68,8% [15]
S 31,2% [15],
R 60% [16]
S 22,9% [15]

S 97,5% [10], S 66,67% [13], S 70,8% [15],
S 97,8% [15], S 100% [16]
S80% [16]
R 95,6% [15], R 100% [13], R S 22,9% [15]
83,3% [16]
S 94,17% [10], S 92,6% [15]
R 100% [13]

S 61,5% [15], R 60% [16]

S 44,9% [15]
86,4% [15]

Chú thích: R: kháng; I: trung gian; S: nhạy cảm, ESBL: men betalactamase phổ rộng
6


1.1.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ
Trƣớc đây, theo khuyến cáo của WHO, tình trạng viêm phổi đƣợc phân
loại theo 4 cấp độ: Không viêm phổi, viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất
nặng dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Trong đó các triệu chứng gợi ý cho tình
trạng viêm phổi bao gồm thở nhanh, khám nghe thấy tiếng rale rõ, trong khi có
rút lõm lồng ngực là triệu chứng đặc hiệu cho tình trạng viêm phổi nặng. (xem
Bảng 1.3)
Bảng 1.3. Phân loại các cấp độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [59]

Điều trị

Triệu chứng

Phân loại

-Tím toàn thân
-Suy hô hấp nặng
-Không uống đƣợc

Viêm phổi -Nhập viện
rất nặng
-Dùng kháng sinh theo khuyến cáo
-Thở oxy
-Theo dõi đƣờng thở
-Điều trị sốt (nếu có)

-Rút lõm lồng ngực

Viêm
nặng

phổi -Nhập viện
-Dùng kháng sinh theo khuyến cáo
-Theo dõi đƣờng thở
-Điều trị sốt (nếu có)

Viêm phổi
-Thở nhanh
60 ở trẻ <2 tháng

50 ở trẻ 2-11 tháng
40 ở trẻ 1-5 tuổi
-Khám: có tiếng rale
rõ

-Điều trị tại nhà
-Dùng kháng sinh 5 ngày
-Sử dụng biện pháp thích hợp để giảm
ho và làm dịu họng
-Dặn dò mẹ trẻ khi nào cần khám lại
ngay
-Khám lại sau 2 ngày

Không có các dấu Không viêm -Điều trị tại nhà
(ho, -Sử dụng biện pháp thích hợp để giảm
hiệu của viêm phổi, phổi
viêm phổi nặng, viêm cảm lạnh)
ho và làm dịu họng
phổi rất nặng
-Dặn dò mẹ trẻ khi nào cần khám lại
ngay
-Khám lại sau 5 ngày nếu không đỡ
Nếu ho>30 ngày, xem các hƣớng dẫn về
ho mạn tính
7


Sau khi xem xét lại các khuyến cáo phòng và điều trị viêm phổi trên trẻ
em mắc hoặc phơi nhiễm HIV và trên trẻ em không nhiễm HIV vào năm 2010,
WHO đã hoàn thiện và ban hành bản cập nhật các hƣớng dẫn trong điều trị viêm

phổi trẻ em vào năm 2014, trong đó thay đổi cách phân loại mức độ nặng trong
bệnh lý viêm phổi (xem Hình 1.1).
Các bằng
chứng mới

Cách phân loại và điều trị
viêm phổi trƣớc đây
Ho và cảm
lạnh: Không
VP
Trẻ 259
tháng
ho và/
hoặc
khó
thở

Thở nhanh:
VP

RLLN: VP
nặng
Dấu hiệu
nguy hiểm*:
VP nặng
hoặc rất nặng

Điều trị
tại nhà

Cách phân loại và điều trị
viêm phổi hiện nay
Ho và cảm
lạnh: Không
VP

Cotrimoxaz
ol uống
và điều
trị tại
nhà

Trẻ 259
tháng
ho và/
hoặc
khó
thở

Cho liều
KS đầu
&chuyển
đến cơ
sở y tế
để dùng
KS tiêm
hoặc các
biện
pháp hỗ
trợ khác

Thở nhanh
và/ hoặc
RLLN: VP

Dấu hiệu
nguy hiểm*:
VP nặng
hoặc rất nặng

Điều trị
tại nhà
Amoxicilin
uống và
điều trị
tại nhà
Cho liều
KS đầu
&chuyển
đến cơ
sở y tế
để dùng
KS tiêm
hoặc các
biện
pháp hỗ
trợ khác

Chú thích: *Không uống được, nôn liên tục, co giật, lơ mơ hoặc bất tỉnh, thở rít
khi nằm yên hoặc suy dinh dưỡng nặng.

VP: Viêm phổi, RLLN: Rút lõm lồng ngực, KS:Kháng sinh.
Hình 1.1: So sánh cách phân loại mức độ nặng viêm phổi trƣớc đây và hiện nay
[58]

8


Bảng 1.4. Tóm tắt hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
cộng đồng trẻ em của một số tổ chức trên thế giới.
Viêm phổi
Viêm phổi nặng
Tổ chức y tế thế giới – 2014 [58]
Trẻ thở nhanh không RLLN hoặc các dấu hiệu nguy Trẻ 2-59 tháng: Ampicilin (T)(hoặc
hiểm khác: Amoxicilin (U).
Penicilin (T)+ Gentamicin (T).
Trẻ 2-59 tháng có RLLN: Amoxicilin (U).
THAY THẾ: Ceftriaxon.
Dƣợc thƣ Anh cho nhi khoa 2016-2017[21]
Trẻ sơ sinh: Benzylpenicilin + Gentamicin.
Trẻ 1 tháng -18 tuổi: Amoxicilin hoặc Ampicilin (U). KHÔNG ĐÁP ỨNG: +Clarithromycin
(hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin). Nghi tụ cầu: Amoxicillin (U) + Flucloxacillin (U)hoặc
Amoxicilin/Clavulanic đơn độc. Nhiễm khuẩn huyết/VP biến chứng/không uống đƣợc:
Amoxicilin (T) hoặc Amoxicilin/Clavulanic (T) hoặc Cefuroxim (T) hoặc Cefotaxim (hoặc
Ceftriaxon (T).
Trẻ 1 tháng -18 tuổi dị ứng với Penicilin: Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc
Erythromycin.
VP do tác nhân không điển hình: Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Eryhtromycin). Trẻ
>12 tuổi: Doxycyclin
Trƣờng sức khỏe trẻ em hoàng gia & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu – 2016 [49]
Trẻ < 5 tuổi: Amoxicilin (U)

(TM): Penicillin, Amoxicilin, Cefuroxim,
Nghi M. hoặc C. pneumoniae: Macrolide
Amoxicilin/Clavulanic,
Cefotaxim,
Ceftriaxon
Hội lồng ngực Anh (2011) [29]
Amoxicilin (U). THAY THẾ: Amoxicilin/Clavulanic, Cefaclor, Erythromycin, Azithromycin và
Clarithromycin. Không đỡ hoặc nghi ngờ VP do Mycoplasma hoặc Chlamydia hoặc trong VP rất
nặng: + Macrolide. VP mắc kèm cúm: Amoxicilin/Clavulanic.
Hội Nhi khoa Canada – 2015 [22]
Bệnh nhân ngoại trú VP thùy/Viêm phế quản phổi: Amoxicilin (U).
Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: Ampicilin (TM).
Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 3.
HI sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin: Ceftriaxon hoặc Cefotaxim.
Khi tổn thƣơng nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: +Vancomycin và xuống thang từ
Ampicilin xuống Amoxicilin (U).
Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: Vancomycin.
Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với penicilin: Ampicilin hoặc
Penicilin (TM), sau đó dùng Amoxicilin (U).
M. và C. pneumoniae: Azithromycin; trẻ  8 tuổi: Doxycyclin
Hội bệnh nhiễm trùng và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ – 2011 [20]
Trẻ < 5 tuổi: VP nhiễm khuẩn: Amoxicilin, Amoxicilin/Clavulanic. VP do các tác nhân không
điển hình Macrolide.
Trên trẻ > 5 tuổi, Amoxicilin, Amoxicilin/Clavulanic±1 Macrolid. Doxycyclin: trẻ > 7 tuổi.
Chú thích: RLLN: Rút lõm lồng ngực, TB: tiêm bắp, TM: tiêm tĩnh mạch, U: uống, T:
tiêm, VP: viêm phổi, HI: Haemophilus influenzae
9


1.1.1. Lựa chọn kháng sinh điều trị

Để lựa chọn kháng sinh ban đầu, có thể dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa
tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhƣ tình hình kháng
kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp để có quyết định thích hợp.
Do tính chất phổ biến và tỷ lệ gây tử vong cao của bệnh, WHO đã đƣa ra các
khuyến cáo trong việc chăm sóc và điều trị bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng
nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm gánh nặng y tế do
viêm phổi cộng đồng [59], gần đây nhất là các khuyến cáo cập nhật vào năm
2014 [58]. Dựa trên các khuyến cáo của WHO, các hội chuyên môn về nhiễm
trùng và nhiễm trùng nhi khoa ở các nƣớc trên thế giới cũng đƣa ra các khuyến
cáo cho việc hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh (HDSDKS) trong điều trị viêm phổi
cộng đồng [21]. Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng
trên thế giới đƣợc tóm tắt trong Bảng 1.4.
Tại Việt Nam, năm 2014 Bộ Y tế cũng đã ban hành “Hƣớng dẫn xử trí
viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em” [9]. Năm 2015, hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh
trong viêm phổi cộng đồng trẻ em cũng đƣợc đƣa vào trong “Hƣớng dẫn sử
dụng kháng sinh” [8] và “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng
gặp ở trẻ em” [7] của Bộ Y tế. Bên cạnh đó, các cơ sở y tế nhi khoa đầu ngành
cũng đã đƣa ra hƣớng dẫn riêng cho cơ sở bao gồm Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh
viện Nhi đồng 2 [2], [3].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng, bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cuối
tiếp nhận bệnh nhân từ toàn bộ khu vực miền Bắc và miền Trung, các hƣớng dẫn
điều trị cũng đã đƣợc xây dựng và cập nhật. Các tài liệu mới đƣợc ban hành gần
đây bao gồm “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em” năm 2015 và cuốn
“Nguyên tắc, hƣớng dẫn và quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Trung
ƣơng” ban hành năm 2016 tập trung vào các hƣớng dẫn trong việc sử dụng
kháng sinh trên một số bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp [4], [5]. Các hƣớng dẫn
này đƣợc tóm tắt trong Bảng 1.5.
10

Bảng 1.5.Hƣớng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu tại Việt Nam
Viêm phổi
Viêm phổi nặng
Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh – Bộ Y tế (2015)
TSS
---Benzylpenicilin
(TM)
và<2
HOẶC Ampicillin (TM) +
tháng
Gentamicin (TB/TM)
Trẻ 2 Co-trimoxazol (U)
Benzylpenicilin (TM)
tháng - HOẶC
Amoxycilin HOẶC Ampicilin (TM).
5 tuổi
(U)
KHÔNG ĐỠ: điều trị theo
phác đồ VP rất nặng
ĐỠ: chuyển sang (U)

Viêm phổi rất nặng
Cefotaxim (TM)

Benzylpenicilin (TM) +
Gentamicin (TB/TM)
HOẶCChloramphenicol
(TM)
HOẶC Ampicilin (TM)
+Gentamicin (TB/TM).

KHÔNG ĐỠ: Cefuroxim
(TM)hoặc
Ceftriaxon
(TM).
NGHI TỤ CẦU:Oxacilin
hoặc Cephalothin hoặc
Cloxacilin.
Kháng
Methicilin: Vancomycin
Trẻ > 5 Benzyl penicillin (TM) HOẶC Cephalothin (TM/TB) HOẶC Cefuroxim
tuổi
(TM/TB) HOẶC Ceftriaxon (TM/TB).
TỶ LỆ H.influenzae SINH BETALACTAMSE CAO: Amoxicilin/Clavulanic
hoặc Ampicilin/Sulbactam (TB/TM)
VK KĐH: Erythromycin HOẶC Azithromycin HOẶC Clarithromycin.
Phác đồ điều trị nhi khoa – Bệnh viện Nhi đồng 1 (2013)
SS &
---Ampicilin + Gentamicin
trẻ<2
ĐIỀU TRỊ THAY THẾ: C3G: Cefotaxim
tháng
NGHIS.aureus: Oxacilin + Gentamicin
Trẻ 2 Amoxicilin (U).
Benzylpenicilin (TB/TM) C3G (Cefotaxim (TM) /
tháng - Sulfamethoxazol+Trim HOẶC Ampicilin (TM) Ceftriaxon
(TB/TM))
5 tuổi
etoprim. KHÔNG ĐỠ: hoặc C3G (TM).
HOẶC Chloramphenicol
C2G

(Cefaclor, KHÔNG CẢI THIỆN sau HOẶC Ampicilin +
Cefuroxim)
HOẶC 48h:
chuyển Gentamicin. Sau đó duy
Amoxicilin/Clavulanic Chloramphenicol
trì bằng đƣờng uống.
Dùng Macrolid khi dị (TB/TM) hoặc C3G.
NGHI
TỤ
CẦU:
ứng với beta lactam, CẢI THIỆN: chuyển sang Oxacillin (TB/TM) +
kém đáp ứng với điều Amoxicilin (U)
Gentamicin.
trị hoặc nghi ngờ
nhiễm VK KĐH
Trẻ > 5 Amoxicilin
HOẶC Ampicilin (TM) hoặc
tuổi
Macrolid
HOẶC Penicilin (TM).
11


NHẬP
ICU:
Cefotaxim/Ceftriaxon
±
Gentamycin.
NGHI VP KĐH: +
Macrolid

NGHI TỤ CẦU: +
Oxacilin
Hƣớng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em - Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2015)
Chƣa
Ampicillin (TM) ± Amikacin (TB)
dùng
KS
Đã
Amoxicilin/Clavulanic (TM) + Amikacin (TB)
dùng
KS
Nghi tụ Cloxacilin HOẶC Oxacilin HOẶC Vancomycin (truyền TM) + Amikacin (TB)
cầu
Phác đồ điều trị nhi khoa - Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016)
Trẻ < 5 AmoxicilinHOẶC
Cefotaxim (TM)HOẶC Ceftriaxon (TM) HOẶC
tuổi
Amoxicilin/Clavulanat Cefuroxim (TM).
HOẶC Cefuroxim
NGHIS.aureus: +Vancomycin HOẶC Clindamycin.
VP
do
VKKĐH: NGHI NHIỄM TRÙNG BV: phối hợp kháng sinh
Erythromycin HOẶC điều trị cả Gram (-) và Gram(+) đặc hiệu cho vi trùng
ClarithromycinHOẶC BV.
Azithromycin.
VP do Pneumocystic jirovecii (thƣờng gặp ở trẻ suy
giảm miễn dịch): Sulfamethoxazole+Trimethoprim
(TM/U)
Hƣớng dẫn xử trí Viêm phổi cộng đồng ở Trẻ em - Bộ Y tế (2014)

Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em - Bộ Y tế (2015)
Trẻ < 5 Amoxicilin (U) HOẶC Ampicilin (TB/TM) mỗi 6h HOẶC Amoxicilin tuổi
Amoxicilin/Clavulanat Clavulanat 30mg/kg (TB/TM) + Gentamycin
(U)
(TB/TM) HOẶC Amikacin (TB/TM). Ceftriaxon
(TM) 1 lần/ngày. TỤ CẦU: Cloxacilin (TB/TM) +
Trẻ ≥ 5 Macrolid:
tuổi
Erythromcyin
(U) Gentamicin (TB/TM).
HOẶC Azithromycin VK KĐH không suy hô hấp: Macrolid (U)
VK KĐH suy hô hấp: Levofloxacin (TM)
(U)HOẶC
Clarithromycin (U)
Cotrimoxazol.
KHÔNG CẢI THIỆN:
chuyển
Amoxicilin/Clavulanat
(U) hoặc C2G (U)
(Cefaclor/Cefuroxim)

Chú thích: TSS: Trẻ sơ sinh, ICU: Khoa Hồi sức tích cực, U: uống, TB: tiêm bắp, TM:
tiêm tĩnh mạch, KS: kháng sinh, VP: viêm phổi, VK: vi khuẩn, C2G: Cephalosporin
thế hệ 2, C3G: Cephalosporin thế hệ 3, KĐH: không điển hình, BV: bệnh viện.

12


1.2.

Tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong VPCĐ ở trẻ em

1.2.1. Tình hình tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh
 Tuân thủ hướng dẫn điều trị
Hƣớng dẫn điều trị đƣợc xây dựng với mục đích tăng cƣờng chất lƣợng
chăm sóc ngƣời bệnh thông qua việc đƣa ra các khuyến cáo cụ thể cho thực
hành lâm sàng. Mặc dù việc phát triển và đƣa vào áp dụng các hƣớng dẫn điều
trị thƣờng tiêu tốn rất nhiều công sức, trên thực hành lâm sàng, tỷ lệ tuân thủ các
hƣớng dẫn này còn rất hạn chế. Một nghiên cứu rộng rãi ở Mỹ cho thấy rằng chỉ
có khoảng một nửa (55%) số bệnh nhân nhận đƣợc các chỉ định điều trị theo
khuyến cáo của các hƣớng dẫn điều trị [39].
Trên các hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh, loại hƣớng dẫn điều trị đƣợc
xem là có ý nghĩa lớn trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân và
giảm thiểu kháng thuốc cho cộng đồng, tỷ lệ tuân thủ hƣớng dẫn cũng không
cao. Theo báo cáo của Ủy ban an toàn và chất lƣợng y tế Úc, trong năm 2015,
trên 300 bệnh viện khảo sát có ¼ số đơn kê không tuân thủ theo hƣớng dẫn sử
dụng kháng sinh (hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh quốc gia hoặc hƣớng dẫn của
địa phƣơng) và tỷ lệ này gần nhƣ không thay đổi kể từ năm 2013. Trong đó tỷ lệ
không tuân thủ ở các bệnh viện công dƣờng nhƣ thấp hơn so với các bệnh viện
tƣ (22,1% so với 27,7%) và ở các thành phố lớn thấp hơn so với các vùng xa xôi
(21,5% so với 27,6% ở các vùng lân cận, 26,7% ở các vùng xa hơn và 38,2% ở
các vùng rất xa xôi). Các bệnh viện công có tỷ lệ các đơn kê mà các hƣớng dẫn
chƣa có sẵn hơn so vơi các bệnh viện tƣ (4,3% so với 1,6%). Điều này có thể
phản ánh sự phức tạp của ca bệnh ở các bệnh viện công [40].
Những nghiên cứu đơn lẻ khác cũng cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều
trị kháng sinh rất khác biệt trong các phạm vi khác nhau. Nghiên cứu rộng rãi tại
Pháp trên 15 cơ sở y tế và 90 bác sỹ gia đình cho thấy chỉ có 14,3% đơn kê của
bác sỹ có fluoroquinolon tuân thủ theo các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong
13

vùng, và trong chỉ 56,8% đơn fluoroquinolon đƣợc lựa chọn phù hợp với khuyến
cáo quốc gia [33]. Tại Na Uy, nghiên cứu trên các bệnh nhân nhiễm trùng tiết
niệu cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ kháng sinh quốc gia khá tốt trên lựa chọn
kháng sinh nhƣng thời gian điều trị vẫn còn quá ngắn [18]. Một nghiên cứu tại
một bệnh viện đại học ở Croatia cho thấy tỷ lệ tuân thủ hƣớng dẫn thay đổi theo
các mốc thời gian khác nhau và tỷ lệ không tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng
sinh đƣợc quan sát thấy cao nhất trên các kháng sinh cefuroxim, ceftriaxon và
ciprofloxacin [46].
 Tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Trên viêm phổi cộng đồng ở trẻ em, việc sử dụng các hƣớng dẫn sử dụng
kháng sinh kinh nghiệm là không thể tránh khỏi do các khó khăn trong việc chẩn
đoán và xác định căn nguyên vi sinh của bệnh, nhất là ở giai đoạn khởi đầu.
Chính vì vậy, các hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm đã đƣợc Tổ chức
y tế thế giới cũng nhƣ các tổ chức uy tín xây dựng. Tuy nhiên, việc tuân thủ theo
các hƣớng dẫn chuẩn vẫn đang là một vấn đề trên nhiều quốc gia. Một nghiên
cứu mô tả cắt ngang trên 452 trẻ từ 1 tháng - 5 tuổi điều trị viêm phổi cộng đồng
tại Brazil, trong đó hầu hết trẻ mắc viêm phổi nặng và rất nặng cho thấy có
26,1% trẻ đƣợc chỉ định kháng sinh không đầy đủ [24].
Tại Pháp, Launay E. và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên hơn 3.000
trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi trên 10 trung tâm y tế. Kết quả cho thấy 48,5% số trẻ
đƣợc chỉ định kháng sinh không theo các khuyến cáo chung [32].
Tại Anh, một khảo sát toàn quốc trong giai đoạn 2009-2012 về việc điều
trị trẻ > 1 tuổi điều trị viêm phổi cộng đồng nội trúghi nhận tỷ lệ tuân thủ thấp
đối với hƣớng dẫn sử dụng kháng sinhdo Hội Lồng Ngực Anh ban hành. Cụ thể,
về kháng sinh đƣờng uống, các macrolid và amoxicilin/clavulanic đƣợc sử dụng
quá mức (chiếm 35,2% và 34,2% trên tổng lƣợng thuốc uống) so với kháng sinh
đƣợc khuyến cáo là amoxicilin (chỉ chiếm 24,2%) [19].
14

Tại Mỹ, nghiên cứu trên 125 bệnh viện cho thấy chỉ có 0,2% bệnh nhi
mắc viêm phổi cộng đồng không phức tạp đƣợc kê đơn ampicilin/penicilin G
đơn độc hoặc phối hợp theo khuyến cáo đƣợc Hội nhiễm trùng Mỹ đƣa ra năm
2007 [34].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hƣởng
Rất nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành, cả định tính và định lƣợng để tìm
hiểu về các rào cản có thể làm giảm tỷ lệ tuân thủ các hƣớng dẫn điều trị. Các
rào cản này đƣợc tổng hợp trong Bảng 1.6.
Bảng 1.6.Các rảo cản có thể làm giảm tỷ lệ tuân thủ
hƣớng dẫn điều trị [37], [38], [61]
Các rào cản liên Thiếu nhận thức/Ít
quen thuộc
quan đến hiểu biết
Thiếu bằng chứng
Các rào cản liên Thiếu đồng tình
quan đến thái độ
Thiếu tính ứng dụng nói chung
Thiếu tính ứng dụng trên từng
bệnh nhân cụ thể
Thiếu tự tin
Thiếu kỳ vọng
Thói quen thực hành
cũ/thiếu động lực
thay đổi
Sở thích của bệnh nhân
Các rào cản ngoại Yếu tố bệnh nhân
sinh
Khả năng và thái độ của bệnh
nhân

Yếu tố hƣớng dẫn Các yếu tố liên quan đến các
điều trị
khuyến cáo trong các hƣớng dẫn
điều trị
Yếu tố môi trƣờng
Thiếu thời gian
Thiếu nguồn lực/công cụ
Các hạn chế về tổ chức
Thiếu cơ chế chi trả của bảo
hiểm

15


Để đánh giá việc tuân thủ hƣớng dẫn điều trị kháng sinh trên viêm phổi
cộng đồng ở trẻ em, Charlene M.C. và cộng sự đã tiến hành một tổng quan đánh
giá các rào cản có thể dẫn đến giảm tỷ lệ tuân thủ các khuyến cáo sử dụng kháng
sinh hợp lý ở Anh, Ấn Độ và Nigeria. Mỗi nƣớc đều gặp phải các khó khăn khác
nhau trong việc nâng cao tuân thủ các hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh. Ở Anh,
việc từ chối sử dụng amoxicilin đƣợc cho là do việc bệnh nhân đã đƣợc điều trị
trƣớc khi đến bệnh viện. Bên cạnh đó, việc thiếu bằng chứng về việc sử dụng
macrolid trên các trƣờng hợp viêm phổi cộng đồng dẫn đến khó khăn trong việc
lựa chọn kháng sinh. Ở Ấn Độ, tình trạng thay đổi tính đề kháng của vi khuẩn
cũng là một vấn đề đáng lƣu tâm trong việc xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng
sinh hợp lý. Ở Nigeria, hệ thống cung ứng chƣa cung cấp đủ thuốc cần thiết gây
nhiều trở ngại trong việc tuân thủ các khuyến cáo của WHO về kháng sinh điều
trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Ngoài ra, các yếu tố văn hóa - xã hội nhƣ sự
thiếu niềm tin của ngƣời chăm sóc trẻ vào các cơ sở y tế, việc sử dụng các bài
thuốc cổ truyền và các khó khăn trong việc hƣớng dẫn ngƣời chăm sóc cho trẻ
dùng thuốc đúng cũng là các rào cản cho việc tuân thủ các hƣớng dẫn sử dụng

kháng sinh [47].
1.2.3. Biện pháp nâng cao tỷ lệ tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bên cạnh việc biên soạn và ban hành hƣớng
dẫn sử dụng kháng sinh, cần có các biện pháp hỗ trợ để nâng cao tỷ lệ tuân thủ
theo hƣớng dẫn. Các biện pháp này nằm trong một tổng thể các can thiệp nhằm
nâng cao tính hợp lý, an toàn trong sử dụng kháng sinh, đƣợc gọi là Chƣơng
trình quản lý sử dụng kháng sinh. [23], [30], [41].
Một nghiên cứu của Nguyen CT và cộng sự trên nhóm bệnh nhân mắc
nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị
tăng từ 56.1% (46/82) ở nhóm trƣớc can thiệp lên 84.1% (74/88) ở nhóm đƣợc
can thiệp trong Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh (P  <  0.001) [44].
16


Một nghiên cứu của Kreitmeyr K. và cộng sự trên bốn khoa bệnh chung
tại một bệnh viện nhi tại Đức cho thấy các can thiệp của Chƣơng trình quản lý
sử dụng kháng sinh bao gồm việc đi buồng của chuyên gia truyền nhiễm, tƣ vấn
của chuyên gia truyền nhiễm và xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện đã giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị từ 39,5% lên 93,5% [31].
Các nghiên cứu rộng rãi trên nhiều bệnh viện tại Mỹ đƣợc thực hiện trƣớc
và sau khi hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em
đƣợc Hội bệnh nhiễm trùng và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ phát hành
năm 2011 cho thấy để cải thiện thực trạng tuân thủ hƣớng dẫn bên cạnh việc
biên soạn và phát hành hƣớng dẫn quốc gia, cần tiến hành thêm các can thiệp
sâu hơn. Các can thiệp đó bao gồm xây dựng phác đồ riêng cho từng địa bàn,
xây dựng bộ công cụ thực hành và thực hiện Chƣơng trình quản lý sử dụng
kháng sinh trong bệnh viện. Các nghiên cứu cho thấy sau khi phác đồ đƣợc ban
hành, tỷ lệ bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng đƣợc chỉ định các penicilin tăng
lên từ 11,3-29,0% và các bệnh viện có áp dụng các can thiệp tỷ lệ chỉ định các
penicilin tăng lên nhiều hơn so với các bệnh viện không tiến hành can thiệp [48],

[54], [55].
Tại Việt Nam, Chƣơng trình Quản lý sử dụng kháng sinh đã đƣợc triển
khai tại một số bệnh viện và đã thu đƣợc một số kết quả bƣớc đầu. Tại Bệnh
viện Chợ Rẫy, Chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bắt đầu đƣợc triển khai
từ tháng 1 năm 2015. Qua một năm triển khai, tỷ lệ tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng
kháng sinh đã tăng lên đến 77,5% năm 2016 từ mốc 14,5% năm 2015 [52].

17


2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Phân tích thực trạng kê đơn kháng sinh trong điều trị viêm phổi
cộng đồng tại BVNTW

 Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại các
khoa Cấp cứu chống độc, Hô hấp, Truyền nhiễm, Sơ sinh, các khoa Điều trị tự
nguyện có thời gian ra viện 01/08/2017 - 31/08/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn
lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau :
 Tiêu chuẩn lựa chọn :
‒ Bệnh án có mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18.
‒ Bệnh nhân có chỉ định sử dụng kháng sinh trong vòng 48h sau khi nhập
viện.
 Tiêu chuẩn loại trừ :
‒ Bệnh án của bệnh nhân đã nhập viện Bệnh viện Nhi Trung ƣơng hoặc một
bệnh viện khác trong khoảng thời gian 30 ngày trƣớc đó.
‒ Bệnh án trong đó chẩn đoán xác định không phải là viêm phổi trong 48h
đầu nhập viện.

‒ Bệnh án của bệnh nhân nằm viện < 3 ngày.
‒ Bệnh nhân có mắc bệnh nhiễm khuẩn khác.
 Phƣơng pháp nghiên cứu
 Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả
 Lấy mẫu :
‒ Tính cỡ mẫu : Câu hỏi nghiên cứu chính đƣợc đặt ra là tỷ lệ phù hợp giữa
thực tế sử dụng kháng sinh với các hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của
bệnh viện. Do giá trị tỷ lệ phù hợp tham khảo đƣợc từ các nghiên cứu
tham khảo dao động rất mạnh [25], [27], trong nghiên cứu này, nhóm

18