Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện a tỉnh thái nguyên

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH
TÌNH HÌNH
ĐỖ TRUNG
NGHĨASỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
PHÂN
TÍCH
TÌNH
HÌNH
SỬ TẠI
DỤNG
MẮC
PHẢI
CỘNG
ĐỒNG
KHÁNG
SINH
TRONG
ĐIỀU
TRỊ
VIÊM PHỔI
BỆNH
VIỆN
A TỈNH
THÁI
NGUYÊN

MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI
BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thành Hải

HÀ
HÀ NỘI
NỘI 2017
2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI
BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thành Hải

HÀ NỘI 2017


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên cho tôi được gửi đến thầy giáo TS. Nguyễn Thành Hải - Bộ
môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội. Người đã hướng dẫn tôi
hoàn thành luận văn tốt nghiệp này lời cảm ơn sâu sắc nhất. Phải có những
ngày được làm việc với thầy tôi mới có thể hiểu được thầy là một người rất
gần gũi, có trách nhiệm với công việc và luôn nhiệt tình chỉ bảo để tôi có
được một đề tài hoàn thiện như ngày hôm nay. Quãng thời gian đó không
phải là nhiều nhưng cũng đủ để tôi có thể hiểu hết tấm lòng của một người
thầy, người mà tôi luôn kính trọng và biết ơn.
Thứ hai, tôi xin cảm ơn tới một người bạn đó là bạn Ngô Văn Tùng, một
người bạn đã học cùng tôi 5 năm trên giảng đường đại học và cũng là người
đã giúp đỡ tôi đề tài này. Bằng sự nhiệt tình của mình, bạn không ngại những
hôm ngày nghỉ lễ hay những buổi tối muộn sau những lần đi công tác ở tỉnh
xa về vẫn tận tình xem giúp tôi hoàn thành số liệu.
Tiếp theo tôi xin cảm ơn toàn thể các cô, các chị phòng kế hoạch của
bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên đã luôn tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình thu thập số liệu. Các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong cơ quan luôn
tạo điều kiện cho tôi về thời gian trong suốt quá trình làm luận văn cũng như
quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn bố mẹ, vợ tôi, những người luôn động viên,
ủng hộ và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và
luôn là chỗ dựa tinh thần vững chắc trong cuộc sống của tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 12 tháng 8 năm 2017

ĐỖ TRUNG NGHĨA


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................................................................................ 4
1.1. VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG ........................................................................................... 4
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................................................................................................................ 4
1.1.2. Dịch tễ............................................................................................................................................................................................................. 4
1.1.3. Tác nhân gây bệnh ........................................................................................................................................................................ 5
1.1.4. Yếu tố nguy cơ ................................................................................................................................................................................... 7
1.1.5. Triệu chứng và chẩn đoán .................................................................................................................................................. 8
1.1.6. Đánh giá VPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị ...................................................... 10
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ............................................ 13
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ........................................................................................... 13
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ .................................................. 13
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên ........................................................................................................ 16
1.2.4. Các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ .................................. 16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................................................................................... 19
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................................................................................................ 19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................................................................................................... 19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................................................................................ 19
2.2.2. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu.................................................................................................................................. 20
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................................................................................................. 20
2.3. CÁC TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ......................................................................... 21
2.3.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân. ........................................................................................................ 21
2.3.2. Các bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc. ........................................................ 22
2.3.3. Hiệu quả điều trị chung..................................................................................................................................................... 22

2.3.4. Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh. ............................................................ 23
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................................................................................................................. 25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................................................. 26
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG................................................................................. 26
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ....................................................................... 26
3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.............. 29
3.2. PHÂN TÍCH TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A ........ 37
3.2.1. Phân tích lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu theo kinh nghiệm. ............. 37
3.2.2. Độ an toàn trong sử dụng kháng sinh ........................................................................................................... 38
3.2.3. Hiệu quả chung trong điều trị VPCĐ tại bệnh viện A .......................................................... 39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................................................................................................. 40
4.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG................................................................................. 40
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................................................... 40
4.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng.............. 42
4.2. TÍNH PHÙ HỢP CỦA VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU
TRỊ VIÊM PHỔI MỨC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN A........ 46
KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ ............................................................................................................................................................ 49
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................................................... 49
ĐỀ XUẤT................................................................................................................................................................................................................ 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ATS

: Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

BTS

(American Thoracic Society)
: Hiệp hội lồng ngực Anh

BV

(British Thoracic Society)
: Bệnh viện

C2G

: Cephalosporin thế hệ 2

C3G

: Cephalosporin thế hệ 3

HDĐT

: Hướng dẫn điều trị

ICU

: Khoa Hồi sức tích cực

IDSA

(Intensive Care Unit)
: Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

NCVK

(Infectious Diseases Society of America)
: Nuôi cấy vi khuẩn

TLTK

: Tài liệu tham khảo

N

: Số lượng

VPCĐ

: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân .. 7
Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm đặc biệt . 8
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 ............................................................ 21

Bảng 2.2 Các phác đồ kháng sinh được khuyến cao điều trị theo kinh nghiệm 23
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............... 26
Bảng 3.2. Phân bố mức độ nặng của bệnh VPCĐ ......................................................................................... 27
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm và yếu tố nguy cơ ..................................................................... 28
Bảng 3.4. Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh của mẫu nghiên cứu .............................. 29
Bảng 3.5. Tổng hợp các hoạt chất kháng sinh theo đường dùng .............................................. 30
Bảng 3.6. Kiểu phối hợp kháng sinh ................................................................................................................................. 32
Bảng 3.7. Phân bố các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc.................................... 33
Bảng 3.8. Phân bố các kiểu phối hợp trong phác đồ 2 kháng sinh......................................... 35
Bảng 3.9. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ........................................................... 36
Bảng 3.10. Nguyên nhân thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPCĐ........................................ 36
Bảng 3.11. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu .......... 37
Bảng 3.12 Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị................................................... 39
Bảng 3.13 Bảng hiệu quả điều trị chung trong nghiên cứu............................................................... 39


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1. Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ....................... 31
Hình 3.2: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh trong phác đồ đơn độc ................................................ 34
Hình 3.3. Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp trong phác đồ ................................................................. 37

1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô

hấp thường gặp, có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao tại Việt Nam và trên thế
giới. Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất trong điều trị VPCĐ.
Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị,
tốn chi phí của người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn.
Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng
trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này. Đặc biệt việc lựa chọn và sử dụng
kháng sinh thường căn cứ trên các hướng dẫn điều trị (HDĐT) ban hành.
Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hướng dẫn điều trị chuẩn đã được
chứng minh giúp nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói
chung và sử dụng thuốc nói riêng. Chính vì vậy, việc xây dựng, cập nhật sửa
đổi HDĐT tại một nước hoặc tại các cơ sở khám chữa bệnh luôn là một hoạt
động cần được chú trọng. Các nội dung cập nhật vào hướng dẫn điều trị
thường căn cứu vào các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc, đặc điểm vi
khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành ‘’Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [2]
để căn cứ vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn,
trong đó có bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn
kháng sinh trong điều trị bệnh lý này. Bệnh viện A là một bệnh viện tuyến
tỉnh tại Thái Nguyên, luôn có một số lượng lớn bệnh nhân VPCĐ được điều
trị, tuy nhiên bệnh viện vẫn chưa có hướng dẫn điều trị riêng chính vì thế
ban giám đốc bệnh viện và hội đồng thuốc và điều trị rất mong muốn có được
các nghiên cứu mới về thực trạng sử dụng thuốc của bệnh viện, đặc điểm vi
khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn để có thể xây dựng một
hướng dẫn điều trị riêng của bệnh viện dựa trên các HDĐT của Bộ Y tế về
bệnh lý viêm phổi cộng đồng. Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào mới nhất về
2


tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
tại bệnh viện.

Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử
dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh
viện A Thái Nguyên” được thực hiện với 2 mục tiêu như sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải

ở cộng đồng tại bệnh viện A Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu.
2. Phân tích tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị

viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện A Thái Nguyên với
khuyến cáo trong: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm
2015.

3


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1.

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

1.1.1. Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của
nhu mô phổi, xảy ra ở bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và
túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,
nhưng không phải do trực khuẩn lao [2], [4], [9].
VPCĐ là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc
trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện. Trái ngược với viêm phổi mắc

phải trong bệnh viện là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi đã nhập viện
từ 72 giờ trở lên.
1.1.2. Dịch tễ

VPCĐ là bệnh khá phổ biến nhưng không dễ dàng để có thể báo cáo
được một cách chính xác và phần lớn các thông tin thống kê về tần suất mắc
bệnh đều dựa trên những ước đoán thô. Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng 4 – 5
triệu trường hợp VPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao
động từ 10 – 20%), và khoảng 45.000 ca tử vong. Ở Pháp, Đức, Ý và Anh,
mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPCĐ, trong đó, khoảng 22 –
51% ca cần nhập viện điều trị. Tỉ lệ tử vong do VPCĐ thay đổi theo từng
quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban
Nha là 20%. Nói chung, tần suất mắc bệnh VPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8
trường hợp/1.000 dân mỗi năm và tỉ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được
nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện. Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh
thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế. VPCĐ
thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh
nhân từ 0 – 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân; từ 5 – 60 tuổi là 1 – 5/1.000
4


dân và trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân. VPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn
người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những tháng mùa
đông và trong những mùa dịch cúm.
Tại Việt Nam, mặc dù VPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn
thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang
tính toàn diện. Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được
ghi nhận như sau:
- Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), trước năm 1985, viêm phổi do vi
khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% tại khoa hô hấp và bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm từ

1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi.
- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP. Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710
trường hợp viêm phổi trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ là
2,4 %), có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi trong tổng số 297 trường
hợp tử vong (chiếm tỷ lệ là 14,8%)
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn từ 2009 đến 2013, viêm phổi
mắc phải ở cộng đồng là một bệnh lý rất thường gặp với tỷ lệ mắc chung là
469,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000
dân đứng hàng thứ 2 sau tổn thương do chấn thương trong sọ[4].
Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và
tử vong ở người trưởng thành.
1.1.3. Tác nhân gây bệnh

Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ bao gồm:
vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng. Tần suất xuất hiện của các tác nhân
không liên quan đến với độ tuổi và mức độ nặng của bệnh. Mặc dù với
những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có
khoảng gần một nửa số trường hợp VPCĐ được xác định tác nhân gây bệnh
và khoảng 50 – 70 % trường hợp chưa được biết đến bệnh nguyên. Trong hơn
ba thập kỷ qua nhiều tác nhân gây bệnh mới đã được xác định như
5


Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae và Hantavirus. Ngoài ra,
một số lượng lớn các tác nhân gây bệnh thường gặp đề kháng với kháng sinh
(như Streptococcus pneumoniae) ngày càng gia tăng. Streptococcus là tác
nhân thường gặp ở những bệnh nhân 60 tuổi hoặc trẻ hơn mà không có bệnh
đi kèm và được điều trị ngoại trú. Những tác nhân không điển hình ít gặp hơn
chiếm tỉ lệ khoảng 1%. Tỉ lệ tử vong của nhóm này trong khoảng 1 –
5%.Streptococcus pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất gây VPCĐ, và

trong nhiều trường hợp đã không xác định được tác nhân gây bệnh này bằng
các xét nghiệm chuẩn. Streptococcus pneumoniae là một cầu khuẩn gram
dương, gồm 84 loại huyết thanh (serotype) khác nhau; tuy nhiên, chỉ có 23
loại serotype là được xác định trong 85% tất cả trường hợp nhiễm khuẩn.
Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, và gần 70%
trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi. Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người
khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi. Viêm phổi xảy ra
khi hít phải vi khuẩn gây bệnh khu trú ở vùng hầu họng vào trong phổi.
Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra VPCĐ có thể là các vi khuẩn Gram âm
khác nhưng ít gặp hơn như Enterobacter sp, Serratia sp, S. maltophilia, B.
Cepaci. Ngoài các vi khuẩn gram dương và gram âm kể trên còn một nhóm vi
khuẩn khác gây ra VPCĐ ở tỷ lệ khoảng 15 % đó là các vi khuẩn không điển
hình. Mặc dù thuật ngữ “không điển hình” không mô tả một cách chính xác
một hội chứng viêm phổi lâm sàng đặc hiệu , nhưng nó có thể được dùng để
đề cập đến một nhóm tác nhân bệnh bao gồm Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Các vi khuẩn này được cho
là liên quan đến các trường hợp viêm phổi nhẹ với các dấu hiệu không điển
hình và rầm rộ.
Ngoài ra, trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015
cũng đã liệt kê các nguyên nhân không do vi khuẩn như:
-

Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial
6


virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory
syndrome (SARS), Coronavirus khác. Human coronavirus, HCoV-229E,
HCoV- OC43, Hantavirus, Avian influenza,Varicela.
-

Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp.,

Aspergilus spp., Pneumocystis jirovecii[2].
Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS năm 2007 đã đưa ra bảng phân loại
nguyên nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân như sau.
Bảng 1.1. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ phổ biến nhất
theo phân loại bệnh nhân.
STT
Phân loại bệnh nhân
1 Bệnh nhân ngoại trú (VPCĐ
mức độ nhẹ)

Tác nhân
S. pneumonia, M. pneumonia,
H. influenza, C. pneumonia.
Các virus gây bệnh đường hô hấp.

2

Bệnh nhân nội trú không S. pneumonia, M. pneumoniae H.
cần điều trị tích cực (VPCĐ influenza, C. pneumoniae, Legionella
mức độ trung bình)

pneumophila. Các virus gây bệnh
đường hô hấp.

3

S. pneumonia, S. aureus, H.

Bệnh nhân điều trị tích cực

influenza, trực khuẩn gram
âm Legionella pneumophila.

1.1.4. Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố thuộc về bệnh nhân như các bệnh mắc kèm hay lối sống
không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ. Các yếu tố quan trọng
bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, các bệnh lý phổi mạn tính
(bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và
một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận).
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4 lần,

7


đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân
không bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi. Mặt khác, một
nghiên cứu đã đánh giá nguy cơ tử vong 30 ngày ở các nhóm bệnh nhân có
dùng thuốc lá và không dùng thuốc lá, kết quả cho thấy ở những bệnh nhân
hiện đang dùng thuốc lá có tỷ lệ mắc VPCĐ nặng hơn và phải nhập viện ở độ
tuổi trẻ hơn, nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày cao hơn [31].
Nghiện rượu cũng là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng
mắc VPCĐ ở đối tượng trung niên, tuy nhiên, đối với các nghiên cứu hồi cứu
việc khai thác về tiền sử nghiện rượu thường khó khăn do ít được đề cập trong
bệnh án.
Các bệnh lý mắc kèm liên quan đến bệnh lý phổi như COPD, áp xe
phổi, xơ phổi, giãn phế quản…. làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, đồng thời có
liên quan đến một số tác nhân gây bệnh cụ thể. Tổng hợp một số tác nhân gây

bệnh thường gặp đối với từng yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng 1.2.
Bảng 1.2. Các tác nhân gây bệnh liên quan đến một số bệnh mắc kèm
đặc biệt.
STT Bệnh lý mắc kèm
1

Nghiện rượu

Tác nhân gây bệnh thường gặp
S. pneumonia, K. pneumonia,
Acinetobacter sp, M. Tuberculosis
H. influenza, M. catarrhalis,

2

COPD và/hoặc hút thuốc lá

P.aeruginosa, Legionella sp,
S. pneumonia, C. Pneumoniae

3

Áp xe phổi

S. aureus kháng methicilin

4

Giãn phế quản

S. pneumonia, H. influenza, S. Aureus

5

Xơ phổi

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

8


1.1.5. Triệu chứng và chẩn đoán
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng[2]
-

Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40°C, rét run.

-

Đau ngực là biểu hiện thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật,

xuất hiện đau bên tổn thương.
-

Ho xuất hiện sớm, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc,

màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Đôi khi có nôn, chướng bụng, đau bụng.
-

Khó thở, thở nhanh, tím môi đầu chi.

-

Khám thấy có các dấu hiệu sau:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: Mụn Herpes ở mép, môi,
cánh mũi…
+ Trường hợp đặc biệt: Người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ em có
thể co giật, đối với người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt
đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).
+ Viêm phổi thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ.
Khi khám thường không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ.
X-quang phổi cho hình ảnh tổn thương không điển hình (mờ không đồng
đều, giới hạn không rõ hình thuỳ).
Một rào cản lớn để phát hiện VPCĐ thông qua triệu chứng lâm sàng ở
đối tượng bệnh nhân cao tuổi chính là các triệu chứng lâm sàng kinh điển
như ho, sốt, khó thở chỉ gặp ở khoảng 30% bệnh nhân. Lú lẫn, không tỉnh táo
đôi khi lại là dấu hiệu khởi đầu [9]. Các dấu hiệu thực thể như ran và rì rào
phế nang đều không phải các dấu hiệu nhạy giúp chẩn đoán VPCĐ.
1.1.5.2. Cận lâm sang [2]
-

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng trên 10 Giga/L, bạch cầu đa

nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm dưới 4,5 Giga/L,
9

hướng tới viêm phổi do virus.
-

Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng trên 0,5mg/l.

-

Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

-

X-quang phổi có đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở

phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc
sườnhoành.
-

Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT scan) thấy có hội chứng lấp đầy phế

nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng
mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai
bên, có thể kèm theo tràn dịch màngphổi.
Hướng dẫn đồng thuận trong quản lý viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
trên người lớn năm 2007 của IDSA/ATS [30] (IDSA/ATS 2007) đã nhấn
mạnh tầm quan trọng của X-quang phổi trong việc chẩn đoán và xác định
VPCĐ. X-quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán hoặc phân biệt VPCĐ với
những bệnh lý khác từ những triệu chứng lâm sàng phổ biến như ho và sốt,
ví dụ, khi chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản cấp tính. X-quang phổi đôi
khi còn có thể cho thấy được tác nhân gây bệnh, tiên lượng hoặc đưa ra chẩn
đoán thay thế khác. Trong trường hợp kết quả X-quang chưa rõ ràng thì có

thể sử dụng CT scan, do CT scan có độ nhạy cao hơn.
Bên cạnh đó, xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn có thể hỗ trợ việc chẩn đoán
nguyên nhân gây viêm phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm này thường âm tính giả
và thường không đặc hiệu. Mặt khác, ở đối tượng người già lượng đờm
thường không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn. Trong
một số trường hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên
cùng một bệnh nhân gây khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị.
1.1.6. Đánh giá VPCĐ theo mức độ nặng và khu vực điều trị

VPCĐ là một bệnh lý có mức độ biểu hiện khá phức tạp, từ không có
biểu hiện rầm rộ đến mức độ nặng phải nhập khoa ICU hoặc đe dọa tính
10


mạng. Việc điều trị VPCĐ thường gắn liền với sử dụng kháng sinh, là một
vấn đề cần phải tối ưu hóa trong sử dụng. Để sử dụng kháng sinh hợp lý,
cùng với đó là đưa là phương pháp chăm sóc thích hợp cần phải đánh giá
mức độ nặng và phân tầng bệnh nhân. “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của
Bộ Y tế năm 2015 đã sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng
và phân tầng bệnh nhân. Đây là thang phân loại rất phổ biến trong các hướng
dẫn điều trị trên thế giới như IDSA/ATS 2007, BTS2009…
Thang điểm CURB65, còn được gọi là các tiêu chí CURB, là một quy
tắc lâm sàng đã được xác nhận để dự đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc
VPCĐ hay bất kỳ một nhiễm khuẩn nào. Thang điểm CURB65 lần đầu tiên
được đề cập trong hướng dẫn điều trị của Hội lồng ngực Anh năm 2001. Nó
được phát triển vào năm 2002 tại Đại học Nottingham bởi tiến sĩ WS Lim và
cộng sự.
Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố và cách đánh giá như sau:
-

C (Confusion): Rối loạn ýthức.

-

U (BUN: Ure trong máu): Ure >7mmol/L.

-

R (Respiratory rate): Tần số thở ≥ 30lần/phút.

-

B (Blood pressure): Huyết áp.

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
+ Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg.
-

65: Tuổi ≥65.

Đánh giá: Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, điểm CURB65 của mỗi
bệnh nhân là tổng các điểm theo các yếu tố, từ đó đánh giá mức độ nặng của
viêm phổi như sau:
-

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm (nguy cơ tử vong <3%). Có

thể điều trị ngoại trú.
-

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm (nguy cơ tử vong 9%).

Điều trị tại các khoa nội.
11


-

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm (nguy cơ tử vong 15-40%).

Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU.
Trong các trường hợp không có xét nghiệm BUN hoặc tại bệnh viện đó
không có xét nghiệm BUN thường quy thì có thể sử dụng thang điểm
CRB65. Thang điểm này cũng tương tự như thang điểm CURB65. Về cách
tính và mức độ nặng được trình bày như sau:
-

CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhậpviện.

-

CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt

nếu bệnh nhân có điểm là 2 cân nhắc nhập việnngay.
-

CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần

được nhập viện.
Việc phân theo khu vực điều trị như trên chỉ mang tính tương đối do

còn phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ hoặc phụ thuộc vào khả
năng tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân.
 Ưu điểm của thang điểm CURB65 và CRB65:

Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi,
có thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại
bệnh viện.
 Nhược điểm:
-

Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngưỡng, do vậy, đánh giá

không hoàn toàn chính xác.
-

Không xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim

X-quang phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thương trên Xquang rộng).
-

Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó được xác định và chưa thực sự được

đánh giá đúng. Chỉ tiêu này định nghĩa một người được coi là rối loạn ý thức
khi chỉ số AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm.
Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác
12


trên bệnh án vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy
định, chính vì thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót.

1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.2.1. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPCĐ đó là lựa
chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết
luận rằng không có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh
rồi mới điều trị theo căn nguyên so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay
khi nhập viện. Việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo
bệnh nhân được điều trị kịp thời. Các HDĐT lớn trên thế giới khuyến cáo
lựa chọn phác đồ kinh nghiệm đồng thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn
và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện, khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn
sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh. Phác đồ kinh
nghiệm được cho là hợp lý khi bao phủ được các tác nhân gây bệnh phổ biến
của bệnh lý VPCĐ. Tại từng quốc gia khu vực, đặc điểm về mô hình vi
khuẩn gây bệnh có thể khác nhau. Chính vì thế, việc lựa chọn phác đồ kinh
nghiệm có sự khác biệt giữa các khu vực. Ngoài ra, việc lựa chọn phác đồ
kinh nghiệm còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, đặc điểm nhân khẩu học
của bệnh nhân. Trong phần này, chúng tôi sẽ tổng hợp các khuyến cáo của 4
tài liệu gồm có phác đồ điều trị tại bệnh viện A Thái Nguyên, “Hướng dẫn sử
dụng kháng sinh” Bộ Y tế 2015, IDSA/ATS 2007 và BTS 2009.
1.2.2. Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ
Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn viêm phổi mắc phải cộng đồng có
thể được điều trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh. Đối với các
bệnh viện tuyến huyện chưa có chẩn đoán theo căn nguyên vi sinh thì việc sử
dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả
điều trị.

13


Tính đến thời điểm hiện nay điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

ngoài tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh hô hấp của BYT ban
hành năm 2012 [3] thì còn tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT
ban hành năm 2015[2]. Hai tài liệu này đều có những điểm tương đồng
nhưng có thể thấy những điểm bổ sung đáng kể của tài liệu năm 2015 so với
hướng dẫn của BYT 2012.


Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nhẹ

Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nhẹ khi có điểm CURB65 từ 0 đến 1
điểm. Đối với đối tượng bệnh nhân này, có thể áp dụng điều trị ngoại trú
bằng các kháng sinh đường uống theo kinh nghiệm trong trường hợp bệnh
nhân có thể tuân thủ việc sử dụng thuốc đường uống thỏa mãn các yêu cầu
và hoàn cảnh sống của bệnh nhân.
Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong ba tháng gần
đây. Các vi khuẩn gây VPCĐ ban đầu thường chưa sinh ra β-lactamase, do
đó cả HDĐT của BYT năm 2012 và HDSDKS năm 2015 đều khuyến cáo
amoxicilin là kháng sinh lựa chọn đầu tay [2], [3]. Lựa chọn thay thế của cả
hai HDĐT đều chọn clarithromycin, trong đó HDSDKS của BYT năm 2015
có thêm cả erythromycin. Kháng sinh nhóm macrolid có phổ tác dụng không
chỉ trên S. pneumoniae mà còn bao gồm cả các vi khuẩn không điển hình.
Ưu điểm chính của clarithromycin so với erythromycin là dung nạp trên
đường tiêu hóa tốt hơn và sử dụng thuận tiện hơn.
Doxycyclin được HDSDKS của BYT năm 2015 [2] khuyến cáo như là
một kháng sinh thay thế macrolid, trong khi kháng sinh này không được đề
cập đến trong HDĐT của BYT năm 2012 [3].
Nếu như trong HDĐT của BYT năm 2012 [3] chỉ nêu việc sử dụng βlactam hoặc β-lactam/ức chế β-lactamase kết hợp với macrolid khi có nghi
do vi khuẩn không điển hình gây ra thì trong HDSDKS của BYT năm 2015
[2] chỉ rõ phác đồ này được dùng cho người bệnh có bệnh phối hợp như: suy
14

tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện
rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị
kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, và đó chỉ là sự lựa chọn thay thế cho
việc sử dụng các fluroquinolon [2], [3].
 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ trung bình.
Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ trung bình khi có điểm CURB65 là 2
điểm. Đối với đối tượng bệnh nhân này, bệnh nhân sẽ được điều trị nội trú tại
khoa nội bệnh viện chưa cần điều trị tại trung tâm hô hấp, ICU.
Chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S. pneumoniae. Tuy nhiên,
viêm phổi không điển hình trong đó bao gồm các nhiễm khuẩn do Legionella
spp chiếm khoảng 20%[3]. Do vậy các HDĐT đều khuyến cáo lựa chọn đầu
tay là β-lactam kết hợp với macrolid. Tuy nhiên nếu như HDĐT của BYT
2012 khuyến cáo amoxicillin phối hợp với acid clavulanic được lựa chọn và
không đề cập đến lựa chọn KS khác thay thế, thì ở HDSDKS thì chỉ là
amoxicilin là được lựa chọn, và cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin+sulbactam
là KS được thay thế.
Cả 2 HDĐT đều chọn fluroquinolon phối hợp với β-lactam để thay thế
macrolid.
 Viêm phổi mắc phải cộng đồng mức độ nặng:
Bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nặng khi có điểm CURB65 = 3-5 điểm.
Đối tượng bệnh nhân này cần được điều trị kháng sinh tiêm ngay sau khi
được chẩn đoán.
Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân mắc VPCĐ mức độ nặng thường cao.
Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chính thường gặp trong trường hợp này vẫn là
S. pneumoniae, và Legionella spp và vi khuẩn Gram âm đường ruột [17].
Do vậy các KS β-lactam phổ rộng được khuyến cáo ở cả hai HDĐT kết hợp
với 1 KS nhóm macrolid hoặc fluroquinolon. Cụ thể KS β-lactam khuyến
cáo là amoxicillin-acidalvunalic và các cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim,

15


ceftazidim, ceftriaxone), cefuroxim chỉ được khuyến cáo trong HDSDKS
năm 2015 của BYT [2] nhưng không được khuyến cáo trong HDĐT năm
2012 của BYT[3]. KS nhóm macrolid là clarithromycin còn fluroquinilon
được đề cập đến là levofloxacin và moxifloxacin, tuy nhiên moxifloxacin
không được khuyến cáo trong HDSDKS năm 2015 của BYT.
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên
Việc lựa chọn kháng sinh cụ thể được nêu rõ trong “Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh” Bộ Y tế 2015 [2]. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì lựa chọn
kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ.
1.2.4. Các nghiên cứu về lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong lựa
chọn kháng sinh đã xuất hiện từ khá lâu trên thế giới và Việt Nam. Việc xây
dựng, ban hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh
làm cải thiện tình trạng của bệnh nhân [11]. Tuy nhiên, việc tuân thủ HDĐT
vẫn là một vấn đề còn gặp nhiều khó khăn tại ViệtNam.
Cụ thể, tháng 10 năm 2012 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng” và ngay sau đó, vào tháng 6
năm 2013 một nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án do Đồng Thị
Xuân Phương và cộng sự [7] tiến hành tại bệnh viện Hữu Nghị đã đánh giá
mức độ tuân thủ theo hướng dẫn trên của bệnh viện. Bệnh viện Hữu Nghị là
một bệnh viện tuyến trung ương với đối tượng bệnh nhân là những công
chức viên chức nhà nước về hưu vì vậy nên tuổi trung bình của bệnh nhân
trong nghiên cứu ở mức rất cao (74,5 tuổi). Chính vì vậy có những đặc điểm
rất nổi bật như tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (89,3%), khả năng tự chăm sóc bị
phụ thuộc vào con cháu…Qua phân tích, nghiên cứu đã chỉ ra mức độ phù
hợp theo HDĐT đạt 19,6%. Nghiên cứu đã đưa ra một vài lý do chính của
việc điều trị chưa phù hợp phác đồ khuyến cáo bao gồm, lựa chọn phác đồ

không phù hợp với mức độ bệnh (cụ thể nhóm phác đồ điều trị VPCĐ mức
16


độ nặng được sử dụng cho 50,7% bệnh nhân ở mức độ nhẹ và ở 56,5% bệnh
nhân mức độ trung bình), ngoài ra, còn do một lượng thuốc đáng kể được
kê đơn lại không có trong khuyến cáo của HDĐT. Các phác đồ này được
lựa chọn cho 32,5% bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ; 32,6% bệnh nhân mức
độ vừa và 11,1% bệnh nhân mức độ nặng. Nghiên cứu đã cho thấy tồn tại
một khoảng cách giữa HDĐT và thực tế lâm sàng.
Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự [8] cũng là một nghiên
cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại khoa Nội bệnh viện Bãi Cháy với cỡ
mẫu là 222 bệnh án. Độ tuổi trung bình bệnh nhân ghi nhận là 65,8 tuổi.
Nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng” 2012 chỉ đạt mức 3,2% tức là còn thấp
hơn nhiều so với nghiên cứu của Đồng Thị Xuân Phương tại bệnh viện Hữu
Nghị. Có thể thấy dù HDĐT trên đã ban hành được 3 năm nhưng nó vẫn
chưa được áp dụng trong thực tế điềutrị.
Hai nghiên cứu trên đều có cỡ mẫu nhỏ được thực hiện tại một bệnh
viện với đặc điểm về bệnh nhân cũng như quần thể vi khuẩn khác nhau. Để
có cái nhìn tổng quát hơn về tình hình sử dụng kháng sinh cũng như đặc
điểm vi khuẩn gây bệnh cần có nghiên cứu có quy mô toàn quốc. Năm
2012, bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã tiến hành
đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện Việt
Nam” [6], đây là một hoạt động trong hợp phần 2.1 – Dự án hỗ trợ hệ thống
y tế do Quỹ toàn cầu tài trợ. Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm được tiến
hành tại 10 bệnh viện trong đó có 5 bệnh viện miền Bắc, 2 bệnh viện miền
Trung, 3 bệnh viện miền Nam với cỡ mẫu là 649 bệnh nhân. Tỷ lệ phù hợp
theo HDĐT của Bộ Y tế đạt 4,3%.
Qua 3 nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở

mức thấp, còn ở trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển thì tỷ lệ tuân
thủ theo HDĐT có sự khác biệt. Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm [20]
17