Slide cập nhật rối loạn lipid máu

CẬP NHẬT RỐI LOẠN LIPID MÁU
HVCK2-BS VÕ VĂN THẮNG


ĐẠI CƯƠNG
 Rối loạn lipid máu, chủ yếu là nồng độ cholesterol cao, góp phần gây ra khoảng 56%
bệnh tim thiếu máu cục bộ và 18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong hàng năm
trên thế giới.
 Vào cuối tháng 8 năm 2016, Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC)
và Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) đã
công bố hướng dẫn mới nhất về rối loạn lipid máu.
 Hướng dẫn mới nhất của AACE và ACE năm 2017.


ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN

Tầm soát rối loạn lipid máu (RLLM) luôn luôn được chỉ định ở các đối tượng
có biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch, các tình trạng lâm sàng liên quan
với tăng nguy cơ bệnh tim mạch và bất kỳ khi nào cần tầm soát yếu tố nguy
cơ.
Các bệnh như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống và vảy nến...
Phụ nữ, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp trong thai kỳ, ở nam rối loạn
cương dương.
Bệnh nhân  bệnh thận mạn cũng tăng nguy cơ các biến cố tim mạch và nên
được tầm soát RLLM.
U vàng (xanthoma), xanthelasma (< 45 tuổi) nên được tầm soát vì các dấu
hiệu này có thể chỉ điểm rối loạn lipoprotein nặng, nhất là tăng cholesterol
máu gia đình, một rối loạn đơn gen thường gặp nhất liên quan với bệnh tim
mạch sớm.
Tầm soát RLLM cũng nên được chỉ định ở các bệnh nhân bệnh động mạch
ngoại biên hoặc tăng độ dày lớp nội trung mạc hoặc xơ vữa động mạch cảnh.

ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN(TT)

 Tầm soát RLLM nên được thực hiện ở tất cả người trưởng thành
nam ≥ 40 tuổi và nữ ≥ 50 tuổi hoặc sau mãn kinh, nhất là khi có các
yếu tố nguy cơ tim mạch. Những thành viên trong gia đình của bệnh
nhân RLLM nặng và bệnh tim mạch sớm cũng được chỉ định tầm
soát RLLM.
 Các thông số được đề nghị sử dụng để đánh giá lipid ban đầu là
cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C (tính theo công
thức Friedewald trừ khi triglyceride tăng > 4,5 mmol/L hoặc > 400
mg/dL hoặc phương pháp xét nghiệm trực tiếp) và non-HDL-C. ApoB
có thể được xem tương đương non-HDL-C. Các trị số lipid huyết
tương khác có thể xem xét là Lipoprotein (a), tỉ số apoB:apoA1 và tỉ
số non-HDL-C:HDL-C.


ĐÁNH GIÁ CÁC THÔNG SỐ LIPID VÀ APOLIPOPROTEIN(TT)

Trước đây, các mẫu máu để xét nghiệm lipid cần được lấy lúc đói. Tuy
nhiên, các mẫu máu lúc đói hoặc không đói có kết quả cholesterol toàn
phần, LDL-C và HDL-C tương tự.
Triglyceride bị ảnh hưởng bởi thức ăn, dẫn đến tăng trung bình nồng độ
huyết tương 0,3 mmol/L (27 mg/dL) phụ thuộc vào thành phần và thời
gian của bữa ăn cuối cùng.
Nồng độ lipid không nhịn đói có giá trị tiên lượng tương tự như nồng độ
lúc đói và có thể được dùng để tầm soát và đánh giá nguy cơ chung.
Tuy nhiên, nguy cơ có thể bị đánh giá thấp ở các bệnh nhân đái tháo
đường bởi vì trong một nghiên cứu, các bệnh nhân đái tháo đường có

LDL-C thấp hơn 0,6 mmol/L ở mẫu máu không nhịn đói [3].
Hơn nữa, các mẫu máu lúc đói được khuyến cáo để xác định RLLM
nặng và theo dõi các bệnh nhân tăng triglyceride.
 


Khuyến cáo phân tích lipid để xác định đặc điểm RLLM trước
khi điều trị
 LDL-C phải được sử dụng là phân tích lipid chính (IC)
 Khuyến cáo phân tích HDL-C trước khi điều trị (IC)
 Triglyceride cung cấp thêm thông tin về nguy cơ và được chỉ định để chẩn đoán và chọn lựa điều trị (IC)
 Non-HDL-C được khuyến cáo tính, đặc biệt ở những đối tượng tăng triglyceride (IC)
 Nếu sẵn có, apoB nên là trị số thay thế cho non-HDL-C (IIaC)
 Lp (a) nên được khuyến cáo ở những trường hợp chọn lọc nguy cơ cao, tái phân loại ở nguy cơ giới hạn
và có tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (IIaC)

 Cholesterol toàn phần có thể được xem xét nhưng thường không đủ để xác định đặc điểm của RLLM trước
khi khởi trị (IIbC)


Khuyến cáo phân tích lipid để xác định mục tiêu điều trị trong dự phòng bệnh tim mạch

 LDL-C được khuyến cáo là mục tiêu điều trị chính (IA)
 Cholesterol toàn phần có thể được xem xét là mục tiêu điều trị nếu các thông số khác





không có sẵn (IIaA)

Non-HDL-C có thể được xem xét là mục tiêu điều trị phụ (IIaB)
ApoB nên được xem xét là mục tiêu điều trị phụ khi có sẵn (IIaB)
HDL-C không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị (IIIA)
Tỉ số apoB/apoA1 và non-HDL-C/HDL-C không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị
(IIIB)


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
 EAS/ESC duy trì tiếp cận theo mục tiêu để điều trị RLLM và các mục tiêu điều trị được xác định, điều chỉnh theo mức nguy
cơ tim mạch toàn thể.

 Các chứng cứ đề nghị rằng giảm LDL-C đạt mục tiêu liên quan với ít biến cố tim mạch hơn. Do đó, việc giảm LDL-C càng
thấp càng tốt có thể hợp lý, ít nhất ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao.



Phân loại mức nguy cơ tim mạch toàn thể và chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ LDL-C.
Tiếp cận điều trị RLLM theo mục tiêu chủ yếu nhắm vào giảm LDL-C.

 Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể rất cao: mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% trị
số ban đầu (nếu > 1,8 mmol/L).

 Đối với bệnh nhân nguy cơ tim mạch toàn thể cao, mục tiêu nồng độ LDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất
50% trị số ban đầu [nếu > 2,6 mmol/L (100 mg/dL)].

 Ở những người nguy cơ tim mạch trung bình, mục tiêu LDL-C < 3 mmol/L (115 mg/dL)


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ (TT)

Khi các mục tiêu phụ được sử dụng, các khuyến cáo là:
Non-HDL-C < 2,6 mmol/L (100 mg/dL) và < 3,4 mmol/L (130
mg/dL) lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch toàn thể rất
cao và cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B).
apoB < 80 mg/dL và < 100 mg/dL lần lượt ở các đối tượng nguy
cơ tim mạch toàn thể rất cao và cao (MĐKC: IIa, MĐCC: B).
Các mục tiêu phụ non-HDL-C và apoB cũng được xác định bằng
cách suy luận vì không được nghiên cứu rộng rãi trong các thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Các bác sĩ dùng
apoB trong thực hành có thể sử dụng nồng độ mục tiêu < 100
mg/dL và < 80 mg/dL lần lượt ở các đối tượng nguy cơ tim mạch
toàn thể cao hoặc rất cao. Mục tiêu chuyên biệt non-HDL-C nên
cao hơn mục tiêu LDL-C tương ứng 0,8 mmol/L (30 mg/dL).
 


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ (TT)
 Điều chỉnh liệu pháp giảm lipid máu theo các mục tiêu phụ có thể được xem xét sau khi đạt mục tiêu LDL-C ở
bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao mặc dù sự thuận lợi lâm sàng của cách tiếp cận này về mặt các kết cục
vẫn còn được đề cập.

 Cho đến hiện tại, không có mục tiêu chuyên biệt đối với HDL-C và triglyceride được xác định trong các thử
nghiệm lâm sàng, mặc dù tăng HDL-C tiên đoán sự thoái triển xơ vữa động mạch và HDL-C thấp có liên quan
với tăng các biến cố và tử vong ở bệnh nhân bệnh mạch vành, thậm chí khi LDL-C < 1,8 mmol/L (70 mg/dL).

 Tuy nhiên, thiếu chứng cứ thử nghiệm lâm sàng về hiệu quả của can thiệp các thông số này để giảm thêm nguy
cơ tim mạch. Các bác sĩ nên đánh giá lâm sàng khi xem xét điều trị tăng cường cho các bệnh nhân có nguy cơ
tim mạch toàn thể cao hoặc rất cao.

NGUY CƠ TIM MẠCH TOÀN THỂ
*Nguy cơ cực kỳ cao:
Các đối tượng với bất kỳ tiêu chuẩn sau:

 Bệnh tim mạch đã được xác định bằng lâm sàng hoặc rõ ràng trên hình ảnh. Bệnh tim mạch đã được xác định bao gồm tiền
sử nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, tái thông mạch vành (can  thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành) và thủ thuật tái thông các động mạch khác, đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não, và bệnh động mạch ngoại biên.
Bệnh tim mạch đã xác định rõ ràng trên hình ảnh là các tình trạng thúc đẩy mạnh các biến cố lâm sàng như mảng xơ vữa có ý
nghĩa trên chụp mạch vành hoặc siêu âm động mạch cảnh.

 Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích như tiểu đạm hoặc có một yếu tố nguy cơ chính khác như hút thuốc lá, tăng
huyết áp hoặc rối loạn lipid máu.

 Bệnh thận mạn mức độ nặng (độ lọc cầu thận <30 mL/phút/1,73 m 2)
 Điểm số SCORE ≥ 10% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử vong.


NGUY CƠ TIM MẠCH TOÀN THỂ (TT)
*Nguy cơ cao:
Các đối tượng có:
 Một yếu tố nguy cơ tăng đáng kể, đặc biệt cholesterol > 8 mmol/L (>310 mg/dL) (như
tăng cholesterol máu có tính gia đình) hoặc huyết áp ≥ 180/110 mmHg.
 Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường (một số bệnh nhân trẻ đái tháo đường típ 1 có
thể ở mức nguy cơ thấp hoặc trung bình).
 Bệnh thận mạn mức độ trung bình (độ lọc cầu thận 30-59 mL/phút/1,73 m2)

 Điểm số SCORE ≥ 5% và < 10% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử
vong.

NGUY CƠ TIM MẠCH TOÀN THỂ (TT)

*Nguy cơ trung bình:

 Điểm số SCORE ≥ 1% và < 5% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử
vong.
*Nguy cơ thấp:

 Điểm số SCORE < 1% đối với nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch gây tử vong.


NGUY CƠ TIM MẠCH TOÀN THỂ(TT)
( AACE/ACE 2017)


Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ
LDL-C

*Nguy cơ tim mạch toàn thể (SCORE) % : < 1
* Nồng độ LDL-C:
<70mg/dL hay <1,8mmol/L: Không can thiệp lipid (IC)
70 đến <100mg/dL hay 2,6 đến 4,0mmol/L: Không can thiệp lipid (IC)
100 đến <155mg/dL hay 4,0 đến <4,9mmol/L: Không can thiệp lipid
(IC)
155 đến < 190mg/dL hay 4,0 đến <4,9mmol/L: Không can thiệp lipid
(IC)
≥ 190mg/dL hay ≥4,9mmol/L: Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc
nếu không kiểm soát (IIaA)
 
 

Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và nồng độ
LDL-C (TT)

*Nguy cơ tim mạch toàn thể (SCORE) % : ≥ 1 đến 5
* Nồng độ LDL-C:
 <70mg/dL hay <1,8mmol/L: Không can thiệp lipid (IC)
 70 đến <100mg/dL hay 2,6 đến 4,0mmol/L: Không can thiệp lipid
(IC)
 100 đến <155mg/dL hay 4,0 đến <4,9mmol/L: Can thiệp lối sống,
xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát (IIaA)
 155 đến < 190mg/dL hay 4,0 đến <4,9mmol/L: Can thiệp lối sống,
xem xét dùng thuốc nếu không kiểm soát (IIaA)
 ≥ 190mg/dL hay ≥4,9mmol/L: Can thiệp lối sống, xem xét dùng
thuốc nếu không kiểm soát (IA)


Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và
nồng độ LDL-C (TT)
*Nguy cơ tim mạch toàn thể (SCORE) % : ≥ 5 đến 10
* Nồng độ LDL-C:
 <70mg/dL hay <1,8mmol/L: Không can thiệp lipid (IIaA)
 70 đến <100mg/dL hay 2,6 đến 4,0mmol/L: Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc
nếu không kiểm soát (IIaA)
 100 đến <155mg/dL hay 4,0 đến <4,9mmol/L: Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời
(IIaA)
 155 đến < 190mg/dL hay 4,0 đến <4,9mmol/L: Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời
(IA)
 ≥ 190mg/dL hay ≥4,9mmol/L: Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời (IA)

Chiến lược can thiệp dựa vào nguy cơ tim mạch toàn thể và
nồng độ LDL-C (TT)
*Nguy cơ tim mạch toàn thể (SCORE) % : ≥ 10
* Nồng độ LDL-C:
 <70mg/dL hay <1,8mmol/L: Can thiệp lối sống, xem xét dùng thuốc (IIaA)
 70 đến <100mg/dL hay 2,6 đến 4,0mmol/L: Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời
(IIaA)
 100 đến <155mg/dL hay 4,0 đến <4,9mmol/L: Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời
(IA)
 155 đến < 190mg/dL hay 4,0 đến <4,9mmol/L: Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời
(IA)
 ≥ 190mg/dL hay ≥4,9mmol/L: Can thiệp lối sống và thuốc đồng thời (IA)


Khuyến cáo mục tiêu điều trị của LDL-C

 Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch RẤT CAO, mục tiêu LDL-C < 1,8
mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban đầu ở
khoảng giữa 1,8 và 3,5 mmol/L (70 và 135 mg/dL) được khuyến cáo
(IB)
 Ở bệnh nhân nguy cơ tim mạch CAO, mục tiêu LDL-C < 2,6 mmol/L
(100 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL-C ban đầu ở khoảng
giữa 2,6 và 5,2 mmol/L (100 và 200 mg/dL) được khuyến cáo (IB)
 Ở bệnh nhân nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH, LDL-C < 3,0
mmol/L (< 115 mg/dL) được xem xét (IIaC)


ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

ESC khuyến cáo các biện pháp thay đổi lối sống và chọn lựa thức ăn
lành mạnh để điều trị nguy cơ tim mạch toàn thể như sau:
·     Các khuyến cáo chế độ ăn nên luôn luôn xem xét thói quen sử
dụng thực phẩm địa phương; tuy nhiên, chọn lựa thực phẩm lành mạnh
từ các nền văn hóa khác cũng nên được khuyến khích.
·         Nên ăn đa dạng thực phẩm. Nên điều chỉnh năng lượng nhập để
phòng ngừa thừa cân và béo phì.
·         Nên khuyến khích sử dụng trái cây, rau, cây họ đậu, hạt, ngũ cốc
nguyên hạt và cá (đặc biệt cá có dầu).
·         Nên thay thế thực phẩm giàu chất béo trans hoặc bão hòa (bơ
cứng, dầu nhiệt đới, thịt nhiều chất béo hoặc nấu sẵn, kẹo, kem, bơ, pho
mát thường) với các thực phẩm trên và chất béo đơn không bão hòa (dầu
oliu) và chất béo đa không bão hòa (dầu thực vật không nhiệt đới) để giữ
chất béo trans < 1% tổng năng lượng và chất béo bão hòa < 10% (< 7%
trị số cholesterol huyết tương cao).
 


ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG (TT)
.

Giảm nhập muối < 5 g/ngày bằng cách giảm muối ăn và hạn chế muối trong nấu ăn
và chọn thực phẩm tươi hoặc đông lạnh không có muối; nhiều thức ăn chế biến sẵn có
nồng độ muối cao bao gồm bánh mì.
·         Đối với người sử dụng thức uống có cồn, nên tư vấn sử dụng mức độ trung bình (<
10g/ngày đối với nữ và < 20g/ngày đối với nam) và các bệnh nhân tăng triglyceride
máu nên kiêng rượu.
·         Nên hạn chế sử dụng thức uống và thực phẩm thêm đường, đặc biệt những người
thừa cân, tăng triglyceride máu, hội chứng chuyển hóa hoặc đái tháo đường.
·         Nên khuyến khích hoạt động thể lực, tập thể dục ít nhất 30 phút/ngày mỗi ngày.

·         Nên tránh sử dụng và tiếp xúc với các sản phẩm thuốc lá.


ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU
*Statin:
- Statin làm giảm tổng hợp cholesterol ở gan bằng cách ức chế hoạt tính HMG-CoA
reductase. Mức độ giảm LDL-C phụ thuộc liều và thay đổi theo các statin khác nhau.
- Statin là thuốc được nghiên cứu nhiều nhất trong dự phòng bệnh tim mạch.
- Một số thử nghiệm quy mô lớn đã chứng minh statin làm giảm đáng kể bệnh suất và
tử suất tim mạch trong dự phòng nguyên phát lẫn thứ phát ở cả hai giới và tất cả các
nhóm tuổi.
- Statin làm giảm tiến triển hoặc thậm chí thúc đẩy sự thoái triển của mảng xơ vữa
động mạch vành.


ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU (TT)
*Statin:
- Chứng cứ hiện tại từ các phân tích gộp cho thấy lợi ích lâm sàng độc lập  với loại statin nhưng phụ thuộc vào mức độ giảm
LDL-C, do đó sử dụng loại statin nên dựa vào mục tiêu LDL-C ở bệnh nhân. Kế hoạch điều trị có thể được đặt ra như sau:
·         Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể của đối tượng.
·         Yêu cầu bệnh nhân quyết định điều trị nguy cơ tim mạch.
·         Xác định mục tiêu LDL-C cho mức nguy cơ đó.
·         Tính phần trăm LDL-C cần giảm để đạt mục tiêu đó (Bảng 8).
·         Chọn một statin và liều trung bình có thể cung cấp mức giảm này.
·         Đáp ứng với điều trị statin biến thiên, do đó có thể cần tăng liều.
·         Nếu liều cao nhất dung nạp được không đạt mục tiêu, xem xét phối hợp thuốc.
·         Ngoài ra, đối với các đối tượng nguy cơ rất cao và cao, nên đạt mức giảm LDL-C ≥ 50%.


ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU (TT)

Khuyến cáo điều trị tăng cholesterol máu bằng thuốc:

Kê đơn statin đến liều cao nhất theo khuyến cáo hoặc liều cao
nhất dung nạp được để đạt mục tiêu (IA)
Trong trường hợp không dung nạp statin, ezetimibe hoặc thuốc
gắn axit mật hoặc phối hợp các thuốc này nên được xem xét
(IIaC)
Nếu không đạt được mục tiêu, phối hợp statin với thuốc ức chế
hấp thu cholesterol nên được xem xét (IIaB)
Nếu không đạt dược mục tiêu, phối hợp statin với thuốc gắn axit
mật có thể được xem xét (IIbC)
Ở bệnh nhân nguy cơ rất cao với LDL-C tăng kéo dài mặc dù
điều trị liều statin cao nhất dung nạp được, phối hợp với
ezetimibe hoặc ở bệnh nhân không dung nạp statin, thuốc ức chế
PCSK9 có thể được xem xét (IIbC)


ĐIỀU TRỊ TĂNG CHOLESTEROL MÁU (TT)
 Thuốc gắn axit mật:
- Với liều cao nhất 24g cholestyramine, 20g colestipol hoặc 4,5g colesevelam, LDL-C giảm 18 -25%. Thuốc này
không ảnh hưởng lên HDL-C nhưng có thể làm tăng triglyceride ở một số bệnh nhân.

 Thuốc ức chế hấp thu cholesterol:
- Trong các thử nghiệm lâm sàng, đơn trị ezetimibe giảm LDL-C 15–22% ở các bệnh nhân tăng cholesterol máu.
- Điều trị phối hợp ezetimibe và statin làm giảm thêm 15-20% nồng độ LDL-C.
- Hiệu quả giảm các biến cố tim mạch của ezetimibe phối hợp với simvastatin được chứng minh ở bệnh nhân hẹp
động mạch chủ trong nghiên cứu SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis study), bệnh nhân bệnh thận
mạn trong nghiên cứu SHARP (Study of Heart and Renal Protection) và bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp
trong nghiên cứu IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial).