VNTMNK baigiang y5

Viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn
GS.TS. Huỳnh văn Minh
Bộ Môn Nội


Định nghĩa


Dịch tễ học


Cơ địa:








Nam nhiều hơn nữ: 70% trường hợp
Tuổi trung bình: 50 – 55 tuổi, trừ viêm nội tâm
mạc trên người nghiện ma túy (20-30 tuổi).
Xảy ra trên van tim tự nhiên gấp 3 lần so với
van tim nhân tao.
Xảy ra gấp 3 lần trên bệnh nhân có bệnh tim
trước đó.
4

Nguyên nhân
A – vi khuẩn
1. Liên cầu tan máu anpha :









Thường gặp nhất.
ít độc lực , thường là viêm nội tâm mạc bán cấp
(bệnh Osler).
còn được gọi là liên cầu viridans vì gây ra sự tan
máu không hoàn toàn trên thạch máu.
đa dạng (S. sanguins, mitis …..)
nhạy cảm với penicilin G.
đường vào: răng miệng là thường gặp nhất.
5


2. Streptocoques D và vi khuẩn ruột
 đa dạng: S. faecalis, bovis ; E. faecalis : E.
faecum.
 Đường vào là đường tiêu hóa (ung thư đại tràng,
xơ gan, tụy hoặc tiết nhiệu).
3. Staphylocoques : 20% viêm nội tâm mạc





Tụ cầu vàng hoặc tụ cầu da (trắng).
gây ra viêm nội tâm mạc cấp trên van tim bình
thường.
Đường vào thường do điều trị (phẫu thuật tim, đặt
catheter, phụ khoa hoặc tiêm ma túy ++)
6


4. các tác nhân khác





vi khuẩn gram âm: hiếm, gần như luôn do
điều trị.
trực khuẩn mủ xanh thường gặp nhất.
phế cầu: hiếm từ khi điều trị kháng sinh.

5. Viêm nội tâm mạc cấy máu âm tính
Gặp trong 5% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
7


8

CÓ BỆNH TIM TRƯỚC ĐÓ
Nhóm A
Bệnh tim nguy cơ cao

Nhóm B
Các bệnh tim có nguy cơ khác

Van nhân tạo (cơ học, tự thân hay Bệnh van tim: hở chủ, hở 2 lá,
sinh học).
hẹp chủ (hở chủ> hở 2 lá> hẹp chủ)
Tim bẩm sinh có tím không được
phẫu thuật (tứ chứng Fallot, thông
liên thất, còn ống động mạch)

Sa van 2 lá với hở 2 lá và/hoặc
dày van

Phẩu thuật đảo tuần hoàn (phổihệ thống).

Bệnh van động mạch chủ 2 lá

Tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn

Bệnh tim bẩm sinh có tím trừ
thông liên nhĩ

 bệnh cơ tim tắc nghẽn

9

ĐƯỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN
1.





2.




Răng miệng và TMH
thường gặp nhất (80%)
Chăm sóc hoặc nhổ răng cũng như lấy cao răng.
Ổ nhiễm khuẩn răng miệng (u hạt apicaux)
TMH: viêm xoang mạn tính.
Tiêu hóa
Ung thư kết tràng.
Viêm túi thừa sigma
Viêm đường mật

3. Tiết niệu

viêm thận bể thận
4. Da

Đinh nhọt (tụ cầu), tiêm chích ma túy, bỏng.

10


5.

Do điều trị:



Theo thứ tự ưu tiên
Đặt ống thông, catheter trung tâm, lọc máu, chọc tĩnh mạch
và động mạch.
Thăm dò tiết niệu: xông bàng quan (nhất là lúc có nhiễm
khuẩn tiết niệu), chọc trên xương mu, chụp buồng tử cung,
nội soi tiết niệu, soi bàng quan, soi niệu quản, cắt tiền liệt
tuyến qua niệu đạo…
Thăm dò tiêu hóa: soi đại tràng, nội soi sinh thiếtthực quảndạ dày-tá tràng bằng ống soi mềm
Thăm dò sản khoa, đặt vòng

6.

Do bệnh lý









Suy giảm miễn dịch (hóa trị liệu, ức chế miễn dịch, AIDS)
Xơ gan.

Không tìm thấy đường vào trong 50% trường hợp.

11


Các tổn thương sùi này có thể xâm lấn
xuống nội tâm mạc của buồng thất.

12


Viêm nội tâm mạc trên đm chủ với thủng. Tổn
thương van 2 lá và thừng gân. Tổn thương hủy vách.

13


SINH LÝ BỆNH
Nội tâm mạc bình thường phụ thuộc nhiều vào vị
trí vi khuẩn.
Có thể giải thích viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
bằng 2 điều kiện:
 Tổn thương có trước đó ở nội tâm mạc.
 Vi khuẩn độc lực mạnh

14

Cơ chế bệnh sinh
(Venturi)


Cơ chế sinh bệnh


Triệu chứng ngoại vi:
Lách lớn :
Thường có nhồi
máu lách

Nốt Roth ở đáy mắt: là
những nốt như bông trên
võng mạc, khá đặc hiệu.
Xuất huyết kết mạc

Giả sưng ngón
trong Osler : là
những nốt ở gan
ngón tay và lưng
ngón chân, đỏ hoặc
tím, đau và nhanh
mất (2-3 ngày).
17


Xét nghiệm cận lâm sàng:

Cấy máu
 Là xét nghiệm sinh học quyết định chẩn đoán
 Tiến hành trước khi điều trị kháng sinh
 Trong môi trường hiếu khí và kỵ khí
 Cấy máu 3 lần cách nhau 1 h trong lúc sốt hoặc rét
run và làm lại sau 24 h nếu âm tính.
 Lấy máu ngoại vi, không lấy máu tại đường tĩnh
mạch đã đặt sẵn
 ở người nghiện ma túy cần cấy máu trong môi
trường đặc biệt để tìm candida.
 Nếu cấy máu âm tính thì tìm huyết thanh vi khuẩn
giữa tế bào nhất là Bartonella và Coxiella Burnetti.
18


Bilan sinh học











Thiếu máu dạng viêm
Bạch cầu tăng
Giảm tiểu cầu (do nhiễm trùng hoặc đông máu

nội mạch rải rác)
VS và CRP +++
Tăng fibrinogène, gammaglobulines
Điện giải đồ, bilan gan hoàn chỉnh, huyết thanh
viêm gan B và C, huyết thanh HIV, chức năng
thận
Tìm protein niệu
Tìm bệnh đái tháo đường
19


Các xét nghiệm khác :









X quang lồng ngực
ĐTĐ hằng ngày (rối loạn dẫn truyền do abces tại
vòng van)
Scanner sọ não và ngực-bụng-hố châu để tìm huyết
khối dưới lâm sàng.
Tìm ngõ vào của tác nhân gây bệnh (răng miệng, x
quang soang, khám tai mũi hongj và hàm mặt,
khám tiết niệu tiêu hóa).
Xét nghiệm máu-miễn dịch để theo dõi tiến triển

(phức hợp miễn dịch lưu hành, yếu tố thấp,
cryoglobuline máu, bổ thể huyết thanh giảm
Protein niệu kết hợp với hồng cầu niệu gợi ý viêm
thận cầu thận cấp.
20


Một số nguyên nhân hiếm gặp cấy máu âm tính
Căn nguyên

Biện pháp chẩn đoán

Brucella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Coxiella burnetii

Huyêt thanh học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR

Bartonella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Tropheryma whipplei

Tiền sử, PCR

Mycoplasma spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Legionella spp

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Nấm

Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR


Cận lâm sàng


23


Vai trò của siêu âm tim trong VNTMNK
Khuyến cáo

Lớp

Mức độ

I

B

I

B

SÂ tim qua thực quản được khuyến cáo ở những bệnh nhân lâm
sàng nghi ngờ VNTMNK, mà có van nhân tạo hoặc thiết bị nhân tạo
trong tim.
SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản được khuyến cáo làm
lại trong vòng 5-7 ngày nếu vẫn còn nghi ngờ khả năng cao VNTMNK
mà thăm khám lần đầu âm tính.

I

B

I

C

Nên xem xét SÂ tim ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do tụ
cầu vàng.
Nên xem xét SÂ tim qua thực quản ở bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK,
ngay cả khi SÂ tim qua thành ngực dương tính, trừ trường hợp
VNTMNK van tim bên phải đơn độc với chất lượng hình ảnh SÂ qua
thành ngực tốt và độ tin cậy cao

IIa

B

IIa

C

A. Chẩn đoán
 SÂ tim qua thành ngực được khuyến cáo đầu tiên khi nghi ngờ
VNTMNK,
 SÂ tim qua thực quản được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân lâm sàng
nghi ngờ VNTMNK mà SÂ tim qua thành ngực âm tính hoặc không
chẩn đoán được.








Vai trò của siêu âm tim trong VNTMNK
A. Theo dõi trong thời gian điều trị
 SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản được
khuyến cáo ngay khi nghi ngờ có biến chứng mới của
VNTMNK (tiếng thổi mới, tắc mạch, sốt dai dẳng, suy tim,
apxe, block nhĩ thất).
 SÂ tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản nên được
làm lại trong thời gian theo dõi VNTMNK không biến chứng
để phát hiện các biến chứng thầm lặng mới và theo dõi
kích thước khối sùi. Thời gian lặp lại và phương thức SÂ
(qua thành ngực hay qua thực quản) phụ thuộc vào thăm
khám ban đầu, loại vi khuẩn, và đáp ứng ban đầu với điều
trị.

I

B

IIa

B

I

B

I

C

A. Siêu âm tim trong phẫu thuật


SÂ tim trong mổ được khuyến cáo ở tất cả các trường hợp
VNTMNK cần phẫu thuật

A. Siêu âm tim khi kết thúc điều trị


SÂ tim qua thành ngực được khuyến cáo khi kết thúc điều
trị kháng sinh để đánh giá chức năng và hình thái tim và
các lá van.