Mẫu biên bản khảo sát ngoài hiện trường

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Sơn La, ngày 27 tháng 10 năm 2017

BIÊN BẢN NGHIỆM THU
HOÀN THÀNH CÔNG TÁC KHẢO SÁT NGOÀI HIỆN TRƯỜNG
DỰ ÁN:

HẠ TẦNG KHU DÂN CƯ LÔ SỐ 6C, THÀNH PHỐ SƠN LA

ĐỊA ĐIỂM XD:

PHƯỜNG CHIỀNG AN, TP. SƠN LA, TỈNH SƠN LA

1. Đối tượng nghiệm thu:
- Công việc khảo sát: Hạ tầng khu dân cư lô số 6C, thành phố Sơn La, tỉnh Sơn La.
- Bước thiết kế: Lập dự án đầu tư xây dựng.
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a) Đại diện Chủ đầu tư: Ban QLDA đầu tư xây dựng thành phố Sơn La
- Ông:. Nguyễn Minh Trung

- Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

- Ông: .........................................................................................

- Chức vụ: ............................................................................

b) Đại diện đơn vị tư vấn thiết kế: Công ty CP tư vấn thiết kế & xây dựng 3G
- Ông: Nguyễn Văn Hải

- Chức vụ: Chủ nhiệm khảo sát

- Ông: Vũ Văn Tài

- Chức vụ: CBKS

3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
- Bắt đầu: 15h, ngày 27 tháng 30 năm 2017;
- Kết thúc: 17h, ngày 27 tháng 30 năm 2017;
Địa điểm tại: Hiện trường xây dựng công trình.
4. Khối lượng và chất lượng công tác khảo sát hoàn thành:
a) Khối lượng khảo sát hoàn thành:
Hạng mục công việc
I

San nền

1

Bản đồ tỷ lệ 1/500 đường đồng mức 1m. Cấp địa hình III

2
3

Đơn vị

Khối
lượng

ha

1.9

Đo vẽ mặt cắt dọc ở trên cạn. Cấp địa hình III

100m

9.569

Đo vẽ mặt cắt ngang ở trên cạn. Cấp địa hình III

100m

13.80


4

Thủy chuẩn kỹ thuật. Cấp địa hình III

II

Cấp điện sinh hoạt

1
2

Thăm dò địa vật lý điện bằng phương pháp điện trường thiên
nhiên. Cấp địa hình III-IV

Km

0.957

Quan sát

2.00

m

32.00

Đo vẽ tuyến ĐZ 22kV địa hình cấp III

b) Chất lượng khảo sát:
- Phù hợp với nhiệm vụ, phương án kỹ thuật khảo sát được chủ đầu tư phê duyệt;
- Tuân thủ tiêu chuẩn xây dựng, tiêu chuẩn kỹ thuật; phù hợp với điều kiện địa hình,
địa chất khu vực.
5. Kết luận:
- Chấp nhận nghiệm thu hoàn thành công tác khảo sát ngoài hiện trường để đưa vào
lập báo cáo kết quả khảo sát.
- Các ý kiến khác: Không./.
Đ/D. CHỦ ĐẦU TƯ
CB. KỸ THUẬT

Nguyễn Minh Trung

Đ/D. ĐƠN VỊ TƯ VẤN THIẾT KẾ
CHỦ NHIỆM KHẢO SÁT

Nguyễn Văn Hải