Nghiên cứu kết quả điều trị viêm não herpes bằng acyclovir và các yếu tố liên quan tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương

B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG SN

NGHIấN CU KT QUả ĐIềU TRị VIÊM NãO
HERPES
BằNG ACYCLOVIR Và CáC YếU Tố LIÊN
QUAN
TạI KHOA TRUYềN NHIễM BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
NM 2015-2017

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II


H NI - 2017
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG SN

NGHIấN CU KấT QUả ĐIềU TRị VIÊM NãO
HERPES
BằNG ACYCLOVIR Và CáC YếU Tố LIÊN
QUAN
TạI KHOA TRUYềN NHIễM BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG
NM 2015-2017

CHUYấN NGNH: NHI KHOA

M S:CK 62 72 16 55


LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TS. PHẠM NHẬT AN
HÀ NỘI - 2017

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
CMV

Cytomegalovirus

CT scanner

Computed tomography scanner (chụp cắt lớp vi tính)

DNT

Dịch não tuỷ

EBV

Epstein-Barrvirus

ECHO

Echovirus

EEG

Electroencephalography (điện não đồ)

EV

Entrovirus (virus đường ruột)

HBV

HepatitisBvirus

HIV

Human Immuno-deficiency Virus

HSE

Herpes simplex encephalitis (viêm não do Herpes )

HSV

Herpes simplexvirus

HSV1

Herpes simplexvirus type 1

HSV2

Herpes simplexvirus type 2

MRI

Magnetic resonance imaging (hình ảnh cộng hưởng từ)

PCR

Polymerase chain reaction (phản ứng khuếch đại chuỗi)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm virut Herpes simplex...............................................................6
1.2. Tính chất gây bệnh của HSV..................................................................8
1.3. Sinh bệnh học HSV...............................................................................10
1.4. Cơ chế tác dụng thuốc aciclovir............................................................10
1.5. Sơ lược chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.....................................11
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................11
1.5.2. Chụp cộng hưởng từ .......................................................................12
1.6. Đại cương về bệnh viêm não.................................................................12
1.6.1. Một số thuật ngữ.............................................................................13
1.6.2. Dịch tễ học viêm não trên thế giới và Việt Nam.............................14
1.6.3. Căn nguyên viêm não......................................................................17
1.6.4. Bệnh sinh viêm não.........................................................................21
1.7. Chẩn đoán và điều trị viêm não HSV....................................................24
1.7.1. Lâm sàng.........................................................................................24
1.7.2. Cận lâm sàng...................................................................................25
1.7.3. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh..........................................................25

1.7.4. Điều trị...........................................................................................26
1.8. Nghiên cứu HSE trên Thế giới và Việt Nam.........................................26
1.8.1. Nghiên cứu trên thế giới.................................................................26


1.8.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.................................................................28
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........29
2.1. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................29
2.2. Thời gian nghiên cứu............................................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.4. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu...............................29
2.6. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................30
2.7. Phương pháp tiến hành..........................................................................30
2.7.1. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm não sẽ được:................................30
2.7.2. Các chỉ số theo dõi..........................................................................31
2.7.3. Có kết quả dịch não tuỷ, CT/MRI...................................................32
2.7.4. Đánh giá bệnh nhân điều trị............................................................33
2.8. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.9. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
3.1. MỤC TIÊU 1.........................................................................................34
3.2. MỤC TIÊU 2.........................................................................................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................46
4.1. Bàn luận theo đặc điểm dịch tễ , lâm sàng viêm não Herpes ở trẻ em..46
4.2. Bàn luận theo kết quả điều trị, bàn luận các yếu tố ảnh hưởng đến điều
trị. ...............................................................................................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47

TÍNH KHẢ THI............................................................................................49
6.1. Kế hoạch thực hiện................................................................................49
6.2. Dự trù kinh phí tài liệu nghiên cứu.......................................................49
6.3. Dự trù kinh phí điều trị..........................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm não là tình trạng bệnh lý do viêm xảy ra ở một phần, nhiều phần hoặc
toàn bộ tổ chức não, có thể bao gồm cả tủy sống, màng não và các rễ thần kinh
[1]. Viêm não có tỷ lệ tử vong cao và thường dể lại di chứng nặng nề.
Viêm não có nhiều căn nguyên gây nên: do nhiễm trùng, do bệnh tự
miễn, miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, ngộ độc…tuy nhiên nguyên nhân do
nhiễm trùng vẫn đứng hàng đầu [1],[2]. Viêm não nhiễm trùng căn nguyên
hàng đầu là do virut, tùy theo từng nghiên cứu mà căn nguyên do virut có thể
dao động từ 42% đến 69% [2],[3]. Có nhiều loại virut gây viêm não: virut
viêm não Nhật bản, nhóm vi rút đường ruột, virut Herpes simplex, virut thủy
đậu, virut sởi, CMV, vi rút cúm…[1],[4],[5],[6],[7]. Tùy theo đặc điểm địa lý
và khí hậu mà căn nguyên gây bệnh sẽ thay đổi và do đó đặc điểm lâm sàng,
cơ chế gây bệnh cũng sẽ khác nhau. Có loại vi rút tấn công trực tiếp vào tổ
chức não, có loại gây viêm não qua cơ chế trung gian miễn dịch, có loại vừa
tấn công trực tiếp vừa thông qua miễn dịch [4],[8],[9]. Trong số vi rút đó thì
Herpes simplex là căn nguyên hàng đầu gặp khắp nơi trên Thế giới [1],[2],[5],
[10].
Viêm não herpes là bệnh lý nặng, tản phát không gây thành dịch và có tỷ
lệ tử vong cao. Ở các nước châu Âu tỷ lệ mắc dao động 1/250000-1/500000
dân mỗi năm trong đó 1/3 là trẻ em [4],[9],[10]. Herpes simplex 1 là nguyên

nhân chiếm 90% viêm não herpes, gây bệnh chủ yếu ở trẻ em, HSV2 gặp10%
gây bệnh chủ yếu sơ sinh và người lớn [1],[9],[10],[11],[12].
Viêm não herpes nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì
tỷ lệ tử vong tới khoảng 70% và chỉ 2,5% không có di chứng thần kinh trong
số bệnh nhân sống [4],[9],[13],[14]. Trong thập kỷ 80 và 90 của thế kỷ XX
với phát minh ra thuốc acyclovir, kỹ thuật phân tích chuỗi gien và kỹ thuật


2

chụp sọ CT đặc biệt MRI mà việc chẩn đoán và điều trị HSE đã có một bước
tiến đáng kể. Áp dụng chẩn đoán kết hợp lâm sàng với chẩn đoán hình ảnh và
PCR, đặc biệt là chỉ định điều trị acyclovir tĩnh mạch sớm đã góp phần giảm
tỷ lệ tử vong từ 70% xuốn còn dưới 20% và cũng làm giảm tỷ lệ di chứng [5],
[9],[12],[13],[14],[15].
Tại Việt Nam, tới nay vi rút viêm não Nhật Bản vẫn còn là căn nguyên
hàng đầu gây viêm não nhiễm trùng, nhưng còn xác định thêm một số vi rút
khác như: EV, HSV, CMV, sởi, rubella, quai bị, thủy đậu…và một số căn
nguyên vi khuẩn, ký sinh trùng khác [4],[11]. Đặc biệt những năm gần đây
cùng với viêm não Nhật Bản thì viêm não do HSV đã ngày càng chiếm ưu
thế, cạnh tranh vị trí đầu .
Trong khoảng 2 thập kỷ gần đây đã có nhiều nghiên cứu trong nước về
HSE [4],[11],[16],[17]. Tuy nhiên các nghiên cứu về hiệu quả của acyclovir
và các yếu tố liên quan còn chưa có nhiều, đặc biệt là theo dõi sau giai đoạn
cấp. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm não herpes ở trẻ em tại
Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/7/2015 đến 1/7/2017.
2. Nghiên cứu kết quả điều trị viêm não herpes ở trẻ em bằng
acyclovir và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Nhằm chẩn đoán và điều trị sớm để nâng cao hiệu quả điều trị.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mô học màng não tủy, các thùy đại não, sự lưu thông dịch
não tủy
1.1.1. Giải phẫu mô học màng não tủy

Hình 1.1. Các màng não và tĩnh mạch não nông [18]
Não và tủy sống được bao bọc bởi 3 lớp màng, từ ngoài vào trong là: màng
cứng, màng nhện và màng mềm. Những màng này có tác dụng nâng đỡ,
nuôi dưỡng và bảo vệ cho não-tủy[trịn bình 2007. hệ thần kinh mô phôi
242-256]
- Màng cứng: là một màng xơ gồm nhiều lớp sợi tạo keo và ít sợi chun. ở
não màng cứng nằm sát với mặt trong xương sọ (trừ những nơi có xoang
tĩnh mạch màng cững đi giữa màng cững và xương sọ). Ở tủy, màng cứng
xương bởi một khoang ngoài màng cứng. Giữa màng cứng và nhện là
khoang dưới cứng.


4

Mặt trong của màng não cứng có những vách đi vào trong ngăn cách các phần
của não: liềm đại não ngăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn
cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách 2 bán cầu tiểu não,
hoành yên tạo thành mái hố yên. Các xoang tĩnh mạch màng cứng đi
giữa màng cứng và cốt mạc nội sọ hoặc đi trong màng cứng.
- Màng nhện: là màng liên kết không có mạch, chạy sát ngay dưới màng

cứng. Hai mặt của màng nhện được phủ bởi các tế bào trung-biểu mô.
Màng nhện nối với màng mềm bởi các dây xơ, giữa 2 màng có một
khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy DNT. Khoang dưới nhện của
não có những chỗ giãn rộng tạo nên các bể dưới nhện. Khoang này thông
với hệ thống não thất qua các lỗ giãn rộng, tạo nên các bể dưới nhện.
Khoang dưới nhện thông với hệ thống não thất qua các lỗ giữa và bên ở
mái não thất 4, liên hệ với các xoang tĩnh mạch màng cứng bằng các hạt
màng nhện (hạt màng nhện là những mỏm của màng nhện lồi vào xoang
màng cứng có tác dụng dẫn lưu DNT từ khoang dưới nhện về xoang tĩnh
mạch).
- Màng mềm: là mô liên kết chứa nhiều mạch máu, nằm sát với bề mặt của
não và tủy sống. Ở não màng mềm lách cả vào các khe của bán cầu não,
nó dày lên ở quanh các não thất và tạo nên các tấm mạch mạc và các đám
rối mạch mạc.
Màng mềm bao bọc lấy các mạch máu đi vào nuôi hệ thần kinh trung ương. Tuy
vậy giữa màng mềm và thành mạch vẫn có một khoang hẹp quanh mạch
gọi là khoang Virchow-Robin, khoang này thông với khoang dưới nhện
chứa DNT. Màng mềm tận hết khi các mạch máu chuyển thành mao mạch.
Màng mềm có vai trò nuôi dưỡng các nơ ron của não và tủy sống, vì vậy còn
gọi là màng nuôi.


5

Giữa máu và mô thần kinh có một hàng rào chức năng, đó là hàng rào máunão[trịnh binh],[hoàng văn cúc, nguyễn văn huy 2006 đại cuong về hệ tk,
màng não tủy. giải phẫu nguoi,313-321]
1.1.2. Các thùy đại não
- Đại não là phần lớn nhất của não, chiếm toàn bộ tầng trước và giữa của hộp
sọ,ở tầng sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não.
- Hình thể ngoài của đại não là các rãnh gian thùy, các thùy và các hồi não.

Hình thể trong của đại não được cấu tạo bằng chất trắng và chất xám.
- Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành 6 thùy
+ Thùy trán: nằm ở cả ba mặt của bán cầu.
+ Thùy đỉnh.
+ Thùy chẩm: nằm ở phần sau của cả ba mặt bán cầu đại não.
+ Thùy đảo: nằm ở mặt ngoài của bán cầu nhưng bị vùi sâu trong rãnh não bên,
bị các phần của thùy trán, thùy đỉnh và thái dương trùm lên.
+ Thùy thái dương: nằm ở mặt ngoài và mặt dưới bán cầu đại não, ngăn cách
với thùy trán và thùy đỉnh bởi rãnh bên.
+ Thùy viền: hồi đai, hồi cạnh hải mã và vùng dưới mỏ thể trai tạo thành một
thùy não vây quanh các mép liên bán cầu[hoang van cuc, nguyen van
huy.355-358]
1.1.3. Sự sản xuất và lưu thông dịch não tủy.
Ở não thất 3, não thất 4 và một số nơi của thành não thất bên có những đám rối
màng mạch. Chức năng chủ yếu của đám rối màng mạch là tạo ra DNT do
các tế bào biểu mô của đám rối đảm nhiệm.


6

Sự chuyển dịch DNT là do sự lay động của vi nhung mao và lông chuyển có ở
mặt ngọn của những tế bào thần kinh đệm, tế bào thần kinh đệm lót mặt
trong não thất và ống trung tâm.
DNT chứa đầy trong các não thất, trong các ống nội tủy trung tâm và lưu thông
trong các khoảng gian bào của não và tủy sống, trong các khoang dưới
nhện, khoang Virchow-Robin.
DNT từ não thất bên qua lỗ Monro vào não thất 3, qua cống Sylvius vào não
thất 4, qua lỗ Magendie và lỗ Luschka đổ vào các xoang tĩnh mạch và
khoang dưới nhện của não và tủy sống. Tái ấp thu DNT được thực hiện bởi
lông nhung màng nhện (tức các hạt Pachioni)[trinh binh, he than kinh,242256].

Bảng 1.1. Dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em [1], [pham n an, ninhthi
ung]
Tính chất dịch não tuỷ

Tuổi
Sơ sinh

Ngoài tuổi sơ sinh

Áp lực khi nằm

50-100 mmH2O

100-200 mmH2O

Màu sắc

Trong, ánh vàng

Trong

Bạch cầu

< 30/mm3

< 10/mm3

< 60%

< 10%

Protein

0,4 – 0,8g/l

< 0,45g/l

Glucose

> 60% glucose máu

> 50% glucose máu

122mmol/l

122mmol/l

Tỷ lệ đa nhân trung tính

NaCl

1.2. Đặc điểm virus Herpes simplex


7

Hình 1.2. Cấu trúc virut Herpes Simplex [19]
 Virut herpes simplex là loại virut có cấu trúc hoàn chỉnh, bao gồm:
acid nucleic, capsid và envelope. HSV thuộc họ Herpesviridae, nhóm

Alphaherpesviridae, giống simplexvirus. Virut có dạng hình cầu, đường kính
từ 120-200 nm. HSV có 2 loài HSV1 và HSV2, cả 2 loài này đều gây bệnh ở
người( còn gọi human HSV1 và HSV2).
 HSV có ít nhất 8 glycoprotein, trong đó glycoprotein D tạo ra kháng
thể trung hòa; glycoprotein C là một bổ thể (C3b) kết hợp protein;
glycoprotein E là thụ thể dành cho Fc của IgG. Còn glycoprotein G là kháng
nguyên đặc hiệu typ giúp phân biệt HSV-1 với HSV-2.
 Acid nucleic là AND hai sợi thẳng, chiếm trọng lượng nhỏ của hạt
virus nhưng có các chức năng quan trọng:
- Mang thông tin di truyền đặc trưng.
- Quyết định khả năng gây nhiễm trùng của virut trong tế bào cảm thụ.


8

- Quyết định chu kỳ nhân lên của virut trong tế bào cảm thụ.
- Mang tính bán kháng nguyên đặc hiệu.
 Capsid : là protein trực tiếp ở ngoài acid nucleic, đối xứng hình khối
bao gồm 162 capsomer. Chức năng của capsid:
- Bao quanh acid nucleic của virut để bảo vệ không cho enzym nuclease
và sự phá hủy khác với acid nucleic.
- Mang tính kháng nguyên đặc hiệu.
- Giữ cho hình thái và kích thước của virut luôn được ổn định.
 Envelope: là cấu trúc đặc trưng của virut herpes, được tạo thành do
màng nhân tế bào khi chui ra khỏi nhân. Envelope là lớp bao quanh capsid có
cấu trúc phức hợp giữa lipid và glycoprotein bao quanh hạt virut. Bản chất
hóa học của envelope là một phức hợp giữa: protein, lipid, carbohydrat. Chức
năng của envelope:
- Tham gia vào sự bám của virut trên các vị trí thích hợp của tế bào
cảm thụ.

- Tham gia vào giai đoạn lắp ráp và giải phóng virut ra khỏi tế bào sau
chu kỳ nhân lên.
- Tham gia vào hình thành tính ổn định kích thước của virut.
-

Tạo nên các kháng nguyên đặc hiệu trên bề mặt virut.

 Sự nhân lên của virut
Hấp phụ vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ receptor của tế bào. Virion xâm
nhập vào nguyên tương tế bào do sự hòa màng, sau đó là sự cởi vỏ và phức
hợp AND-protein di chuyển vào nhân tế bào. AND sao mã thành mARN
trong nhân tế bào, còn protein tổng hợp ở nguyên tương. Sự lắp ráp xảy ra


9

trong nhân tế bào. Envelope được tạo thành do màng nhân tế bào khi chui ra
khỏi nhân [1],[4],[8],[20],[21],{Chính, 2003 #49}[22].
1.3. Tính chất gây bệnh của HSV
 HSV lây truyền trực tiếp từ người sang người, chủ yếu qua nước bọt,
qua tiếp xúc với da và niêm mạc bị tổn thương.
- HSV-1 và HSV-2 cũng khác nhau về đường lây nhiễm: HSV-1 lây theo
đường tiêu hóa, hô hấp hoặc môi-môi. HSV-2 gây nhiễm theo đường tình dục.
Nhưng tính chất này không tuyệt đối, HSV-1 có thể gây nhiễm tiết niệu ngược
lại HSV-2 có thể gây nhiễm đường miệng.
- HSV1 thường gây nhiễm phần trên lưng như mồm, môi và da. HSV2
thường gây nhiễm phần dưới lưng, đặc biệt là nhiễm virus đường sinh dục,
tiết niệu .
- Hầu hết mọi người đều bị nhiễm HSV từ tuổi thiếu niên hoặc muộn hơn
những năm 20 tuổi đầu đời.

 HSV gây tổn thương ở da và niêm mạc. Đầu tiên thường có biểu hiện
viêm miệng khi mới nhiễm, sau đó HSV xâm nhập vào hạch dây thần kinh
sinh 3 và tồn tại dưới dạng ngủ vùi. Khi có điều kiện thuận lợi: stress, suy
giảm sức đề kháng… HSV sẽ tái hoạt và có thể gây những bệnh cảnh khác:
bệnh lý ở da, môi, niêm mạc, não. HSV1 thường gây bệnh cho trẻ lớn và
chiếm 90%, HSV2 thường gây bệnh cho trẻ dưới 3 tháng và là nguyên nhân
chiếm khoảng 10%.
 Herpes simplex typ 1: thường gây bệnh từ thắt lưng trở lên, với các
bệnh cảnh:
- Viêm miệng - lợi cấp tính: nhiễm tiên phát hay gặp ở trẻ 1-3 tuổi, khi trẻ
đã hết kháng thể từ mẹ. Tổn thương với những bọng nước có thể mọng thành


10

chùm ở môi, lợi hay lưỡi có thể lưỡi bị tấy đỏ, sốt và nổi hạch. Bệnh kéo dài 2-3
tuần lễ. Bệnh nhiễm tiên phát thường kéo dài và nặng hơn thể bệnh tái phát.
- Viêm kết - giác mạc: gây viêm kết mạc ở một hay hai mắt, gây loét
giác mạc và tổn thương lớp biểu mô kết mạc. Herpes mắt có thể gây biến
chứng sừng hóa như viêm bề mặt giác mạc điển hình sợi thần kinh với vết
loét đặc trưng hình lá cây dương xỉ. Bệnh có thể tái phát nhiều lần gây sẹo
giác mạc dẫn đến mù.
- Viêm não: mọi đối tượng đều có thẻ bị mắc. HSE gặp lẻ tẻ khắp nơi
trên Thế giới, HSV gây viêm não là phổ biến nhất trong các căn nguyên do
virut, chiếm khoảng 20%. Thường liên quan đến thùy thái dương. HSE
thường có tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề.
- Sốt phỏng rộp: bệnh rất hay tái phát. Lúc đầu nhiều cụm mụn rộp mọc
ở vùng môi ranh giới giữa da và niêm mạc, chỗ nối giữa miệng và mũi. Sau
đó lở loét rất đau và khi lành không để lại sẹo. Khi tái phát thường xuất hiện
chỗ cũ.

- Nhiễm trùng da:
+ Herpes chấn thương: da bị tổn thương sau chấn thương bị nhiễm HSV.
+ Herpes whitlow: sang thương trên ngón tay của nha sĩ và người làm
công tác bệnh viện.
+ Herpes gladiatorum: tổn thương trên người võ sĩ đô vật.
Nhiễm trùng da do HSV thường nặng và có thể tử vong ở những người
có tiền sử chàm hoặc người bị phỏng.
 Herpes simplex typ 2:
- Herpes sinh dục: thường xảy ra ở lứa tuổi sinh hoạt tình dục, thường là
tiên phát. Gây lở loét bộ phận sinh dục và vùng hậu môn, vết loét lan rộng


11

nhanh thường kèm theo sốt, phản ứng hạch tại chỗ. Có trường hợp gây nhiễm
mà không có biểu hiện lâm sàng, đây chính là nguồn lây cho người khác.
- Herpes trẻ sơ sinh: tỷ lệ mắc khoảng 5/10000 trẻ sơ sinh, thường do
mẹ bị nhiễm HSV sinh dục và lây truyền trong quá trình chuyển dạ (90%) và
10% bị nhiễm trong tử cung. Herpes sơ sinh thường có biểu hiện lâm sàng
nặng nề dưới dạng nhiễm herpes lan tỏa: hoại tử gan, viêm phổi, xuất huyết
giảm tiểu cầu và đặc biệt viêm não herpes sơ sinh. Dạng Herpes sơ sinh nhẹ là
những bọng nước ở miệng, da, mắt [1],[13], [20],[22],[21].
1.4. Sinh bệnh học HSV [1],[4],[11].
Có 2 giả thuyết về sinh bệnh học của HSV
 Cơ chế nhiễm trùng tiên phát: Nhiễm HSV1 khởi đầu từ mũi họng rồi
xâm nhập đến vùng hành khứu, đến thùy thái dương, thùy trán- ổ mắt. Trong
giai đoạn này xét nghiệm không có kháng thể.
 Cơ chế nhiễm trùng thứ phát sau tái hoạt: Nhiễm HSV từ hầu họng rồi
lan đến hạch thần kinh sinh 3, hạch cổ đối với HSV1 hoặc hạch cạnh cột sống
với HSV2 và tiềm ẩn ở đó. Khi có điều kiện thuận lợi chúng sẽ tái hoạt động

gây bệnh lý ở da, môi, niêm mạc và có thể theo dây thần kinh số 3 xâm nhập
vào não - màng não, gây tổn thương chủ yếu vùng hố não trước và giữa.
1.5. Cơ chế tác dụng thuốc aciclovir
 Aciclovir là thuốc kháng virus, là chất nucleosid không chu kỳ
(acyclic nucleosid) tương tự guanosin. Sau khi được phosphoryl hóa trở
thành dạng hoạt động aciclovir triphosphat. Giai đoạn đầu acyclovir được
chuyển hóa thành aciclovir monophosphat nhờ có các enzym của virus trong
tế bào nhiễm virus là thymidinkinase, sau đó chuyển thành aciclovir
diphosphat và chuyển thành aciclovir triphosphat. Aciclovir triphosphat là


12

hợp chất kháng virus có hiệu lực và ức chế sự sao chép của virus theo 3 giai
đoạn:
- Đầu tiên là ức chế chọn lọc AND polymerase của virut.
- Thứ hai là triphosphat ức chế sự cạnh tranh sáp nhập guanisin
triphosphat vào AND của virus herpes.
- Thứ ba là triphosphat cũng được sáp nhập vào AND của virut herpes
vừa mới được cấu tạo.
Aciclovir có tác dụng với virut herpes simplex typ 1 và typ 2, tác dụng
với viêm não do virut herpes, nhiễm virut herpes đường sinh dục, virut herpes
trẻ sơ sinh, virut gây bệnh zona, thủy đậu.
 Dược động học:
- Khi uống aciclovir sinh khả dụng khoảng 15-30%, thức ăn không ảnh
hưởng đến hấp thụ thuốc.
- Nồng độ cao nhất trong huyết tương đạt sau khi uống khoảng 2 giờ,
thời gian bán hủy khoảng 3 giờ.
- Phân bố của thuốc vào tất cả các mô trong tế bào của cơ thể (não, da,
thận, phổi, mật, gan, lách, cơ, dịch âm đạo, dịch màng não, nước mắt, nước

bọt). Nồng độ thuốc cao nhất ở thận và thấp nhất ở dịch não tủy ( nồng độ
thuốc trong nước não tủy bằng 50% nồng độ trong huyết tương). Trong bệnh
Zona nồng độ aciclovir ở nốt phỏng gần bằng nồng độ trong huyết tương.
Dược động học của trẻ trên 1 tuổi giống dược động học ở người lớn. Thải trừ
thuốc chủ yếu qua thận.
 Sự kháng thuốc aciclovir
Điều trị bằng aciclovir có thể xuất hiện các loại chủng virus đột biến
kháng thuốc. Phần lớn xuất hiện các chủng đột biến kháng thuốc của virut


13

herpes là do các chủng làm suy giảm enzym thymidinkinase, do đó aciclovir
không chuyển hóa thành aciclovir monophosphat, diphosphat và triphosphat.
Một cơ chế khác của sự kháng thuốc là do các chủng đột biến làm rối loạn sự
nhay cảm AND polymerase đặc thù của virut đối với aciclovir phosphat [23].
1.6. Sơ lược chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính
 Chụp cắt lớp vi tính theo cách gọi của người Mỹ và người Anh
(Computer Tomography Scanner), người Pháp gọi chụp cắt lớp theo tỷ trọng (
Tomodensitometrie). Việt Nam phương pháp này được gọi là chụp cắt lớp vi
tính hay chụp cắt lớp điện toán. Phương pháp này do nhà vật lý người Mỹ
A.M.Cormack và kỹ sư người Anh G.M.Hounsfield phát minh năm 1971.
 Nguyên lý: chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài milimet) qua cơ thể bị
hấp thu một phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại. Kết quả ghi được ở rất
nhiều vị trí khác nhau của bóng X quang (cũng có nghĩa là nhiều hình chiếu
của một lớp cắt cơ thể) sẽ được chuyển vào bộ nhớ của máy tính để phân tích.
Phương pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt
phẳng có độ chênh lệch tỷ trọng 0,5% [22],[23],[24].
1.6.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

 Phương pháp MRI ra đời vào những năm 1980 và ngày càng được áp
dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Hình ảnh thu được từ MRI
có độ phân giải cao hơn các phương pháp chụp khác.


Nguyên lý cơ sở để tạo ảnh của máy MRI có thể tóm tắt như sau:

nguyên tử Hydro có rất nhiều trong các mô ở cơ thể con người, hạt nhân của
nguyên tử hydro chỉ có một proton. Khi những proton của nguyên tử Hydro
của các mô được đặt trong một từ trường có cường độ lớn và được cung cấp


14

năng lượng dưới dạng những sóng có tần số radio thì khi ngừng cung cấp
những sóng đó, hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng và các proton sẽ phát ra tín
hiệu. Các tín hiệu này sẽ được bộ phận tinh vi trong máy và máy tính xử lý để
biến thành hình ảnh [24],[25],[26].
1.7. Đại cương về bệnh viêm não
Viêm não là trạng thái viêm của tổ chức não có hoặc không kèm theo tổn
thương màng não hoặc/và tủy sống do nhiều căn nguyên gây ra, nhưng chủ
yếu là do virut .
Bệnh viêm não có căn nguyên, cơ chế gây bệnh và bệnh cảnh lâm sàng
rất khác nhau tùy theo từng nguyên nhân và thể bệnh nhưng đều có đặc điểm
lâm sàng chung: rối loạn tri giác - tinh thần, rối loạn vận động, sốt…bệnh có
thể diễn biến cấp tính, bán cấp hay mạ tính. Bệnh có tỷ lệ tử vong và di chứng
khá cao.
Trên lâm sàng viêm não được xác định khi có 2 tiêu chuẩn sau:
- Có rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương cấp tính: biến đổi tinh
thần/tri giác, co giật, các dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Có chứng cứ của phản ứng viêm và/hoặc hình ảnh tổn thương viêm tổ
chức não qua xét nghiệm cận lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh [3], [7],
[27].
1.7.1. Một số thuật ngữ
 Viêm não – màng não: là tình trạng viêm xảy ra ở cả tổ chức não và
màng não. Thực chất đây là thể bệnh lâm sàng hay gặp nhất của các viêm não
cấp tính với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng cũng như biến đổi bệnh lý ở cả
tổ chức não và màng não. Viêm não – màng não thường được sử dụng như từ
đồng nghĩa với thuật ngữ viêm não.


15

 Viêm não tủy: là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng viêm cả tổ chức não
và tủy sống. Trên lâm sàng, ngoài các triệu chứng tổn thương não còn có các
dấu hiệu do tổn thương tủy sống: dấu hiệu tổn thương ngoại tháp, rối loạn
cảm giác, rối loạn cơ tròn.
 Bệnh não: là thuật ngữ chung dùng để chỉ tình trạng hay các hội
chứng rối loạn chức năng não. Bệnh cảnh giống viêm não nhưng không xác
định được căn nguyên hoặc không có bằng chứng của phản ứng viêm.
 Hội chứng não cấp/bệnh não cấp: là thuật ngữ dùng để chỉ bệnh cảnh
sốt cao, co giật, rối loạn tri giác rất cấp tính. Hội chứng não cấp hay gặp trong
thể nặng của viêm não nhưng cũng có thể do các căn nguyên khác như ngộ
độc, rối loạn chuyển hóa, tình trạng tăng thân nhiệt ác tính hoặc không rõ
nguyên nhân.
Tuy nhiên thuật ngữ hội chứng não cấp chỉ nên dùng khi chưa xác định
được căn nguyên gây bệnh viêm não [1], [7].
1.7.2. Dịch tễ học viêm não trên thế giới và Việt Nam
1.7.2.1. Dịch tễ học viêm não trên thế giới
Bệnh viêm não gặp khắp nơi trên thế giới, tùy theo đặc điểm địa lý, khí

hậu mà căn nguyên gây bệnh cũng sẽ khác nhau. Từ đó cách thức lây truyền,
bệnh cảnh lâm sàng, tiên lượng bệnh cũng có điểm khác nhau. Đối với trẻ em
do chương trình tiêm chủng mở rộng rộng khắp trên thế giới mà dịch tễ học
của viêm não, đặc biệt viêm não nhiễm trùng đã có sự thay đổi [1].
Dịch tê học của viêm não đang thay đổi vì nhiều lý do: virut liên tục nổi
lên và lan rộng (virut tây sông Nil trên khắp bắc mỹ, virut viêm não Nhật Bản
lan khắp châu Á, đã có dịch bệnh lớn do entro virut ở châu Á mà trước đây
còn mang tính lẻ tẻ), suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV… (những bệnh nhân


16

này có nhiều khả năng mắc viêm não do CMV, EBV…). Một số nguyên nhân
virut gây viêm não đã giảm do kết quả của chương trình tiêm chủng mở rộng:
như virut quai bị, virut sởi [3].
Những nghiên cứu của thập niên đầu thế kỷ 21 cho thấy, mặc dù tỷ lệ
bệnh viêm não ở trẻ em đã giảm, các căn nguyên xác định được nhiều hơn
nhưng bệnh vẫn hiện diện ở hầu khắp nơi trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh vẫn
còn từ 3,5- 7,4/100000 người và gặp chủ yếu ở trẻ em. Viêm não có căn
nguyên mang tính toàn cầu như viêm não do herpes, có căn nguyên mang tính
khu vực như viêm não do nhóm Arbo [1].
Nghiên cứu viêm não trên thế giới cho thấy tỷ lệ viêm não cấp ở các
nước phương Tây những năm gần đây là 10,5 đến 13,8/100000 trẻ em, tỷ lệ
này trên người trưởng thành khoảng 2,2/100000. Một nghiên cứu đa trung
tâm ở châu Âu trong thập niên cuối thế kỷ 20 cho thấy tỷ lệ viêm não chung ở
trẻ em là 10,5/100000, cao nhất ở trẻ dưới 1 tuổi là 18,4/100000 trẻ. Căn
nguyên xác định được tới 63%, trong đó viêm não do các virut thủy đậu, virus
đường ruột, Adenovirus … tăng lên và xác định thêm các căn nguyên mới:
Chlamydia pneumonia, HHV-6 ; các virut đã có vaccin phòng bệnh như sởi,
quai bị, Rubella giảm đi.

Tại Phần Lan, trong 20 năm từ 1968-1987 bệnh viện Helsinki tiếp nhận
410 trẻ viêm não, tỷ lệ mắc viêm não giai đoạn này là 16,7/100000 trẻ/năm
chủ yếu trẻ dưới 10 tuổi. Các căn nguyên hàng đầu gây viêm não được xác
định: Varicella-Zostervirus, Mycoplasma pneumonia, cácvirus hợp bào hô
hấp, virut đường ruột…trong khi các nguyên nhân viêm não do virut quai bị,
sởi, Rubella giảm đi nhiều nhờ tiêm phòng vaccin từ năm 1983 [1].


17

Tai Anh, cơ quan bảo vệ sức khỏe xác định tỷ lệ viêm não hàng năm là
1,5/100000 dân số nói chung và 2,8/100000 ở trẻ em với tỷ lệ cao nhất ở trẻ
dưới 1 tuổi là 8,7/100000 [3].
Theo Trung tâm kiểm soát phòng chống bệnh Hoa Kỳ, tỷ lệ viêm não
được chẩn đoán và điều trị tại các bệnh viện ở Mỹ hàng năm là 7,3 trường
hợp/100000 dân với số tử vong khoảng 1400. Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuỏi là
13,7/100000 và người lớn trên 65 tuổi là 10,6/100000 [1].
1.7.2.2. Dịch tễ học viêm não tại Việt Nam
 Việt Nam có khí hậu nhiệt đới vì vậy viêm não có căn nguyên đặc trưng
mang tính khu vực như Arbo mà đại diện là virut viêm não Nhật Bản. Trong
những thập kỷ gần đây, trong viêm não niễm trùng ngoài vai trò nổi trội của
viêm não Nhật bản còn xác định thêm viêm não do EV, viêm não do HSV.
Trong những thập kỷ 60,70,80 của thế kỷ 20 đã xảy ra nhiều vụ dịch viêm
não, chủ yếu là viêm não Nhật Bản. Tuy nhiên không có số liệu chính xác tỷ lệ
mắc bệnh tại cộng đồng; tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao hơn nhiều so với người lớn,
dịch thường xảy ra vào mùa hè, tỷ lệ tử vong và di chứng khá cao.
Những năm gần đây do áp dụng tốt chương trình têm chủng mở rộng,
bệnh viêm não Nhật Bản đã giảm hơn tuy nhiên vẫn còn là một trong những
bệnh hay gặp trong nhóm bệnh viêm não nhiễm trùng ở trẻ em.
 Theo nghiên cứu của Phạm Nhật An và cộng sự tiến hành trong 5 năm

từ 2008-2012, tai viện nhi Trung ương đã tiếp nhận điều trị 2565 trẻ viêm não.
Căn nguyên gây viêm não hàng đầu là các virut viêm não Nhật Bản, HSV-1.
Căn nguyên gây bệnh đã xác định được trong 39,42% các trường hợp
hàng đầu là các virut viêm não Nhật Bản, virus đường ruột và virut herpes.
Các căn nguyên ít gặp hơn là EBV, CMV và lẻ tẻ một vài loại virut khác như
sởi, quai bị, HIV. Trong năm 2011 vụ dịch Rubella có tới 103 trẻ mắc có biểu


18

hiện viêm não. Lẻ tẻ có những trường hợp viêm não do Rickettsia, trực khuẩn
lao, phế cầu và một vài trường hợp do bệnh ấu trùng ký sinh nội tạng. Các căn
nguyên không nhiễm trùng đã được xác định: ngộ độc, viêm não tủy rải rác
cấp tính tự miễn [1]…


Theo nghiên cứu của Đỗ Thiện Hải - Trần Bá Dũng tại Bệnh viện Nhi

trung ương từ 2013-2014 về viêm não Nhật Bản, nhận thấy: bệnh xảy ra chủ
yếu vào mùa hè (tháng 6-7), tỷ lệ nam/nữ là 1/1,4 và tuổi gặp nhiều ở trẻ lớn
chủ yếu từ 3-15 tuổi [28].
 Nghiên cứu viêm não cấp tại khu vực miền nam do Trương Hữu
Khanh và cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng 1, từ tháng 9/2014- tháng
4/2015.
Kết quả thu được: có 82 ca được xác định viêm não cấp, trong đó 37 ca
(45,1%) do virut viêm não Nhật Bản, 45 trường hợp viêm não do các căn
nguyên khác. Đặc biệt trong số 37 ca viêm não Nhật Bản thì không có ca nào
tiêm phòng đủ 3 mũi. Tỷ lệ nam/nữ: 2/1, lứa tuổi tập trung 5-14 tuổi [29].
1.7.3. Căn nguyên viêm não
Viêm não có nhiều căn nguyên gây ra, có thể chia các nguyên nhân viêm

não theo các nhóm: viêm não nhiễm trùng, viêm não do căn nguyên không
nhiễm trùng, viêm não không xác định được căn nguyên.
1.7.3.1. Viêm não do các căn nguyên nhiễm trùng
a. Do virut: có rất nhiều loạivirus gây viêm não. Có thể phân loại các
virus gây viêm não theo cách thức lây truyền, theo ái tính của virut tới vùng
tổn thương thần kinh, theo viêm não tiên phát hay thứ phát, theo các nhóm
virus gây viêm não cấp trên thế giới.
 Theo cách thức lây truyền


19

- Các virut lây truyền từ người sang người:
+ Adenovirus
+ Herpes simplex 1, herpes simplex 2
+ CMV
+ ECHO
+ EV
+ Influenza A, influenza B
+ Sởi
+ Quai bị
+ HBV
+ HIV
- Các virut lây truyền từ ve, muỗi: điển hình là nhóm virus Arbor.
- Các virut lây từ động vật máu nóng
+ Virut dại
+ Encephalomyocarditis virus
 Theo các nhóm virut chính gây viêm não cấp trên thế gới
- Japanese Encephalitis
- Herpes simplex, herpes Zoster…

- EV
- CMV, EBV
- Rubella, sởi, quai bị, Dengue…
- St. Louis Encephalitis
- Equine Encephalitis