PHIẾU KHẢO SÁT Đối tượng đặc biệt khó khăn cần trợ giúp

HỘI CHỮ THẬP ĐỎ
XÃ (TT)………………
CHI HỘI……………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………….., ngày

tháng

năm

PHIẾU KHẢO SÁT
Đối tượng đặc biệt khó khăn cần trợ giúp
Cuộc vận động “Mỗi tổ chức, mỗi cá nhân gắn với một địa chỉ nhân đạo”

Mẫu số 1

PHẦN I. THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH
- Họ và tên (Chủ hộ hoặc cá nhân)
- Sinh năm:
- Thường trú tại:
- Số nhân khẩu trong hộ:
- Nghề nghiệp chính:
- Mức thu nhập bình quân (đồng/người/tháng)
- Thuộc dạng đối tượng (gạch chân dạng thích họp):
Nghèo;

Khuyết tật nghèo;

Nạn nhân chất độc da cam;

Khác (ghi rõ):
PHẦN II. HOÀN CẢNH HỘ GIA ĐÌNH VÀ NHU CẦU TRỢ GIÚP:
1. Hoàn cảnh:
- Tình hình về đời sống (của gia đình và bản thân):
- Tình hình về sức khỏe:
2. Nhu cầu trợ giúp:

- Nhà ở:

Mức trợ giúp:

- Học nghề:

Mức trợ giúp:

- Vay vốn:

Mức trợ giúp:

- Chữa bệnh:

Mức trợ giúp:

- Trợ cấp thường xuyên:

Mức trợ giúp:

- Khác:

Mức trợ giúp:
CHỦ HỘ
(Ký và ghi rõ họ tên)

CÁN BỘ KHẢO SÁT
(Ký và ghi rõ họ tên)