ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NÊN HAY KHÔNG NÊN??

Bs. Nguyễn Công Hà
Bệnh Viện Tim Hà Nội


THÔNG LIÊN NHĨ


HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI, TRƯỜNG MÔN TIM
MẠCH HOA KỲ, HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU


HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI, TRƯỜNG MÔN TIM
MẠCH HOA KỲ, HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU


HƯỚNG DẪN ĐÓNG TLN CỦA HỘI, TRƯỜNG MÔN TIM
MẠCH HOA KỲ, HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU


Nên

Không nên


CÓ LỢI GÌ KHI ĐÓNG?
 Cải thiện tỷ lệ tử vong.
 Cải thiện cơ năng: NYHA.
 Các loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thường.

 Giảm áp lực ĐMP

TỶ LỆ TỬ VONG ?
Nghiên cứu so sánh phẫu thuật – nội khoa
 NC hồi cứu không ngẫu nhiên
 179 BN trên 40 tuổi.
 Qp/Qs > 1.5

 84 BN phẫu thuật, 95 BN điều trị nội.
 Tuổi trung bình 56.9 tuổi.
 Thời gian theo dõi 8.9 năm.

Konstantinides: N Engl J Med 1995



Các biến cố tim mạch trong quá trình theo dõi
Surgical group

Surgical group
(n=84)

Medical group
(n=95)

Event

Early

Late

Death

0

3

21

TIA/Stroke

3

9

6

New onset atrial
fibrillation/flutter

6

13

16

pacemaker

2

9

2

Total no. of events

11

34

45

Total no. (%) of
patients with > 1
event

9(11)

25(30)

37(39)


Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên

• Tiến cứu, ngẫu nhiên.
• 521 BN > 40t.
• ALĐMPtt < 70mmHg.
• Qp/Qs > 1.7.

Các biến cố giữa các nhóm điều trị và theo tuổi

Phẫu thuật cải thiện tốt các biến cố tim mạch và tử vong


TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
độ NYHA ?


Thay đổi độ chức năng trước và sau đóng TLN
18-40 years
40-60 years
(n = 101)
(n = 83)

Classification
Before surgery
NYHA class I
NYHA class II
NYHA class III
NYHA class IV
After surgery
NYHA class 1
NYHA class II
NYHA class III
NYHA class IV
Mortality

2 (2%)
0 (0%)

0 (0%)
0 (0%)
0

>60 years
(n = 27)

47 (46%)
53 (52%)

17 (21%)
35 (42%)
25 (30%)
6 (7%)

0 (0%)
9 (33%)
15 (56%)
3 (11%)

90 (89%)
11 (11%)

42 (51%)
32 (39%)
8 (20%)
0 (0%)

0 (0%)

22 (85%)
4 (15%)
0 (0%)

1

1
Berger F. Ann Thorax Surg 1999


Cải thiện cơ năng ở bệnh nhân không
triệu chứng, nhẹ


Khả năng cải thiện cơ năng sau đóng
 37 BN TLN người lớn, tuổi TB 49 [19-76].
 Gắng MVO2 trước và sau đóng qua da 6 tháng.

Brochu et al Circulation 2002


J Am Coll Cardiol 2004;43:1886–91

• Nghiên cứu tiến cứu.
• 32 BN
• Sử dụng các Test đánh giá chức năng hô hấp và
siêu âm tim sau 1 ngày, 6 tháng sau khi đóng TLN.
• Tuổi: 42.6+ 16.7.
•84% NYHA I.

:

Giardini et a : J Am Coll Cardiol 2004;43:1886–91


Khả năng cải thiện cơ năng sau đóng
Giardini et a : J Am Coll Cardiol 2004;43:1886–9
Kết luận:
 Đóng TLN qua da làm tăng có ý nghĩa VO2 đỉnh
trong vòng 6 tháng theo dõi.
 Cơ chế tăng VO2 sau đóng: tăng cung lượng thất

trái do tăng tiền gánh thất trái và cải thiện tương tác
hoạt động của thất ( VLT ).


LOẠN NHỊP NHĨ
 Tỷ lệ loạn nhịp nhĩ ( rung nhĩ, cuồng nhĩ)

trước và sau đóng TLN như thế nào ?
 Ảnh hưởng của việc đóng TLN ở những

bệnh nhân đã có loạn nhịp nhĩ trước đó ?


211 adults patients with ASD
Age: more than 18 years
Mean 39 +13
Clinical assessment

ECG and Holter
Cardiac cath

Pre-op
185
26

2° ASD
Sinus venous

Patch
Direct suture

158
53

Post op

Daily ECG
Holter before d/c

Follow up

Holter at 6 months
Bayer F. Ann Thorax Surg 1999


Tỷ lệ rung cuồng nhĩ trước và sau đóng TLN ở các nhóm tuổi khác nhau
18-40 years

years
Category

(n = 101)

Before surgery
SVES

2 (8%)

Atrial flutter
5 (19%)
Atrial fibrillation

Late after surgery
Atrial flutter

Atrial fibrillation
(48%)

(n = 83)

3 (11%)

2 (2%)

2 (2%)

1 (1%)

17 (17%)

12 (15%)
12 (15%)

16 (61%)

23 (28%)
14 (17%)

10 (39%)
15 (58%)

0 (0%)

0 (0%)

>60
(n = 27)

1 (1%)

0 (0%)

Immediately after surgery
Atrial flutter
Atrial fibrillation

40-60 years

7 (9%)

8 (10%)

13

Bayer F. Ann Thorax Surg 1999


Loạn nhịp nhĩ khi đóng TLN
Đánh giá tỷ lệ và các yếu tố dự đoán loạn nhịp nhĩ
trước và sau đóng TLN:





213 BN, 1986 – 1997
Có triệu chứng và shunt trái – phải.
Tuổi TB 41+14 yrs
Thời gian TB theo dõi 3.8 +2.5 năm.


Gatzoulis M: N Eng J Med 1999;340:839-46


Nghiên cứu đưa ra kết luận
 Các loạn nhịp nhĩ tăng theo tuổi của BN.
 Cuồng nhĩ, cơn tim nhanh kịch phát trên

thất có thể trở thành rung nhĩ bền bỉ sau
đóng.
 Đóng TLN ở người lớn không làm giảm tỷ
lệ rung nhĩ.


Yếu tố nguy cơ thúc đẩy loạn nhịp nhĩ sau đóng
 Tuổi > 40 khi đóng.
 Áp lực ĐMP càng cao thì nguy cơ càng cao.
 Cuồng nhĩ, rung nhĩ trước đóng.

 Cuồng nhĩ sớm sau đóng.
 Có thể tăng nguy cơ đột quy do rung nhĩ sau

đóng, nguy cơ dùng thuốc chống đông.
 Đốt rung nhĩ (MAZE) nên làm ở BN TLN có rung
nhĩ.