TS.BS.CKII. Nguyễn Thị Thanh Hà
TK. Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn _ Bệnh Viện Nhi Đồng 1
Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn KSNK _ Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Phó Chủ tịch Hội KSNK TP Hồ Chí Minh
DỊCH TỄ HỌC
• Chiếm 15% của tất cả NKBV và 24% đến 27% đến
NKBV tại khoa HSTC,
• VPBV liên quan sử dụng DCHH không vô khuẩn
4.7 VPBV / 1000 ngày - thở máy
• VPBV:
Tăng thời gian nằm viện (US: 9 ngày)
Tăng chi phí điều trị (US: 17-29 tỷ USD / NTBV)
Tăng tỉ lệ tử vong: 20-70 % TE
7-27 % NL
• Tần suất VPBV/ HSTC thay đổi từ 0.5-31.5%
Guidelines for Preventing Health-care-associated pneumonia, 2003
DỊCH TỄ HỌC
• Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV),
• Viêm phổi trên NB có thông khí hỗ trợ,
• Viêm phổi kết hợp với chăm sóc sức khỏe
► Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong kháng sinh điều trị,
chăm sóc hỗ trợ và phòng ngừa, nhưng vẫn là nguyên
nhân quan trọng của tần suất mắc và tử vong.
Chi phí hàng năm cho những vị trí nhiễm khuẩn mắc phải trong BV
Những vị trí chính
TS ca
Chi phí hàng năm
Số tử vong
1 ca NKBV
(2002 $)
(tính bằng triệu $)
hàng năm
Chi phí cho
Nhiễm khuẩn vết mổ
290,485
$25,546
7,421
13,088
Nhiễm khuẩn máu kết hợp với
DC đặt trong lòng mạch
248,678
$36,441
9,062
30,665
Viêm phổi kết hợp với thông
khí nhân tạo
250,205
$9,969
2,494
35,967
Nhiễm khuẩn đường tiểu kết
hợp với đặt thông tiểu
561,667
$1,006
565
8,205
Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D. Estimating healthcare-associated infections in U.S. hospitals, 2002.
Public Health Reviews (in press)
Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analysis of health care-associated infections. Am J Infect Control
2005;33:501-9.
Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA. The use of economic modeling to
determine the hospital costs associated with nosocomial infections. Clin Infect Dis 2003;36:1424-32.
Phân bố tần suất viêm phổi trên BN thông khí hỗ trợ, theo loại
Hồi sức tăng cường, Nghiên cứu của , NHSN DA, 2006
VAP rate**
No. of
Units
VentilatorDays
Pooled
Mean
Burn
12
10,098
12.3
Coronary
48
35,727
2.8
0.0
0.0
1.3
4.5
6.6
Cardiothoracic
48
46,710
5.7
0.0
1.4
4.0
8.1
19.4
Medical
64
109,277
3.1
0.0
0.9
2.8
4.6
7.2
Major teaching
58
84,530
3.6
0.0
1.3
2.5
5.1
7.3
All others
99
135,546
2.7
0.0
0.0
1.6
3.8
6.2
Pediatric Med-Surg
32
32,936
2.5
0.0
0.0
1.0
2.8
6.1
Neurosurgical
15
13,799
7.0
Surgical
61
73,205
5.2
0.0
1.8
4.1
6.4
10.0
Trauma
19
32,297
10.2
Type of ICU
10%
Percentile
25%
50%
75%
(median)
90%
Medical-Surgical
** Number of ventilator-associated pneumonia
Number of ventilator-days
x 1000
NHSN Report. AJIC 2007;35:290-310
• TS BN: 106 (140 đợt VP) tỷ lệ 5.7%, 22.2 đợt /1,000 ngày thở máy).
• VAP tần suất là 45.9% ở những BN thở máy trên 48 giờ of MV.
• Các loại vi khuẩn thường phân lập được:
– Enterobacteriaceae (32.8),
– Pseudomonas aeruginosa (28.6%)
– Staphylococcus aureus (27.1%, trong đó có 65.8% kháng với methicillinvà là
tác nhân chính gây VP.
• Yếu tố nguy cơ VP
– Tuổi >70,
– truyền máu trước mổ
– Ngày thở máy kéo dài
– Tái đặt lại NKQ, Có phẫu thuật tim mạch trước đó
– Phẫu thuật cấp cứu và phải dùng thuốc nâng đỡ huyết động
• Thời gian trung bình của BN VP 3 – 25,5 ngày (P < 0.001),
• Tử vong: 2.8% - 45.7(P < 0.001).
• Chỉ số tiên lượng có độ nhay 93%, độ đặc hiệu 40%.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV trên BN trưởng thành
(theo tiêu chuẩn của CDC 2003)
Viêm Phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi mắc phải
trong bệnh viện, xảy ra trong vòng 48 giờ sau đặt nội khí quản
hoặc thở máy.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện
trên người bệnh người lớn như sau:
Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng
Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp
Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên những người bệnh suy giảm miễn dịch
Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng
Xquang
Triệu chứng Lâm sàng
Hai hay nhiều phim XQ phổi
có ít nhất một trong các dấu
hiệu sau:
thâm nhiễm mới
hay tiến triển và kéo dài
đông đặc
tạo hang
tràn dịch màng phổi
Có ít nhất một trong các triệu chứng sau
-Sốt (>38 C) mà không có nguyên nhân nào khác
-BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)
-Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có
nguyên nhân nào khác
Và
Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
-Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng
bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm
-Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh
-Có rales
-Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2 / FiO2 < 240) tăng nhu cầu
Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở
Chú ý: nếu bn không có suy
giảm miễn dịch, chỉ cần có
thay đổi trên XQuang là có
thể chẩn đoán
Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp
Triệu chứng/ Xét nghiệm
Xquang
Hai hay nhiều phim
XQ phổi có ít nhất một
trong các dâu hiệu sau :
thâm nhiễm mới
Có ít nhất một trong các triệu chứng sau
tạo hang
tràn dịch màng phổi
Có ít nhất một trong các kết quả sau :
(>380C ) mà không có nguyên nhân nào Cấy máu dương tính không liên
khác
quan đến các nguồn nhiễm khuẩn
khác
-BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng
-Sốt
hay tiến triển và kéo dài (>12000/mm3)
đông đặc
Xét nghiệm
Cấy dịch màng phổi dương tính
lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà Cấy định lượng dương tính bằng
không có nguyên nhân nào khác
phương pháp lấy đàm qua rửa phế
nang hay chải có bảo vệ
Và
-Người
Soi tươi trực tiếp (nhuộm Gram) có
> 5% tế bào tử rửa phế nang có chứa
-Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất
vi khuẩn nội bào
của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu
Mô học có ít nhất 1 trong các triệu
Chú ý: nếu bn không cầu cần hút đàm
chứng viêm phổi
có bệnh phổi hoặc bệnh
-Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở
tim đi kèm (COPD, suy
Tạo abces, hang hay đông đặc có
hoặc thở nhanh
tim), chỉ cần một
tích tụ bach cầu đa nhân trung tính
Có
rales
XQuang thay đổi là có
trong tiểu phế quản
thể chẩn đoán
-Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2/ FiO2 < 241)
Cấy nhu mô phổi định lượng dương
tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy tính
thở
Bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi
do nấm fungal hyphae hoặc
pseudohyphae
Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legionella và những vi khuẩn khác
Xquang
Hai hay nhiều phim
XQ phổi có ít nhất một
trong các dâu hiệu
sau :
thâm nhiễm mới
hay tiến triển và kéo
dài
đông đặc
tạo hang
tràn dịch màng phổi
Chú ý: nếu bn không
có bệnh phổi hoặc bệnh
tim đi kèm (COPD, suy
tim), chỉ cần một phim
XQuang thay đổi là có
thể chẩn đoán
Triệu chứng/ Xét nghiệm
Có ít nhất một trong các triệu chứng sau
-Sốt
(>380C ) mà không có nguyên nhân
nào khác
giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng
(>12000/mm3)
-BC
-Người
lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác
mà không có nguyên nhân nào khác
Và
Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau:
-Xuất
hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất
của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu
cầu cần hút đàm
-Xuất
hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó
thở hoặc thở nhanh
-Có
rales
máu xấu đi ( ví dụ PaO2 / FiO2 <
241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu
cầu máy thở
-Khí
Xét nghiệm
Có ít nhất một trong các kết quả
sau :
Cấy dương tính với virus hoặc
Chlamydia từ dịch tiết hô hấp
Phát hiện dương tính với kháng
nguyên virus hay kháng thể từ dịch
tiết hô hấp (ví dụ EIA. FAMA, shell
vial assay, PCR)
Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên người bệnh suy giảm miễn dịch
Xquang
Triệu chứng/ Xét nghiệm
Xét nghiệm
Có ít nhất ≥ 1 phim
XQ phổi có ít nhất
một trong các dấu
hiệu sau :
Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau trên Ít nhất một trong các triệu chứng
người bệnh suy giảm miễn dịch:
sau:
thâm nhiễm mới hay
tiến triển và kéo dài
Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác
mà không có nguyên nhân nào khác
đông đặc
tạo hang
tràn dịch màng phổi
Sốt (> 380C ) mà không có nguyên nhân
nào khác
Cấy máu và đàm dương tính với
Candida spp
Bằng chứng nấm hay Pneumocytis
carinii từ bệnh phẩm đường hô hấp
Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất dưới như rửa phế nang hay chải có
của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu bảo vệ qua một trong các phương
pháp sau:
cầu cần hút đàm
Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó • Soi trực tiếp
thở hoặc thở nhanh
• Cấy nấm dương tính
Có rales
Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2 /FiO2 <240)
tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu
máy thở
Ho ra máu
Đau ngực
TIÊU CHUẨN PHÂN LẬP VI SINH
Loại bệ
n h phẩ
m
Kế
t quả(+)
Ch ả
i ph ếquả
n cóbả
o vệ
10 3 cfu/ m l
Rử
a PQ -ph ến an g
10 4 cfu/ m l
Rử
a PQ -ph ến an g cóB V
10 4 cfu/ m l
Hú
t dòch NKQ
10 6 cfu/ m l
Độnhạy
83%
ĐộĐH
91%
44%
92%
97%
TÁC NHÂN VÀ TẦN SUẤT
TÁC NHÂN
Enteric gram-negative bacilli
TẦN XUẤT GÂY VIÊM PHỔI
50%
Kbelshiella spp
E. coli
Enterobacter spp
Khác.
Pseudomonas spp
10 - 20%
Staphylococcus aureus
15 - 20%
Other (fungi, viruses, etc)
15 - 25%
TÁC NHÂN VÀ ĐƯỜNG LAN TRUYỀN
• Hít phải những giọt không khí nhiễm trùng (KT < 3 - 5 µm)
– Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia prittatis, Coxiella burnetii,
respiratoty virus, legionella spp
• Hematogenous: Staphylococuss aureus
• Gịot nước miếng chứa vi khuẩn từ hầu họng: Streptococcus
pneumoniae, H. infleenzae, S. aureus, aerobic gram negative.
• Sặc những hạt dịch siêu nhỏ từ đường hầu họng, tiêu hóa:
Streptococcus pneumoniae, H. infleenzae, S. aureus, aerobic gram negative
bacilli, Legionnella spp.
NGUỒN NHIỄM - ĐƯỜNG LAN TRUYỀN
• Nội sinh
Bệnh nặng: SHH. Hôn mê, sốc
Nôn, hít dịch dạ dày
Kiềm hoá dịch vị do thuốc
Thuốc mê, an thần, giãn cơ
Kháng sinh dự phòng
VK phát triển ở vùng hầu họng do vệ sinh kém
NGUỒN NHIỄM - ĐƯỜNG LAN TRUYỀN
• Ngoại sinh
– Môi trường
Thông khí không tốt
Không khí chứa các
giọt nhỏ mang VK, siêu vi
– NVYT
Bàn tay
Đặt NKQ, hút đàm: không vô khuẩn
DCHH: bình làm ẩm oxy, DC khí dung, ống hút đàm, ống NKQ, hệ
thống CPAP, máy thở.
Đường lây nhiễm
NHIỄM TỪ DỤNG CỤ ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG HÔ HẤP
DC điều trị
•
nebulizers, endotracheal
•
Tubes
DC chẩn đoán
•
bronchoscopes or spirometers
DC gây mê
Lý do: Khuẩn lạc ở ống nội khí quản và khí quản
•
Vi trùng từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của
ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí quản.
•
Lòng ống nội khí quản cũng nhanh chóng bị phủ một
lớp màng sinh học có thể chứa đến hơn 1 triệu vi
trùng /cm2
NGUỒN VI KHUẨN TRONG BỆNH VIỆN
Nôi caáy Enterococcus (+)
~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with
a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
Một số hình ảnh nguồn nhiễm
Bình làm ẩm
Dung dòch hút đàm
Bàn tay NVYT
Kết quả cấy và phân lập vi sinh
BÓNG GIÚP THỞ
Nhiễm Staphylococcus Coagulase Negative đa kháng
Kết quả cấy sau 24 giờ
Kết quả cấy sau 48 giờ
Kết quả cấy và phân lập vi sinh
PHỔI TEST
Nhiễm Pseudomonas aeruginosa đa kháng
Kết quả cấy sau 24 giờ
Kết quả cấy sau 48 giờ
SINH BỆNH HỌC VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
NGOẠI SINH
Dụng cụ hô hấp
Bàn tay
NỘI SINH
VK ngược dòng
Dính vào niêm mạc hầu họng
Tụ tập-tăng sinh-định cư hầu
họng
DC đặt NKQ,
mở KQ
Hít sặc vào khí phế quản
Tụ tập - tăng sinh - định cư KPQ
VIÊM PHỔI
YẾU TỐ NGUY CƠ
• Bệnh nhân
• Điều trị:
Người già, sơ sinh
Nội khí quản
Hôn mê
Thở máy kéo dài.
Phẫu thuật ngực, bụng
Thuốc pH dịch vị
Bệnh tim phổi mãn.
Kháng sinh dự phòng