HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TRẺ EM SUY DINH DƯỠNG NẶNG

HƯỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TRẺ EM SUY DINH DƯỠNG NẶNG

Các tác giả
Ann Ashworth
Sultana Khanum
Alan Jackson
Claire Schofield

World Health Organization

BS. Sultana Khanum, nguyên cố vấn khu vực, Chương trình Dinh dưỡng cho sức khoẻ và
phát triển, Văn phòng TCYTTG khu vực Đông Nam Á.
Giáo sư Ann Ashworth và Claire Schofield, Trường Vệ sinh và Y học nhiệt đới Luân Đôn
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

1


Giáo sư Alan Jackson, Đại học Southampton

Danh mục các ấn phẩm của thư viện TCYTTG Ashworth, Ann.
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy sinh dưỡng nặng Ann Ashworth … [v ... v ... ]
1. Rối loạn dinh dưỡng trẻ em - điều trị
2. Thiếu dinh dưỡng – liệu pháp điều trị
3. Hướng dẫn
I.Tiêu đề
4. Sách hướng dẫn thực hành
ISBN 92 4 154609 3 (phân loại NLM: WS 115)
© Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) 2003

Tất cả các tài liệu đều được lưu trữ. Các ấn phẩm của TCYTTG có thể tìm được ở Bộ phận
tiếp thị và phổ biến, TCYTTG, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Thuỵ Sỹ (điện thoại: +41
22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; email: ). Yêu cầu cho phép tái bản
hoặc dịch các ấn phẩm của TCYTTG – dù với mục đích là để bán hay phi thương mại – nên
đăng ký xuất bản tại địa chỉ nêu trên (fax: +41 22 791 4806; email: ).

Các tên gọi và cách trình bày trong ấn bản này không thể hiện bất kỳ quan điểm nào của
TCYTTG liên quan đến tình trạng pháp lý của các quốc gia, lãnh thổ, thành phố, vùng, miền
hoặc chính quyền hoặc đường biên giới, đường phân chia lãnh thổ của các nơi đó. Các
đường chấm trên bản đồ thể hiện đường phân cách một cách tương đối chứ không chắc chắn
là dựa trên một hiệp định đầy đủ nào. Việc đề cập đến những công ty cụ thể hoặc các sản
phẩm do các nhà sản xuất chế tạo ra không có ngụ ý rằng chúng đã được TCYTTG xác nhận
chất lượng hoặc khuyến cáp sử dụng hơn những công ty hoặc sản phẩm khác có bản chất
tương tự nhưng không được đề cập ở đây. Bên cạnh đó, nhãn hiệu của các hàng hóa có đăng
ký độc quyền được phân biêt bởi các chữ viết hoa.
TCYTTG không đảm bảo rằng thông tin trong các ấn phẩm này hoàn thiện, chính xác và sẽ
không chịu trách nhiệm về những thiệt hại do sử dụng tài liệu này.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

2


Nội dung

MỞ ĐẦU
LỜI CẢM ƠN
GIỚI THIỆU
A. Các nguyên tắc chung trong chăm sóc thông thường (‘10 bước’)
Bước 1. Điều trị/dự phòng hạ đường huyết

Bước 2. Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt
Bước 3. Điều trị/dự phòng mất nước
Bước 4. Điều chỉnh mất cân bằng điện giải
Bước 5. Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn
Bước 6. Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng
Bước 7. Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn
Bước 8. Bắt kịp tốc độ tăng trưởng
Bước 9. Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc
Bước 10. Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục
B. Điều trị khẩn cấp sốc và bệnh thiếu máu nặng
1. Sốc ở trẻ suy dinh dưỡng nặng
2. Thiếu máu nặng ở trẻ suy dinh dưỡng nặng
C. Điều trị các bệnh kết hợp
1. Thiếu hụt Vitamin A
2. Các bệnh ngoài da
3. Bệnh nhiễm giun
4. Tiêu chảy kéo dài
5. Bệnh lao (TB)
D. Không đáp ứng với điều trị
1. Tỷ lệ tử vong cao
2. Tăng cân chậm trong thời kỳ bình phục
E. Xuất viện trước khi hoàn toàn bình phục
Phụ lục 1. Bảng liên quan cân nặng theo chiều cao
Phụ lục 2. Các báo cáo theo dõi
Phụ lục 3. Công thức pha ReSoMal và dung dịch điện giải/khoáng chất
Phụ lục 4. Bảng tham khảo các thuốc kháng sinh
Phụ lục 5. Hướng dẫn công thức cho ăn khởi động và tăng cường
Phụ lục 6. Lượng F-75 cho trẻ có cân nặng khác nhau
Phụ lục 7. Lượng F-75 cho trẻ bị phù nặng (+++)
Phụ lục 8. Tỷ lệ lượng cho ăn sử dụng F-100

Phụ lục 9. Biểu đồ cân nặng
Phụ lục 10. Các hoạt động vui chơi theo cấu trúc
Phụ lục 11. Thẻ xuất viện

MỞ ĐẦU
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

3


Dinh dưỡng kém gây trở ngại cho sự phát triển của con người, xã hội và của
quốc gia. Vấn đề này lại càng thể hiện rõ hơn đối với những người nghèo và
người bị khuyết tật. Hậu quả tất yếu của vấn đề này là có hàng triệu trẻ em bị
suy dinh dưỡng nặng trên toàn thế giới. Ở các nước đang phát triển, ước tính có
50,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong trong số những trẻ
bị suy dinh dưỡng phải nhập viện là 30-50%. Bằng cách điều trị đúng, theo
hướng dẫn dưới đây, tỷ lệ những ca tử vong đáng tiếc như vậy sẽ giảm chỉ còn
dưới 5%. Những bằng chứng chứng minh kết quả điều trị và dự phòng một
cách hiệu quả như vậy là không thể bàn cãi nhưng nó vẫn chưa được áp dụng
trong thực hành. Số liệu từ 67 cuộc nghiên cứu trên toàn thế giới cho thấy rằng
tỉ lệ những ca tử vong không thay đổi trong vòng 5 năm qua, và cứ 4 trẻ bị suy
dinh dưỡng nặng thì có 1 trẻ bị chết khi điều trị trong những năm 90 của thế kỷ
trước. Tuy vậy trong bất cứ thập kỷ nào cũng có những trung tâm đạt được kết
quả tốt với tỷ lệ tử vong dưới 5%, trong khi đó những nơi khác với điều kiện
nghèo nàn tỷ lệ có thể lên tới 50%. Sự chênh lệch này không phải do sự khác
biệt về tỷ lệ hiện mắc những ca suy dinh dưỡng nặng mà thực ra là do việc thực
hành điều trị kém. Những nơi có tỷ lệ tử vong thấp là những nơi đã tuân theo
những nguyên tắc cơ bản chung. Tình trạng tỷ lệ tử vong do suy dinh dưỡng
cao và tỷ lệ tăng cân quá kém có nguyên nhân từ những sai lầm cho rằng việc
điều trị phải được thực hiện trong từng giai đoạn và cho rằng thứ tự các vấn đề

được xác định mới là yếu tố quyết định của việc chăm sóc hiệu quả:
- Đầu tiên, suy dinh dưỡng nặng là một tình trạng cần sự hỗ trợ y tế khẩn
cấp cần giải quyết ngay đối với các vấn đề giảm thân nhiệt, giảm glucoze
huyết và những nhiễm trùng tiềm tàng.
- Thứ hai, sự hoạt động của tế bào bị suy yếu. Nếu như hoạt động này không
được tăng cường trở lại thì chức năng mô không thể phục hồi được. Để
phục hồi lại, cần phải nhận biết và ngăn ngừa sự suy giảm những chức
năng đặc hiệu khác. Điều này không phải lúc nào cũng dễ nhận biết và nó
thường là hậu quả của một loạt những nhiễm trùng tiềm tàng khác.
- Thứ ba, suy giảm chức năng mô và những rối loạn cơ thể đã rõ ràng, nhưng
nếu như sự hoạt động của tế bào không phục hồi lại được thì sự suy giảm
chức năng mô và những rối loạn trên cũng không thể bình phục lại được.
Việc hồi phục nước bằng dịch tiêm truyền có thể làm gia tăng tử vong vì nó
có thể đào lộn các thành phần hóa học không bình thường trong máu.
Quá nôn nóng sử dụng các biện pháp nhằm tăng cân nhanh chóng ngay từ lúc
bắt đầu điều trị là rất nguy hiểm. Nhiều người đã áp dụng chế độ ăn giàu
protein cho những đứa trẻ bị suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor (thể gầy còm),
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

4


nhưng điều này có thể gây tử vong. Những người khác lại dùng thuốc lợi tiểu
để chữa phù nề nhưng điều này cũng có thể rất nguy hiểm. Ngoài ra, nếu như
điều trị thiếu máu bằng cách cho uống thêm sắt thì cũng có thể gia tăng số ca tử
vong trong giai đoạn bắt đầu điều trị.
Nhờ vào việc thay đổi cách điều trị có tính đến sự thay đổi về chức năng và
chuyển hóa các chất trong cơ thể trẻ bị suy dinh dưỡng, tỷ lệ tử vong của những
trẻ này đã giảm đáng kể. Tại Trung tâm nghiên cứu quốc tế về bệnh Tiêu chảy
tại Bangladesh, bước đầu áp dụng các điều khoản về chăm sóc cho người suy

dinh dưỡng được chuẩn hóa theo những hướng dẫn của TCYTTG đã đạt được
kết quả là tỷ lệ tử vong do suy dinh dưỡng đã giảm còn 9% và sau đó chỉ còn
3,9%, ban đầu tỷ lệ này là 17%. Tại Nam Phi, tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 3040% xuống chỉ còn dưới 15%. Các tổ chức đối phó khẩn cấp với suy dinh
dưỡng đã áp dụng thành công các hướng dẫn để điều trị những trường hợp bị
suy dinh dưỡng nặng trong các lều tạm. Do đó, những hướng dẫn điều trị được
trình bày ở cuốn sách này có thể áp dụng với không chỉ trong các bệnh viện mà
còn trong các trung tâm dinh dưỡng trị liệu vào các tình huống khẩn cấp và
trong các trung tâm phục hồi dinh dưỡng sau giai đoạn đầu điều trị tại bệnh
viện.
Sultana Khanum
Chương trình Dinh dưỡng cho sức khoẻ và phát triển – TCYTTG

LỜI CẢM ƠN
Nhóm tác giả gửi lời cảm ơn sâu sắc đến sự đóng góp và các ý kiến đề
xuất của BS. Graeme Clugston, BS. Djamil Benbouzid, và BS. Olivier Fontaine
(WHO Geneva), và GS. Michael Golden (Đại học Aberdeen).
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

5


Chúng tôi xin chân thành cảm ơn GS. Sally Grantham-McGregor (Viện sức
khoẻ trẻ em - Institute of Child Health) vì các hoạt động vui chơi, và GS. John
Waterlow, GS. Joe Millward, BS. Harry Campbell, Ann Burgess và Patricia
Whitesell đã đóng góp ý kiến và khích lệ chúng tôi.
Thêm vào đó, TCYTTG xin chân thành cảm ơn Cơ quan phát triển quốc
tế Canada (the Canadian International Development Agency - CIDA) và Bộ
phận phát triển quốc tế (the Department for International Development – DFID)
- Anh, đã tài trợ kinh phí để chúng tôi hoàn thành tài liệu này.

GIỚI THIỆU
Hàng năm có khoảng 10,6 triệu trẻ em tử vong trước khi tròn 5 tuổi. Cứ
10 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong thì có 7 trẻ tử vong do mắc tiêu chảy, viêm phổi,
sởi, sốt rét và suy dinh dưỡng. Tài liệu Quản lý suy dinh dưỡng nặng của
TCYTTG: một tài liệu dành cho các bác sỹ và các nhân viên y tế, và một số
sách hướng dẫn đã được phát triển để nâng cao chất lượng điều trị nội trú suy
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

6


dinh dưỡng nặng. Chiến lược của TCYTTG/UNICEF về Xử trí lồng ghép các
bệnh thường gặp ở trẻ em (IMCI) còn nhằm mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do các
nguyên nhân trên bằng cách nâng cao chất lượng điều trị.
Tài liệu hướng dẫn đặc biệt là rất cần thiết vì sự thay đổi sinh lý học và
quá trình chuyển hoá xảy ra khi trẻ bị suy dinh dưỡng. Những thay đổi đó ảnh
hưởng đến mọi tế bào, cơ quan và hệ thống. Quá trình thay đổi đó được gọi là
thích nghi giảm. Trẻ suy dinh dưỡng không đáp ứng với điều trị y tế như những
trẻ được nuôi dưỡng tốt. Trẻ suy dinh dưỡng, dù có hay không có biến chứng,
có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm trẻ tương đồng được nuôi dưỡng tốt.
Với việc điều trị thích hợp trong bệnh viện và tiếp tục chăm sóc, nhiều trẻ em
đã được cứu sống.
Tài liệu hướng dẫn sau được trình bày đơn giản, với các chỉ dẫn đặc biệt
để điều trị trẻ suy dinh dưỡng nặng. Mục đích của tài liệu này là cung cấp
hướng dẫn thực hành, giúp cho việc chăm sóc y tế và chế độ dinh dưỡng cho
trẻ. Việc chăm sóc không phù hợp sẽ dẫn đến tiêu chảy, biếng ăn, chậm hồi
phục và tỷ lệ tử vong cao. Những vấn đề này có thể được khắc phục nếu tuân
thủ đúng các nguyên tắc cơ bản dưới đây.
Suy dinh dưỡng nặng được định nghĩa trong tài liệu hướng dẫn này là gầy
còm (< 70% cân nặng theo chiều cao hoặc <-3SD) và/hoặc phù.

(Phụ lục 1 cung cấp bảng cân nặng theo chiều cao)
Tài liệu hướng dẫn được chia thành 5 phần:
A. Các nguyên tắc chung trong chăm sóc thông thường (‘10 bước’)
B. Điều trị khẩn cấp sốc và bệnh thiếu máu nặng
C. Điều trị các bệnh kết hợp
E. Xuất viện trước khi hoàn toàn bình phục
D. Không đáp ứng với điều trị
A. CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG CHĂM SÓC THÔNG THƯỜNG
(‘10 bước’) 2
10 bước cần thiết
Bước 1. Điều trị/dự phòng hạ đường huyết
Bước 2. Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt
Bước 3. Điều trị/dự phòng mất nước
Bước 4. Điều chỉnh mất cân bằng điện giải
Bước 5. Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

7


Bước 6. Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng
Bước 7. Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn
Bước 8. Bắt kịp tốc độ tăng trưởng
Bước 9. Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc
Bước 10. Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục
Các bước trên được hoàn thành qua 2 giai đoạn: giai đoạn ổn định ban đầu,
điều trị các bệnh cấp tính; và giai đoạn hồi phục. Cần lưu ý rằng các bước điều
trị suy dinh dưỡng mạn tính và cấp tính tương tự nhau. Các bước thực hiện
được trình bày sau đây:

Không sắt

Có sắt

Bước

PHA ỔN ĐỊNH
Ngày thứ 1-2

PHA HỒI PHỤC
Ngày thứ 3-7

Tuần thứ 2-6

1. Hạ đường huyết
2. Hạ thân nhiệt
3. Mất nước
4. Các chất điện giải
5. Nhiểm khuẩn
6. Các vi chất dinh dưỡng
7. Cho ăn theo hướng dẫn
8. Bắt kịp tốc độ tăng trưởng
9. Kích thích các giác quan
10. Chuẩn bị các bước tiếp
2 Ashworth A, Jackson A, Khanum S, Schofield C. Mười bước hồi phục: Tập
sức khoẻ trẻ em, tái bản lần 3 và lần 4, 1996
Bước 1. Điều trị/dự phòng hạ đường huyết
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

8

Hạ đường huyết và hạ thân nhiệt thường xuất hiện cùng nhau và là các dấu hiệu
nhiễm khuẩn. Hãy kiểm tra hạ đường huyết khi trẻ bị hạ thân nhiệt (nhiệt độ
nách <35.0oC; nhiệt độ trực tràng <35.50C). Cho trẻ ăn thường xuyên rất quan
trọng trong dự phòng cả 2 bệnh trên.
Điều trị:
 Nếu trẻ tỉnh táo và đường huyết (dextrostix) < 3 mmol/l hoặc < 54 mg/dl
dùng:


50 ml dung dịch 10% glucose hoặc 10% saccaroze (1 thìa cà phê đường
đầy trong 3,5 muỗng nước đầy), cho trẻ uống bằng đường miệng hoặc ống
thông (NG). Sau đó, bắt đầu cho ăn theo F-75 (xem bước 7) 30 phút/lần
trong 2h (mỗi lần dùng ¼ của lượng cho ăn 2h/lần)



Dùng thuốc kháng sinh (xem bước 5)



Cứ 2h cho ăn 1 lần, cả ngày và đêm ( xem bước 7)

 Nếu trẻ bất tỉnh, hôn mê hoặc co giật:


IV dùng dung dịch glucose 10% vô trùng (5 ml/kg), sau đó dùng 50 ml
dung dịch glucose hoặc saccaroze 10% bằng ống thông. Tiếp theo, bắt đầu
cho ăn theo F-75 như trên.



Dùng thuốc kháng sinh



Cho trẻ ăn 2h/lần, cả ngày và đêm.

Theo dõi:
• Đường huyết: nếu đường huyết thấp, lặp lại liệu pháp bù đường huyết (repeat
dextrostix) lấy máu ở ngón tay hoặc ở gót chân, sau 2h. Ngay khi điều trị, hầu
hết trẻ đều ổn định trong vòng 30 phút. Nếu đường huyết hạ < 3 mmol/l, dùng
thêm 50 ml dung dịch 10% glucose hoặc saccaroze, và tiếp tục cho ăn 30
phút/lần, đến khi ổn định.
• Đo nhiệt độ trực tràng: nếu < 35,5oC, lặp lại liệu pháp bù đường huyết
• Nếu tình trạng của trẻ càng ngày càng không tỉnh táo, lặp lại liệu pháp bù
đường huyết.
Dự phòng:
• Cho trẻ ăn 2h/lần ngay (xem bước 7) hoặc nếu thấy cần thiết, đầu tiên phải bù
nước trước.
• Luôn cho trẻ ăn suốt đêm
Lưu ý: Nếu bạn không thể kiểm tra đường huyết, hãy coi tất cả trẻ suy dinh
dưỡng nặng bị hạ đường huyết và điều trị như trên.
Bước 2: Điều trị/dự phòng hạ thân nhiệt
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

9

Điều trị:
Nếu nhiệt độ nách < 35,5oC, đo nhiệt độ trực tràng sử dụng nhiệt kế có thang
chia nhiệt độ nhỏ hơn
Nếu nhiệt độ trực tràng < 35,5oC (< 95.9oF):
• Cho ăn trực tiếp ngay (hoặc bắt đầu bù nước nếu cần thiết)
• Ủ ấm cho trẻ: mặc quần áo cho trẻ (che cả đầu), ủ ấm trẻ trong chăn ấm và đặt
trẻ gần lò sưởi hoặc đèn (không sử dụng chai nước nóng), hoặc đặt trẻ lên ngực
mẹ (da kề da).
• Dùng thuốc kháng sinh (xem bước 5)
Theo dõi:
• Nhiệt độ cơ thể: trong khi giữ ấm cho trẻ, đo nhiệt độ trực tràng 2h/lần đến
khi nhiệt độ tăng lên > 36,5oC (đo 30 phút/lần nếu sử dụng lò sưởi)
• Đảm bảo rằng trẻ luôn được ủ ấm, nhất là vào ban đêm.
• Tạo cảm giác ấm áp
• Đường huyết: kiểm tra xem đường huyết của trẻ có hạ không khi trẻ bị hạ
thân nhiệt
(Phụ lục 2 cung cấp mẫu biểu đồ theo dõi nhiệt độ, mạch và nhịp thở)
Dự phòng:
• Bắt đầu cho trẻ ăn 2h/lần ngay (xem bước 7)
• Luôn cho trẻ ăn cả ngày và đêm
• Giữ trẻ ở phòng kín và tránh xa nơi gió lùa
• Giữ cho trẻ khô ráo, thay tã lót, quần áo và chăn ga gối ẩm ướt.
• Tránh để trẻ bị hở (ví dụ: tắm, khám kéo dài)
• Để trẻ ngủ với mẹ/người chăm sóc vào buổi tối để giữ ấm
Lưu ý: Nếu không có sẵn nhiệt kế đo nhiệt độ thấp và nhiệt độ của trẻ hạ thấp
xuống vạch cuối của nhiệt kế thông thường, coi như đứa trẻ bị hạ thân nhiệt.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

10

Bước 3. Điều trị/dự phòng mất nước
Lưu ý: Thể tích máu giảm có thể đi kèm với phù. Không nên sử dụng cách IV
để bù nước trừ trường hợp sốc và sau đó chăm sóc, truyền chậm đề phòng
lượng dịch lưu thông quá lớn và quá tải cho tim. (xem Phần B: Điều trị khẩn
cấp)
Điều trị:
Dùng dung dịch muối bù nước chuẩn bằng đường miệng (90 mmol natri/l) chứa
nhiều natri và rất ít kali cho trẻ suy dinh dưỡng nặng. Có thể sử dụng dung dịch
bù nước cho trẻ suy dinh dưỡng – ReSoMal (Xem cách thức pha trong Phụ lục
3)
Rất khó để đánh giá tình trạng mất nước ở trẻ suy dinh dưỡng nặng nếu chỉ
nhìn các dấu hiệu khi khám. Do đó, có thể coi tất cả trẻ bị tiêu chảy có thể bị
mất nước và dùng:
• ReSoMal 5 ml/kg: 30 phút/lần, trong 2h, bằng đường miệng hoặc ống thông.
• Sau đó, dùng 5-10 ml/kg/h trong 4-10h tiếp theo, lấy lượng chính xác mà trẻ
cần, (tương đương với lượng phân và chất nôn). Thay thế liều ReSoMal sau 4,
6, 8 và 10 giờ theo F-75 nếu trẻ vẫn trong tình trạng mất nước.
• Sau đó, tiếp tục cho ăn theo F-75 (xem bước 7)
Trong suốt quá trình điều trị, tình trạng nhịp thở nhanh và mạch nhanh của trẻ
sẽ giảm, và trẻ có thể bắt đầu đi tiểu.
Theo dõi quá trình bù nước:
Quan sát 30 phút/lần trong 2h, quan sát 1h/lần trong 6-12h tiếp theo, ghi lại:
• Mạch
• Nhịp thở
• Số lần đi tiểu
• Số lần trẻ đại tiện/nôn
Trẻ có nước mắt trở lại, miệng đỡ khô, mắt và thóp bớt trũng, và da căng hơn là
các dấu hiệu chứng tỏ trẻ đã được bù nước. Cần lưu ý rằng ở nhiều trẻ suy dinh

dưỡng nặng, sẽ không nhận thấy những thay đổi đó ngay cả khi đã được bù
nước đủ.
Nhịp thở và nhịp tim tiếp tục nhanh trong khi bù nước có thể là do cơ thể bị
nhiễm khuẩn hoặc đã bù nước quá nhiều. Các dấu hiệu của việc bù nước quá
nhiều là nhịp thở tăng, mạch nhanh, phù và sưng mí mắt. Nếu những dấu hiệu
này xảy ra, lập tức ngừng lượng dịch đưa vào cơ thể và đánh giá lại tình trạng
của trẻ sau 1h.
Dự phòng:
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

11


Để dự phòng mất nước khi trẻ bị tiêu chảy:
• Cho trẻ ăn theo hướng dẫn F-75 (xem bước 7)
• Thay thế lượng phân trẻ đại tiện bằng ReSoMal. Bù 50 – 100 ml mỗi lần trẻ đi
đại tiện (phân lỏng). Cần lưu ý rằng trẻ suy dinh dưỡng thường đại tiện ra nhiều
phân nhỏ không thành khuôn. Cần phân biệt dấu hiệu này với tiêu chảy và
không cần bù dịch.
• Nếu trẻ vẫn bú mẹ được, khuyến khích trẻ tiếp tục bú.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

12


Bước 4. Điều chỉnh mất cân bằng điện giải
Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều có lượng natri trong cơ thể vượt quá giới
hạn cho phép, mặc dù lượng natri trong máu có thể thấp (dùng lượng natri quá
nhiều có thể gây tử vong). Sự thiếu hụt kali và magie có thể xuất hiện và kéo

dài ít nhất là 2 tuần mới trở lại bình thường. Nguyên nhân của phù một phần là
do mất cân bằng điện giải. Không điều trị phù bằng thuốc lợi tiểu.
Dùng:
• bổ sung kali 3-4 mmol/kg/ngày
• bổ sung magie 0,4-0,6 mmol/kg/ngày
• khi bù nước, sử dụng dung dịch bù nước có hàm lượng natri thấp (ví dụ
ReSoMal)
• chuẩn bị thức ăn không chứa muối
Việc bổ sung kali và magie có thể dùng một loại dung dịch và thêm vào để
dùng ngay khi chuẩn bị xong. Phụ lục 3 cung cấp cách pha dung dịch điện
giải/khoáng chất kết hợp. Thêm 20 ml dung dịch này vào 1 lít nước sẽ cung cấp
lượng kali và magie cần thiết cho cơ thể. Dung dịch này còn có thể cho vào
ReSoMal.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

13


Bước 5. Điều trị/dự phòng nhiễm khuẩn
Ở một số trẻ suy dinh dưỡng các dấu hiệu nhiễm khuẩn thường gặp, ví dụ như
sốt, thường không xuất hiện, và các nhiễm khuẩn thường không nhận thấy.
Vì thế, thường nhận ra bằng cách:
• kháng sinh đồ VÀ
• tiêm vaccine sởi nếu trẻ > 6 tháng và chưa được tiêm phòng sởi
(không tiêm cho trẻ đang trong tình trạng sốc)
Lưu ý: Bên cạnh việc sử dụng kháng sinh đồ, một số chuyên gia thường sử
dụng metronidazole (7,5 mg/kg 8h/lần trong 7 ngày) để tăng tiết dịch ruột và
giảm nguy cơ ô xi hoá phá huỷ và dẫn đến nhiễm khuẩn do sự tăng trưởng quá
mức của vi khuẩn kỵ khí trong ruột non.

Lựa chọn kháng sinh đồ: (xem Phụ lục 4 về liều của thuốc kháng sinh)
a) Nếu trẻ đến khám không có biến chứng, dùng:
• Co-trimoxazole 5 ml dùng cho trẻ em, chỉ định dùng đường uống 2lần/ngày
trong 5 ngày (2,5 ml nếu cân nặng của trẻ < 6 kg). (5 ml là tương đương với 40
mg TMP+200 mg SMX).
HOẶC
b) Nếu trẻ ốm nặng (lơ mơ, hôn mê) hoặc có biến chứng (hạ đường huyết, hạ
thân nhiệt, da nứt nẻ, nhiễm khuẩn bộ máy hô hấp hoặc bộ máy tiêu hoá), dùng:
• Ampicillin 50 mg/kg IM/IV 6h/lần trong 2 ngày, sau đó uống amoxycillin 15
mg/kg 8h/lần trong 5 ngày, hoặc nếu amoxycillin không sẵn có, tiếp tục sử
dụng ampicillin nhưng dùng đường uống 50 mg/kg 6h/lần
VÀ
• Gentamicin 7,5 mg/kg IM/IV 1 lần/ngày trong 7 ngày
c) Nếu trong vòng 48h, tình trạng của trẻ không tiến triển, THÊM
• Chloramphenicol 25 mg/kg IM/IV 8h/lần trong 5 ngày
d) Những nơi mà các nhiễm khuẩn đặc biệt được xác định, THÊM:
• Sử dụng kháng sinh thích hợp
• Điều trị sốt rét nếu kết quả xét nghiệm máu của trẻ dương tính với ký sinh
trùng sốt rét
Nếu trẻ vẫn biếng ăn sau 5 ngày điều trị kháng sinh, tiếp tục cho uống để đủ đợt
điều trị 10 ngày. Nếu chứng biếng ăn của trẻ vẫn tiếp diễn, đánh giá lại tình
trạng của trẻ, kiểm tra vị trí nhiễm khuẩn và khả năng đề kháng của cơ thể, và
chắc chắn rằng các vitamin và khoáng chất đã được bổ sung đầy đủ.

Bước 6. Điều chỉnh thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

14

Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều thiếu hụt các vitamin và vi chất dinh
dưỡng. Mặc dù trẻ suy dinh dưỡng nặng thường bị bệnh thiếu máu, nhưng
không bổ sung sắt ngay, mà phải đợi đến khi trẻ thèm ăn và bắt đầu tăng cân
(thường vào tuần thứ hai), bổ sung sắt có thể làm cho tình trạng nhiễm khuẩn
xấu đi.
Dùng:
• Vitamin A bằng đường uống vào ngày đầu tiên (cho trẻ > 12 tháng tuổi, dùng
200.000 đơn vị; nếu trẻ 0-5 tháng tuổi, dùng 50.000 đơn vị), trừ khi có bằng
chứng chứng minh là trẻ đã dùng liều đó vào tháng trước.
Dùng hàng ngày ít nhất trong 2 tuần:
• Bổ sung vitamin tổng hợp
• Axit folic: 1 mg/ngày (dùng 5 mg trong ngày đầu)
• Kẽm: 2 mg/kg/ngày
• Đồng: 0,3 mg/kg/ngày
• Sắt: 3 mg/kg/ngày, nhưng chỉ dùng khi trẻ bắt đầu tăng cân
Phụ lục 3 cung cấp cách thức pha dung dịch điện giải/khoáng chất kết hợp.
Thêm 20 ml dung dịch này vào 1 lít thức ăn sẽ cung cấp lượng kẽm và đồng
cần thiết, cũng như kali và magie. Dung dịch này còn có thể thêm vào
ReSoMal.
Lưu ý: dùng hỗn hợp điện giải/khoáng chất/vitamin cho trẻ suy dinh dưỡng
nặng rất có giá trị. Nó có thể thay thế dung dịch điện giải/khoáng chất và bổ
sung vitamin tổng hợp, axit folic được đề cập ở bước 4 và bước 6. Nhưng vẫn
phải dùng liều đơn lượng lớn Vitamin A và axit folic vào ngày đầu tiên, và chỉ
bổ sung sắt hàng ngày khi trẻ bắt đầu tăng cân.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

15

Bước 7. Bắt đầu cho ăn theo hướng dẫn
Trong giai đoạn ổn định, cần tiếp cận rất thận trọng vì cơ thể của trẻ rất yếu ớt
và tình trạng mất cân bằng điện giải. Việc cho trẻ ăn nên được bắt đầu càng
sớm càng tốt, ngay khi trẻ có thể ăn và nên được thiết kế để cung cấp đủ năng
lượng và chất đạm để duy trì các quá trình sinh lý cơ bản của cơ thể. Các
nguyên tắc quan trọng khi cho ăn trong giai đoạn ổn định là:
• cho ăn từng ít một, liên tục thức ăn có áp suất thẩm thấu thấp và lượng lactose
thấp
• cho ăn bằng đường miệng hoặc ống thông (không bao giờ cho ăn ngoài
đường ruột)
• 100 kcal/kg/ngày
• 1-1,5 g protein/kg/ngày
• 130 ml/kg/ngày dung dịch (100 ml/kg/ngày nếu trẻ bị phù nặng)
• nếu trẻ vẫn được bú mẹ, khuyến khích mẹ tiếp tục cho trẻ bú nhưng cần đảm
bảo lượng bắt đầu cho ăn phù hợp với nhu cầu của trẻ.
Lượng bắt đầu cho ăn và lịch cho ăn (xem phần sau) được thiết kế phù hợp với
các mục tiêu này.
Công thức sữa như trong F-75 có chứa 75 kcal/100 ml và 0,9 g protein/100 ml
sẽ phù hợp với đa số trẻ (xem hướng dẫn trong Phụ lục 5). Cho trẻ uống bằng
cốc. Nếu trẻ quá yếu, có thể cho trẻ ăn bằng thìa, nhỏ từng giọt hoặc bằng bơm
tiêm.
Lịch khuyến nghị cho trẻ ăn trong đó: lượng cho ăn tăng dần, và số lần cho ăn
giảm dần:
Ngày thứ

Tần số cho ăn

Thể tích/kg/1 lần cho ăn

Thể tích/kg/ngày

1–2

2h/lần

11 ml

130 ml

3–5

3h/lần

16 ml

130 ml

6 – 7+

4h/lần

22 ml

130 ml

Nếu trẻ có cảm giác ngon miệng và không bị phù, lịch này có thể hoàn thành
trong 2-3 ngày (ví dụ cho ăn theo mỗi mức độ trong 24h). Phụ lục 6 cho biết
thể tích của một lần cho ăn được tính toán theo cân nặng của cơ thể. Phụ lục 7
cho biết lượng thức ăn cho trẻ bị phù nặng. Sử dụng cân nặng của trẻ trong
ngày đầu tiên để tính toán lượng thức ăn cần thiết, cho dù trẻ sút cân hoặc tăng

cân trong giai đoạn này.
Nếu, sau khi tính cả lượng chất nôn, không cho trẻ ăn quá 80 kcal/kg/ngày (105
ml công thức khởi động /kg), mặc dù cho ăn thường xuyên, dỗ dành, cho lượng
thức ăn thừa theo đường ống thông (xem Phụ lục 6 và Phụ lục 7 - cột 6 cho biết
thể tích cho ăn bằng ống thông). Không cho ăn quá 100 kcal/kg/ngày trong giai
đoạn này.
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

16


Theo dõi và ghi lại:
• tổng số thức ăn đã cho ăn và lượng ra khỏi cơ thể
• nôn
• số lần đi đại tiện phân lỏng
• cân nặng hàng ngày
Trong giai đoạn ổn định, tiêu chảy sẽ giảm dần và trẻ bị phù sẽ giảm cân. Nếu
trẻ vẫn bị tiêu chảy không kiểm soát được, mặc dù đã cho ăn theo hướng dẫn,
hoặc tình trạng của trẻ trở nên xấu hơn, xem phần C4 (tiêu chảy kéo dài).

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

17


Bước 8. Bắt kịp tốc độ tăng trưởng
Trong giai đoạn phục hồi chức năng, một yếu tố cực kỳ quan trọng trong việc
nuôi dưỡng là phải làm sao để đạt lượng ăn vào và tăng cân nhanh ở mức > 10
g/kg/ngày(10 g tăng thêm/kg/ngày). Loại sữa được khuyến cáo sử dụng F-100
chứa 100 kcal và 2,9 g protein/100 ml (Xem phụ lục 5 về bảng các thành phần).

Các loại cháo đặc hoặc các thức ăn trong gia đình cũng có thể sử dụng cho trẻ
ăn miễn là chúng có hàm lượng năng lượng và mức protein đáng kể.
Khi trẻ lấy lại cảm giác ăn ngon (thường là sau 1 tuần nằm viện) là lúc sẵn
sàng có thể áp dụng chế độ ăn giai đoạn phục hồi. Một điều lưu ý ở đây là
việc chuyển chế độ ăn nên bắt đầu một cách từ từ để tránh nguy cơ xảy ra tình
trạng suy tim nếu trẻ đột ngột tiêu thụ một lượng thức ăn quá lớn.
Để thay đổi từ chế độ ăn khởi động sang chế độ ăn tăng cường, ta cần làm:
• Thay đổi chế độ khởi động F75 bằng một lượng tương đương với lượng tăng
cường F100 trong 48h, sau đó:
• Tăng đều đặn mỗi lần cho ăn thêm 10ml cho tới khi trẻ cảm thấy không thể ăn
thêm được nữa. Thời điểm đó thường xuất hiện khi lượng cho vào đạt 30
ml/kg/ mỗi lần ăn (200 ml/kg/ngày)
Kiểm soát suốt giai đoạn chuyển đổi chế độ ăn để phát hiện các dấu hiệu
của suy tim:
• Nhịp thở
• Mạch đập
Nếu như nhịp thở tăng lên 5 nhịp hoặc hơn trong 1 phút hoặc mạch đập tăng 25
nhịp hoặc hơn trong 1 phút so với mức bình thường sau 2 lần đếm trong cách
nhau 4 tiếng thì giảm khối lượng cho ăn mỗi lần đi (cho ăn 16 ml/kg/mỗi lần ăn
sau đó sau đó 19 ml/kg/mỗi lần ăn trong vòng 24h, cách nhau 4h; trong 48h tiếp
theo, cho ăn 22 ml/kg/mỗi lần ăn cách nhau 4 tiếng, sau đó lại tăng thêm 10 ml
so với mức trên).
Sau giai đoạn chuyển đổi, tiếp tục cho:
• Ăn thường xuyên (ít nhất 4h/lần) với lượng không hạn chế với chế độ ăn tăng
cường.
• 150-220 kcal/kg/ngày
• 4-6 g protein/kg/ngày
• Nếu trẻ còn trong giai đoạn bú mẹ thì khuyến khích cho trẻ tiếp tục bú mẹ
(Chú ý: Sữa mẹ không cung cấp đủ năng lượng và protein hỗ trợ cho việc tăng
cân).

Xem phụ lục 8 để xem lượng ăn tăng cường F-100.

Giám sát tiến triển qua các giai đoạn bằng cách đo mức độ tăng cân:
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

18


• Cân nặng của trẻ mỗi buổi sáng trước khi ăn. Đánh dấu cân nặng (xem ví dụ ở
Phụ lục 9)
• Mỗi tuần tính toán lại và ghi lại cân nặng theo g/kg/ngày
Nếu cân nặng tăng:
• chậm (< 5 g/kg/ngày), trẻ cần phải được đánh giá lại toàn bộ (Xem mục D)
• trung bình (5-10 g/kg/ngày), kiểm tra lại xem mục tiêu cho ăn đã đáp ứng nhu
cầu chưa, hay trẻ bị nhiễm trùng nào đó mà không biết.
• tốt (>10 g/kg/ngày), tiếp tục khuyến khích động viên cán bộ chăm sóc và bà
mẹ.
3. Tính toán cân nặng tăng thêm:
Ví dụ cân nặng tăng lên trong 7 ngày nhưng cách tính toán có thể được áp dụng
trong từng khoảng thời gian khác nhau:
* lấy cân nặng ngày hôm nay (tính theo g) trừ đi cân nặng của trẻ 7 ngày trước;
* chia hiệu số này chia cho 7 để xác định số cân tăng trung bình mỗi ngày;
* chia cho cân nặng trung bình của trẻ (tính theo kg) để ra khối lượng tăng lên
mỗi ngày (g/kg/ngày).

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

19

Bước 9. Cung cấp kích thích các giác quan và hỗ trợ cảm xúc
Trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng, sự phát triển tâm thần và hành vi
thường bị trì trệ. Cần phải thực hiện:
• chăm sóc tình cảm một cách âu yếm, dịu dàng
• tạo môi trường vui vẻ, phấn chấn
• liệu pháp vui chơi theo cấu trúc 15-30 phút/ngày (Xem ví dụ phụ lục 10)
• cho trẻ tham gia các hoạt động thể chất ngay khi trẻ cảm thấy khỏe và có thể
vui chơi được.
• để các bà mẹ tham gia hoạt động nếu có thể (chẳng hạn như: an ủi, động viên,
cho trẻ ăn, tắm cho trẻ, chơi với trẻ)
Bước 10. Chuẩn bị các bước tiếp theo sau khi bình phục
Một đứa trẻ chỉ có 90% cân nặng theo chiều cao (tương đương với -1SD) hoàn
toàn có khả năng hồi phục bình thường. Chỉ số cân nặng theo tuổi của đứa trẻ
đó vẫn có khả năng bị thấp do bị còi cọc. Thực hành cho trẻ ăn đầy đủ và có tạo
sự thích thú cho trẻ khi điều trị có thể được tiếp tục tiến hành tại nhà. Cần
hướng dẫn bố mẹ hoặc người chăm sóc cách thức:
• cho trẻ ăn thường xuyên các thức ăn giàu năng lượng và dinh dưỡng
• thực hiện các liệu pháp chơi theo cấu trúc
Khuyên cha mẹ hoặc người chăm sóc cần làm các việc sau:
• mang trẻ tới kiểm tra thường xuyên
• thực hiện tiêm chủng cho trẻ đầy đủ
• thực hiện cho trẻ uống Vitamin A: 6 tháng/lần
Xem ví dụ về Thẻ xuất viện của Phụ lục 11.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

20


B. ĐIỀU TRỊ KHẨN CẤP SỐC VÀ BỆNH THIẾU MÁU NẶNG

1. Hiện tượng sốc ở các trẻ bị suy dinh dưỡng nặng
Sốc vì mất nước và nhiễm trùng thường diễn ra đồng thời với nhau đối với các
trẻ bị suy dinh dưỡng nặng. Rất khó tách bạch được các dấu hiệu lâm sàng là
mất nước hay nhiễm trùng. Trẻ bị mất nước sẽ có phản ứng với dịch tiêm
truyền còn những trẻ chỉ bị sốc nhiễm khuẩn mà không mất nước thì sẽ không
có phản ứng này. Do vậy, lượng dịch được tiêm truyền cần được xác định theo
phản ứng của trẻ. Cần tránh trường hợp bù nước vượt quá ngưỡng.
Bắt đầu điều trị:
• cho thở Oxi
• truyền dịch gulose 10% (5ml/kg)
• truyền dịch 15ml/kg trong vòng 1h. Sử dụng dung dịch Ringer’s lactate 5%
dextrose; hoặc nước muối bán sinh lý 5% dextrose; hoặc dịch truyền Darrow
1/2 nồng độ 5% dextrose; hoặc nếu không có sẵn thì dùng Ringer’s lactate thay
thế
• đo và ghi lại mạch đập và nhịp thở cứ 10 phút/lần
• cho uống kháng sinh (xem bước 5)
Nếu có dấu hiệu tiến triển thuận lợi (mạch và nhịp thở giảm xuống):
• tiếp tục lặp lại truyền dịch 15ml/kg trong vòng 1 h, sau đó
• chuyển sang bù nước bằng đường uống bằng dung dịch ReSoMal, 10 ml/kg/h
trong 10h. (Vẫn chuẩn bị sẵn dịch truyền trong trường hợp cần thiết; cho uống
dung dịch ReSoMal 1h/lần với công thức khởi động F-75, sau đó:
• tiếp tục cho ăn công thức khởi động F-75
Nếu đứa trẻ không có dấu hiệu tiến triển sau 1h điều trị đầu tiên (15
ml/kg),
Giả thiết rằng đứa trẻ đã bị sốc nhiễm khuẩn, trong trường hợp này:
• duy trì dịch truyền (4 ml/kg/h) trong khi đợi truyền máu
• khi có máu, truyền máu toàn phần với liều lượng 10 ml/kg, truyền thật từ từ
trong 3 giờ, sau đó:
• bắt đầu cho ăn với chế độ bắt đầu F-75 (bước 7)
Nếu tình trạng của đứa trẻ xấu đi suốt từ lúc bắt đầu điều trị (số nhịp thở

tăng hơn 5 nhịp/phút so với bình thường và mạch đập tăng hơn 25 nhịp/phút so
với bình thường):
• ngừng việc truyền mọi loại dịch để phòng tránh tình trạng xấu đi của đứa trẻ.

2. Thiếu máu nặng ở trẻ suy dinh dưỡng
Nên truyền máu khi:
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

21


• Hb ít hơn 4g/dl
• hoặc nếu có sự suy giảm hô hấp nặng và Hb từ 4-6 g/dl
Hãy cho:
• máu toàn phần 10ml/kg cân nặng một cách từ từ trong 3 giờ
• furosemide 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch lúc mới bắt đầu truyền máu
Điều đặc biệt quan trọng khi truyền máu là không dùng liều lượng lớn hơn
10ml/kg đối với trẻ bị suy dinh dưỡng nặng. Nếu đứa trẻ bị suy dinh dưỡng
nặng có các dấu hiệu của suy tim, hãy truyền huyết tương (truyền máu không
có tế bào) (5-7 ml/kg) hơn là truyền máu toàn phần.
Kiểm soát các dấu hiệu có các phản ứng khi truyền máu. Nếu có bất kỳ các dấu
hiệu nào sau đây trong quá trình truyền máu thì phải dừng truyền máu ngay:
• sốt
• ngứa phát ban
• nước tiểu đỏ sẫm
• lẫn lộn
• sốc
Cũng cần phải phải kiểm tra nhịp thở và mạch đập cứ 15 phút/lần. Nếu có bất
kỳ yếu tố nào tăng thì cần phải truyền máu chậm lại. Trong quá trình truyền
máu, nếu Hb vẫn ở mức dưới 4g/dl hoặc từ 4-6 g/dl ở các trẻ có suy giảm hô

hấp thì KHÔNG TRUYỀN MÁU LẠI trong vòng 4 ngày. Trong trường hợp
thiếu máu nhẹ hoặc trung bình, có thể cho uống sắt trong vòng 2 tháng để có
thể bổ sung lượng sắt. Nhưng chú ý không nên cho trẻ uống viên sắt cho tới
khi trẻ bắt đầu tăng cân.

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

22


C. ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KẾT HỢP
Điều trị các bệnh kết hợp với tình trạng suy dinh dưỡng nặng:
1. Thiếu Vitamin A
Nếu như trẻ có bất kỳ dấy hiệu nào cho thấy thị lực suy giảm thì cho uống:
• vitamin A vào ngày 1, ngày 2 và ngày 14 (đối với trẻ trên 12 tháng thì cho
uống 200.000 đơn vị; trẻ từ 6-12 tháng thì cho uống 100.000 đơn vị; trẻ từ 0-5
tuổi thì cho uống 50.000 đơn vị). Nếu liều đầu tiên trẻ đã được uống tại trung
tâm thì chỉ cần cho trẻ uống ngày 1 và ngày 14. Nếu giác mạc bị mờ hoặc loét
thì cần có các chăm sóc đặc biệt cho mắt nhằm ngăn ngừa sự đục thủy tinh thể:
• nhỏ thuốc nhỏ mắt chloramphenicol hoặc tetracycline (1%) cứ 2-3h/lần trong
vòng 7-10 ngày cho bên mắt bị bệnh
• nhỏ thuốc nhỏ mắt atropine (1%), mỗi lần 1 giọt, nhỏ 3 lần/ngày trong vòng
3-5 ngày.
• che mắt bằng băng che mắt có tẩm nước muối và băng lại
Chú ý: trẻ bị thiếu hụt Vitamin A rất dễ bị quáng gà và mù mắt. Do vậy việc
kiểm tra mắt một cách kỹ càng là một điều quan trọng để phòng tránh những
hậu quả xấu đối với mắt.
2. Bệnh ngoài da
Các dấu hiệu:
• thay đổi sắc tố da

• tróc vảy
• xuất hiện các vểt loét (lan xuống chân, tay, mông, cơ quan sinh dục ngoài,
háng, và sau tai)
• dịch rỉ viêm (gần giống như dịch khi bị bỏng nặng) thường xảy ra khi bị
nhiễm trùng thứ cấp, kể cả nhiễm nấm Candida
Những trẻ bị thiếu kẽm, da thường có những biểu hiện trên. Do vậy, da của trẻ
sẽ nhanh chóng bình phục khi bổ sung thêm kẽm cho trẻ (xem bước 6). Thêm
vào đó:
• thoa thêm kem bảo vệ (dầu kẽm và thầu dầu, hoặc loại mỡ chế xuất từ dầu
hỏa hoặc gạc parafin lên vùng da bị bệnh.
• không được đóng bỉm để cho bẹn và bộ phận sinh dục của trẻ khô thoáng
3. Các loại giun ký sinh
• cho uống mebendazole 100 mg ,2lần/ngày x 3 ngày
4. Tiêu chảy kéo dài
Tiêu chảy là một biểu hiện thường thấy của những trẻ bị suy dinh dưỡng. Trong
tuần đầu của quá trình điều trị tích cực, cần phải làm giảm triệu chứng này.
Trong giai đoạn hồi phục, phân lỏng, nát có thể không cần quan tâm nếu cân
nặng tăng lên thỏa đáng.
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

23


Tổn thương niêm mạc và Nhiễm Giardia là các nguyên nhân cơ bản làm cho
bệnh tiêu chảy kéo dài. Ở những nơi nào có thể xét nghiệm phân bằng kính
hiển vi, thì hãy cho uống:
• metronidazole (7.5 mg/kg cách 8h cho uống 1 lần trong vòng 7 ngày) nếu
chưa cho uống
Không dung nạp Lactose. Rất hiểm khi, nguyên nhân của tiêu chảy là do
không dung nạp lactose.

Chỉ chữa trị nếu tiêu chảy kéo dài làm cho cơ thể chậm hồi phục. Công thức
khởi động F-75 là công thức cho ăn ít lactose. Trong các trường hợp đặc biệt:
• Sữa thay thế cùng với sữa chua hoặc chế độ ăn không lactose cho trẻ
• Cho trẻ bú lại dần dần trong giai đoạn phục hồi
Có thể nghi ngờ trẻ bị tiêu chảy mất nước (Osmotic diarrhoea) trong trường
hợp bệnh tiêu chảy diễn biến xấu khi dùng chế độ ăn khởi động F-75 và tiếp tục
không giảm tới khi lượng đường trong máu giảm xuống và áp suất thẩm thấu
còn dưới 300 mOsmol/l. Trong trường hợp này:
• Dùng chế độ ăn F-75 đẳng trương hoặc chế độ ăn chất ngũ cốc với nồng độ
thẩm thấu thấp F-75 (xem thêm phục lục 5 để biết các thành phần)
• Áp dụng chế độ ăn F-100 từ từ
5. Bệnh Lao (TB)
Nếu trẻ bị nghi ngờ nhiễm Lao (trẻ có tiếp xúc với bệnh nhân lao, trẻ chậm phát
triển dù cho ăn đầy đủ, trẻ bị ho mạn tính, trẻ có nhiễm trùng ở phổi và kháng
kháng sinh:
• Làm test Mantoux (thường xảy ra âm tính giả)
• chụp X.Quang phổi nếu có thể
Nếu trẻ dương tính với test Mantoux thì rất nghi ngờ trẻ bị nhiễm lao, hãy điều
trị theo hướng dẫn điều trị lao của quốc gia

Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

24


D. THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ
Điều trị thất bại thể hiện bởi:
1. Tỉ lệ tử vong cao
Tỉ lệ tử vong rất cao (> 20%) được coi là một kết quả tồi tệ (không thể chấp
nhận được), từ 11-20% được coi là kém, 5-10% được coi là trung bình, và < 5%

được coi là tốt.
Nếu tỉ lệ tử vong trên 5%, cần xác định xem các ca tử vong phần lớn xảy ra vào
lúc nào:
• nếu trong vòng 24h: có thể do không điều trị hoặc điều trị chậm trễ trong các
bệnh: giảm glucose huyết, giảm thân nhiệt, thiếu máu nặng hoặc bù nước không
đúng cách hoặc không đủ liều lượng
• nếu trong vòng 72h: cần xem lại lượng thức ăn cho ăn có nhiều quá hoặc dùng
sai công thức cho ăn hay không.
• ban đêm: có thể do giảm thân nhiệt vì không được đắp chăn đủ ấm, không cho
ăn đêm.
• khi sử dụng chế độ ăn F-100: có thể nghĩ đến nguyên nhân do thay đổi chế độ
ăn quá nhanh và đột ngột
2. Tăng cân chậm trong quá trình phục hồi
Nếu tăng cân:


Dưới 5 g/kg/ngày có thể coi là kém



Từ 5-10 g/kg/ngày có thể coi là trung bình



Trên 10 g/kg/ngày có thể coi là tốt

Nếu cân nặng tăng dưới 5 g/kg/ngày thì cần xác định:
• liệu điều này có xảy ra với tất cả các ca không? (để có hướng xem xét lại khâu
quản lý)
• liệu đây có phải là trường hợp cá biệt không? (xem đứa trẻ có phải mới nhập

viện hay không)
Các nguyên nhân có thể dẫn đến tăng cân chậm bao gồm:
a) Không cho ăn đầy đủ
Cần kiểm tra lại:
• chế độ ăn đêm
• năng lượng và protein đã cho trẻ ăn: lượng trẻ ăn vào được ghi chép thực chất
là bao nhiêu (lấy lượng cung cấp trừ đi lượng còn lại để ra lượng hấp thu). Có
phải lượng cho ăn được tính là số cân nặng tăng lên của trẻ? Trẻ có bị nôn hay
bị trớ không?
• cách cho ăn: trẻ có được ăn thường xuyên và được cho ăn với lượng không
hạn chế không?
Hướng dẫn điều trị nội trú trẻ em suy dinh dưỡng nặng

25