THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO - Ts Bs NGUYỄN HỮU LÂN

THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

Ts Bs NGUYỄN HỮU LÂN
Bv PHẠM NGỌC THẠCH


BỆNH LAO
 Mycobacterium tuberculosis (MT) gây nên bệnh lao
 Đặc điểm vi sinh của Mycobacterium tuberculosis:


Vi khuẩn hiếu khí.



Tồn tại ở trạng thái không hoạt động.



Có khả năng tiếp tục tồn tại dai dẳng khi
bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

nhạy cảm theo kháng sinh đồ.


Thời gian nhân đôi chậm hoặc không thường xuyên.



Vách tế bào chứa nhiều axit mycolic và các lipid.



Khả năng phát triển đột biến kháng thuốc.
Future Med Chem, 2009, 1(4): 749-756


CÁC THÁCH THỨC
 Chúng ta chưa hiểu rõ hết:


Đặc tính sinh học phức tạp của MT, bệnh lý nhiễm trùng lao.



Sự tương tác phức tạp giữa MT và miễn dịch của ký chủ, di truyền

của MT với đáp ứng miễn dịch của ký chủ.


Sự truyền nhiễm, bệnh sinh và kháng thuốc lao.



Tính chất và/hoặc số lần phơi nhiễm cần thiết cho sự nhiễm lao.



Lao tiềm ẩn và lao hoạt tính.

J Infect Dis . 2012; 205(2): S347–S352

Intl J Infect Dis 56 (2017) 1–5


CÁC THÁCH THỨC


Lao tiềm ẩn: phản ứng (+) với Tuberculin hay Interferone γ.



Yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển từ lao tiềm ẩn sang có triệu chứng?



Sự phát triển thành lao hoạt tính thường kéo dài và không phải luôn

xảy ra, và nhiều người bị nhiễm lao dường như có thể loại bỏ được
nhiễm trùng, trong khi những người khác lại phát triển thành bệnh.


Bệnh nhân không có miễn dịch với bệnh lao sau khi đã mắc bệnh.



Chưa có dấu ấn miễn dịch đánh giá việc thử nghiệm thành công

những vắc-xin mới trong khi dấu ấn miễn dịch này phải được đúc kết

dữ liệu từ những người bị nhiễm lao nhưng không tiến triển thành

bệnh hoặc đã bị mắc lao rồi nhưng không bị tái nhiễm/tái mắc lao.
J Infect Dis . 2012; 205(2): S347–S352

Intl J Infect Dis (2017) , 56, 1–5


 Bệnh lao:

DỊCH TỄ HỌC



Trầm trọng hơn bởi đại dịch HIV/AIDS



Nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng.



Nguyên nhân tử vong do lao cao hơn HIV/AIDS và sốt rét.



Nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số những người bị nhiễm HIV.



Nhờ nỗ lực tăng cường sức khỏe cộng đồng:



Giảm tỷ lệ hiện mắc chung



Giảm tỷ lệ tử vong



Số người mắc lao không giảm nhanh như dự đoán do dân số tăng.



Từ năm 1990, bệnh lao được công nhận là vấn đề sức khoẻ toàn cầu.
WHO 2016 - Global Tuberculosis Report

J Infect Dis . 2012; 205(2): S347–S352
Intl J Infect Dis (2017), 56, 1–5


TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG MDRTB NĂM 2016
Khu vực

Số BN
Gene
XN Gene kháng R

Phát hiện
9 tháng

Miền Bắc
Hà Nội
Miền Trung
Tây Nam Bộ
Đông Nam Bộ
Tp. Hồ Chí Minh
Toàn quốc
Tp.HCM/Toàn quốc

7.176
468
480
1.422
136
144
5.360
257
190
3550
392
377
13.439 1.120
818
10.500
876
571
29.525 2.237
1.865
35,56% 39,16% 30,62%

Thu nhận
9 tháng

Chỉ tiêu

424
565
140
170
210
305
453
550
776
995
540
680
1.863
2.415
28,99% 28,16%

Nguồn: Chương trình Chống lao Quốc gia


KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ MDRTB NĂM 2013
Tổng

Khỏi

HTĐT

Thất bại

Bỏ trị

Chết

Chuyển

Đang ĐT

Thành công

1

HCMC

445

217

94

21

62

49

2

0

70%

2

Hà Nội

71

46

2

9

9

4

0

1

68%

3

Nam Định

28

25

0

0

1

2

0

0

89%

4

Hải Dương

12

6

0

1

4

1

0

0

50%

5

Đà Nẵng

22

9

8

0

3

1

1

0

77%

6

Quảng Nam

17

10

1

2

2

1

1

0

65%

7

K74

62

21

8

11

21

0

1

0

47%

8

Bình Định

31

6

14

1

3

6

1

0

65%

9

Thanh Hoá

44

19

0

1

18

4

0

2

43%

10

Bình Thuận

33

24

2

2

4

1

0

0

79%

11

Cần Thơ

42

25

2

8

2

5

0

0

64%

12

Hải Phòng

31

2

20

0

5

4

0

0

71%

13

Tiền Giang

20

16

2

1

1

0

0

0

90%

14

An Giang

20

13

0

6

0

1

0

0

65%

15

Ninh Thuận

20

18

0

0

0

2

0

0

90%

16

Khánh Hòa

16

14

0

0

0

2

0

0

88%

17

Hưng Yên

10

7

1

0

0

2

0

0

80%

18

Nghệ An

12

10

0

1

0

1

0

0

83%

19

Thái Bình

5

4

0

0

1

0

0

0

80%

20

Quảng Ninh

8

6

1

0

1

0

0

0

88%

21

Bắc Giang

6

5

0

0

1

0

0

0

83%

22

Quảng Ngãi

2

2

0

0

0

0

0

0

100%

23

Thái Nguyên

1

0

1

0

0

0

0

0

100%

24

Vĩnh Phúc

1

0

0

0

0

1

0

0

0%

959

505

156

64

138

87

6

3

69%

53%

16%

7%

14%

9%

1%

0%

Tổng
Tỷ lệ

Nguồn: Chương trình Chống lao Quốc gia


DỰ KIẾN CHỈ TIÊU MDRTB NĂM 2017
AFB(+) mới
(người)

MDRTB
Tiền sử
MDRTB
Tổng
Chỉ tiêu
(4%)
điều trị lao (23%) MDRTB
(người)

Miền Bắc

8.846

354

2.213

509

863

700

Hà Nội

1.837

74

740

170

244

200

Miền Trung

7.688

308

1.451

334

641

365

Tây Nam Bộ

15.739

630

3.268

752

1.381

705

Đông Nam Bộ

15.494

620

5.157

1.186

1.806

1.170

Tp. Hồ Chí Minh

7.679

307

3.157

726

1.033

780

Toàn quốc

47.767

1.912

12.089

2.781

4.691

2.940

16%

16%

26%

26%

22%

27%

Tp.HCM/Toàn quốc

Nguồn: Chương trình Chống lao Quốc gia


CÁC THÁCH THỨC
 Hiểu biết về sự khác biệt và tính phổ biến của bệnh lao trong số các
quốc gia có gánh nặng là rất cần thiết để hiểu rõ hơn về dịch bệnh lao
trên toàn cầu, lịch sử tự nhiên của bệnh, phát triển các phương pháp
tiếp cận khoa học thích hợp cho phát hiện và phát triển thuốc, vắc xin,
và phương pháp chẩn đoán.
 Đánh giá lịch sử tự nhiên của bệnh lao trong bệnh cảnh đồng nhiễm
trùng, các bệnh đi kèm, các hành vi nguy cơ, các yếu tố phổ biến khác
ở các quốc gia có gánh nặng bệnh lao là rất quan trọng để hiểu được
bệnh lao trong môi trường tự nhiên của nó.
 Đánh giá sự tương tác phức tạp giữa mầm bệnh và khả năng miễn
dịch của vật chủ, sự đóng góp của di truyền học biến đổi đối với đáp

ứng miễn dịch của vật chủ, sự lây truyền, sự gây bệnh, và khả năng
kháng thuốc cần phải được hiểu rõ hơn để phát triển các can thiệp
nhắm vào một môi trường cụ thể hoặc áp dụng được trên toàn thế giới
Intl J Infect Dis 56 (2017) 1–5

J Infect Dis . 2012; 205(2): S347–S352


NGUỒN LỰC ĐỂ KIỂM SOÁT BỆNH LAO

 Có hơn nửa triệu trường hợp mắc MDRTB mới phát hiện hàng năm,
chỉ có 20% có thể tiếp cận việc chăm sóc và điều trị thích hợp.
 Nghiên cứu về bệnh lao nhận khá ít tài trợ; trên 60% chi phí dành cho
nghiên cứu và phát triển bệnh lao đến từ nguồn kinh phí công, 65%
trong số đó đến từ Hoa Kỳ.
 Bệnh lao được tài trợ ít hơn so với HIV và sốt rét, dù có ảnh hưởng
đến sức khoẻ dân số lớn hơn nhiều.
 Cần có hành động phối hợp hơn nữa giữa nhà tài trợ và chính phủ để
đầu tư thêm vào công tác phòng ngừa, phát hiện và điều trị lao.
 Cần sự hợp tác chặt chẽ giữa chương trình Lao và chương trình HIV.
 Các hướng dẫn hiện nay không chỉ rõ khi nào có thể ngưng cách ly
bệnh nhân lao, dẫn đến một số bệnh nhân bị cách ly không cần thiết
Intl J Infect Dis (2017) , 56, 1–5


BỆNH LAO VÀ CÁC BỆNH ĐI KÈM
 Nhiễm HIV làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong, nguy cơ thất bại điều trị.
 Đái tháo đường (ĐTĐ) làm tăng tỉ lệ mắc bệnh, tử vong của bệnh lao.
BN lao cần được tầm soát về HIV và ĐTĐ



BN HIV và ĐTĐ cần sàng lọc bệnh lao (hoạt tính, tiềm ẩn).
BN lao/HIV cần chữa trị ARV.

BN lao/ĐTĐ cần điều trị kiểm soát tốt đường huyết

Intl J Infect Dis (2017) , 56, 1–5


VẤN ĐỀ Y TẾ CÔNG CỘNG, XÃ HỘI, VẬN HÀNH
 Cách tiếp cận, quản lý lao ở nhóm người yếu thế.
 Sự kỳ thị đối với BN lao (khuyến khích họ tiếp cận hệ thống y tế).
 Các dịch bệnh khác khiến xã hội và hệ thống y tế chia sẻ nguồn lực,
giảm tập trung vào diệt trừ bệnh lao.
 Phát triển đội ngũ cán bộ y tế có trình độ (+++), nhưng ít nghiên cứu.
 Quản lý BN MDRTB, XDRTB rất phức tạp đối với nhà lâm sàng, hệ

thống y tế công cộng, xã hội.

Eur Respir J. (2014), 44(1): 23–63

Intl J Infect Dis (2017) , 56, 1–5


THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN LAO
 MT phát triển chậm, mẫu bệnh phẩm soi, cấy MT bị tạp nhiễm.

 Thành tế bào MT có tính kỵ nước do chứa nhiều axit mycolic làm
nhuộm tế bào MT khó khăn.

 Soi kính hiển vi cổ điển có độ nhạy kém (36-43%).
 Soi trực tiếp tìm AFB(+) khi có  10.000 MT/ml mẫu bệnh phẩm.
 Cấy MT (+) khi có  100 MT/ ml mẫu bệnh phẩm.
 Kính hiển vi huỳnh quang được cho là có độ nhạy cao hơn, và giảm
công việc hơn nhưng làm tăng chi phí và phức tạp về mặt kỹ thuật.

Lung India (2012), 29(3): 259–266.


THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN LAO
 AFB (+) /mẫu bệnh phẩm không khẳng định chẩn đoán lao.
 Nuôi cấy tìm MT là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh lao.
 Nuôi cấy tìm MT thường quy khó thực hiện trong hầu hết các quốc

gia có tỉ lệ lao cao vì thiếu nguồn lực và chuyên môn kỹ thuật .
 Kháng sinh đồ phức tạp về kỹ thuật, khó thực hiện, cho kết quả chậm.

Lung India (2012), 29(3): 259–266.


DỊCH TỄ HỌC

Bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường

PTB: lao phổi
EPTB: lao ngoài phổi
GUTB: lao sinh dục-niệu
MTB: lao kê
TBM: lao màng não
ABDTB: lao bụng

Indian J Med Res (2005), 121, 550-567


DỊCH TỄ HỌC

Bệnh nhân nhiễm HIV

PTB: lao phổi
EPTB: lao ngoài phổi
DTB: lao lan tỏa
MTB: lao kê
LNTB: lao hạch

Indian J Med Res (2005), 121, 550-567


Số bệnh nhân lao phổi (n)

LAO VÀ HIV

AFB âm (%)

Số lƣợng tế bào CD4/l

Số lƣợng tế bào CD4/l
Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(10): 1295-1302


Số lƣợng tế bào CD4/l

Tổn thƣơng tạo hang (%)

X quang phổi bình thƣờng (%)

LAO VÀ HIV

Số lƣợng tế bào CD4/l
Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(10): 1295-1302


THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN LAO
Sensitivity, specificity, and predictive values of various methods for all tuberculosis cases

Journal of Clinical Microbiology, 2011, 4138-4141


THÁCH THỨC TRONG CHẨN ĐOÁN LAO
Comparison of diagnostic yield of direct smear microscopy and Xpert MTB/RIF using culture as
reference standard.

PLOS ONE (2014), 9(1), E85478


XÉT NGHIỆM Xpert MTB/RIF
 12/2010: Được WHO chứng nhận dùng chẩn đoán bệnh lao và lao
kháng RIF.
 Ưu điểm lớn: Rút ngắn thời gian chẩn đoán, khởi đầu điều trị lao
và MDR TB.

Tuy nhiên:

 Vẫn không thực sự là xét nghiệm chẩn đoán nhanh cho những nơi
có nguồn lực hạn chế.
 Việc thực hiện cần nguồn đầu tư hậu cần và tài chính đáng kể.
 Lợi ích hạn chế ở nhóm bệnh nhân nhiễm HIV và trẻ em
→ Điều này cho thấy những hạn chế khi triển khai xét nghiệm để
đáp ứng nhu cầu ở các nước đang phát triển.
Clin Epidemiol. (2014), 5, 387-396


FL-LAM NƢỚC TIỂU
 Dựa trên phát hiện kháng nguyên mycobacterial lipoarabinomannan
(LAM) trong nước tiểu.
 Kháng nguyên LAM là một lipopolysaccharide hiện diện trong
thành phần màng tế bào của mycobacterial, được giải phóng trong
quá trình chuyển hóa hoặc phân hủy tế bào vi khuẩn.
 LAM được tìm thấy nổi bật ở những người đang mắc lao, có phản
ứng chéo thấp với nhiễm mycobacteria không lao.
 Có độ nhạy chưa đạt yêu cầu, xét nghiệm LAM nước tiểu hiện tại
không thích hợp để sàng lọc lao. Tuy nhiên, không giống các
phương pháp chẩn đoán lao khác, nó có độ nhạy được cải thiện ở
nhóm HIV/Lao và cải thiện hơn nữa nếu CD4 thấp.

WHO 2015, FL-LAM. Policy Guidance


FL-LAM NƢỚC TIỂU
 Ngoại trừ những trường hợp đặc biệt được nêu dưới đây đối với
người nhiễm HIV có CD4 thấp hoặc những người bệnh rất nặng,
LF-LAM không được dùng để chẩn đoán lao (khuyến cáo mạnh,
bằng chứng có chất lượng thấp).

 LF-LAM có thể được dùng để hỗ trợ chẩn đoán lao ở bệnh nhân
người lớn nhiễm HIV có các triệu chứng của lao (lao phổi/lao ngoài
phổi) và có CD4 ≤ 100 cells/μL, hoặc người nhiễm HIV có bệnh rất
nặng bất kể CD4 là bao nhiêu/không biết số lượng CD4 (khuyến cáo
có điều kiện, bằng chứng có chất lượng thấp).
 Khuyến cáo này cũng áp dụng đối với BN trẻ em nhiễm HIV có
triệu chứng mắc lao (lao phổi/lao ngoài phổi), dựa trên khái quát kết
quả của BN người lớn.
WHO 2015, FL-LAM. Policy Guidance


FL-LAM NƢỚC TIỂU

WHO 2015, FL-LAM. Policy Guidance


FL-LAM NƢỚC TIỂU

WHO 2015, FL-LAM. Policy Guidance