Nghiên cứu hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình bỏng (TT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
---------

NGUYỄN THANH HẢI

NGHIÊN CỨU HIỆN TƯỢNG TRÌ HOÃN
TUẦN HOÀN TRÊN THỰC NGHIỆM
VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT
TẠO HÌNH BỎNG
Chuyên ngành: Ngoại Bỏng
Mã số: 62 72 01 28

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2018


2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong phẫu thuật tạo hình nói chung và tạo hình di chứng bỏng nói
riêng, chất liệu tạo hình góp phần quyết định sự thành công của việc tạo
hình về mặt chức năng và thẩm mỹ. Việc cắt bỏ sẹo di chứng bỏng sẽ tạo
ra những tổn khuyết lớn nhỏ khác nhau tùy thuộc vào diện tích của sẹo
di chứng. Với những tổn khuyết nhỏ, việc tạo hình thường đơn giản, tuy
nhiên đối với các tổn khuyết lớn, việc tìm chất liệu tạo hình phù hợp là

vấn đề phức tạp. Sử dụng vạt giãn tổ chức thường mất thời gian và tốn
kém, sử dụng vạt da tự do có nối mạch nuôi đòi hỏi kỹ thuật cao. Sử
dụng vạt tại chỗ trì hoãn có thể đáp ứng nhu cầu che phủ diện khuyết lớn
và có tính thẩm mỹ cao. Hiện tượng trì hoãn đã được nghiên cứu và áp
dụng, tuy nhiên trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm cổ lưng trên lâm sàng để
điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ vẫn chưa được nghiên cứu. Xuất
phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Nghiên cứu
hiện tượng trì hoãn tuần hoàn trên thực nghiệm và ứng dụng trong
phẫu thuật tạo hình bỏng’’ nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát hiện tượng trì hoãn tuần hoàn vạt da trên thỏ thực
nghiệm.
2. Đánh giá hiệu quả ứng dụng kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn vạt chẩm
cổ lưng trong phẫu thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ.
Những điểm mới về khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài
Với 2 mục tiêu, nghiên cứu đã cho thấy hiện tượng trì hoãn tuần
hoàn có tác dụng rõ rệt qua thực nghiệm trên thỏ, hiện tượng trì hoãn
làm mở thông các mạch thông nối (choke vessels), tăng thông nối
giữa các mạch máu lân cận. Chúng tôi tiến hành ứng dụng trì hoãn
tuần hoàn vạt da cân chẩm cổ lưng (CCL) trên bệnh nhân được phẫu
thuật điều trị di chứng bỏng vùng cằm cổ cho thấy vạt da có trì hoãn
thích hợp và hiệu quả cao để điều trị các trường hợp sẹo co kéo vùng
cổ cằm có kích thước vừa và rộng. Qua kết quả nghiên cứu này, sử
dụng vạt trì hoãn tuần hoàn nên được phổ biến và khuyến khích ứng
dụng rộng rãi ở các khoa phẫu thuật tạo hình của các bệnh viện tuyến


3
cơ sở, kể cả bệnh viện tuyến trên khi điều kiện vi phẫu chưa phát
triển tốt.

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 138 trang không kể tài liệu tham khảo và phụ lục, có 29
bảng, 25 hình, 23 ảnh và 3 biểu đồ. Đặt vấn đề 2 trang. Tổng quan 33
trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 32 trang; kết quả nghiên
cứu 35 trang; bàn luận 33 trang; kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang.
Luận án có 88 tài liệu tham khảo, trong đó có 11 tài liệu tiếng Việt và 77
tài liệu tiếng Anh.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. CẤP MÁU CHO DA
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cấp máu cho da
1.1.1.1. Tình hình nghiên cứu mạch máu nuôi da
Năm 1936, Salmon M. đã mô tả và phân chia thành 40 vùng mạch
nuôi da trên cơ thể. Manchot C. (1983) xác định đến 80 vùng mạch
nuôi da. Mc Gregor I.A., Morgan G. (1973) phân chia vạt da thành 2
loại theo mạch nuôi là vạt có trục mạch điển hình (Axial pattern
artery flap) và vạt da có mạch nuôi ngẫu nhiên (Random artery flap).
Vạt da không những được nuôi từ nguồn mạch chính của cuống mạch
mà còn được nuôi từ các nhánh nối của mạch lân cận.
1.1.1.2. Cấu trúc mạch máu nuôi da
Các mạch máu nuôi vạt da bắt đầu vào mạc thì phân chia
thành ba đám rối mạch theo cấu trúc của da là: đám rối mạc, đám rối
dưới da và đám rối da.
1.1.2. Định khu vùng cấp máu da
1.1.2.1. Vùng giải phẫu (anatomical territory)
Vùng giải phẫu của động mạch da là vùng được nuôi dưỡng bởi
một động mạch mà các nhánh tận của động mạch này sẽ cấp máu cho


4

vùng da đã xác định và có thể nối tiếp với các nhánh mạch của vùng
da bên cạnh.
1.1.2.2. Vùng động lực (dynamic territory)
Vùng động lực chỉ ra sự giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cận
nhau, khi tiến hành bóc tách vạt dẫn đến thay đổi áp lực trong lòng
mạch và cân bằng động lực, sẽ tạo ra hiệu chỉnh áp suất dòng chảy
mạch máu, làm thay đổi kích thước khu vực được tưới máu.
1.1.2.3. Vùng tiềm tàng (potential territory)
Vùng tiềm tàng nằm cạnh vùng động lực, được cấp máu bởi động
mạch khác, liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực.
1.2. MỘT SỐ VẠT DA CÓ KÍCH THƯỚC LỚN ĐIỀU TRỊ SẸO
VÙNG CẰM CỔ
1.2.1. Vạt da có cuống nuôi là trục mạch
Một số vạt da có thể được đề xuất: vạt da cơ thang; vạt da cơ ngực
lớn; vạt da cơ lưng to; vạt da cơ bám da cổ….. Đây là các vạt kế cận
có trục mạch nên sức sống vạt cao, dễ tương đồng về màu sắc, cấu
trúc với vùng cằm cổ.
1.2.2. Vạt “siêu mỏng” có nối mạch vi phẫu đầu xa
Vạt "siêu mỏng" phù hợp cho phẫu thuật tái tạo những vùng đòi
hỏi tính thẩm mỹ cao, da mỏng như: vùng mặt, cổ. Một số vạt siêu
mỏng có nối mạch đầu xa điển hình:
- Vạt “siêu mỏng” chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa.
- Vạt “siêu mỏng”chẩm cổ ngực có nối mạch vi phẫu đầu xa.
- Vạt thượng đòn nối mạch đầu xa.
1.2.3. Vạt tự do
Đây là một trong những tiến bộ mới nhất của ngành tạo hình trong
việc tạo ra những vạt có kích thước rộng, có thể đáp ứng nhu cầu tái
tạo nhiều bộ phận của cơ thể.
1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP MỞ RỘNG VẠT DA
1.3.1. Vạt giãn tổ chức

Ưu điểm: tương đối an toàn, kết quả thẩm mỹ cao. Nhược điểm:
kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài.


5
1.3.2. Vạt trục mạch kết hợp nối mạch đầu xa bằng vi phẫu
Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thước rộng
hơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó.
Nhược điểm: Phải xác định được vùng cấp máu của bó mạch chính,
phải xác định được bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị
trí nối, nối vào đâu, kích thước mạch nối có đủ lớn không....
1.3.3. Vạt trì hoãn (delay flaps)
Kỹ thuật trì hoãn vạt nhằm tăng kích thước vạt tạo hình lên nhiều
lần cho phép, là phương pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trên
lâm sàng. Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích
thước lớn để tạo hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hoãn thường đáp
ứng tốt về mặt chức năng, thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở
tuyến cơ sở, không đòi hỏi nhiều phương tiện, kỹ thuật hiện đại, có
thể thay thế các vạt tự do trong trường hợp không thể thực hiện kỹ
thuật này. Nhược điểm: mất nhiều thời gian hơn, phụ thuộc nhiều vào
vùng cho vạt, hệ thống mạch máu dưới vạt.
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÌ HOÃN TUẦN HOÀN
1.4.1. Khái niệm về trì hoãn
Trì hoãn mạch máu hay còn gọi là hiện tượng trì hoãn (delay
phenomenon) là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lưu
lượng tưới máu đến vùng mô đó trước khi chuyển vạt.
1.4.2. Khái niệm về mạch thông nối ( choke vessels )
Sự liên kết giữa hai động mạch da lân cận qua sự nối thông tin cậy
thông qua cái gọi là mạch thông nối (choke vessel). Mạch
thông nối ( choke vessel) là chỗ tiếp giáp nhau tại đường

ranh giới giữa hai vùng mạch máu lân cận. Chúng tạo ra sự
ngăn trở đầu tiên của dòng máu giữa cuống và đầu xa của
vạt. Khi vạt da bị gây tình trạng thiếu máu tạm thời( delay)
bằng việc phân chia các nhánh nuôi da dọc theo hành trình
mạch máu thì các “choke vesels” bị dãn rộng ra về đường
kính tạo ra sự nối thông tin cậy giữa hai động mạch lân cận,
và nó sẽ thúc đẩy tuần hoàn tại đầu xa của vạt.


6
1.4.3. Tình hình nghiên cứu hiện tượng trì hoãn trên thế giới
Từ giữa thế kỉ XV, một số tác giả đã cải thiện sức sống vạt đơn
cuống cánh tay bằng cách cắt và bóc tách bên dưới mỗi cạnh và lót
ngăn cách bằng miếng vải có tẩm thuốc trước khi tạo hình mũi, sau
đó phương pháp này được hoàn thiện dần từ nửa sau thế kỉ XVI. Tuy
nhiên có ít bằng chứng thực nghiệm về giá trị của hiện tượng trì hoãn
này.
Năm 1969, Milton H. S. đã chứng minh khả năng sống của vạt
lớn hơn khi có sự suy yếu 2 cuống mạch vạt trì hoãn. Myers M.B.,
Cherry G xác định thời gian tối ưu chuyển vạt trì hoãn được tiến
hành là 8-10 ngày.
1.4.3.1. Hiệu quả sớm của hiện tượng trì hoãn
- Thay đổi trong trương lực giao cảm.
- Sự giãn của các mạch tắc nghẽn và định hướng lại các mạch.
- Những thay đổi sớm trong trao đổi chất tế bào.
1.4.3.2. Các tác dụng muộn của hiện tượng trì hoãn
- Thay đổi thời gian chuyển hóa tế bào.
- Tái tạo mạch mới: Sự tái tạo mạch máu mới (tân mạch) xảy ra
do 2 cơ chế riêng biệt: tái sinh mạch và tạo mạch nội mô.
1.4.4. Tình hình nghiên cứu trì hoãn ở Việt Nam

Tại các viện nghiên cứu, các khoa phẫu thuật tạo hình ở các bệnh
viện lớn của Việt Nam, có một số nơi ứng dụng hiện tượng trì hoãn
để tạo các vạt có kích thước lớn trong tạo hình, tuy nhiên chưa có báo
cáo việc nghiên cứu chứng minh hiện tượng trì hoãn và các giá trị
của nó một cách hệ thống trên động vật thực nghiệm.
1.5. CÁC MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM TRÌ HOÃN HAY GẶP
1.5.1. Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Milton H.S.
Bốn mô hình thực nghiệm: Rạch nối tiếp kéo dài vạt, rạch quanh
mép vạt hình chữ U, bóc tách dưới vạt qua đường rạch hình chữ L và
vạt hai cuống. Sức sống vạt tăng đáng kể khi tiến hành trì hoãn, đặc
biệt là ở kỹ thuật trì hoãn dạng vạt 2 cuống nuôi.


7
1.5.2. Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Willams C.W.
Một kỹ thuật phẫu thuật đặc biệt để thực hiện trì hoãn đó là chèn
miếng silastic dưới vạt. Phẫu thuật trì hoãn có lót miếng silastic dưới
vạt làm cho hiệu quả trì hoãn cao hơn.
1.5.3. Mô hình thực nghiệm trì hoãn của Ueda M.
Năm 1981, Ueda M tiến hành trì hoãn bằng rạch ½ đầu xa và bóc
tách dưới vạt dạng chữ U (1,5 x 3 cm) và một kỹ thuật trì hoãn là
rạch ½ đầu xa vạt dạng chữ U và có lót miếng Teflon đặt dưới vạt.
1.6. MỘT SỐ VẠT DA TRÌ HOÃN HAY GẶP
1.6.1. Trì hoãn vạt da cơ thẳng bụng (TRAM) trong tạo hình vú
Từ 1982, vạt da cơ thẳng bụng trở thành phương pháp cơ bản
trong phẫu thuật tái tạo vú. Nhưng cho đến nay chuyển vạt TRAM có
cuống vẫn là sự lựa chọn chủ yếu ở Mỹ. Để tăng cấp máu trong vạt,
người ta tiến hành phẫu thuật trì hoãn vạt TRAM.
1.6.2. Vạt sural trì hoãn
Trong thập kỷ qua, vạt sural đã được sử dụng phổ biến rộng rãi.

Tuy nhiên tỉ lệ thất bại có thể tăng lên, đặc biệt nếu bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ cao. Để tăng sức sống vạt, tiến hành trì hoãn vạt sural
là biện pháp rất hiệu quả đã được áp dụng.
1.6.3. Sử dụng vạt trì hoãn tại chỗ và ghép da trong tạo hình các
tổn khuyết phức tạp vùng mu chân, mắt cá
Các chấn thương gây lộ các gân, dây chằng, khớp hay xương…
cản trở cho sự ghép da đơn thuần. Sử dụng vạt tại chỗ trì hoãn là lựa
chọn thích hợp trong các trường hợp này.
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ SỬ DỤNG VẠT CHẨM
CỔ LƯNG
Trên thế giới: Vạt CCL (CCL) được ứng dụng đầu tiên bởi
Hyakusoku H và Gao J-H vào năm 1994. Vạt CCL lúc đầu được
dùng như là vạt siêu mỏng (super- thin flap) để tái tạo những trường
hợp sẹo co kéo vùng cổ. Ngày nay, vạt CCL có những tiện ích vượt
trội so với các vạt khác, rất phù hợp để tạo hình cho những vùng
nhạy cảm, đòi hỏi thẩm mỹ.


8
Tại việt Nam: Vạt CCL được Trần Vân Anh sử dụng từ năm 2005
dưới dạng vạt cuống hẹp có làm mỏng đầu xa để tạo hình sẹo cổ cằm.
Năm 2008, Nguyễn Gia Tiến, Vũ Quang Vinh đã nghiên cứu giải
phẫu vạt CCL trên xác và ứng dụng kỹ thuật mở rộng vạt CCL bằng
cách nối mạch đầu xa.Tuy nhiên, mở rộng vạt CCL bằng hình thức trì
hoãn vạt hiện chưa được ghi nhận cả trên thế giới cũng như tại Việt
Nam.

CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ

60 thỏ trắng khỏe mạnh, không phân biệt đực cái, từ 6 – 8 tháng,
trọng lượng 2,2 – 2,5kg. Chia làm 2 nhóm: Nhóm I (30 thỏ) đánh giá
sự thay đổi của mạch máu ở vạt chứng và vạt trì hoãn ở các thời điểm
khác nhau sau khi trì hoãn, nhóm I được chia làm 3 lô, mỗi lô 10 thỏ,
gồm lô 1 trì hoãn 7 ngày, lô 2 trì hoãn 14 ngày, lô 3 trì hoãn 21 ngày.
Nhóm II (30 thỏ) hoàn toàn giống nhóm I và cũng được chia 3 lô,
mỗi lô 10 thỏ, đánh giá sức sống vạt qua diện tích hoại tử vạt.
Nghiên cứu từ tháng 12/2011 đến tháng 12/2012 tại labo nghiên
cứu ứng dụng trong điều trị bỏng- Viện Bỏng Quốc gia.
2.1.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
Đối tượng: 15 bệnh nhân tuổi từ 8 đến 50, có sẹo co kéo vùng cổ
cằm do di chứng bỏng kích thước lớn từ độ 2 trở lên, được phẫu thuật
tạo hình sẹo co kéo bằng vạt da cân chẩm cổ lưng(CCL) có trì hoãn
tại Viện Bỏng Quốc gia. Tiêu chuẩn: còn da lành vùng CCL, có chỉ
định phẫu thuật bằng vạt da cân CCL có trì hoãn, không có tổn
thương xương khớp, gân, dây chằng hay tình trạng nhiễm khuẩn tại
vùng dự kiến phẫu thuật, không có các bệnh lý nội khoa nặng hoặc
trạng thái tâm lý bất thường kèm theo.
Thời gian nghiên cứu từ tháng 3 năm 2012 đến tháng 11 năm
2015 tại Khoa Phẫu thuật tạo hình Viện Bỏng Quốc gia.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


9
2.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có so sánh đối chứng: 60 thỏ được
chia làm 2 nhóm như nhau, mỗi nhóm chia 3 lô. Tất cả thỏ đều được
phẫu thuật tạo vạt trì hoãn theo phương pháp trì hoãn của Ueda M,
nhưng có cải tiến bằng cách rạch 2/3 đầu xa vạt dạng chữ U, bóc tách
hoàn toàn 2/3 đầu xa vạt khỏi tổ chức bên dưới và lót miếng silicon

có đục lỗ dưới vạt nhằm chặn nguồn nuôi đầu xa vạt, chỉ chừa duy
nhất một cuống nuôi vào trong vạt.
Nghiên cứu vạt chứng và vạt trì hoãn trên cùng một thỏ, mỗi vạt
sẽ ở một bên lưng thỏ.
- Khảo sát sự mở thông các mạch thông nối (choke vessels):
Quan sát sự nối thông của các nhánh mạch giữa hai cuống
mạch ngực lưng và mũ chậu sâu bằng cách bơm dung dịch
xanh methylene vào gốc cuống mạch thỏ đang sống. Bơm
xanh methylene pha lẫn barium sulfate vào gốc cuống động
mạch ngực lưng vạt da lưng thỏ cắt rời trước khi chụp Xquang. Trên X- quang, xác định số nhánh nối giữa hai cuống
mạch.
- Khảo sát sự tăng sinh tân mạch, sự gia tăng đường kính gốc
cuống mạch bằng quan sát qua mô bệnh học.
- Đánh giá khả năng sống của vạt da: 30 thỏ thuộc nhóm II được
chia đều thành 3 lô, mỗi lô 10 thỏ. Phương thức tạo vạt trì hoãn được
tiến hành tương tự nhóm I. Sau khi tạo vạt trì hoãn ở các thời điểm 7
ngày, 14 ngày, 21 ngày, tiến hành bóc tách toàn bô vạt chứng và vạt
trì hoãn đến sát gốc vạt. Sau đó theo dõi diễn tiến và biến đổi vạt.
2.2.1.3. Xử lý số liệu
Phân tích, xử lý số liệu bằng phần mềm Epi Info 6.04.
2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
Gồm 15 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Vạt sử dụng là vạt
CCL, vạt này được cấp máu bởi hai cuống mạch chính là nhánh
xuống của động chẩm và cuống mạch xa dựa vào động mạch mũ vai,
đôi lúc có thể tăng cường bởi các nhánh xuyên cơ da của động mạch
liên sườn sau. Phẫu thuật thì đầu: Thiết kế vạt dựa theo thiết kế vạt


10
CCL cuống hẹp của tác giả Hyakusoku H., Gao J.H. (1994), Trần

Vân Anh, Nguyễn Gia Tiến, Vũ Quang Vinh, tiến hành trì hoãn bằng
rạch 2/3 đầu xa và lót miếng silicon dưới vạt. Phẫu thuật thì hai: Vạt
đã được định hình và vẽ thiết kế trong lần phẫu thuật đầu, chiều dày
vạt da vùng làm mỏng chừng 3-5 mm. Vạt được nâng lên và xoay
góc khoảng 130 độ để che phủ vùng khuyết hổng.
2.2.2.5. Theo dõi sau phẫu thuật và phương pháp đánh giá kết quả
Theo dõi góc xoay vạt, kích thước vạt, nơi cho vạt tại các thời
điểm ngay sau phẫu thuật, trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật (theo
dõi gần), sau phẫu thuật trên 3 tháng (theo dõi xa).
- Ngay sau phẫu thuật: Theo dõi tình trạng vạt, tình trạng nơi cho
vạt: sống hoàn toàn; bị hoại tử nông thượng bì mép vạt và <1/3 vạt;
vạt có bị hoại tử >1/3 vạt; liền kì đầu hay không liền kì đầu, nơi cho
vạt đóng kín trực tiếp hay phải ghép thêm da tự thân, ...
- Kết quả gần: Đánh giá trong vòng 3 tháng, về thẩm mỹ, dựa vào
tình trạng sống của vạt, màu sắc vạt, tình trạng liền vết thương, các
biến chứng có xảy ra hay không…, về chức năng, dựa vào vận động
vùng cằm cổ, và góc â đo được.
- Kết quả xa từ 3 tháng đến 24 tháng sau phẫu thuật, về thẩm mỹ,
đạt tốt nếu vạt mềm mại, mỏng, di động tốt, màu sắc hòa đồng với da
lành, sẹo quanh vạt nhỏ. Về chức năng, đạt tốt nếu vận động vùng cổ
bình thường, đạt yêu cầu tốt về chức năng, góc â đạt ≥90º. Ngoài ra
khảo sát nhận định chủ quan của bệnh nhân dựa vào nhận xét mức độ
hài lòng, tạm chấp nhận, không hài lòng.
2.2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong
nghiên cứu lâm sàng, giải thích trước mổ và được sự đồng thuận của
bệnh nhân. Nghiên cứu không làm hại đến bệnh nhân, tiến hành theo
hướng dẫn thực hành lâm sàng tốt. Nghiên cứu nhằm mục đích cải
thiện phương pháp điều trị để đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU

11
Số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê thông
thường. Chúng tôi nhập số liệu từng chỉ tiêu nghiên cứu vào phần
mền excel theo thứ tự đã được lên kế hoạch trước.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM
3.1.1. Đánh giá thông nối giữa hai cuống mạch
3.1.1.1. Qua quan sát trực quan
Trên vạt chứng, dưới áp lực bơm của tim thỏ đang sống, dòng
máu chứa xanh methylene không bơm xuyên qua được các choke
vessels mà chỉ dừng lại ở vùng cấp máu của động mạch ngực lưng, ở
vạt có trì hoãn, máu bơm xuyên qua được các choke vessels, thông
nối với các nhánh mạch của động mạch mũ chậu sâu phía đầu xa.
3.1.1.2. Qua chụp mạch cản quang
Bảng 3.1. Số lượng nhánh nối trung bình qua chụp mạch cản quang
Loại vạt
Vạt trì hoãn
Vạt chứng

Số lượng nhánh nối trung bình
Lô 1 (n=10) Lô 2 (n=10) Lô 3 (n=10)
2,3 ± 0,5
4,2 ± 0,4
4,3 ± 0,5
(1)
(2)
(3)

0
0
0

P
p(1),(2)<0,05
p(1),(3)<0,05
p(2),(3)>0,05

Trên phim X-quang, có sự tăng sinh rõ rệt các nhánh nối mạch
máu giữa hai cuống mạch ở nhóm vạt có trì hoãn 7; 14; 21 ngày.
3.1.2. Đánh giá sự tăng đường kính gốc cuống mạch và sự tăng
sinh tân mạch tại vùng thông nối trên mô bệnh học
3.1.2.1. Đường kính gốc cuống mạch
Bảng 3.2. Đường kính trung bình gốc cuống mạch
Đường kính trung bình (mm)
Lô 1 (n=10) Lô 2 (n=10) Lô 3 (n=10)
0,756 ± 0,073 0,945 ± 0,031 0,95 ± 0,037
Vạt trì hoãn
(1)
(2)
(3)
Vạt chứng
0,626 ± 0,076 0,614± 0,031 0,611 ±0,022
Giá trị p
< 0,05
<0,05
<0,05
Loại vạt

P
p(1),(2)<0,05
p(1),(3)<0,05
p(2),(3)>0,05

Đường kính trung bình gốc cuống mạch ngực lưng (cuống mạch
gần) ở vạt chứng ở tất cả 3 lô thì tương đối như nhau (p>0,05). Ở cả


12
3 lô vạt trì hoãn đều có đường kính trung bình gốc cuống mạch lớn
hơn rõ rệt so với lô chứng (p<0,05).
3.1.2.2. Số lượng tân mạch, mạch máu tại vùng thông nối
Bảng 3.3. Số lượng tân mạch, mạch máu trung bình
Loại vạt
Vạt trì hoãn
Vạt chứng
Giá trị p

Số lượng tân mạch, mạch máu trung bình
Lô 1 (n=10) Lô 2 (n=10) Lô 3 (n=10)
6,4 ± 0,5
8,8 ± 0,4
8,9 ± 0,6
(1)
(2)
(3)
4,2 ± 0,4
4,1 ± 0,3
4,1 ± 0,6

<0,05
<0,05
<0,05

P
p(1),(2)<0,05
p(1),(3)<0,05
p(2),(3)>0,05

Số lượng tân mạch, mạch máu trung bình tại vị trí các vùng thông
nối giữa cuống mạch ngực lưng và mũ chậu sâu trên thỏ thực nghiệm
của vạt chứng ở cả 3 lô thì tương đối giống nhau, trong khi ở 3 lô vạt
trì hoãn gia tăng rõ, ở vạt trì hoãn 14 ngày lớn hơn so với 7 ngày.
3.1.3. Đánh giá sức sống vạt
Diện tích hoại tử trung bình của vạt trì hoãn ở lô 1 là 14,9 cm 2,
trong khi đó ở vạt trì hoãn 14 và 21 ngày không có xuất hiện hoại tử.
Ở vạt chứng không trì hoãn thì tất cả đều xuất hiện hoại tử với kích
thước gần tương đương nhau ở cả 3 lô, và diện tích hoại tử này nhiều
gấp gần 4 lần diện tích hoại tử của vạt được trì hoãn 7 ngày.
Bảng 3.5. Tỉ lệ hoại tử trung bình của vạt ở các lô thỏ thực nghiệm
Loại vạt
Vạt trì hoãn
Vạt chứng
Giá trị p

Lô 1 (n= 10)
8,8% ± 0,7%
32,7% ± 0,6%
<0,05

Tỉ lệ % hoại tử vạt da
Lô 2 (n=10)
Lô 3 (n=10)
0%
0%
33,9% ± 0,6%
34,2% ± 0,4%

Tất cả vạt ở nhóm chứng không trì hoãn đều có xuất hiện hoại tử
đầu xa vạt. Ở các vạt trì hoãn 7 ngày cũng đều có xuất hiện hoại tử,
nhưng diện tích hoại tử ít hơn vạt chứng (8,8%) (p<0,05). Ở nhóm
vạt trì hoãn 14 ngày, 21 ngày, không có hoại tử vạt xuất hiện.
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT CHẨM CỔ
LƯNG


13
3.2.2. Kết quả phẫu thuật
3.2.2.1. Kết quả ngay sau phẫu thuật
Vạt CCL trì hoãn có thể đạt tới 36 cm chiều dài, 15 cm chiều rộng
mà vạt vẫn an toàn khi sử dụng.
Bảng 3.12. Kích thước vạt da cân CCL trì hoãn 14 ngày
Các thông số nghiên cứu
Chiều dài vạt (cm)
Chiều rộng vạt (cm)
Chiều rộng cuống vạt (cm)
Góc xoay của vạt (o)

Trị giá
Tối thiểu

19
7
4
130

Trung bình
23,6
10,9
4,6
135

Tối đa
36
15
6
150

Bảng 3.13. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình
Tình trạng vạt
Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu
Vạt bị thiểu dưỡng, hoại tử mép vạt
Hoại tử > 1/3 diện tích đến toàn bộ vạt
Tổng

Số lượng
13
2
0
15

Tỉ lệ %
86,7%
13,3%
0%
100%

Theo dõi ngay sau phẫu thuật và đến ngày cắt chỉ (7 ngày), ghi
nhận không có trường hợp nào hoại tử >1/3 vạt.
3.2.2.2. Đánh giá kết quả gần
Bảng 3.17. Kết quả gần về chức năng và thẩm mỹ sau mổ (n=15)
Kết quả

Tốt
Số lượng 12
Tỉ lệ % 80,0

Về chức năng
Trung bình
Kém
3
0
20,0
0,0

Tốt
13
86,0

Về thẩm mỹ
Trung bình

2
13,3%

Kém
0
0,0

Về chức năng, các vận động vùng cằm cổ cải thiện nhiều, không
bị kéo lệch một số cơ quan vùng mặt. Về thẩm mỹ cải thiện rất rõ
ràng. Kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ chiếm đa số, không có
trường hợp nào đạt kết quả kém.
Bảng 3.18. Đánh giá kết quả gần cải thiện góc â trước sau phẫu thuật
Giá trị
nhỏ nhất
Góc â trước phẫu thuật
50
Góc â sau phẫu thuật
80
Tỷ lệ % thay đổi góc â
5,9
Nội dung

Giá trị
lớn nhất
85
90
60

Trung
bình

66,3
84,5
29,1

Độ lệch
chuẩn
9,2
3,4
14,6

P
pt-s<
0,05


14
Sau phẫu thuật, góc â (gập- ngửa cằm cổ) thay đổi đáng kể so với
trước phẫu thuật, thay đổi nhiều nhất lên đến 60%. Góc â trước và
sau phẫu thuật thay đổi đáng kể và có sự khác biệt, p<0,05.
3.2.2.3. Đánh giá kết quả xa
Bảng 3.19. Kết quả xa về thẩm mỹ và chức năng
Kết quả

Tốt
Số lượng 13
Tỉ lệ % 86,7

Về chức năng
Trung bình
Kém

2
0
13,3
0,0

Tốt
12
80,0

Về thẩm mỹ
Trung bình
3
20,0

Kém
0
0,0

Qua việc kiểm tra kết quả xa của bệnh nhân, kết quả tỉ lệ tốt về
chức năng tăng lên đạt đến 86,7% (13/15); Trong khi tỉ lệ tốt về thẩm
mỹ có sụt giảm do có sẹo quá phát quanh vạt xuất hiện nhiều hơn.
Bảng 3.20. Kết quả xa góc â trước và sau phẫu thuật
Nội dung
Góc â trước phẫu thuật
Góc â sau phẫu thuật
Tỷ lệ % thay đổi góc â

Giá trị
nhỏ nhất
50

88
80,0

Giá trị
lớn nhất
85
95
11,8

Trung
bình
66,3
90,4
38,5

Độ lệch
chuẩn
9,2
2,0
18,1

P
pt-s<
0,05

Tỉ lệ % góc â sau phẫu thuật khi tái khám xa ghi nhận có những
thay đổi đáng kể, có trường hợp thay đổi tăng lên đến 70 % so với
trước phẫu thuật.
3.2.2.5. Thất bại và biến chứng
- Biến chứng gần: không có trường hợp thất bại, cũng không có

vạt nào bị hoại tử hoàn toàn hoặc hoại tử hơn 1/3 vạt. Có 1/15 trường
hợp bị chảy máu sau phẫu thuật thì hai, 1/15 trường hợp thiểu dưỡng
đầu xa vạt kích thước 2x3 cm đã được khắc phục tốt.
- Biến chứng xa: Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ghi
nhận vùng cho vạt đều liền sẹo tốt. Có 2 trường hợp sẹo quá phát. Tất
cả vùng cho vạt đều không ảnh hưởng tới vận động vùng vai. Không
ghi nhận trường hợp nào gây co kéo thứ phát.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM


15
4.1.1. Động vật thực nghiệm
Chúng tôi chọn thỏ trắng để thực nghiệm giúp chúng ta dễ dàng
quan sát sự biến đổi màu sắc, mạch máu của vạt da khi tiến hành thực
nghiệm hơn các thỏ có màu lông khác, đặc biệt trong nghiên cứu
nhằm quan sát diện tích hoại tử vạt da.
4.1.2. Phương pháp trì hoãn
Chúng tôi chọn phương pháp trì hoãn trên vạt có 2 trục mạch bằng
phương pháp rạch dọc hai bên chiều dài và đầu xa vạt dạng chữ U
đồng thời thắt các mạch đầu xa để ngăn sự nuôi dưỡng từ hai bên và
đầu xa vào vạt, đồng thời có lót miếng silicon mỏng có đục lỗ dưới
nền vạt để hạn chế và ngăn mạch xuyên từ bên dưới vào nuôi dưỡng
vạt, tương tự như phương pháp của Ueda M. Sở dĩ chọn kiểu trì hoãn
này là để ngăn hoàn toàn nguồn mạch nuôi dưỡng trực tiếp đầu xa
của vạt nhằm gây thiếu máu tối đa trong giới hạn an toàn cho đầu xa
của vạt. Lúc này sẽ có nhiều biến đổi hệ thống cấp máu trong vạt.
4.1.3. Thời điểm trì hoãn
Chúng tôi quyết định chọn các thời điểm trì hoãn cách nhau 7

ngày giữa các lô vì thời gian này không quá dài hay quá ngắn, đủ để
xác định những biến đổi xảy ra trong vạt. Ngoài ra trước thời điểm 7
ngày, sự biến đổi mạch máu trong vạt chưa đáng kể. Do đó chọn mốc
trì hoãn ở các thời điểm 7 ngày, 14 ngày, 21 ngày phù hợp với thực
nghiệm của Milton H.S. Sau 21 ngày, đa số các biến đổi sinh lý sinh
hóa trong vạt dần đi vào ổn định, những biến đổi trong vạt thường
không nhiều, đặc biệt về mạch máu, nên chúng tôi không đặt vấn đề
nghiên cứu tiếp.
4.1.4. Tác dụng của hiện tượng trì hoãn
4.1.4.1. Tăng thông nối giữa các mạch lân cận
Qua nghiên cứu 30 thỏ nhóm I, thấy rõ tác dụng tăng số lượng các
nhánh nối mạch máu giữa hai cuống mạch lân cận sau khi trì hoãn,
phù hợp với nghiên cứu của tác giả Milton H. S, Ueda M.
Phương pháp của chúng tôi đã loại bỏ các mạch máu từ đầu xa, từ
hai bên và từ phía dưới lên vào nuôi dưỡng đầu xa của vạt, gây ra
tình trạng thiếu máu cục bộ tại vạt, dẫn đến kích thích mở thông các


16
mạch thông nối (choke vessels). Kết quả phù hợp với nghiên cứu của
Callegari P.R. (1992), Morris S.F., Taylor G.I. (1995), Dhar S.C.,
Taylor G.I (1999).
4.1.4.2. Tăng sinh tân mạch, mạch máu tại vùng thông nối
Sự tăng sinh các tân mạch, mạch máu ở nhóm vạt trì hoãn nhiều
hơn so với nhóm vạt không trì hoãn. Kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn gây
tình trạng thiếu máu tạo điều kiện thuận lợi thúc đẩy làm cho các mô
tăng sinh tân mạch, tăng các thông nối các mao mạch mới. Tân mạch
tăng sinh là kết quả của sự tái sinh mạch và tạo mạch nội mô. Kết quả
phù hợp với nghiên cứu của Carroll S.M. (2000), Park S. (2004),
Lineaweaver W.C. (2004).

4.1.4.3. Tăng kích thước đường kính gốc cuống mạch
Kết quả đường kính gốc cuống mạch nuôi ở vạt có trì hoãn tăng
lên rõ ở cả 3 thời điểm so với nhóm vạt chứng không trì hoãn...
Đường kính cuống mạch nuôi tăng là kết quả của việc cắt cả các chi
phối thần kinh tới vạt da, ngăn cản tác dụng của hệ adrenergic, cộng
với sự đáp ứng với các chất trung gian hóa học gây giãn mạch… Kết
quả nghiên cứu tương đương nghiên cứu của Isik S. (2000), Jonsson
K. (1988).
4.1.4.4. Tăng sức sống vạt sau trì hoãn
Theo dõi vạt trên thỏ ở nhóm II, nhận thấy sức sống của vạt có trì
hoãn cao hơn nhóm vạt không trì hoãn, tỉ lệ hoại tử ở vạt chứng luôn
cao hơn vạt có trì hoãn, cụ thể tỉ lệ vạt hoại tử ở nhóm chứng trung
bình là 32,4%, trong khi tỉ lệ hoại tử vạt ở nhóm trì hoãn 7 ngày là
8,7%, nhóm vạt trì hoãn 14 ngày và 21 ngày không xảy ra hoại tử.
4.1.5. Thời gian trì hoãn hiệu quả
Thời gian trì hoãn hiệu quả nhất là 14 ngày, số lượng nhánh nối
giữa hai cuống mạch, tân mạch và đường kính gốc cuống mạch ở thời
điểm này đều tăng hơn rõ rệt so với vạt nhóm chứng và so với vạt trì
hoãn ở thời điểm 7 ngày. So sánh với nhóm vạt trì hoãn 21 ngày, các
chỉ số trên đây không khác biệt đáng kể. Vạt trì hoãn sau 14 ngày còn
có ưu thế ở chỉ tiêu đường kính mạch. Kết quả này phù hợp nghiên
cứu của Ceradini D.J. (2004). Chọn thời điểm trì hoãn tốt nhất là 14


17
ngày vì ở thời điểm này, vạt có sức sống cao, an toàn không xảy ra
hoại tử vạt. Đây là cơ sở để có thể mạnh dạn áp dụng vào lâm sàng
cho vạt CCL có trì hoãn để tạo hình sẹo vùng cằm cổ. Thời điểm sử
dụng vạt CCL có trì hoãn hiệu quả nhất là 14 ngày, thời gian này là
hợp lý, có cơ sở khoa học, đã được chứng minh trên thực nghiệm.

4.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Tuổi, giới và tác nhân gây di chứng bỏng của bệnh nhân
Nhóm tuổi hay gặp nhất là 18- 60 tuổi (86,7%). Đây là nhóm tuổi
hoạt động xã hội tích cực, vì vậy có nhu cầu phẫu thuật để phục hồi
về chức năng vận động và thẩm mỹ cao, phù hợp với một số nghiên
cứu của Trần Thiết Sơn, nhưng khác với Trần Vân Anh, Vũ Thị
Dung. Ngoài ra, lứa tuổi dưới 18 cũng hay gặp, đây là lứa tuổi đang
phát triển, nếu không được điều trị sớm và đúng đắn sẽ để lại những
di chứng có thể gây những biến dạng rất khó khăn cho điều trị sau
này. Kết quả tỉ lệ nữ ít hơn nam giới, khác với một số tác giả Vũ Thị
Dung, Bạch Quang Tuyến. Tác nhân gây bỏng: Nhóm tác nhân nhiệt
ướt chiếm đa số (66,7%), phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả
Nguyễn Gia Tiến, Vũ Quang Vinh.
4.2.1.2. Đặc điểm của sẹo
Đa số gặp là các sẹo phối hợp phức tạp, một số di chứng để lại có
thể chỉ là sẹo vùng cổ bên, một số trường hợp nặng có thể co kéo
toàn bộ vùng cằm cổ.
Tính chất, sự co kéo của sẹo: thường gặp các loại sẹo như: sẹo lồi,
sẹo phì đại, sẹo xơ. Với tác nhân gây bỏng nào thì hình thái sẹo phì
đại vẫn là loại hay gặp nhất, phù hợp với nghiên cứu của tác giả Trần
Vân Anh, Nguyễn Gia Tiến, Vũ Quang Vinh. Các trường hợp chúng
tôi chọn tạo hình là những sẹo có bề ngang từ 5-10 cm trở lên, vận
động gập ngửa thường giới hạn, góc â bị hạn chế thường < 75º.
4.2.1.3. Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân thường là sau 6
tháng kể từ lúc bị bỏng, tức là vào thời điểm sức khỏe bệnh nhân đã
bình phục, sẹo đã ổn định. Thời điểm can thiệp phẫu thuật hay gặp

18
nhất là 7-12 tháng tính từ khi bị bỏng. Thời điểm can thiệp sớm nhất
là 5 tháng, muộn nhất là 33 tháng, phù hợp với Bạch Quang Tuyến,
khác với Đồng Quang Duyên…, sở dĩ như vậy vì các tác giả thống kế
trên các bệnh nhân có sẹo bỏng chung trên toàn cơ thể, trong khi
nghiên cứu này chỉ tập trung vùng cằm cổ.
4.2.1.4. Các can thiệp phẫu thuật trước
Có 3/15 bệnh nhân đã được can thiệp trước đó (20%), chủ yếu
phẫu thuật từ 1 đến 2 lần, hầu hết đều được điều trị trước bằng
phương pháp ghép da dầy toàn bộ nhưng không hiệu quả vì co kéo
thứ phát và không đạt yêu cầu thẩm mỹ.
4.2.2. Lý do chọn vạt
Vạt CCL trì hoãn có đầy đủ các điểm của vạt có cuống mạch liền,
đồng thời còn nhiều ưu điểm khác: kích thước rộng, đồng nhất, tương
đồng màu sắc, an toàn cao...Vạt được sử dụng dưới dạng vạt cuống
hẹp, nên có cung xoay lớn. Trong quá trình thiết kế và phẫu thuật trì
hoãn vạt CCL, có thể làm mỏng đầu xa của vạt bằng cách cắt bỏ bớt
lớp mỡ dưới vạt.
4.2.3. Độ tin cậy của vạt
Vạt CCL có nguồn mạch nuôi từ trên xuống lớn và hằng định đó
là nhánh xuống của động mạch chẩm. Vạt được thiết kế trải qua giai
đoạn trì hoãn nên tăng lượng máu cung cấp suốt nền vạt đến tận đầu
xa của vạt, nên sức sống vạt tăng lên rất nhiều, đáng tin cậy.
4.2.4. Thiết kế vạt (thì 1)
Chúng tôi ước lượng diện tích tổn khuyết sau khi giải phóng sẹo
mà thiết kế vạt, sao cho kích thước vạt luôn lớn hơn khuyết hỏng
khoảng 1cm theo cả chiều rộng và chiều dài là tốt nhất.
Sau khi vẽ kích thước vạt, tiến hành phẫu thuật trì hoãn thì 1, rạch
da hai bên và đầu xa vạt đến 2/3 vạt, tạo dạng vạt hình chữ U, bóc
tách đầu xa vạt đến lớp cân nông, làm mỏng đầu xa vạt bằng cách cắt

bỏ bớt lớp mỡ dưới vạt, sau đó lót miếng silicon mỏng có đục lỗ dưới
nền vạt để ngăn nguồn mạch từ dưới nền vạt vào nuôi dưỡng vạt.


19
4.2.5. Giải phóng sẹo vùng cằm cổ và sử dụng vạt tạo hình (thì 2)
Cắt bỏ tổn thương sẹo sao cho không còn co kéo nhằm giúp vùng
cằm cổ có thể xoay ngửa tối đa. Tổn khuyết sau cắt bỏ cần được cầm
máu thật cẩn thận, vì vùng này có nhiều mạch máu và di động nên dễ
chảy máu thứ phát. Tổn khuyết sau khi được chuẩn bị cẩn thận nên
được đắp gạc ẩm chờ xoay vạt tạo hình che phủ.
Vạt được bóc tách trọn vẹn đến tận gốc vạt, trong thì phẫu thuật
này, có thể tiếp tục làm mỏng vạt đến sát gốc vạt. Để tạo độ tin cậy,
an toàn và rút ngắn thời gian phẫu thuật, chúng tôi nâng vạt nhanh từ
ngoại vi vào sát gốc của vạt, siêu âm Doppler được sử dụng để kiểm
tra nhánh mạch, sau đó vạt sẽ được xoay một góc khoảng 130 độ để
che phủ tổn khuyết. Đây là góc xoay lớn, do đó cần hết sức thận
trọng tránh làm cuống mạch bị xoắn vặn nhiều.
4.2.6. Về kích thước vạt
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Gia Tiến và cs vạt CCL có
nối mạch đầu xa thì chiều dài của vạt có thể đạt được tới 35cm và
chiều rộng đạt được là 19cm, trong trường hợp này vạt da sống tốt.
Các tác giả khác như Hyakusoku H., và Cs (2002) cũng cho kết quả
tương tự.
Trong nghiên cứu này, chiều dài vạt trung bình là 23,6 cm, tối đa
36 cm, chiều rộng trung bình là 10,9 cm và tối đa 15cm. Sử dụng vạt
da cân trì hoãn hiệu quả hơn những vạt tại chỗ không trì hoãn bởi sức
sống vạt tốt, vạt có thể thiết kế cuống hẹp hơn, đầu xa của vạt có thể
làm mỏng bằng cách cắt bỏ bớt lớp mỡ dưới vạt ngay trong lần trì
hoãn thì 1. Vạt CCL trì hoãn có thể lấy được kích thước tương đối

lớn, tỷ lệ hoại tử đầu xa vạt thấp.
4.2.7. Về xử trí nơi cho vạt
Nguyễn Gia Tiến và cs nghiên cứu với 29 vạt da CCL có nối mạch
đầu xa được sử dụng trong điều trị sẹo co kéo ở vùng cằm cổ sau
bỏng, có 7 trường hợp nơi cho vạt cần ghép da mỏng bổ sung
(24,14%). Trong nghiên cứu này, nơi cho vạt được đóng trực tiếp
trong 40% các trường hợp.


20
4.2.8. So sánh vạt chẩm cổ lung trì hoãn và vạt chẩm cổ lưng có
nối mạch đầu xa
Năm 2008, Nguyễn Gia Tiến và cs đã báo cáo kết quả sử dụng 29
vạt CCL có nối mạch đầu xa, so sánh với kết quả sử dụng vạt CCL có
trì hoãn để tạo hình khuyết hổng do di chứng bỏng vùng cằm cổ,
nhận thấy sử dụng vạt CCL có trì hoãn có kết quả gần tương đương
với kết quả sử dụng vạt CCL có nối mạch đầu xa.
Kích thước vạt lớn nhất có thể thiết kế được trên lý thuyết phụ
thuộc vào kích thước thực tại vùng cổ vai và kích thước đòi hỏi của
tổn khuyết. Do vậy, với những tổn khuyết lớn,việc mở rộng kích
thước vạt da vô cùng cần thiết. Xuất phát từ nghiên cứu trên thực
nghiệm, từ những nghiên cứu về giải phẫu trước, chúng tôi đã thành
công với việc mở rộng kích thước của vạt CCL cuống hẹp có trì hoãn
lên đến 36cm chiều dài, 13cm chiều rộng, dù cuống vạt chỉ rộng 5cm.
Về tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình vùng cằm cổ, so sánh với
nghiên cứu của Nguyễn Gia Tiến, Vũ Quang Vinh, vạt CCL trì hoãn
không thua kém so với vạt CCL có nối mạch đầu xa. Vạt CCL có nối
mạch đầu xa có thể thiết kế vạt lớn hơn, tuy nhiên đầu xa của vạt
được nuôi dưỡng hoàn toàn nhờ vào cuống mạch nối ở đầu xa của vạt
với nguồn cấp máu từ nơi nhận vạt. Khi có một lý do gì làm cho máu

lưu thông qua mạch nối bị hạn chế hoặc bị tắt, thì chắc chắn đầu xa
của vạt sẽ thiếu máu nuôi dẫn đến thiểu dưỡng hoặc hoại tử. Đây là
một yếu điểm lớn của vạt CCL có nối mạch đầu xa.
4.2.9. So sánh vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn với vạt chẩm cổ lưng
không có trì hoãn
Một số tác giả đã nghiên cứu mạch máu trong vạt CCL bằng chất
chỉ thị màu, hoặc bằng chụp mạch cản quang để xác định vùng giải
phẫu của các động mạch trong vạt này. Vạt CCL cuống nuôi thông
thường chỉ có thể thiết kế chủ yếu dựa vào vùng cấp máu của nhánh
xuống động mạch chẩm và vạt có thể vươn đến vùng giải phẫu của
nhánh xuyên cơ da của động mạch cổ ngang. Trong khi đó, vạt CCL
có trì hoãn có thể thiết kế rộng và dài vươn đến vùng cấp máu của
động mạch mũ vai, nhờ kỹ thuật trì hoãn mà vùng cấp máu của nhánh


21
xuống động mạch chẩm và nhánh xuyên cơ da của động mạch cổ
ngang vượt qua được vùng tiềm tàng, đến thông nối với các nhánh
của động mạch mũ vai. Khi sử dụng vạt CCL có trì hoãn, cắt đứt
nguồn nuôi của động mạch mũ vai, thì đầu xa của vạt CCL vẫn sống
tốt nhờ lượng máu lưu thông từ nguồn mạch chính nơi gốc. Đây là ưu
điểm rất lớn của của phương pháp trì hoãn.
So sánh kết quả với nghiên cứu của Trần Vân Anh (2005), kết
quả vạt CCL có trì hoãn gia tăng kích thước đáng kể. Trong đó, chiều
dài tối đa của vạt CCL có trì hoãn có thể đạt đến 36 cm thì chiều dài
tối đa vạt CCL không trì hoãn là 26cm, chiều rộng tối đa của vạt CCL
có trì hoãn là 15cm thì chiều rộng tối đa của vạt CCL không trì hoãn
là 13cm, trong khi chiều rộng cuống vạt là gần như nhau (4,5cm). So
sánh với vạt CCL không trì hoãn của Ogawa R, khả năng sống khi
chuyển vạt CCL có trì hoãn cao hơn.

4.2.10. Một vài điểm lưu ý cần khi ứng dụng trên lâm sàng
4.2.10.1. Về góc xoay của vạt
Cấp máu cho vạt da cuống hẹp dạng hình vợt CCL dựa trên trục
mạch là nhánh xuống của động mạch chẩm và nhánh xuyên cơ da của
động mạch cổ nông có thể chịu được độ xoắn với gốc xoay từ 0 đến
180º. Với độ xoắn khá nhiều như vậy, nhưng vạt da vẫn chịu được
trên lâm sàng mà không bị thiếu máu hoặc hoại tử. Cần cầm máu kỹ
nền nhận tránh tụ máu dưới vạt làm hạn chế lưu thông máu động
mạch và hồi lưu tĩnh mạch trong vạt. Có thể dùng một số thuốc
chống phù nề và chống đông trong khoảng thời gian 72 giờ sau phẫu
thuật.
4.2.10.2. Về vấn đề làm mỏng đầu xa vạt
Nên làm mỏng 2/3 đầu xa của vạt, bỏ hết lớp mỡ dưới da cho đến
sát đám rối mạch dưới da, như thế không ảnh hưởng sức sống vạt mà
còn giúp làm giảm ứ máu vạt. Trong khi vạt CCL có nối mạch đầu xa
thì chỉ có thể làm mỏng phần giữa 2 cuống mạch mà thôi. Do đó, về
mặt thẩm mỹ, vạt CCL có trì hoãn sẽ đạt độ mỏng cần thiết ở đầu xa
của vạt tốt hơn vạt CCL có nối mạch đầu xa.


22
4.2.10.3. Về kỹ thuật trì hoãn
Áp dụng kỹ thuật trì hoãn bằng chặn tất cả các nguồn (4 nguồn:
hai bên, đầu xa và từ dưới lên) đến nuôi diện tích 2/3 đầu xa vạt,
những vạt này sau 2 tuần trì hoãn sẽ cho vạt có sức sống cao hơn
những vạt không trì hoãn.
4.2.11. Về theo dõi sau phẫu thuật
Ngoài theo dõi các dấu hiệu chung sau mổ như các phẫu thuật
khác, cần theo dõi để phát hiện sớm tình trạng chèn ép cuống vạt.
Việc thiết kế cuống hẹp và làm mỏng đầu xa là rất quan trọng.

4.2.12. Về kết quả phẫu thuật
Kết quả sử dụng vạt CCL có trì hoãn thể hiện rõ với 13/15 các
trường hợp đạt kết quả tốt, cho thấy phương pháp này có độ an toàn
cao, đáng tin cậy. Kết quả chức năng vận động cằm cổ tốt, 86,7%
trường hợp không còn co kéo sau phẫu thuật.
Đánh giá kết quả xa cho thấy, việc áp dụng các vạt da CCL trì
hoãn trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ sau bỏng đạt được yêu
cầu về mặt thẩm mỹ. Vạt hòa đồng về màu sắc với làn da xung
quanh, mỏng và mềm mại, sự hòa hợp này ngày càng trở nên tốt hơn
sau 6 tháng đến 1 năm với 80% đạt kết quả tốt khi đánh giá, tuy
nhiên chỉ có một số trường hợp xuất hiện sẹo phì đại quanh vạt làm
ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
4.2.13. Về biến chứng và thất bại
4.2.13.1. Về biến chứng
Theo nghiên cứu của Nguyễn Gia Tiến và cs trong 29 trường hợp
tạo hình sẹo co kéo ở vùng cổ mặt được điều trị bằng vạt da CCL có
nối mạch đầu xa, có 1 trường hợp vạt bị hoại tử>1/3 vạt, 1 trường
hợp vạt bị nhiễm khuẩn, toác ở mép vạt. Trong nghiên cứu này vạt bị
hoại tử 1 phần vạt gặp ở 1 trường hợp, không có hoại tử 1/3 vạt hay
toàn bộ vạt.
4.2.13.2. Thất bại
Không gặp trường hợp nào vạt bị hoại tử toàn bộ. Có lẽ do trì
hoãn vạt giúp vạt được cấp máu tốt hơn.
4.3. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH


23
Chỉ định: Đối với sẹo bỏng có kích thước lớn, co kéo một phần
hay toàn bộ vùng cằm cổ mà không thực hiện được bằng các phương
pháp: Khâu thu trực tiếp, sử dụng các vạt da ngẫu nhiên tại chỗ, vạt

có cuống mạch… mà kích thước vạt không đủ che phủ diện khuyết
hoặc không thực hiện các vạt bằng kỹ thuật vi phẫu, chúng tôi đề
xuất sử dụng các vạt tại chỗ có trì hoãn để tăng kích thước vạt tạo
hình với điều kiện còn da lành vùng CCL.
Chống chỉ định: Tổn thương vùng cuống mạch hoặc nơi lấy vạt,
bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ cao vùng lấy vạt, có các bệnh lý mãn
tính nặng, bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu.
KẾT LUẬN
1. Nghiên cứu thực nghiệm
Nghiên cứu tác dụng của vạt trì hoãn theo mô hình Ueda M
(1981) có cải tiến (đặt miếng silicon có đục lỗ dưới vạt) trên vạt hai
cuống mạch, do động mạch ngực lưng và động mạch mũ chậu sâu
cấp máu ở hai bên lưng thỏ trắng (60 thỏ) đạt tiêu chuẩn, chúng tôi
nhận thấy:
- Hiện tượng trì hoãn tác động làm mở thông các mạch thông
nối (choke vessels), tăng thông nối giữa các mạch máu trong vạt có
trì hoãn, thể hiện qua:
+ Tăng số lượng nhánh nối giữ hai cuống mạch trong vạt có trì
hoãn: số lượng nhánh nối của vạt trì hoãn ở 3 thời điểm (sau 7 ngày:
2,3; sau 14 ngày: 4,2; sau 21 ngày: 4,3) đều lớn hơn rõ rệt so với vạt
không trì hoãn (0 nhánh nối).
+ Tăng đường kính gốc cuống mạch ngực lưng (cuống mạch
đầu gần) của vạt có trì hoãn: đường kính gốc cuống mạch trên vạt trì


24
hoãn ở 3 thời điểm (sau 7 ngày là 0,756 mm; sau 14 ngày là
0,945mm: sau 21 ngày là 0,94mm) đều lớn hơn rõ rệt so với vạt
không trì hoãn (đường kính mạch là 0,617mm), p<0,05.
+ Tăng sinh tân mạch, mạch máu trong vạt trì hoãn: số lượng

tân mạch, mạch máu của vạt trì hoãn ở 3 thời điểm (sau 7 ngày: 6,4;
sau 14 ngày: 8,8; sau 21 ngày: 8,8) đều lớn hơn so với vạt không trì
hoãn (tân mạch, mạch máu là 4,1), p<0,05.
- Trì hoãn làm tăng sức sống của vạt da, giúp giảm diện tích
hoại tử đầu xa vạt. Tỉ lệ % hoại tử của vạt trì hoãn sau 7 ngày là
8,8%; sau 14 và 21 ngày là 0%, đều thấp hơn rõ rệt so với vạt không
trì hoãn (tỉ lệ hoại tử: 33,6%).
- Thời điểm trì hoãn tốt nhất, thích hợp nhất là ngày thứ 14 (số
lượng tân mạch, số nhánh nối, sức sống vạt đều lớn hơn rõ rệt so với
vạt trì hoãn 7 ngày và tương đương với vạt trì hoãn 21 ngày; đường
kính gốc cuống mạch vạt trì hoãn 14 ngày đều lớn hơn vạt trì hoãn 7
ngày và 21 ngày).
2. Ứng dụng lâm sàng
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn vạt da cân
chẩm cổ lưng trên bệnh nhân được phẫu thuật điều trị di chứng bỏng
vùng cằm cổ tại Viện Bỏng Quốc Gia cho thấy:
- Vạt da cân chẩm cổ lưng có trì hoãn được sử dụng thích hợp
để điều trị các trường hợp sẹo co kéo vùng cổ cằm có kích thước vừa
và rộng. Có thể thiết kế các vạt có chiều dài tối đa lên đến 36 cm,
chiều rộng có thể đạt là 15cm, chiều rộng cuống vạt tối thiểu là 4cm.
- Kết quả gần sau phẫu thuật:


25
Về chức năng: Tốt 80%, trung bình 20%, kém 0,0%.
Về thẩm mỹ: Tốt 86,7%, trung bình 13,3%, kém 0,0%
- Kết quả xa sau phẫu thuật:
Về chức năng: Tốt 86,7%, trung bình 13,3%, kém 0,0%
Về thẩm mỹ: Tốt 80%, trung bình 20%, kém 0,0%
- Giảm thiểu sự tổn thương hoại tử đầu xa của vạt, tăng sức

sống của vạt chẩm cổ lưng có trì hoãn.

KIẾN NGHỊ
- Nên ứng dụng kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn trên các vạt ngẫu
nhiên, vạt có trục mạch kích thước lớn để tăng sức sống và an toàn.
- Nên được phổ biến và khuyến khích ứng dụng rộng rãi ở các
khoa phẫu thuật tạo hình của các bệnh viện tuyến cơ sở, kể cả bệnh
viện tuyến trên khi điều kiện vi phẫu chưa phát triển tốt.