Nghiên cứu vạt nhánh xuyên động mạch bắp chân trong và bước đầu ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong nhiều năm trước đây để che phủ các khuyết hổng phần mềm
người ta sử dụng các vạt bắt chéo chi, vạt da xoay ngẫu nhiên tại chỗ, vạt hình
trụ (filatov) hoặc ghép da rời với những độ dầy mỏng khác nhau. Phương
pháp điều trị vá da rời thường không mang lại kết quả tốt, nhiều khi nó mang
tính chất tạm thời, đặc biệt là những vùng vận động hay va chạm tỡ nộn nờn
rất dễ bị trợt loét như là vùng cổ bàn chân, lòng bàn tay. Các vạt da xoay tại
chỗ, vạt từ xa dạng chộo chõn hay vạt hình trụ được thiết kế ngẫu nhiên đó cú
những đóng góp không nhỏ nhưng đều bộc lộ nhiều nhược điểm như phải
phẫu thuật nhiều thì, thời gian điều trị kéo dài, chăm sóc khó khăn, kích thước
vạt hạn chế. Hơn nữa, các vạt này được thiết kế không dựa vào nguồn mạch
nuôi cụ thể nào nên có sức sống và độ tin cậy không cao.
Trong gần 30 năm trở lại đây việc điều trị các khuyết hổng phần mềm
đã đạt được những tiến bộ đáng kể bằng các vạt tổ chức có cuống mạch liền
hằng định có sức sống tốt đã giải quyết được nhiều những tổn thương khó.
Tuy nhiên nó vẫn còn một số những hạn chế như chỉ che phủ được ở những
vùng lân cận và cũng gặp khó khăn khi có những tổn thương phối hợp phức
tạp mà chúng ta không thể sử dụng được những vạt có cuống liền được. Khi
đó những vạt tự do có cuống mạch có ứng dụng kỹ thuật vi phẫu là một cách
hữu hiệu cho những trường hợp này.
Trong phẫu thuật tạo hình ngày nay việc sử dụng các vạt tổ chức (da -
cân - cơ - xương) có mạch máu nuôi dưỡng bằng kỹ thuật vi phẫu đã ngày trở
nên phổ biến, bổ sung cho các vạt cổ điển. Chuyên ngành phẫu thuật tạo hình
ngày càng phát hiện thêm nhiều các vạt trên khắp cơ thể với những mô tả tỉ
mỉ mạch máu thần kinh chi phối giúp cho các nhà lâm sàng sử dụng trong
phẫu thuật.

2

Vùng cổ bàn chân, cổ bàn tay hay vùng hàm mặt là những vùng bộc lộ
của cơ thể. Chính vì vậy mà thường hay gặp những tổn thương như chấn
thương, bỏng hay do bệnh lý gây nên những tổn khuyết phần mềm. Hơn thế
nữa tình trạng tai nạn giao thông và tai nạn lao động ở nước ta ngày càng tăng
với những tính chất tổn thương phức tạp, đòi hỏi cần phải có chất liệu che phủ
phù hợp, nhất là vùng hàm mặt hay bàn tay là những vựng cú lớp da mỏng đòi
hỏi tính thẩm mĩ cao mà tổn khuyết thường nhỏ. Trong quá trình tìm kiếm
chất liệu che phủ phù hợp cho những tổn khuyết trên người ta thấy có một vạt
tương đối phù hợp đó là vạt da cõn nhỏnh xuyờn động mạch bắp chân
trong. Đây là một vạt da cân được nuôi dưỡng bởi cỏc nhỏnh xiờn xuất phát
từ động mạch bắp chân trong là một nhỏnh bờn của động mạch khoeo.
Trờn thế giới đã có nhiều nhà tạo hình ứng dụng vạt này để che phủ
cho vùng cổ bàn chân, vùng cổ bàn tay và vùng hàm mặt dưới dạng cuống tự
do hay vùng quanh khớp gối dưới dạng cuống liền và đã cho kết quả rất khả
quan, nó đảm bảo được cả về chức năng và thẩm mĩ: Tây Ban Nha:
Pedro.Cavadas và cộng sự; Đài Loan: Chao - liang Chen và cộng sự; Hàn
quốc: Hyo - Hyon - Kim và cộng sự.
Ở Việt Nam chưa có một công trình nào về giải phẫu học liên quan đến
vạt da cân bắp chân trong đã được công bố mà chỉ có một số những công trình
mô tả giải phẫu và ứng dụng vạt cẳng chân trong dưới dang vạt bán đảo trong
đó có cuống ngoại vi và cuống trung tâm để che phủ những khuyết hổng phần
mềm vùng cẳng chân.
Trước những thực tế trên chúng tôi nhận thấy việc mô tả giải phẫu học
của vạt da cân bắp chân trong là một nhu cầu thực tiễn, mang tính thời sự và
có ý nghĩa khoa học.

3
Do vậy chúng tôi xin được tiến hành đề tài: Nghiên cứu vạt nhỏnh
xuyờn động mạch bắp chân trong và bước đầu ứng dụng trong phẫu
thuật tạo hình với hai mục tiêu sau:

* Mô tả giải phẫu vạt nhỏnh xuyờn động động mạch bắp chân trong :
- Thành phần của bó mạch.
- Kích thước mạch.
- Đánh giá diện cấp máu của vạt.
* Bước đầu đánh giá ứng dụng vạt bắp chân trong trong phẫu thuật tạo
hình

















4


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân.
Từ lâu đó cú rất nhiêu tác giả nghiên cứu giải phẫu tuần hoàn của da.

Những người đi tiên phong trong lĩnh vực này phải kể đến đó là Manchot và
Salmon (chủ yếu là của Salmon) thế nhưng đã bị lãng quên từ lâu. Manchot
C.[43] đã mô tả động mạch lờn nuụi da có nguồn gốc từ động mạch nuôi cơ
trong cuốn sách có tựa đề “Động mạch da của cơ thể người”(1889).
Spalteholz (1893) [43] phát hiện có sự nối thông giữa các động mạch da lân
cận với nhau.
Những nghiên cứu tiếp theo được thực hiên bởi Dieulafe (1906) và học
trò của ông là Bellocq (1925) quan tâm đến mạng mạch máu của da nhưng
mô tả của họ liên quan chính đến mạng nối tiếp trong da và mô dưới da,
không thấy tầm quan trọng to lớn của chúng như quan niệm phẫu thuật hiện
nay.
Phải đến năm 1936 mới có công trình nghiên cứu khá đầy đủ về sự
phân bố mạch máu nuôi da của Salmon M. [41] dưới cái tên “Động mạch da”
thế nhưng nú đó bị bỏ quên suốt 50 năm vỡ chớnh Salmon và các phẫu thuật
viên khác không đánh giá được khả năng to lớn của nó trong việc áp dụng
những nghiên cứu này.
Cho đến những năm 70 người ta chỉ biết đến 2 loại vạt da: vạt da ngẫu
nhiên hay bất kỳ phải tuân thủ nghiêm ngặt các luật về kích thước. Năm 1973
Mc Gregor và Morgan đã trình bày cơ sở mạch mỏu của vạt da bẹn, đặt ra từ
ngữ “vạt da trục”. Năm 1981 Ponten B. chứng minh rằng các vạt da lớn có
thể được di động bằng cách lấy kèm theo cân mạc ở phía dưới, cùng năm đó

5
tác giả người trung quốc Yang Kuofan mô tả vạt da cẳng tay Trung Quốc đã
xác định một kiểu tuần hoàn mới được gọi là vách - da. Giai đoạn này các tác
giả mới chỉ ra được 3 loại động mạch chớnh nuụi da là: động mạch da trực
tiếp, động mạch cơ da, và động mạch cân da.
Năm 1984 vạt da cõn đó được Cormack và Lamberty phân ra làm 4
loại [16]:

A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân da
B: Động mạch cơ da D: Động mạch thần kinh da
Hình 1.1
- Động mạch da trực tiếp: động mạch này có đường kính lớn, được tách
ra từ thân động mạch chính của vùng, chỳng cú áp lực tưới máu ngang bằng
với áp lực của động mạch chớnh. Cỏc động mạch này nối thông với nhau.
Loại này có nhiều ở bàn chân.
- Động mạch cơ da: được tách da từ các động mạch nuôi cơ. Loại này
có nhiều ở 1/3 T cẳng chân.

6
- Động mạch cân da: động mạch đi trong vách liên cơ trước khi đến
làm giầu đám rối mạch máu ở lớp cân. Loại này cố nhiều ở 1/3G và 1/3 D
cẳng chân.
- Động mạch thần kinh da: mỗi thần kinh cảm giác thường có hệ thống
mạch máu đi cùng, chỳng cú nguồn gốc khác nhau. Loại mạch máu này đóng
vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da, nhưng cũn ớt được biết
đến.
Vào năm 1986 Nakajima H. và cộng sự [28] chia các mạch máu nuôi
da chi tiết hơn thành 6 loại:
- Động mạch da trực tiếp (direct cutaneous vessel): động mạch này phát
triển ở vựng ớt cơ (quanh cỏc khớp,vựng mụ lỏng lẻo…) sau khi xuyên lên
cân, động mạch chạy song song với bề mặt da, cho ra cỏc nhỏnh bờn lờn nuụi
da.
- Động mạch vách da trực tiếp (direct septocutaneous vessel): loại này
gặp chủ yếu ở chi thể. Sau khi tách ra từ thân động mạch chính ở sâu, động
mạch đi trong vách liên cơ để trực tiếp tới da. Loại này tương ứng với động
mạch cân da trong phân loại của Cormack G.C và Lamberty B.G.[28].
- Nhánh da trực tiếp của động mạch cơ (direct cutaneous branch of
muscular vessel): trước khi vào cơ, động mạch nuôi cơ cho ra nhánh trực tiếp

đến nuôi da qua vỏch liờn cơ. Thông thường nhánh này nuôi da che phủ cơ
mà không có sự cung cấp máu từ cỏc nhỏnh xiờn cơ da. Như vậy có thể thay
thế một vạt da cơ bằng vạt da cân với sự cấp máu của nhánh da trực tiếp tách
ra từ thân động mạch nuôi cơ. Vạt da cân dựa vào nhánh tách ra từ động mạch
nuôi cơ dép thuuộc loại này.[39]
- Nhỏnh xiên da của động mạch cơ (perforating cutaneous branch of
muscular vessel) : nhánh này tách ra từ động mạch nuôi cơ sau khi đã cho cỏc
nhỏnh nuụi cơ. Cỏc nhỏnh xiờn da này có thể được nối thông với cỏc nhỏnh

7
xiờn da của các cơ lân cận hoặc với nhánh da trực tiếp của chính động mạch
cơ sinh ra chúng. Động mạch nuôi cơ có thể chỉ có nhánh da trực tiếp hoặc
các nhỏnh xiờn da, nhưng có thể có đồng thời hai lọai mạch máu này. Dựa
vào loại này có thể thiết kế vạt da cơ mà cơ đú khụng nằm sát dưới da.
- Nhỏnh xiờn vỏch da (septocutaneous perforator): cỏc nhánh này cùng
tách ra từ một đoạn động mạch chính ở sõu, chỳng đi thẳng góc qua vỏch liờn
cơ, trực tiếp tới da. Loại này tương tự như động mạch vách da trực tiếp nhưng
chúng có đường kính nhỏ, mỗi nhánh chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ. Tập
hợp cỏc nhỏnh này của một đoạn động mạch chính có thể cung cấp máu cho
một vùng da nhất định. Cỏc nhỏnh vỏch da nuôi vạt liên cốt sau cẳng tay
thuộc loại này.
- Nhỏnh xiên cơ da (musculocutaneous perforator): cỏc nhánh này tách
ra từ động mạch nuôi cơ, chỳng xiờn thẳng góc từ trong cơ lên da. Mỗi một
nhỏnh xiờn cơ da chỉ cung cấp cho một vùng da nhỏ, một động mạch nuôi cơ
có thể cho ra vài nhỏnh xiờn cơ da, tập hợp cỏc nhỏnh này cung cấp máu cho
một phần da nằm trên cơ.
Nakajima H. [28] đã phân loại một cách chi tiết các mạch máu nuôi da,
và dựa vào cách phân loại này sự cấp máu cho da được hiểu biết rõ ràng hơn.
Ở cẳng chân, các động mạch vách da và động mạch cơ da thỡ khỏ phát
triển. Các động mạch da trực tiếp là cỏc nhỏnh tận của các động mạch chính

của chi thể. Các động mạch nuôi da có nguồn gốc từ động mạch nuôi xương
và hệ mạch máu tùy hành thần kinh, tĩnh mạch thì không nhiều.
1.1.1. Động mạch da trực tiếp (direct cutaneous vessel):
Là động mạch được định sẵn trực tiếp cho da, chúng xuất phát từ cỏc
mụ ở sâu và đi xuyên qua cõn. Chỳng được chia ra làm hai nhóm tùy theo
kích thước và độ dài.

8
- Các động mạch hành trình dài: là cơ sở cho các vạt có tuần hoàn trục
mà thí dụ tiêu biểu là vạt da bẹn được coi là vạt kiểu trục đầu tiên. Loại động
mạch này có đường đi dài và đường kớng lớn, chỳng xuyờn chéo qua cõn sõu
rồi đi sâu trong mô dưới da.
Ngoài ra cần lưu ý vai trò của động mạch thần kinh da tùy hành các
thần kinh cảm giác nụng. Cỏc động mạch này có đường kính nhỏ thành lập
một mạng và một trục mạch máu thực sự cung cấp máu cho thần kinh và chia
ra các động mạch nhỏ, ngắn cho tuần hoàn da. Dọc theo đường đi chúng có
nhiều nối tiếp với trục mạch máu sâu của các chi. Động mạch thần kinh da
phải được xếp trong nhóm động mạch có hành trình dài, chúng là cơ sở của
vạt da thần kinh được đồng hóa với vạt da có trục mạch máu. (Hình vẽ động
mạch da trực tiếp). Một số vạt được thiết kế dựa vào sự cấp máu của các động
mạch da trực tiếp:
+ Vạt gan chân trong: được cấp máu bởi động mạch gan chân trong [22]
+ Vạt bờ trong bàn chân: được cấp máu bởi một nhỏnh tỏch từ nhỏnh
sõu của động mạch gan chân trong [25]
+ Vạt mu chân: được cấp máu bởi động mạch mu chân
+ Vạt gót ngoài: được cấp máu bởi động mạch gót ngoài [18]
- Các động mạch kẽ: là cỏc nhỏnh đi từ động mạch trục chính. Chúng
chạy trong khoảng giữa hai cơ và thẳng góc với động mạch chính. Sau khi đi
xuyên qua lớp cõn thỡ động mạch kẽ chạy ngoằn ngoèo nối tiếp với các hệ
mạch khác ngay trên lớp cõn. Cỏc nối tiếp này thành lập một mạng nối dày

đặc cấp máu cho da. Theo kinh nghiệm của Ponten B. (1981) [30] khi cân lấy
kèm theo vạt thì vạt được nuôi dưỡng rất tốt.
1.1.2. Động mạch da gián tiếp (undirect cutaneous vessel):

9
Tuần hoàn gián tiếp đến da thì đơn giản hơn. Nó được cung ứng bởi các
động mạch xuất phát từ trong các cơ đi qua lớp mạc và được phân bố tới da.
(Hình vẽ động mạch da gián tiếp)
- Một số động mạch cơ da ở cẳng chân: các động mạch nuôi da có
nguồn gốc từ động mạch nuôi cơ chủ yếu thấy ở 1/3T và 1/3G mặt sau cẳng
chân. Nghiên cứu của Worseg A.P và cộng sự [37] đã mô tả khá chi tiết các
động mạch cơ da ở cẳng chân.
+ Mặt sau trong cẳng chân: có 6 đến 8 động mạch xiên cơ da trải từ
1/3T đến 1/3D, nhưng thấy nhiều ở 1/3T và 1/3G cẳng chân.
+ Mặt sau ngoài cẳng chân: có 6 đến 8 động mạch xiên cơ da ở 1/3T và
1/3G cẳng chân, các động mạch này nuuụi da che phủ hai cơ sinh đôi.
+ Mặt trước ngoài cẳng chân: không thấy động mạch xiên cơ da.
+ Mặt trước cẳng chân có từ 1 đến 2 động mạch xiên cơ da ở 1/3G cẳng
chân.
Các vạt da cơ bụng chân trong (trong lâm sàng thường gọi là vạt cơ
sinh đôi trong) và vạt da cơ bụng chân ngoài (trong lâm sàng gọi là vạt da cơ
sinh đôi ngoài) cuống trung tâm, dựa vào các động mạch cơ da được sử dụng
rộng rãi trên lâm sàng, đã góp phần tích cực trong việc điều trị các khuyết
hổng phần mềm vùng cẳng chân.
Vạt da cơ dép, vạt da cân được cấp máu từ các động mạch nuôi cơ dộp
đó được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm sàng ở dạng cuống liền và vạt tự
do đạt kết quả tốt [38][39]. Vạt này được nuôi dưỡng bởi các động mạch tách
ra từ động mạch nuôi cơ dép trước khi động mạch đến nuôi cơ. (Loại mạch
này đã được Nakajima H. và cộng sự [28] đề cập đến khi phân loại mạch máu
nuôi da)

1.1.3. Động mạch xương da (osteocutaneus vessel) :

10
Các động mạch này chủ yếu thấy ở 1/3G và 1/3D cẳng chân. Loại này
ít có giá trị trong lâm sàng. Năm 1997 Worseg A.P và cộng sự đã mô tả [37]:
- Mặt sau trong cẳng chân cú cỏc động mạch có nguồn gốc từ màng
xương lờn nuụi da nhưng tập trung chủ yếu ở 1/3G và 1/3D cẳng chân.
- Mặt trước cẳng chân có nhiều động mạch có nguồn gốc từ màng
xương, chạy dọc mặt ngoài xương chày lờn nuụi da.
- Mặt trước ngoài cẳng chân thấy có nhiều động mạch từ màng xương
lờn nuụi da ở 1/3D cẳng chân.
1.1.4. Động mạch vách da cẳng chân (sestocutaneus vessel):
Năm 1985 Carriquiry C. và cộng sự [13] đã mô tả khá đầy đủ và hệ
thống các động mạch nuôi da cẳng chân. Cùng với họ có Manchot C., Salmon
M. và Linton R.R. cũng đã phát hiện nguồn gốc các mạch máu, quãng đường
đi giữa cỏc vỏch liờn cơ, số lượng nhánh và sự nối thông giữa chúng [13].
Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với cỏc vỏch liờn cơ mà các động
mạch vách da ở cẳng chân được chia làm 3 nhóm.

Hình 1.2. Nguồn gốc và đường đi của động mạch vách da ở 1/3 giữa cẳng
chân theo Carriquiry C. E.

11

Hình 1.3. Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân theo Carriquiry C. E
- Động mạch vách da trong: các động mạch này được tách ra từ động
mạch chày sau. Có 4-5 động mạch đi qua vỏch liờn cơ giữa cơ tam đầu cẳng
chân và các cơ khu sau cẳng chân. Tập trung ở 9 - 12cm, 17 - 19cm, 22 -
24cm trên đỉnh mắt cá trong dọc theo bờ trong xương chày, đường kính ngoài
của chúng từ 0,5 - 1,5mm. Các động mạch có đường kính lớn thường có ở

1/3G cẳng chân.
- Động mạch vách da sau ngoài: tách ra từ động mạch mỏc, cú 3 đến 5
động mạch đi trong vách liên cơ sau (giữa cơ dép và cơ mỏc bờn dài) đường
kính ngoài của các động mạch này từ 0,4 - 1,3mm. động mạch có đường kính
lớn ở dưới chỏm xương mác khoảng 1cm.
- Động mạch vách da trước ngoài: tách ra từ động mạch chày trước, có
6 đến 10 động mạch đi trong vách liên cơ ngoài để tới da. Các động mạch này
có đường kính ngoài từ 0,3 - 0,8mm.
1.1.5. Vai trò của lớp cõn vựng bắp chân đối với sự cấp máu cho da:
Từ những năm 1975 Shafer K. [12][40], Peare R.M. và cộng sự [29] đó
cú những nghiên cứu giải phẫu và mô học về lớp cõn vựng bắp chân. Nhưng
phải đến năm 1981, Ponten B. [30] mới là người đầu tiên sử dụng vạt da có
lấy cả lớp cõn vựng bắp chân, mặc dù khái niệm vạt da cân Delta ngực đã
được Bakajima V. Y. và cộng sự [11] đưa ra từ năm 1971. Tuy nhiên các vạt

12
mà Ponten B. [30] sử dụng lại thiết kế ở dạng ngẫu nhiên mà chưa căn cứ vào
mạch cụ thể nào. Từ kết quả sử dụng 23 vạt da có lấy cõn vựng bắp chân,
Ponten B. [30] đã nhận xét rằng vạt da có thể sống mà không có cơ, miễn là
lớp cân còn nguyên vẹn, khi lấy cân theo vạt thì có thể thiết kế được các vạt
có kích thước lớn hơn qui định kinh điển.
Năm 1986 Cormack G. C. và Lemberty B.G.H. [17] đã mô tả chi tiết sự
phân bố mạch máu của lớp cân mặt sau cẳng chân, các động mạch vách da khi
xiên lên cân vùng bắp chân thì cho ra cỏc nhỏnh ở cả 3 mức so với mặt phẳng
cân:

Hình 1.4. Sơ đồ đám rối mạch máu ở lớp cõn vùng bắo chân theo
Cormack G.C; Lamberty B.G.H.
- Có những nhánh nằm sát mặt dưới cân.
- Một số nhánh nằm trong bề dầy của cân.

- Đa số cỏc nhỏnh nằm ở mặt trên cân.
Những nhánh mạch ở mặt dưới và trong cõn thỡ nhỏ hơn cỏc nhỏnh
mạch ở trên cân. Cỏc nhánh mạch ở trong cân là những tiểu động mạch nằm
xen kẽ giữa cỏc bú sợi collagen của cân và đóng vai trò nuôi dưỡng cân.

13
Những nhánh mạch nằm dưới và trong cân có đường kính nhỏ hơn 0,1mm,
trong khi đó cỏc nhỏnh mạch nằm trờn cõn lại có đường kính lớn hơn 0,1mm.
Cỏc nhỏnh mạch có sự nối thông với nhau ở trên cân, trong cân và dưới cân
tạo nên 3 đám rối mạch máu:
- Đám rối mạch máu trờn cõn.
- Đám rối mạch máu trong cân.
- Đám rối mạch máu dưới cân.
Đám rối trờn cõn thỡ giàu mạch máu hơn hai đám rối còn lại, có sự nối
thông giữa 3 đám rối với nhau. Đám rối trờn cõn cú su hướng theo trục dọc
của cẳng chân, trùng với hướng của cỏc bú sợi collagen. Đây là tính định
hướng của đám rối mạch máu ở lớp cõn vựng bắp chân.
Bachelor J.S. và cộng sự [12] nghiên cứu thấy có mối liên quan giữa
đường kính ngoài của động mạch vách da và số lượng cỏc nhỏnh cõn của nó
theo phương trình bậc nhất:
Y = ax + b
Y: là số lượng cỏc nhỏnh cõn được tách ra từ động mạch vách da.
X: là đường kính ngoài của động mạch vách da
Căn cứ vào phương trình này ta thấy đường kính ngoài của động mạch
vách da càng lớn thỡ nú chia ra càng nhiều cỏc nhỏnh cõn.
Với 50 động mạch được nghiên cứu, Batchelor J.S. [28] thấy mỗi động
mạch vách da cho ra:
- 0,93 nhánh (0 đến 3 nhánh ) dưới cân.
- 1,36 nhánh (0 đến 6 nhỏnh ) trờn cõn.
- Đường kính ngoài của cỏc nhỏnh dưới cân là 0,22mm (0,08 - 0,8mm).

- Đường kính ngoài của cỏc nhỏnh trờn cõn là 0,26mm (0,04 - 1mm)
Như vậy chúng ta thấy rõ ràng rằng đám rối mạch máu trờn cõn giầu
mạch máu hơn đám rối mạch máu dưới cân. Tuy nhiên theo Batchelor J.S.

14
[12] không thấy mối liên quan rõ ràng giữa đường kính ngoài của động mạch
vách da và đường kính ngoài của cỏc nhỏnh cõn của chúng.
Năm 1985 Carriquiry C. [13] tiến hành bơm dung dịch xanh methylen
vào các động mạch vách da ở cẳng chân, thấy mặt dưới của cõn vựng bắp
chân không ngấm mầu hoặc ngấm mầu rất ít. Trong khi đó, mặt trên của cân
ngấm mầu rõ nét và đều khắp. Theo tác giả, điều này phù hợp với kết quả
phẫu tích giải phẫu: các động mạch vách da chủ yếu cho ra cỏc nhỏnh đi trờn
cõn để tạo nên cỏc đỏm rối mạch máu phong phú trờn cõn vựng bắp chân.
Cỏc nhỏnh đi dưới cân của động mạch vách da thỡ ớt và mỏng.
Dựa vào đám rối mạch máu phong phú ở lớp cân mặt sau cẳng chân mà
một số vạt da cân ở vùng bắp chân đã được nghiên cứu và ứng dụng trong lâm
sàng để điều trị KHPM vùng 1/3D cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân.
Các vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp được Besse D[trớch từ 1]
mô tả lần đầu tiên vào năm 1990 là các vạt được thiết kế dựa vào đám rối
mạch máu của lớp cân mặt sau cẳng chân. Nhờ vào cấu trúc mạch máu này
mà các vạt chày, vạt mác có thể thiết kế dưới dạng hình vợt, vạt chày mác
phối hợp có thể thiết kế bao gồm toàn bộ bắp chân. Cũng từ đặc điểm của lớp
cân mặt sau cẳng chân cú đỏm rối mạch máu phong phú mà Gumener R. và
cộng sự [19] đã sử dụng an toàn vạt chày mác phối hợp ở dạng vạt cân mỡ.
Ở cẳng chân có lớp cõn vựng bắp chân giầu mạch máu với 3 đám rối
mạch máu (trờn cõn, trong cân, và dưới cân). Trong đó đám rối mạch máu
trờn cõn giầu mạch máu hơn cả. đám rối mạch máu trờn cõn được coi là cơ sở
giải phẫu của các vạt da cõn vựng bắp chân [20],[23],[32],[33],[34],[35],[42].
Đám rối mạch máu trờn cõn được mô tả bởi các từ như: mạng lưới(reseau),
đám rối (plexus), đám rối “hỡnh sao” nhằm nhấn mạnh cấu trúc mạch máu

phong phú của lớp cõn vựng bắp chân.


15
1.2. Phân loại vạt da:
Một vạt da có thể xác định theo 3 tiêu chuẩn sau: (Alain C. Masquelet,
Alain Gilbert (1995) “An atlas of Flaps in limb reconstruction”)
1.2.1. Giải phẫu học mạch máu:
Tùy theo kiểu tuần hoàn mà chúng ta có thể phân biệt.
- Vạt kiểu trục
- Vạt với mô liên kết
- Vạt da - thần kinh, có thể được coi như một vạt da kiểu trục
- Vạt da cơ
Sự phân biệt này rất quan trọng vì cùng một vùng da có thể búc tỏch
theo nhiều kiểu tuần hoàn.
1.2.2. Phân loại theo cách sử dụng:
Trong từ ngữ sử dụng có 2 loại vạt cần phải phân biệt: vạt có cuống tự
do và vạt có cuống mạch liền
- Vạt có cuống tự do: cần phải được khâu nối vi phẫu để tái lập tuần
hoàn của vạt. nó có thể tùy thuộc vào cả 3 loại tuần hoàn trên.
- Vạt có cuống mạch liền:
+ Vạt có cuống mạch liền dạng bán đảo: được đặc trưng bởi việc duy
trì một bản lề da đầu gần hay đầu xa đó là cuống nuôi vạt. Bản lề được dùng
như một cuống để xoay vạt do đú góc xoay và biên độ xoay bị hạn chế.
+ Vạt có cuống mạch liền dạng đảo: được đặc trưng bởi một cuống
mạch máu và mô dưới da đã được phẫu tớch riờng, không có cuống da. Chiều
dài của cuống mạch máu này tạo cho nó một chân quay. Chính điều này xác
định khả năng của vạt. Hầu hết vạt đảo đều có tuần hoàn đặc trưng dạng kẽ.
Do không có cuống da nên biên độ xoay không bị hạn chế và nếu có cuống
mạch dài thì độ vươn của vạt càng xa.

16
1.2.3. Phân loại theo thành phần mô của vạt:
Tiêu chuẩn cuối cùng để xác định đặc điểm của một vạt da liên quan
đến cỏc mụ cấu tạo. các kiểu tuần hoàn khác nhau cho phép ta phân biệt.
(Alain C. Masquelet, Alain Gilbert (1995)“An atlas of Flaps in limb
reconstruction”)
- Vạt cân gồm có cõn sõu và một lớp mỏng mô dưới da để bảo vệ mạng
mạch hỡnh đỏm rối ngay trên mặt lớp cân.
- Vạt mô dưới da: được búc tỏch ở lớp dưới da và trờn cõn. Vạt này cho
thấy một tuần hoàn kiểu trục.
- Vạt da: lớp búc tỏch nằm ngay trên mặt nông của cân hay lớp mạc
bao cơ.
- Vạt cân da: được búc tỏch toàn khối gồm da, mô dưới da và lớp cõn
sõu.
Cơ sở giải phẫu của vạt cân da như sau. Mảnh da được cung cấp máu từ
các động mạch xuyờn cõn da, đi ngang qua một vỏch cõn dài để đến bề mặt
da. ở lớp cõn sõu chỳng thành lập một mạng mạch máu rồi từ mạng này phân
chia ra cỏc nhánh cung cấp máu cho da và lớp dưới da.
Vạt cân da đã được phân loại bởi Cormack và Lamberty (1984)[16]
thành 4 nhóm như sau: ( Hình vẽ).

Hình 1.5. Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân


1. Mạch máu xuyên cân da
2. Vách mạc
3. Lưới mạch trên mạc
4. Mạc sâu

5. da

5: Da

17

Kiểu A:


Hình 1.6.Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu A

Kiểu B:

1. Các mạch máu cõn sõu
2. Mạch máu xuyên lớp cân da
3. Vỏch cân
4. Mạch máu sâu



18

Hình 1.7. Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu B


1. Mạch máu
2. Vỏch cõn

Hình 1.8. Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu C

19
1. Cơ 3. Đoạn xương
2. Mạch máu nằm sâu 4. Da
Hình 1.9. Cơ sở giải phẫu học của vạt da cân kiểu D


1.3. Các phương pháp kinh điển điều trị khuyết hổng phần mềm:
1.3.1. Ghép da: [6]
- Ghép da là phương pháp chuyển một mảnh da rời từ nơi cho (trên cùng
một cơ thể hay trên cơ thể khác) đến nơi nhận mảnh ghép và mảnh da đó sẽ
tồn tại trên bề mặt của nơi nhận. Ngoài loại ghép da tự thân, các loại ghép da
khác chỉ tồn tại tạm thời trên nơi nhận mảnh ghép [PTTH]. Mảnh da ghép
sống dựa vào sự thẩm thấu từ nền ghép.
- Cú nhiều cách phân loại kiểu ghép như sau:
* Theo đặc điểm sinh học:
+ Ghép da tự thân: nơi cho và nơi nhận trên cùng một cơ thể, mảnh ghép
được chuyển từ vị trí này sang vị trí khác cho mục đích che phủ nơi nhận. Do
có sự tương đồng về kháng nguyên, phù hợp tổ chức nơi cho và nơi nhận cho
nên mảnh ghép được dung nạp và tồn tại vĩnh viễn.
+ Ghép đồng lọai: mảnh da được lấy từ người này chuyển cho người
khác. Do khác nhau về kháng nguyên nên mảnh ghép bị loại khỏi nơi nhận
sau một thời gian.
+ Ghép dị loại: da của một loài sinh vật khỏc ghộp cho người, mảnh
ghép chỉ tồn tại một thời gian.
* Theo tổ chức học:
+ Ghép da mỏng (ollier thiersch): mảnh ghép rất mỏng, chỉ chiếm 1/3
chiều dầy của da.

20

+ Ghép da mỏng trung bỡ nụng (blair- brown): mảnh ghép chiếm ẵ chiều
dầy của da.
+ Ghép da mỏng trung bỡ sõu: (padgett). Mảnh ghép chiếm ắ chiều dầy
của da.
+ Ghép da dầy toàn bộ (wolfe- krause): mảnh ghép bao gồm toàn bộ lớp
thượng bì và trung bì.
* Theo đặc điểm sinh lý:
+ Ghép da liên tục: mảnh ghộp cú kích thước lớn và chỉ khác nhau tùy
theo chiều dầy của mảnh ghép.
+ Ghép da không liên tục: là những mảnh ghộp cú kích thước nhỏ hay bề
mặt mảnh ghép không liên tục.
+ Mảnh ghộp hỡnh đảo (reverdin) mảnh da cú kớch thước nhỏ và hỡnh
cụn được lấy bằng dụng cụ đặc biệt.
+ Mảnh ghép tem thư (gabarro): mảnh ghép da mỏng có kích thước nhỏ
hình vuông hay dài.
* Ghép da nuôi cấy: mảnh ghép được nuôi cấy trong phòng thí nghiệm
từ những tế bào biểu bì của người nhận mảnh ghép.
- Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, dễ thực hiện, mảnh da ghép
rễ sống, nơi lấy da không phải ghép da lại. Tuy nhiên phương pháp này có
nhược điểm là đòi hỏi nền tiếp nhận mảnh da ghép phải được nuôi dưỡng tốt,
mảnh da ghép mỏng nên không chịu được tỡ nén, va chạm, không có độ chun
giãn, đàn hồi.
- Đối với những khuyết hổng ở vùng cổ mặt thì ghép da không đáp ứng
được về mặt thẩm mĩ, vì mảnh ghép sau này sẽ bị thay đổi mầu sắc.
- Đối với những KHPM ở vùng cổ bàn tay và cổ bàn chân, phương pháp
ghép da không đáp ứng được hoặc chỉ là phương pháp điều trị tạm thời.

21
+ Dưới da cổ chân, mu chân, mu bàn tay là gân và xương, khi gân và
xương bị lộ thì phải được che phủ sớm để tránh bị hoại tử.

+ Cẳng chân, cổ chân, bàn tay là những vị trí hay tiếp xúc va chạm nên
dễ bị trợt loét khi được tre phủ bởi mảnh da ghép mỏng.
+ Mảnh da ghép phải bám chặt xuống nền ghộp nờn gõy dớnh gõn, dớnh
xương làm hạn chế vận động của chi thể nhất là vùng bàn tay.
+ Vì vậy hiện nay phương pháp ghép da chỉ ứng dụng cho những vị trí
có nền tiếp nhận được nuôi dưỡng tốt, không lộ gân, xương, ở những vị trí ít
bị va chạm, tỳ nén, hoặc phương pháp này chỉ để che phủ tạm thời để nhanh
chóng lành vết thương và chờ đợi tạo hình phủ cơ bản ở thì sau.
1.3.2. Các vạt da có chân nuôi:
- Đây là các vạt da mỡ hoặc da cân, vạt được nuôi dưỡng dựa vào phần
cuống vạt, cuống vạt được thiết kế chủ yếu theo tư thế thuận tiện, không căn
cứ vào cuống mạch cụ thể nào. Để bảo đảm sự sống của vạt, phải thiết kế vạt
theo tỉ lệ dài/ rộng < 2/1.
- Có 2 loại vạt da có chân nuôi:
+ Vạt da có chân nuôi tại chỗ, tùy theo cách lấy, vạt được mô tả theo 4
dạng khác nhau (vạt trượt, vạt xoay, vạt chuyển chỗ, vạt bán đảo hay vạt tiến
ra trước). Những loại vạt này hay dùng ở vùng cổ mặt hơn là cho vùng cổ bàn
tay và cổ bàn chõn vỡ vựng này da ít đàn hồi khả năng xoay của vạt hạn chế.
+ Vạt có chân nuôi được huy động từ xa (vạt chộo chõn, trụ da mỡ).
dạng này được thiết kế ở nhiều vị trí, tạo được vạt có kích thước lớn, nhưng
phải phẫu thuật nhiều thì, tư thế bất động gò bó, thời gian điều trị kéo dài, dễ
nhiễm khuẩn ở chân vạt.
- Trong thời gian qua các phương pháp kinh điển này đã đóng góp đáng
kể trong điều trị các KHPM. Nhưng đồng thời các phương pháp này đã bộc lộ

22
nhiều nhược điểm, trong đó cơ bản nhất là độ an toàn của vạt không cao do
thiết kế vạt một cách ngẫu nhiên không dựa vào một cuống mạch cụ thể nào.
1.4. Một số vạt da cân có cuống mạch liền ở cẳng chân đã và đang được
sử dụng để che phủ các KHPM.

1.4.1. Vạt trên mắt cá ngoài
Năm 1988, Masquelet A. C. và cộng sự [26] lần đầu tiên sử dụng vạt
trên mắt cá ngoài để điều trị các KHPM ở 1/3 D cẳng chân, xung quanh khớp
cổ chân.
Vạt được thiết kế ở mặt ngoài 1/3 D cẳng chân, được cấp máu bởi nhỏnh
xiờn trước của động mạch mác, qua khe chày mác ở trên đỉnh ngoài 5 cm.
Động mạch này cho ra 2 đến 3 nhỏnh lờn nuụi da, cỏc nhỏnh xiờn lên cân và
tiếp tục như là mạng lưới mạch máu ở mảng ngoài của cẳng chân. Nhờ vào
mạng mạch máu này mà có thể thiết kế mạng có vạt da cân cuống cân mỡ.
Masquelet A. C. sử dụng 23 vạt bao gồm 10 vạt hình bán đảo, 13 vạt
hình đảo trong đó có 2 vạt bị hoại tử mép vạt, một vạt bị hoại tử trên 1/3 diện
tích vạt. Tác giả nhận định rằng vạt trên mắt cá ngoài là vạt có nhiều ưu điểm
trong việc che phủ các KHPM ở cẳng chân.
Valenti Ph. và cộng sự (năm 1991) [36] đã thông báo sử dụng 13 vạt trên
mắt cá ngoài hình bán đảo có cuống cân mỡ để làm tăng chiều dài của cuống,
đặc biệt khi nhánh xuống của động mạch mác chạy trước cổ chân bị tổn
thương. Bằng cách sử dụng này không phải hi sinh cầu da lành giữa tổn
khuyết và nơi lấy vạt, có thể thiết kế vạt cú kớch thước nhỏ. Tất cả các vạt
trong nghiên cứu đều sống tốt.
Năm 1993, Mulfinger C. và cộng sự [42] đã nhấn mạnh ưu điểm vượt
trội của vạt trên mắt cá ngoài so với các vạt tự do và vạt chộo chõn. Voche P.
và cộng sự (năm 2001) [44] báo cáo sử dụng 35 vạt trên mắt cá ngoài nhưng
có 2 vạt bị hoại tử do bị chèn ép tĩnh mạch. Các tác giả khuyên sử dụng vạt

23
hình đảo để tránh phải ghép da lên gân và giảm nguy cơ chèn ép xuống. Ở
Việt Nam, Nguyễn Tiến Bỡnh đó nghiờn cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng
21 vạt trên mắt cá ngoài để diều trị các KHPM vùng 1/3 D cẳng chân và xung
quanh khớp cổ chân. Trong đó, có 2 vạt bị hoại tử hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử
trên 1/3 diện tích vạt, 4 vạt bị hoại tử mép vạt. 13 vạt sống hoàn toàn và liền

kỳ đầu. Các nghiên cứu của Lê Nghi Thành Nhân và cộng sự (năm 2002) , Lờ
Đỡnh Phong và cộng sự (năm 2002) [9]…cũng đã thông báo các trường hợp
sử dụng vạt trên mắt cá ngoài.
Nhìn chung các nghiên cứu đều nhận xét rằng vạt có độ an toàn cao,
đáng tin cậy, không phải hi sinh động mạch chính của chi thể, không đòi hỏi
trang thiết bị đặc biệt. Tuy nhiên kỹ thuật được coi là khó khăn hơn các vạt có
cuống mạch liền khác nhau trong khu vực. Magalon đã chia kỹ thật bóc vạt
thành bốn mức độ khác nhau từ dễ đến khú thỡ vạt trên mắt cá ngoài được
xếp vào loại khú búc nhất. Ngoài ra, nơi lấy vạt ở mặt ngoài cẳng chân nên dễ
bị nhận biết và ảnh hưởng đến thẩm mỹ của chi thể. Tuy vậy trong thời gian
qua vạt trên mắt cá ngoài vẫn được xem như là sự lựa chọn hàng đầu để điều
trị các KHPM xung quanh khớp cổ chân bên cạnh các vạt bắp chân cuống
ngoại vi, vạt gan chân trong, vạt chộo chõn và vạt tự do.
1.4.2 Các vạt bắp chân cuống ngoại vi
Các vạt bắp chân cuống ngoại vi được thiết kế ở vùng bắp chân. Bao
gồm vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp, được Bess D. [trích từ 1] mô
tả từ năm 1990.
Vạt chày được cấp máu bởi nhỏnh xiờn chớnh tỏch từ động mạch chày
sau ở đỉnh mắt cá trong khoảng từ 9 - 10cm. Vạt mác được cấp máu bởi
nhỏnh xiờn chớnh tách ra từ động mạch mác ở trên đỉnh mắt cá ngoài từ 10 -
12 cm. Vạt chày mác phối hợp được cấp máu bởi cả hai nguồn mạch trên.

24
Giới hạn trong của vạt là đường dọc theo bờ sau trong xương chày, cách
bờ sau xương chày 1cm. Giới hạn ngoài là đường dọc theo xương mác. Giới
hạn trên bờ dười của hõm kheo. Giới hạn dưới ở trên đỉnh mắt cá ngoài 12cm
theo bờ ngoài của vạt và ở trên đỉh mắt cá trong 10cm theo bờ trong 10cm
theo bờ trong của vạt. Các giới hạn trên là giới hạn an toàn của vạt chày mác
phối hợp, trục chính giữa bắp chân là ranh giới giữa vạt chày và vạt mác.
Dựa vào đám rối mạch máu hình sao phong phú ở lớp cõn vựng bắp

chân, các tác giả đã thiết kế vạt chày, vạt mác vượt quá đường giữa bắp chân
tạo cho vạt có dạng hình vợt.
Vạt được sử dụng để che phủ các KHPM ở mặt trước trong 1/3D cẳng
chân và xung quanh khớp cổ chân.
Vạt có ưu điểm là an toàn, đáng tin cậy, phẫu thật một thì, kỹ thuật
không quá khó, không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt. Tuy nhiên, phải ghép da
điện rộng ở nơi cho vạt, hình thành tai vạt khi xoay nhất là khi che phủ ở
xung quanh khớp cổ chân, khả năng xoay của vạt hạn chế.
Để khắc phục các nhược điểm trên Carriquiry C. E. và cộng sự [14] đã
sử dụng vạt chày mác phối hợp cuống ngoại vi lật ngược 2 thì để diều trị tổn
thương viờm loột mạn tính vùng củ gót đạt kết quả tốt:
- Thì 1: Vạt được nâng lên với phần đỉnh vạt chỉ có lớp cân mỡ có lớp
cân mỡ có kích thước tương ứng với tổn khuyết. Vạt được lật ngược 180º,
khâu cố định vạt che phủ tổn khuyết, khi đó mặt cân trở thành nông được
ghép da với da ghép được lấy ở phần đỉnh của vạt. Phần cuống vạt được cuộn
thành ống để không làm phơi bày mặt cân của vạt.
- Thì 2: Sau 3 tuần, cắt cuống vạt và khâu trả lại nơi cho vạt.
Bằng cách sử dụng như vậy, sẽ làm giảm diện tích ghép da ở nơi cho
vạt, không có tai vạt khi xoay. Tuy nhiên thời gian điều trị kéo dài, phải phẫu
thuật 2 thì, vấn đề thẩm mỹ cũng được đặt ra đối với phụ nữ trẻ.

25
Năm 1991, Gumener R. và cộng sự [19] khẳng định sự tồn tại của đám
rối giàu mạch máu hình sao ở lớp cõn vựng bắp chân. Xuất phát từ đặc điểm
này, tác giả sử dụng 10 vạt chày mác phối hợp cuống ngoại vi ở dạng vạt cân
mỡ để che phủ các KHPM xung quanh khớp cổ chân và gót chân đạt kết quả
tốt. Vạt được nâng lên trên từ trên xuống dưới nhưng chỉ có lớp cân mỡ, lớp
da dày toàn bộ được khâu trả lại nơi cho vạt mà không phải ghép da. Vạt được
180º, chỉ phải ghép da lên lớp cân của vạt với kích thước tương ứng với kích
thước của tổn khuyết. Bằng cách sử dụng như vậy, vạt có thể lật ngược 180º

mà không xoắn vặn cuống, không hình thành tai vạt, không phải ghép da nơi
cho vạt. Tuy nhiên, thời gian keo dài hơn, phần cuống vạt bị cộm ảnh hưởng
tới thẩm mỹ.
Ở Việt Nam, các vạt bắp chân cuống ngoại vi là các vạt có cuống mạch
liền đầu tiên được đưa vào ứng dụng lâm sàng trong những năm 90 của thế kỷ
XX. Ở thời điểm đó, để che phủ các KHPM ở cẳng chân, hoặc chỉ cắt lọc,
thay băng chờ ghép da, dẫn tới viờm dũ kéo dài, thậm chí viêm xương khớp.
Ở các trung tâm lớn, một KHPM không quá lớn cũng phải sử dụng vạt tự do.
Sau những kết quả bước đầu thu được, các vạt bắp chân cuống ngoại vi
nhanh chóng được tiếp cận và mở ra một hướng mới đối với việc điều trị các
KHPM ở cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân. Việc nghiên cứu giải phẫu
và ứng dụng lâm sàng các vạt bắp chân cuống ngoại vi cũng đã được thực
hiện ở người Việt Nam với 28 trường hợp lâm sàng [1]. Đến nay vạt này đã
được sử dụng khá rộng rãi trong lâm sàng.
Như vậy, các động mạch vách da khi xiên lên cân vùng bắp chân thì
hòa vào cỏc đỏm rối mạch máu ở lớp cân, đặc biệt là đám rối mạch máu hình
sao ở trên cân, đảm bảo cấp máu cho lớp cân da toàn bộ vùng bắp chân.
Chính vì vậy mà có thể thiết kế vạt chày hay vạt mác lấn sang nhau tạo cho