Xử trí loạn nhịp trong ngộ độc digoxin

ĐIỀU TRỊ VA XU TRI LOẠN NHỊP TIM TRONG NGỘ ĐỘC DIGOXIN
Digitalis Toxicity Treatment & Management
Updated: Jan 04, 2017
Author: Vinod Patel, MD; Chief Editor: Jeffrey N Rottman, MD translated by Pham Le Tra

Điều trị loạn nhịp trong ngộ độc Digoxin khác nhau ở mỗi ca lâm sàng , phụ thuộc vào những nhân tố sau đây:
-Huyết động ổn định hoặc không ổn định
-Rối loạn nhịp xảy ra tự nhiên hay có nhân tố xúc tác
-Có rối loạn điện giải hay không
-Các nguyên nhân gây ngộ độc khác và/ hoặc bệnh tim khác gây nên tình trạng trên
Ở những bệnh nhân có huyết động ổn định, rối loạn nhịp chậm và rối loạn nhịp trên thất có thể được điều trị
bằng các biện pháp theo dõi và hỗ trợ.Đầu tiên nên Ngừng thuốc và đảm bảo dịch bù để tối ưu hóa việc thải
thuốc ra khỏi cơ thể của thận.Các nhân tố liên quan đến dạ dày ruột (GI) (eg, than hoạt tính , cholestyramine)
có thể được dùng để ngăn cản sự chuyển hóa của thuốc qua gan . Ở những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim phụ
thuộc tần số hoặc huyết động không ổn định nên dùng các kháng thể kháng digoxin (Digoxin fab fragments)
Các thuốc chẹn beta tác dụng ngắn ( esmolol) có thể giúp điều trị các cơn rối loạn nhịp nhanh trên thất với tần
số thất lớn , nhưng những thuốc này có thể làm tiến triển hoặc gây nên block AV hoàn toàn ở những bệnh nhân
có nút xoang nhĩ hoặc nút AV bị suy yếu . Các thuốc chẹn kênh Calci bị chống chỉ định vì có thể làm tăng
nồng độ digoxin
Ngoại tâm thu thất nhịp đôi, nhịp ba có thể chỉ cần theo dõi trừ khi bệnh nhân có huyết động không ổn định, ở
những ca này lidocaine có thể có tác dụng . Nhịp nhanh thất đáp ứng tốt nhất với biện pháp miễn dịch
digoxin,nhưng phenytoin và lidocaine có thể hữu ích nếu biện pháp miễn dịch không có sẵn hoặc không có
hiệu quả. Những thuốc này làm giảm tính tự động của thất mà không làm giảm dẫn truyền AV , hơn nữa,
phenytoin có thể làm đảo ngược tác dụng của digitalis –kéo dài thời gian dãn truyền qua nút AV
Phenytoin đã cho thấy tác dụng phân ly tăng co bóp cơ tim và gây rối loạn nhịp của digitalis, nên nó có tác
dụng ngăn chặn digitalis mà không làm giảm tăng co bóp cơ tim. Ngoài ra, phenytoin có thể cắt cơn rối loạn
nhịp trên thất gây ra bởi digitalis, trong khi lidocaine không có tác dụng này
Lidocaine có thể được dùng với các liều 100mg, kèm theo các hướng dẫn của ACLS. Nếu thành công, bắt đầu
liều duy trì truyền tĩnh mạch 1-4mg/phút. Phenytoin được dùng với nhiều liều 100mg trong mỗi 5-10 phút ,
cho đến khi đạt liều nạp 15mg/kg
Atropine có thể có ích với các tác dụng block trương lực phế vị trên nút xoang nhĩ và nút AV. Điều này đã

được chứng minh là có hiệu quả trong việc điều trị nhịp xoang chậm với tần số thất rất thấp
Magnesium sulfate , 2g truyền tĩnh mạch trong hơn 5 phút , đã chỉ ra được có tác dụng cắt cơn rối loạn nhịp
trên bệnh nhân ngộ độc digoxin kèm theo hoặc không kèm theo bệnh tim mạch. Sau liều đầu, liều truyền duy
trì khoảng 1-2g/giờ .Theo dõi nông độ magnesium trong mỗi 2 tiếng. Mục tiêu điều trị là đạt nồng độ
Magnesium khoảng 4-5 mEq/L. Theo dõi liên tục nồng độ magnesium huyết thanh ,tần số hô hấp phản xạ gân
cơ , và huyết áp nên được thực hiện.
Magnesium bị chống chỉ định ở những bệnh nhân có nhịp chậm hoặc block AV và nên được dùng thận trọng ở
những bệnh nhân suy thận. Vẫn chưa rõ rang về việc nồng độ magnesium có liên quan đến ngộ độc digitalis
hay không.
Vô tâm thu và rung thất là những dấu hiệu cực kỳ nguy hiểm. Các biện pháp miễn dịch Digoxin được chỉ định
ở những ca như thế này,tuy nhiên, tác dụng của nó hạn chế vì phân suất tống máu tim giảm. Nhưng việc sử
dụng biện pháp miễn dịch giúp 50% số bệnh nhân sống sót trong các báo cáo ca lâm sàng độc lập
Quinidine và procainamide bị chống chỉ đinh. Những thuốc này làm giảm dẫn truyền của nút xoang nhĩ , nút
AV và His-Purkinje. Hơn nữa, quinidine giảm đào thải digoxin ở mô và đào thải digoxin ở thận, nên gián tiếp


làm tăng nồng độ digoxin. Bretylium,không còn được sử dụng ở Mỹ , cũng bị chống chỉ định, vì nó có thể làm
khởi phát cơn rối loạn nhịp thất.
Shock điện và đặt máy tạo nhịp
Chuyển nhịp cho những rối loạn nhịp nặng liên quan đến ngộ độc digoxin trầm trọng gây nguy hiểm- có thể
khởi phát rung thất và vô tâm thu. Tuy nhiên , nếu bệnh nhân có huyết động không ổn đinh và có nhịp nhanh
qrs rộng và nhịp nhanh phân nhánh được loại trừ, việc shock điện cần được thực hiện sớm
Nếu tiền sử bệnh nhân phù hợp ngộ độc digoxin , nên dùng mức độ tối thiểu để chuyển nhịp. Một vài bác sĩ
lâm sàng đề nghị dùng 10-25 J ban đầu trong cơn nhịp nhanh thất hoặc rung thất, nhưng hầu hết các bác sĩ lâm
sàng đề nghị bắt đầu 50-100J ở những ca nhịp nhanh thất qrs rộng, hơn 200 J cũng được khuyễn cáo trong các
phương pháp ACLS
Nếu có sẵn Fab, việc dùng máy tạo nhịp hiện nay có ít giá trị. Trong một nghiên cứu, lý do chính cho việc
dùng Fab thất bại là do đặt máy tạo nhịp –kích thích rối loạn nhịp và trì hoãn việc dùng Fab. Nghiên cứu này
cũng cho thấy 36% bệnh nhân biến chứng khi đặt máy tạo nhịp