Mẫu bệnh án dò helix

VÕ NGUYỄN HOÀNG KHÔI
LỚP BSNT : TMH
KHÓÁ : 2006-2009

Điểm

BỆNH ÁN TMH CC TAI
------------------------

Nhận xét của thầy :

I)Phần hành chính :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Họ và tên
: NGUYỄN ĐỨC CẦU , 12 TUỔI
Địa chỉ
: Hải Lăng - Quảng Trị
Nghề nghiệp
: Học sinh
Ngày vào viện
: 22/10/2007.
Ngày làm bệnh án : 22/10/2007.
Lý do vào viện
: sưng đau trước tai trai.

II)Bệnh sử :
Khởi bệnh đã 4 ngày với sưng, nóng, đỏ, đau trước tai trái. Ở nhà chưa điều trị
gì, vì tình trạng bệnh

III)Tiền sử :
1.Bản thân :
 Có lỗ dò trước tai trái từ nhỏ, thỉnh thoảng chảy chất đặc, trắng, hôi,
 Đã sưng viêm vùng trước tai trái ngay tại lỗ dò nhiều lần, chỉ điều trị nội khoa.
 Không có bệnh toàn thân đặc biệt.
2. Gia đình :
 Bệnh nhân không rõ có ai mắc bệnh tương tự hay không .

1


3. Xã hội :
 Không có gì đặc biệt.

IV. Thăm khám hiện tại :
4.1. Toàn trạng :
Tổng trạng trung bình, da niệm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới
da, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
 Mạch : 70 l/phút.
 Nhiệt : 37
 HA : 130/80 mmhg

4.2. Khám chuyên khoa TMH :
4.2.1. Tai-Tiền đình :
a. Tai :
 Vành tai trái :

o có lỗ helix ở trước đoạn lên của gờ tai .
o Sưng nóng đỏ đau tại lỗ dò.
o Không chảy mủ, không có túi mủ.
 Vành tai phải bình thường.
 Ổng tai ngoài 2 bên không sưng đau, không đọng mủ.
 Màng nhĩ bình thường, bóng sáng rõ.
b. Tiền đình :
 không có các rối loạn tiền đình tự phát : dáng đi thắng, không chóng mặt, không
động mắt.

4.2.2. Họng thanh quản :
-Không ho, không khó thở, không đau rát họng.
-Họng : niêm mạc hồng ướt, màn hầu cân xứng, phản xạ màn hầu tốt.
-Trụ trước trụ sau, 2 A bình thường.
2


-Vùng cổ không sưng đau,không có lỗ dò, lọc cọc thanh quản cột sống còn.

4.2.3. Mũi- Xoang :
-Không ngạt mũi, chảy mũi.
-Tháp mũi tháng, không biến dạng.
-Soi mũi trước :
.Niêm mạc mũi hồng, ướt.
.Các cuốn mũi không quá phát.
.Khe giữa và sàn mũi không động dịch.
.Vách ngăn vẹo nhẹ, không có gai, mào vn

4.3)Khám hệ thống toàn thân :
1. Tim mạch:

- Không hồi hợp.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.

2.Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale

3.Tiêu hoá :
-Ăn uống, đại tiện bình thường.
-Bụng mềm, không chướng.
-Các điểm tiêu hoá ấn không đau.

4.Thận tiết niệu :
-Không tiểu buốt, tiểu rắt.
-Nước tiểu trong.
-Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.

3


-Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.

5.Thần kinh :
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
-Không có dấu TK khu trú.
-Không RLTK thực vật.

6.Cơ- xương,khớp:

- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

7.Các cơ quan khác :
-Chưa phát hiện bệnh lý.

V. Cận lâm sàng :
 Chưa có.

VI)Tóm tắt-biện luận-chẩn đoán :
1. Tóm tắt :
Bệnh nhân nam 12 tuổi,có lỗ dò helix từ nhỏ, sưng nóng đỏ đau tại lỗ dò đa nhiều
lần nhưng chỉ được điều trị nội khoa. Hiện tại khởi bệnh đã 4 ngày với sưng nóng đỏ
trước tai . Qua thăm khám phát hiện :
 Lỗ dò helix trước đoạn lên gờ tai trái.
 Sưng nóng, đỏ đau tại lỗ dò.
 Không chảy mủ, không có túi mủ.
Qua các dấu hiệu trên em có chẩn đoán ban đầu : Viêm dò helix trái
2. Biện luận :
Em xin bàn luận về các vấn đề chẩn đoán , xử trí , tiên lượng.
Trước hết là về chẩn đoán :
Vào tuần thứ 2 của thai kì hình thành các vùng lõm gọi là khe mang, có tất cả 6
khe mang, trong đó từ 1khe 1- khe 4 hình thành các bộ phận vùng TMH . Nang và dò
4


bẩm sinh vùng mặt cổ là những phần còn sót lại trong quá trình phát triển và hàn gắn
các khe mang của bào thai. Tùy theo vùng phát triển và sót lại ta có nang và dò giữa
mặt cổ ( nang và dò sống mũi, nang mũi môi, nang và dò giáp móng) ; nang và dò
vùng bên mặt cổ ( dò helix và dò khe mang 1,2,3,4). Trong đó dò helix còn gọi là dò

luân nhĩ do sự hàn gắn thiếu sót của khe mang 1 và 2. Lỗ dò helix có thể gặp bất kì
chỗ nào của vành tai , nhưng hay gặp nhất là trước nắp tai hoặc đoạn lên gờ vành tai .
Em chẩn đoán dò helix vì:
 Bệnh nhân có lỗ dò ở đoạn lên gờ vành tai trái từ nhỏ. Phù hợp với vị trí dò
helix .
 Đang sưng viêm tại lỗ dò .
 Không có túi mủ.
Vậy chẩn đoán viêm dò helix trái là đã rõ.
Tiếp theo em xin bàn về vấn đề điều trị :
Trước khi đến khám bệnh nhân đã sưng đau nhiều lần nhưng chỉ được điều trị
nội, thái độ xử trí như vậy là chưa phù hợp vì khi đã có viêm táy thì sau khi điều trị nội
khoa hết sưng viêm thì nên bóc dò. Nếu không bệnh dễ tái phát và dễ bị abces khó
khăn cho phẩu thuật bóc dò sau này.
Hiện tại bệnh nhân đang sưng viêm nên cần điều trị nôi khoa, khi hết sưng viêm thì
phẩu thuật bóc dò cho bệnh nhân .
Đối với đường dò chưa bị abces thì có 2 phương pháp : điều trị bảo tồn bằng cách bơm
dung dịch NaOH 20% vào đường dò , và phẩu thuật bóc dò.
Ở đây em chon phương pháp phẩu thuật bóc dò vì lấy bỏ được đường dò, khả năng tái
phát ít.
Theo Ellies M, Laskawi R, Arglebe C, Altrogge C. Clinical evaluation and
surgical management of congenital preauricular fistulas. J Oral Maxillofac Surg 1998
Jul; 56(7):827-30 thì phẫu thuật lấy dò luân nhĩ trên 62 bệnh nhân có tuổi trung
bình là 16, tỉ lệ tái phát cho mổ lần đầu là 14% và là 42% cho mổ lần hai (sau
5


tái phát).
Theo báo cáo của Nhan Trừng Sơn khi nghiên cứu hồi cứu dò luân nhĩ
trên 87 bệnh nhi cần phải can thiệp phẫu thuật, nhập viện tại khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Nhi Ðồng 1, năm 1999. 87 bệnh nhi đó từ 1 đến 15 tuổi. Trong

đó có 28 bệnh nhi có 2 tai bị dò luân nhĩ cần phẫu thuật cùng 1 lúc, tổng cộng
là 115 trường hợp dò. kết quả Khỏi bệnh: 111 trường hợp (96,5%), 4 trường
hợp tái phát (3,5%). Không thấy có biến chứng.
Về tiên lương : bệnh nhân chỉ viêm chưa abces nên tiên lượng tốt.
Qua trường hợp này thì em xin bàn thêm về tần suất mắc bệnh :
Hiện nay chưa có số liệu thống kê về tần suất của dò luân nhĩ, nhưng
cũng theo báo cáo của Nhan Trừng Sơn khi nghiên cứu hồi cứu dò luân nhĩ
trên 87 bệnh nhi cần phải can thiệp phẫu thuật, nhập viện tại khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Nhi Ðồng 1, năm 1999 thì trong 1 năm có đến 87 bệnh nhi
phẫu thuật do đường dò bị nhiễm trùng cho thấy tần suất tương đối phổ biến
của bệnh. Bình quân mỗi tuần có 1,7 em được phẫu thuật vì bệnh này. và Về
tuổi, nhận thấy phần lớn các em trước 10 tuổi.

3.Chẩn đoán :
Viêm dò helix trái.

VII)Thái độ xử trí :
7.1) Điều trị :
7.1.1 Nội khoa :
 Kháng sinh toàn thân
 Kháng viêm.
 Làm thuốc tai khô.

7.1.2. Ngoại khoa :
6


Phẩu thuật bóc dò khi hết viêm
2) Điều dưỡng :
 Đo mạch, nhiệt, HA hàng ngày.

VIII)Tiên lượng :
8.1.Gần : Tốt.
8.2.Xa : có thể tái phát.
X)Tiên lượng :
Tốt.

----------------------------------------

7