BỆNH ÁN NỘI KHOA LÂM SÀNG

BỆNH ÁN NỘI KHOA
A. TÂY Y
I.Hành chính:
Họ và tên: Nguyễn Hữu P.

Tuổi: 44

Giới: Nam

Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: P. Linh Trung - Q.Thủ Đức - TP Hồ Chí Minh
Nhập viện: 14 giờ 42 phút, ngày 12 tháng 12 năm 2016
Giường 18 – Phòng 311 – Khoa Nội Tiêu Hóa – Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
II. Lí do nhập viện: đau bụng
III. Bệnh sử:
- Cách nhập viện 2 giờ, sau khi ăn trưa, BN đột ngột đau bụng vùng thượng vị, đau quặn từng
cơn, liên tục, lan ra vùng hạ sườn trái và sau lưng, không tư thế giảm đau, kèm vã nhiều mồ
hôi, mệt lã người, bụng trướng, buồn nôn, nôn khan, sau nôn không giảm đau, và cường độ
đau ngày càng tăng dần => nhập BV NDGĐ
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, tiêu tiểu bình thường, không đau ngực, không
khó thở, không ho.
* Tình trạng lúc nhập viện:
Tại cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Mạch: 70 lần/phút

- Nhiệt độ: 37 0C

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng: 55 kg, Chiều cao: 1m55
- Da niêm hồng
- Mạch rõ, tim đều
- Phổi trong
- Ấn đau thượng vị, đề kháng thành bụng
Xử trí tại cấp cứu:
Chẩn đoán tại cấp cứu: Viêm dạ dày cấp


-NaCl 0.9% 500ml, 1 chai IV giọt/phút
- Voltaren 75 mg 1 ống (TB)
- Pantoloc 40mg 1 ống (TM)
- Vincomid 10mg 1 ống (TB)
=> chuyển nội Tiêu Hóa
Sau 8 ngày điều trị: hiện tại BN vẫn còn đau bụng âm ỉ (giảm khoảng 5 – 6 phần), thỉnh
thoảng tức vùng hạ sườn trái, hết nôn, có sốt, sợ lạnh, chưa ăn uống, miệng đắng, còn trướng
bụng, tiểu vàng trong, không gắt buốt.
IV. Tiền căn
1.Bản thân
- Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, RLLM, VLDDTT.
- Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý gan mật tụy
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc và thức ăn.
- Hút thuốc lá: 12 pack.year
- Bia rượu: 1lần/tuần, mỗi lần ít. Trước nhập viện 1 ngày, BN có uống rượu.
2.Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. Khám lâm sàng (3h, 20/12/2016):
1. Tổng quát:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:
- Mạch: 72 lần/phút

- Nhịp thở: 20 lần/phút

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- Nhiệt độ: 380C

- BMI: 20.8 kg/m2
- Da niêm hồng, móng hồng, không sọc, không mất bóng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
2.Đầu mặt cổ:
- Cân đối, không biến dạng


- Kết mạc mắt không vàng
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế fowler
- Khí quản không lệch
3.Ngực:
- Cân đối, không u, không sẹo
- Khoảng liên sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Tim:
Mỏm tim ở khoang liên sườn V, đường trung đòn trái
T1,T2 đều, rõ, tần số 72 lần/phút, không âm bệnh lý.
Không dấu nảy trước ngực, harzer (-)
- Phổi :
Rung thanh đều 2 bên
Âm phế bào thô

4.Bụng
- Cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u , không sẹo, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng chướng, bụng hơi cứng
- Ấn đau vùng hạ sườn trái (+), ấn hố chậu phải (-)
- Murphy (-), dấu Cullen (-), dấu Grey Turner (-),
- Gan, lách không sờ chạm
- Nhu động ruột: 6 lần/phút
5.Cơ xương khớp:
- Không biến dạng, không đau nhức cơ và các khớp xương
6.Thần kinh:
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
VI.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 44 tuổi, nhập viện vì đau bụng, bệnh 8 ngày. Qua thăm khám ghi nhận
các dấu hiệu sau:
TCCN: Đau bụng vùng thượng vị cấp


Buồn nôn, nôn khan
Chướng bụng
TCTT: Ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn trái
Đề kháng thành bụng
Tiền căn:
Uống rượu bia: 1lần/tuần. Trước nhập viện 1 ngày, BN có uống rượu
VII. Đặt vấn đề.
1. Đau thượng vị cấp + buồn nôn, nôn khan
2.

Đề kháng thành bụng

3. Chướng bụng
4. Uống rượu 1 ngày trước nhập viện
VIII. Chẩn đoán .
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp thể nặng ngày thứ 8, do rượu
Chẩn đoán phân biệt: Viêm phúc mạc
Tắc ruột
Thủng dạ dày tá tràng
Viêm tụy cấp thể nặng ngày thứ 8, do sỏi
Viêm dạ dày tá tràng cấp
IX. Biện luận:
Bệnh nhân có đau thượng vị cấp và buồn nôn, nôn khan, có những nguyên nhân sau
-

Ngoại khoa:
+ Viêm phúc mạc: không nghĩ, mặc dù BN có đau bụng dữ dội và kèm đề kháng thành bụng,
nhưng nếu do VPM thì bệnh nhân sẽ được phẫu thuật, nếu BN không được phẫu thuật thì
VPM này ngày càng nặng dần và BN ngày càng đau bụng dữ dội kèm theo tình trạng nhiễm
trùng nhiễm độc. BN này có diễn tiến đến nay ngày thứ 8, đau bụng đã giảm nhiều => không
nghĩ.
+ Tắc ruột: không nghĩ, vì triệu chứng lâm sàng của tắc ruột là đau quặn bụng từng cơn tăng
dần, nôn nhiều, nôn ra thức ăn cũ, nôn xong đau giảm và tại thời điểm nhập viện chưa ghi


nhận được khám có dấu rắn bò, nhu động ruột tăng, quai ruột nổi. Bệnh nhân này mặc dù có
chướng bụng nhưng không có bí trung đại tiện => không nghĩ.
+ Thủng dạ dày tá tràng: không nghĩ, do lâm sàng TDDTT là diễn tiến rất nhanh chóng đứa
đến VPM toàn thể, phản ứng, đề kháng khắp bụng, bụng cứng như rõ, không có nôn, và tiền
căn có VLDDTT trước đó. BN mặc dù có diễn tiến nhanh nhưng lâm sàng không phù hợp =>
không nghĩ
 Đề nghị X-quang bụng đứng không chuẩn bị để loại trừ

-

Không phải ngoại khoa:
+ Viêm tụy cấp thể nặng do rượu: nghĩ nhiều, vì BN có đau bụng kiểu tụy: đau thượng vị đột
ngột, dữ dội, đau quặn từng cơn, lan ra sau lưng và hạ sườn trái, kèm chướng bụng, buồn nôn,
nôn khan, sau nôn không giảm đau, khám ghi nhận ấn đau vùng thượng vị và hạ sườn trái. Đề
kháng thành bụng trên bệnh nhân này nghĩ do tình trạng viêm tụy cấp, gây phù nề, tụ dịch
quanh tụy, nên kích thích thành bụng gây ra đau và có đề kháng thành bụng. Thể nặng nghĩ là
do có đề kháng thành bụng. Tiền căn 1 ngày trước nhập viện BN có uống rượu nên nghĩ nhiều
là nguyên nhân đợt này là do rượu. => để khẳng định đề nghị Amylase máu, CT-scan cản
quang vùng bụng
+ VTC thể nặng do sỏi: VTC thể nặng – đã biện luận ở trên, nguyên nhân do sỏi trên BN này
ít nghĩ do lâm sàng không ghi nhận tình trạng vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, phân bac
màu và tiền căn không ghi bệnh lý sỏi đường mật => ít nghĩ, đề nghị siêu âm bụng tổng quát.
+ Viêm dạ dày tá tràng cấp: ít nghĩ, mặc dù trên bệnh nhân này có đau bụng và ấn đau vùng
thượng vị, có yếu tố thúc đẩy là ngày trước có uống rượu, nhưng bệnh nhân này có diễn tiến
nhanh, cấp, có đề kháng thành bụng => ít nghĩ. Đề nghị nội soi dạ dày tá tràng.
X. Đề nghị cận lâm sàng:
-Thường quy: CTM, đường huyết đói, ion đồ, BUN, creatinine, AST, ALT, bilan lipid máu, XQuang ngực thẳng, ECG
-Chẩn đoán: Amylase máu, Amylase niệu, Lipase máu, PT, TCK, Fibrinogen, GGT, Bilirubin
gián tiếp, trực tiếp, toàn phần, Phosphatase kiềm, CRP, X-quang bụng đứng không sửa soạn,
Siêu âm bụng, CT-Scan cản quang vùng bụng – chậu.
XI. Kết quả CLS:


12/12
WBC
NEU%
LYM%
MONO%

EOS%
BASO%
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
PT
PT %
INR
APTT
Fibrinogen

21
93.6
2.7
37
0.0
0.0
19.7
0.6

0.8
0.0
0.0
5.94
167
0.514
86.6
28.1
325
13.5
210
9.2
11.3
114.7
0.95
26
3.1

13/12
14.03
86.0
6.0
0.2
1.0
0.8
12.06
0.84
0.83
0.03
0.15

4.33
126
0.376
87.0
29.1
335
14.4
150
7.9

14/12
22.75
88.3
5.2
4.7
0.7
0.4
20.08
1.18
1.07
0.16
0.08
5.28
155
0.460
87.0
29.3
348
13.9
230

11.3

15/12
21.7
88.9
4.5
66
0.0
0.0
19.3
1.0
1.4
0.0
0.0
4.92
138
0.425
86.3
27.9
323
13.6
177
9.2

20/12
20.2
84.9
6.4
7.5
1.1

0.1
17.2
1.3
1.5
0.2
0.0
4.05
113
0.351
86.8
28
322
13.2
278
9.6

4-10 K/uL
40-70 %
16-44 %
0-10 %
0.0-7.0 %
0.0-1.0 %
2-7.5 K/uL
1-3.5 K/uL
0.0-1 K/uL
0-0.6 K/uL
0-0.1 K/uL
3.6-5.5 T/L
120-160 g/l
0.35-0.47 g/l

80-100 fL
26-34 pg
310-360 g/l
9-16 % CV
150-400
6-12 fL

Kết luận: Bạch cầu: tăng cao, tăng chủ yếu là dòng Neutropil. => có hiện tượng viêm
Hồng cầu: giai đoạn đầu (12/12) tăng cao do có hiện tượng cô đặc máu (Hct = 0.514)
nhưng vài ngày sau, trở về bình thường, có thể do đáp ứng điều trị.
Sinh hóa
Glucose
Ure
Creatinine
Bilirubin TP
Bilirubin TT
Bilirubin GT
AST
ALT
GGT
Phosphatase kiềm
Na+

12/12
7.38
5.6
93.5
4.7
2.5
2.2

139.5
369

138.5

13/12

14/12

3.6
59.5
4.2
3
1.3
77.6
198.4
510.5
76.5

4.3
67.8
3.6
1.5
2.1
111.3
235.7

135.3

133.4

15/12

18/12

2.1
0.6
1.5
75.1
136.7

134


K+
3.72
3.8
3.53
2.78
Cl103.6
104.8
102.3
101.7
Amylase máu
2149.2
1172.1
512.2
Amylase niệu
12807.2
4883.3

CRP
61.14
150.7
132.88
Triglyceride
0.94
Cholesterol
2.62
HDL-c
0.51
LDL-c
1.92
Kết luận: Men gan tăng cao hơn (hơn 5 lần), Bilirubin tăng đều cả trực tiếp và gián tiếp.
GGT, CRP tăng cao. Amylase máu và niệu đều tăng rất cao
=> nghĩ nhiều Viêm tụy cấp do sỏi
12/12
Siêu âm bụng: chưa ghi nhận bất thường trên siêu âm
X-quang bụng đứng không chuẩn bị: 2 quai ruột chướng hơi ở ½ trên bụng (T)
Còn hơi trong đại tràng lên
CT-Scaner cản quang vùng bụng – chậu:
-

Tụy to toàn bộ, đầu tụy DAP#41mm, thân tụy DAP#38mm, đuôi tụy#38mm. Nhu mô tụy bắt
thuốc đồng nhất. Thâm nhiễm mỡ mạnh kèm theo tụ dịch quanh bụng. Giữa đầu tụy và đoạn
tá tràng D2 có sỏi d#4mm

-

Dịch tự do trong ổ bụng lượng ít, dưới gan, rãnh gan thận, rãnh lách thận, dọc đại tràng 2 bên

 Kết luận: VTC Grade E Balthazar, CTSI 4 điểm, nghi do sỏi kẹt cơ vòng Oddi
13/12
X-quang phổi thẳng: chưa ghi nhận bất thường
X-quang bụng đứng không chuẩn bị: Mực nước hơi của ruột non ở giữa ổ bụng và ¼ trên trái
14/12
X-quang bụng đứng không chuẩn bị: Vài mực nước hơi ruột non vùng bụng và còn hơi trong
đại tràng lên
CT-Scaner cản quang vùng bụng – chậu:
-

Tụy to toàn bộ, đầu tụy DAP#50mm, thân tụy DAP#35mm, đuôi tụy#40mm. Nhu mô tụy bắt
thuốc đồng nhất.


 Kết luận: Viêm tụy cấp Grade E theo Balthazar, CTSI = 4 điểm. Không thấy dấu tắc ruột. Dày
phù nề thành đại tràng (P) và đại tràng ngang, nghi do viêm phản ứng. TDMP 2 bên, lượng ít.
XII. Chẩn đoán xác định:
Viêm tụy cấp thể nặng ngày thứ 8, do sỏi mật kẹt ở cơ vòng Oddi – Theo dõi nhiễm trùng
đường mật

B. ĐÔNG Y
1.Vọng:
-Còn thần
-Sắc mặt tươi nhuận
-Da niêm hồng
-Thể trạng trung bình, linh hoạt
-Mắt không sưng đỏ, không khô, không vàng
-Mũi khô ráo, không chảy dịch
-Môi hồng, nhuận, không nứt.
-Răng đầy đủ, không cáu răng

-Tóc mỏng, đen, mượt.
-Tay chân cử động linh hoạt
-Lưỡi bè, nhuận, chất lưỡi hồng, không run, không có điểm ứ huyết, rêu lưỡi trắng dày, có dấu
ấn răng.
2.Văn:
-Tiếng nói rõ, nhỏ, không ngắt quãng, không đoản hơi
-Không ho, không ợ nấc, buồn nôn, nôn khan
-Thở êm, hơi thở không hôi
-Chất tiết: chưa khảo sát
3.Vấn:
-Sốt, ớn lạnh trong người (sau khởi phát bệnh)
-Tự hãn (sau khởi phát bệnh).
-Trước bệnh: ăn uống ngon miệng, thích ăn mặn. Sau khởi bệnh: không ăn uống, miệng đắng.
-Không khát nước, thích uống nước mát.


-Tiểu vàng trong, không gắt buốt.
- Đau thượng vị và hạ sườn trái, không đau ngực, trướng bụng
-Mắt nhìn rõ, 2 tai không ù, không nghe kém.
-Ngủ 7-8 tiếng/đêm, ngủ ngon, ngủ không mơ mộng
4.Thiết:
-Da ấm, lòng bàn tay bàn chân ấm, trán nóng
-Bắp thịt không teo nhão
-Ấn đau cự án vùng bụng trên và hạ sườn trái
-Kinh lạc chẩn:
Mạch: hòa, hoãn, hữu lực
5.Chẩn đoán:
Can Vị bất hòa
6.Pháp trị:
Sơ Can lý khí, hòa Vị giáng nghịch

Điều trị
1.Nguyên tắc điều trị:
-Giảm đau
-Bù dịch – cân bằng nước điện giải
-Cho tụy nghỉ ngơi
+ nhịn ăn uống bằng đường miệng
+ thuốc giảm tiết men tụy
-Giải quyết biến chứng
-Điều trị nguyên nhân
- Theo dõi các dấu hiệu gợi ý tiến triển nặng và suy đa cơ quan của VTC
2.Điều trị cụ thể:
a)Không dùng thuốc:
-Nghỉ ngơi tại giường
-Nhịn ăn bằng đường uống trong 3 – 7 ngày
-Vỗ lưng vùng dưới đáy phổi tránh ứ đọng


b)Dùng thuốc:
-Tây y:
+ Theo dõi:
 Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4h/24h đầu
 Hct lúc nhập viện, 12h, 24h
 Bun lúc nhập viện, sau 24h, 48h
 Ion đồ mỗi ngày
 CRP lúc 48h sau khởi phát
+ Sonde mũi – dạ dày: do BN có trướng bụng và đề kháng thành bụng
+ Lactate Ringer 500ml, 1 chai x 8, IV giọt/phút (TTM)
+ Glucose 10% 250 ml, 1 chai x 4, XX giọt/phút (TTM)
+ Nutriflex peri 1000ml x1 (từ ngày thứ 3)
+ Paracetamol 1g/100ml, 1 chai, XX giọt/phút (TMC)

+ Pantoloc 40mg, 1 lọ (TMC)
+ Tienam 500mg + NaCl 100ml, x4 (TTM) XX giọt/phút
+ Nhịn ăn bằng đường miệng 3 – 7 ngày: đau giảm => sau đó cho ăn theo thứ tự nước chín
– nước đường – cháo đường – cơm (không dầu mỡ) – đạm – sau 2 tuần cho ăn chất béo
-Đông y:
Sài hồ sơ can thang.