QUY TRÌNH kế HOẠCH CHĂM sóc VPM THỦNG TẠNG RỔNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG TẠNG RỔNG
KHOA: NGOẠI TỔNG HỢP
PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chánh:
Họ tên bệnh nhân: SON
Tuổi: 66 tuổi.
Giới tính: Nam.
Dân tộc: Khơme.
Nghề nghiệp: Nông dân.
Địa chỉ: Campuchia.
Địa chỉ báo tin: Thông dịch viên Nguyễn Thị Hạnh, số điện thoại:01215856288.
Ngày giờ vào viện: 01h45’, ngày 01/07/2018 tại Khoa Cấp Cứu.
Ngày giờ vào viện: 07h5’, ngày 01/07/2018 tại Khoa PTGMHS.
Ngày giờ vào khoa: 11h10’, ngày 01/07/2018 tại Khoa Ngoại Tổng Hợp.
2. Lý do vào viện: Đau bụng.
3. Chẩn đoán:
- Ban đầu: Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng.
- Hiện tại: Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng nghi loét dạ dày – tá tràng.
4. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, BN đột ngột đau vùng thượng vị, đau quặn liên tục, dữ
dộ ở vùng quanh rốn, lan xuống hố chậu phải, sau đó đau lan khắp bụng. Đau
tăng khi cử động, bệnh nhân phải nằm yên, không có tư thế giảm đau, mỗi cơn
khoảng dưới 1 phút và các cơn cách nhau khoảng 2-3 phút, cường độ và tần số
cơn đau tăng dần. Trong cơn đau, có kèm theo nôn ói 1 lần ra dịch có màu trắng
vàng, không lẫn máu, số lượng không rõ sau nôn không giảm đau. BN bí trung
đại tiện cách 1 ngày, bụng chướng nhẹ. BN tiểu ít khoảng 100ml, không buốt,

gắt, BN vã mồ hôi, sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), lạnh run, BN thấy chóng mặt và
đau bụng ngày tăng. Thấy vậy người nhà đưa BN đến nhập viện tại BVĐK
Đồng Tháp.
5. Tiền sử:
- Bản thân:
+ BN có tiền sử đái tháo đường phát hiện cách đây 3 tháng.
+ BN có tiền sử viêm loét DD –TT.
+ Không dị ứng với thuốc.
KHOA ĐD - KTYH

1


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

+ Thói quen: ăn mặn, hút thuốc lá.
- Gia đình: Khỏe, chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
6. Hướng điều trị:
- Ngoại khoa: Phẫu thuật phương pháp nội soi.
+Thay băng, chăm sóc ống dẫn lưu.
+ Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân nẳm ngửa gây mê nội khí quản.Đặt
trocar rốn đưa ống soi vào quan sát thấy khoang bụng có nhiều dịch vàng
đục, giả mạc tập trung vùng dưới gan. Đặt tiếp 2 trocar hông phải và hạ sườn
trái.Hành tá tràng thủng 1 lỗ mặt trước đường kính 0.5 cm, mép lỗ thủng
mềm mại. Khâu lỗ thủng bằng 1 mũi khâu X. Sau khâu kiểm tra thấy kín và
môn vị không hẹp. Rửa bụng. Dẫn lưu Douglas. Rút trocar và khâu kín các
lỗ đặt trocar.
- Nội khoa: Nâng cao tổng trạng, kháng sinh, giảm đau.

7. Tình trạng hiện tại:
7.1. Toàn thân: Lúc 8h00’, ngày 07/07/2018.
- Tổng trạng: BMI = 42/(1,55)2 = 17,5 => Tổng trạng gầy (18,5-22,9)
- Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- DHST:
+ HA: 130/80mmHg.
+ Mạch: 80 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 380C.
+ Nhịp thở: 22 lần/phút.
- Da niêm hồng.
7.2. Các cơ quan:
- Tuần hoàn: Tim đều, tần số 80l/p, không dấu hiệu rung miêu,T1, T2 đều rõ,
không âm thổi bệnh lý.
- Hô hấp: Lồng ngực không biến dạng, BN thở dễ, các khoảng liên sườn đều
di động, phổi trong, không rale.
- Tiêu hóa: Thỉnh thoảng Bn còn đau vết mổ, BN ăn uống ít 2 chén cháo
trắng/ ngày, uống khoảng 180ml sữa tươi, đã trung tiện được, Bụng mềm,
cân đối di động theo nhịp thở, bụng không chướng, quai ruột nổi (-), dấu rắn
bò (-). Gan, lách không sờ chạm, BN không nôn hoặc buồn nôn; Sonde dạ
dày không ra dịch thêm, ODL ra hố chậu phải không ra dịch, vết mổ không
chảy máu hay ra dịch, chân ODL còn sưng đỏ.
- Thận – Tiết niệu: BN tiểu ít (600ml/24h); Không tiểu buốt, tiểu rát; Chạm
thận, bập bềnh thận (-).
- Thần kinh: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt; Không dấu hiệu thần kinh nhu trú.
KHOA ĐD - KTYH

2


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

Tai – Mũi – Họng: Chưa có phát hiện bất thường.
Răng – Hàm – Mặt: Chưa có phát hiện bất thường.
Mắt: Chưa có phát hiện bất thường.
Cơ – Xương – Khớp: Không teo cơ, không cứng khớp, xương không biến
dạng.
- Vận động: Hạn chế do còn đau vết mổ, chân ODL.
- Dinh dưỡng: Bệnh nhân được nuôi dưỡng qua tĩnh mạch.
- Ngủ - Nghỉ ngơi: Bệnh ngủ khó (khoảng 2 - 3 tiếng/24h) do bệnh lý và môi
trường bệnh viện.
- Vệ sinh: Cá nhân chưa tốt do người nhà thực hiện.
- Kiến thức về bệnh: NB thiếu kiến thức về bệnh.
- Tinh thần: Còn lo lắng về bệnh.
- Người bệnh hậu phẫu ngày thứ 7.
8. Y lệnh điều trị:
- Các xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh, ECG, siêu âm bụng, X Quang
- Các thủ thuật: Truyền dịch qua tĩnh mạch.
- Thuốc: Ngày 07/07/2018.
+ Lipigol 20% 250ml 1 chai TTM XXX giọt/phút.
+ Nutriflex 1000ml 1 chai TTM XXX giọt/phút.
+ Lactatringger 500ml: 1chai (TTM XXX giọt/phút).
+ Natriclorua 0,9% 500ml: 1 chai TTM XXX giọt/phút
+ Metronidazol 250mg: 1x 3 (TTM XXX giọt/phút)/6h.
+ Paracetamol 1g: 1x 3 (TTM C giọt/phút)/6h.
+ Ceftazidim 1g: 1 lọ x 3(TMC)/ 6h.
+ Rabeloc 20mg 1 lọ TMC sáng.
+ Insulin 30/70: TDD sáng/chiều: (sáng:12UI/chiều 10UI) trước ăn sau 30
phút.

+ Captoril 25mg 1 viên (NDL).
+ Rút sonde dạ dày ngày 07/07/2018.
- Chăm sóc:
+ Theo dõi lượng nước xuất nhập 24h.
+ Theo dõi DHST.
+ Theo dõi Tube Levin.
- Xét nghiệm cận lâm sàng: Sinh hóa ngày 07/07/2018.
9. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc BN cấp II.
-

KHOA ĐD - KTYH

3


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

PHẦN II. TRIỆU CHỨNG HỌC:
Triệu chứng học
 Cơ năng:
- Đau bụng: Đau khắp bụng, đau
như dao đâm, đau liên tục và
không có tư thế giảm đau, đau
tăng khi ho hay khi cử động nên
người bệnh nằm yên.
- Nôn ói: thường nôn khan do
phúc mạc bị kích thích, nôn ít.
liệt ruột cơ năng có thể nôn nhiều

hơn.
- Bí trung đại tiện.
 Thực thể:
- Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc không
di động.

Triệu chứng lâm sang
 Cơ năng:

Nhật xét

- BN đau khắp bụng ngày
càng nhiều, liên tục.
Triệu chứng lâm sàng tương
ứng phù hợp với triệu chứng
- BN nôn ra dịch
học.
- BN bí trung tiện.

 Thực thể:
- Phản ứng thành bụng (+). Triệu chứng lâm sàng tương
- Ấn bụng thấy đau, nếu ấn ứng phù hợp với triệu chứng
mạnh đau tăng.
học.
Bụng cứng như gỗ, co cứng thành
0
- Sốt 38 C, lưỡi bẩn, vã mồ
bụng là một triệu chứng bao giờ
hôi.
cũng có (nhưng mức độ khác

nhau) và có giá trị bậc nhất trong
chẩn đoán.
Gõ: Vùng đục trước gan mất; gõ
đục vùng thấp hai bên mạn sườn
và hố chậu.
Thăm trực tràng: Đau túi cùng
Douglas.
- Người bệnh có thể sốt cao 39–
400C hoặc không sốt, lạnh run.
Biểu hiện nhiễm trùng như môi
khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch
nhanh, thở nhanh, nông, thiểu
niệu hay vô niệu

KHOA ĐD - KTYH

4


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

PHẦN III. CẬN LÂM SÀNG:
XÉT NGHIỆM SINH HÓA: NGÀY 01/07/2018.
Chỉ số bình thường
2,5 – 7,5
Nam:62-120; Nữ:53-100
3,9 – 6,4
≤40

Cận lâm sàng
Urea
Creatinine
Glucose
ALT(SGPT)

Nhận xét

Bình thường
Bình thường
Do bn có tiền sử ĐTĐ

Bình thường

≤ 37

40 U/L

BN có nguy cơ tổn
thương tế bào nhu
mô gan do rượu,…

135 – 145
3,5 – 5,0
2,15 – 2,6

135 mmol/l
4,2 mmol/l
2,29 mmol/l

Bình thường

AST(SGOT)
Điện giải đồ (Na,K,Cl)
Soclium (Na)
Potassium (K)
Định lượng Ca2+ máu(Ca)

Kết quả
6,5 mmol/l
104 µmol/l
27,4 mmol/l
23 U/L

XÉT NGHIỆM SINH HÓA: NGÀY 07/07/2018.
Cận lâm sàng
Glucose: 5h

Chỉ số bình thường
3,9 – 6,4

Kết quả
11,0 mmol/l

Nhận xét
Do bn có tiền sử ĐTĐ

XÉT NGHIỆM HUYẾT HỌC: NGÀY 01/07/2018.
Cận lâm sàng

Chỉ số bình thường

Kết quả

WBC

4-6

10,35 k/uL

NEU
EOS
MONO
BASO

50 - 66
0-5
0 - 10
0 – 1,5

78,0 %
0,46 %
5,91 %
0,444 %

LYM

20 - 35

15,2 %

RBC
HGB

Nam:4-5,8; Nữ:3,9-5,4
11-16

4,00 M/µL
12,2 g/dL

KHOA ĐD - KTYH

Nhận xét

Tăng có nguy cơ viêm
nhiễm, nhiễm, nhiễm
khuẩn.
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Giảm có nguy cơ suy giảm
miễn dịch.
Bình thường
Bình thường
5


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH

Phan Tấn Lãm

HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
RLT
MPV
Nhóm máu ABO
Nhóm máu Rh

37 - 50
83-92
27 - 32
32 - 35,5
11,5-14,5
150-400
7,2-11,1

35,2%
88,0 fL
30,6 pg
34,7 g/l
12,6 %
180 K/µL
7,24 fL
A

Giảm không đáng kể

Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường

Đông máu
Thời gian máu chảy
Thời gian máu đông

<5
<10

4
8

Bình thường

XÉT NGHIỆM X QUANG: NGÀY 01/07/2018.
-

Xương lồng ngực: Bình thường.

Màng phổi: Bình thường.
Nhu mô phổi: Bình thường.
Rốn phổi: Bình thường.

Trung thất: Bình thường.

-

Mạch máu lớn: Bình thường.
Cơ hoành 2 bên: hơi tự do
- Mô mềm: Bình thường.

Kết quả: Liềm hơi dưới hoành, hơi tự do dưới gan.
XÉT NGHIỆM SIÊU ÂM TỔNG QUÁT: NGÀY 01/07/2018.
-

-

-

Gan:
+ Kích thước: không to.
+ Nhu mô: Đồng nhất 2 bên.
+ Mạch máu: Bình thường.
Mật:
+ Đường mật trong gan: không
dãn.
+ Ống mật chủ: không dãn,
không sỏi.
+ Túi mật: không sỏi, vách
mỏng.
Tụy: Bình thường.

KHOA ĐD - KTYH

-

-

Dạ dày thành dày # 12mm.
Lách: Không to.
Thận:
+ Thận P: không sỏi, không ứ
nước.
+ Thận T: không sỏi, không ứ
nước.
Bàng quang: căng nước tiểu.
Tuyền tiền liệt: không to.
Dịch ổ bụng: không có.
Dịch màng phổi: không thấy.
ĐMC bụng: Bình thường.
6


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

Kết quả: - Dạ dày thành dày # 12mm.
- Bàng quang: căng nước tiểu.

XÉT NGHIỆM ĐIỆN TÂM ĐỒ: NGÀY 01/07/2018.
Kết quả: Nhịp xoang đều.

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: NGÀY 07/07/2018.

Điều dưỡng chung:
Nhận định được và hiểu rõ tại sao NB được dùng thuốc.
Chuẩn bị thuốc dùng cho NB.
Thực hiện nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền.
Thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu, 5 điều đúng trong suốt quá trình dùng thuốc.
Khi tiêm thuốc cần phải mang theo hộp chống sốc.
Hướng dẫn NB và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu bất thường và báo kịp thời cho NVYT.
Khi tiêm tĩnh mạch:
- Không được pha trộn các loại thuốc lại với nhau trong cùng một ống tiêm.
- Xác định vị trí tiêm, nên thay đổi vị trí tiêm.
- Theo dõi và lượng giá sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân.
- Tiêm thuốc từ từ khoảng 10s/1ml.
- Giải thích tình trạng NB trong và sau tiêm.
8. Khi truyền dịch:
- Lấy dấu hiệu sinh tồn trước khi tiến hành truyền.
- Cho NB đi tiêu, tiểu trước khi truyền (nếu được).
- Điều chỉnh đúng tốc độ dịch truyền theo y lệnh.
- Dặn BN không được tự ý điều chỉnh tốc độ chảy của dịch truyền.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

KHOA ĐD - KTYH

7

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

-

Quan sát người bệnh trong suốt quá trình truyền dịch.

Điều dưỡng riêng:
Tên thuốc

Liều dùng
Đường dung

Tác dụng chính

Cung cấp năng lượng
(không do protein) (có
thể tới 60% nhu cầu
hàng ngày) cho bệnh
Lipigol 20% TTM XXX
nhân nuôi ăn đường
giọt/phút
250ml 1 chai
tĩnh mạch kéo dài trên
5 ngày để ngăn ngừa
thiếu hụt các acid béo
thiết yếu.

Nutriflex
1000ml 1 chai

Tác dụng phụ

Rối loạn chuyển hóa
lipid (như tăng lipid
máu bệnh lý, thận hư
nhiễm mỡ, viêm tụy
cấp kèm tăng lipid
máu)

Cung cấp năng lượng,
dinh dưỡng amino acid, Hiếm gặp khi truyền
TTM XXX
bù điện giải dịch, nuôi nhanh:Buồn
nôn,
giọt/phút.
dưỡng ngoài đường hoặc nôn
tiêu hóa

Dùng để bồi phụ nước
và điện giải: Ringer
TTM XXX lactat có glucose cung
Lactatringger
cấp thêm glucose cho
giọt/phút
500ml 1chai
cơ thể.
Dung

KHOA ĐD - KTYH

dịch

- Nhiễm kiềm
chuyển hóa; suy tim;
ứ nước (chủ yếu ứ
nước ngoại bào);
người bệnh đang
Ringer dùng digitalis (vì

Điều dưỡng thuốc
Bệnh nhân nhiễm toan, bệnh gan trầm trọng, bệnh
phổi, nhiễm trùng, bệnh liên quan hệ võng nội mô,
thiếu máu, rối loạn đông máu, có đe dọa tắc nghẽn
do mỡ, mang thai/cho con bú (không nên
dùng).Theo dõi sự thanh thải chất béo ra khỏi huyết
tương (lipid máu phải trở về bình thường một ngày
sau khi truyền dịch).Truyền thời gian dài: chú ý
huyết đồ, thời gian đông máu, chức năng gan và số
lượng tiểu cầu
-Theo dõi huyết áp người bệnh trước và sau khi
dùng thuốc.
-Thực hiện đúng y lệnh số giọt
-Dặn người bệnh các dấu hiệu bất thường: buồn
nôn, nôn,… chóng mặt, vã mồ hôi cần báo cho cán
bộ y tế
- Theo dõi lượng nước xuất nhập
- Dùng theo y lệnh của bác sĩ
- Theo dõi quá trình sốc, dị ứng với thuốc.

- Theo dõi ion đồ.
- Theo dõi đường huyết.
- Theo dõi quá trình sốc, dị ứng.
8


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

lactat có thành phần
điện giải và pH tương
tự như của các dịch
ngoại bào của cơ thể.
Ion lactat được nhanh
chóng chuyển hóa
thành ion bicarbonat

Natriclorua
TTM số giọt
Bù nước và điện giải
0,9% 500ml
XXX /phút
1 chai.

Metronidazol
0,5g

Ðiều trị nhiễm khuẩn
1 chai x 3

nặng do vi khuẩn kỵ
TTM số giọt
khí nhạy cảm như
XXX/phút.
nhiễm khuẩn ổ bụng,

KHOA ĐD - KTYH

trong Ringer lactat
có calci, gây loạn
nhịp tim nặng, có thể
tử vong).

- Sốc phản vệ.
- Dùng quá nhiều
natri clorid có thể
làm
tăng Natri
huyết
và lượng
clorid nhiều có thể
gây mất bicarbonate
kèm theo tác dụng
toan hóa.
- Tăng thể tích máu
hoặc triệu chứng do
quá thừa hoặc thiếu
hụt một hoặc nhiều
ion trong dung dịch
cũng có thể xảy ra

Buồn nôn, nôn, chán
ăn, đau bụng, ỉa
chảy, có vị kim loại
khó chịu.

- Theo dõi lượng nước xuất nhập
- Dùng theo y lệnh của bác sĩ
- Theo dõi quá trình sốc, dị ứng với thuốc.
- Theo dõi chức năng thận, ion đồ.

- Theo dõi lượng nước xuất nhập
- Dùng theo y lệnh của bác sĩ
- Theo dõi quá mẫn cảm với thuốc, nóng bừng mặt,
nhức đầu, buồn nôn, nôn, co cứng bụng và ra mồ
9


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

nhiễm khuẩn phụ khoa,
nhiễm khuẩn da và các
cấu trúc da, nhiễm
khuẩn hệ thần kinh
trung ương, nhiễm
khuẩn huyết và viêm
màng trong tim. Viêm
lợi hoại tử loét cấp,
viêm lợi quanh thân

răng và các nhiễm
khuẩn răng khác do vi
khuẩn kị khí. Bệnh
Crohn thể hoạt động ở
kết tràng, trực tràng.
Viêm loét dạ dày - tá
tràng do Helicobacter
pylori

Paracetamol
1g

Thuốc có tác dụng hạ
nhiệt, giảm đau dùng
cho đau cơ, đau
1 chai x 3
khớp,đau dây thần
TTM số giọt kinh, đau đầu, đau
C/phút
nhức do cảm cúm, đau
tai, đau răng; sốt sau
khi tiêm chủng, đau do
hành kinh.

KHOA ĐD - KTYH

hôi. của bệnh nhân.

Dị
ứng

với
Paracetamol
Rối loạn trầm trọng
chức năng gan và
thận.
Phản ứng, dị ứng,
ngứa. Dùng liều cao
kéo dài có thể gây
bệnh mất máu, đái ra
máu

- Phải kiểm tra các chức năng thận, gan
- Theo dõi lượng nước xuất nhập
- Dùng theo y lệnh của bác sĩ(lâm sàng, điện giải đồ, hematocrit).
- Theo dõi dấu hiệu quá mẫn, nôn, buồn nôn, tiêu
chảy, đau đầu, chóng mặt.

10


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

Ceftazidime
1g.

TMC
1 lọ x3/6h

Rabeloc 20mg
1 lọ

TMC/sáng.

KHOA ĐD - KTYH

Chỉ dùng ceftazidim
trong những nhiễm
khuẩn rất nặng, đã điều
trị bằng kháng sinh
thông thường không đỡ
để hạn chế hiện tượng
kháng thuốc.
Những trường hợp
nhiễm khuẩn nặng do
vi khuẩn Gram âm như:
Nhiễm khuẩn huyết.
Viêm
màng
não.
Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu có biến chứng.
Nhiễm khuẩn đường hô
hấp dưới, nhiễm khuẩn
trong bệnh nhày nhớt.
Nhiễm khuẩn xương và
khớp. Nhiễm khuẩn
phụ
khoa.

Nhiễm
khuẩn trong ổ bụng.
Nhiễm khuẩn da và mô
mềm bao gồm nhiễm
khuẩn bỏng và vết
thương.
Bệnh lý hồi lưu dạ dày
thực quản, loét tá tràng

-Theo dõi dấu hiệu quá mẫn, nôn, buồn nôn, tiêu
chảy, nhứt đầu.
-Theo dõi dấu sinh hiệu
-Không dùng chung với các thuốc tương tác.
Mẫn
cảm
với
cephalosporin
Ðau đầu, chóng mặt,
sốt, phù Quincke,
phản ứng phản vệ.
Loạn cảm, loạn vị
giác.
Buồn nôn, nôn, đau
bụng, ỉa chảy.
Tăng bạch cầu ưa
eosin, giảm tiểu cầu,
giảm bạch cầu, giảm
bạch cầu trung tính,
tăng lympho bào,
phản ứng Coombs

dương tính.

Suy nhược, sốt, phản -Theo dõi dấu hiệu quá mẫn, nôn, buồn nôn, tiêu
ứng dị ứng, ớn lạnh, chảy, nhứt đầu.
11


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

Insulin 30/70:
TDD

Captoril
25mg 1 viên

Sáng:12UI/
Chiều 10UI
trước ăn sau
30 phút.

Ngậm dưới
lưỡi

KHOA ĐD - KTYH

& hội chứng Zollinger- mệt mỏi, đau ngực -Theo dõi dấu sinh hiệu
Ellison.
dưới xương ức, cứng -Không dùng chung với các thuốc tương tác.

cổ, nhạy cảm ánh
sáng, rối loạn tiêu
hóa, khô miệng, ợ
hơi, xuất huyết trực
tràng, tiêu phân đen,
chán ăn, sỏi mật,
viêm loét miệng lợi,
viêm túi mật, gia
tăng ngon miệng,
viêm đại tràng, viêm
thực quản, viêm lưỡi,
viêm tụy
Theo dõi kiểm tra đường huyết hàng ngày.
Mẫn cảm với các
Điều trị đái tháo đường thành phần của thuốc
Hạ đường huyết
- Các thể cao huyết áp.
- Suy tim không đáp
ứng hoặc không thể chế
ngự được bằng các liệu
pháp thông thường với
thuốc lợi tiểu hoặc
digitalis

- Chóng mặt, ngoại -Theo dõi dấu hiệu quá mẫn, nôn, buồn nôn, tiêu
ban, ngứa, ho, hạ chảy, nhứt đầu.
huyết áp, mất cảm -Theo dõi dấu sinh hiệu
giác, viêm miệng,
viêm dạ dày, đau
bụng, đau thượng vị,

mày đay, đau cơ, sốt,
sút cân, phù mạch ở
vùng mặt, tăng kali
12


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

máu, và nhiễm toan
chuyển hóa.
- Hẹp động mạch
thận 2 bên hoặc hẹp
động mạch thận ở
thận
độc
nhất.
- Hẹp động mạch chủ
hoặc hẹp van 2 lá,
bệnh cơ tim tắc
nghẽn nặng.

PHẦN V. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:
1. BN sốt (380C) do mất nước, nhiễm trùng vết mổ hoặc chân ống dẫn lưu.
2. BN còn đau vết mổ, chân ODL .
3. Dinh dưỡng: Bn ăn uống ít phải nuôi dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch do mới có nhu động ruột, biếng
ăn, không muốn ăn và không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng cần thiết cho cơ thể.
4. Hạn chế vận động do BN còn đau vết mổ, ODL.
5. BN mất ngủ do thỉnh thoảng cơn đau thường xuất hiện, môi trường bệnh viện, bệnh lý.

6. Người bệnh lo lắng do thiếu hiểu biết về bệnh.
7. Nguy cơ bị gập ống tắt ống dẫn lưu.
8. Nguy cơ khó thở dẫn đến suy hô hấp do còn đau nhiều hoặc chướng bụng.
9. Nguy cơ bị nhiễm trùng vết mổ chân ống dẫn lưu.
10. Nguy cơ biến chứng xảy ra sau mổ: dính ruột, tắc ruột, liệt ruột, abces phúc mạc tồn lưu.
11. Nguy cơ bị loét và viêm phổi do nằm lâu tại giường.

KHOA ĐD - KTYH

13


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

PHẦN VI. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC:
Chẩn đoán ĐD

1. BN sốt (380C)
do mất nước,
nhiễm trùng vết
mổ hoặc chân
ống dẫn lưu.

Mục tiêu chăm sóc

Hạ sốt (36.5-37,50C)

2. BN còn đau Giảm đau cho bệnh

vết mổ, chân nhân không còn đau
vết mổ, chân ống dẫn
ODL .
lưu

KHOA ĐD - KTYH

Lập kế hoạch chăm sóc

Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Theo dõi dấu sinh hiệu 15, 30, 60 phút/1lần
- Hướng dẫn người nhà thực hiện lau mát cho
BN(lau bằng nước ấm nhiệt độ nước thấp hơn
nhiệt độ cơ thể BN 1-20 phút, lau vùng nách, hai
bên bẹn...)
Hạ sốt, duy trì thân nhiệt
- Mặc quần áo thoáng mát cho BN Thực hiện y
bình thường cho bệnh
lệnh thuốc đúng giờ,đúng
nhân.
liều(paracetamol 1g)
- Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân sạch sẽ
cho BN
- Vệ sinh phòng bệnh tạo không khí thoáng mát
- Theo dõi lại dấu sinh hiệu của BN
- Nhận định tình trạng nơi vết mổ, ODL hằng
ngày.
- Thực hiện thuốc giảm đau, kháng sinh cho bệnh
nhân theo y lệnh cua bác sĩ.
- Giải thích tình trạng hiện tại của BN trong cơn

đau cũng giúp người bệnh an tâm điều trị.
Giảm đau cho bệnh nhân
- Có thể đặt sonde dạ dày lại hút dịch ra để cho
BN bớt chướng bụng và giảm đau nếu còn chướng
bụng (Theo dõi sonde dạ dày mỗi giờ giúp ngăn
ngừa ói, vừa giúp theo dõi dịch xuất và theo dõi
tính chất dịch ói).
- Theo dõi diễn tiến cơn đau, thời gian, khoảng

Đánh giá

Thân nhiệt BN
trong giới hạn
bình
thường
(36.5-37,50C)

Bệnh nhân được
giảm
hoặc
không còn đau
vết mổ, ODL.

14


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

3. Dinh dưỡng:
Bn ăn uống ít
phải
nuôi
dưỡng
qua
đường truyền
tĩnh mạch do
mới có nhu Dinh dưỡng người
động
ruột, bệnh được đảm bảo
biếng ăn, không
muốn ăn và
không đáp ứng
đủ nhu cầu
dinh dưỡng cần
thiết cho cơ thể.
KHOA ĐD - KTYH

cách giữa 2 cơn đau.
- Theo dõi tình trạng bụng hằng ngày.
- Theo dõi DHST để phát hiện sớm tình trạng
nhiễm trùng, nhiễm khuẩn vết mổ.
- Giúp người bệnh tìm tư thế giảm đau.
- Tránh cử động đột ngột, hạn chế thăm khám.
- Người bệnh trong cơn đau cũng giúp người bệnh
an tâm.
- Hút dịch dạ dày giúp giảm chướng ruột dẫn đến
tình trạng gia tăng cơn đau.
- Nằm nghỉ ngơi tại giường, nằm đầu cao khoảng

300 để cho BN dễ thở
- Xoay nhẹ nhàng tại giường.
- Vệ sinh răng miệng thường xuyên mỗi ngày để
kích thích vị giác.
- Truyền dịch, thực hiện y lệnh thuốc
- Theo dõi lượng nước xuất nhập.
- Nếu BN trung tiện được thì cho BN ăn lỏng,
thức ăn phải để nóng, thức ăn dễ hấp thu, dễ tiêu
Nâng cao tổng trạng. Xây
(cháo, sữa súp nghiền, nước trái cây), không để
dựng chế độ ăn phù hợp
BN nhịn đói.
với tình trạng bệnh lý.
- Khi đã khỏi hoàn toàn: Cho ăn đặc dần.
- Cho ăn uống phải đáp ứng nhu cầu năng lượng
và các chất cần thiết cho cơ thể cần theo chế độ ăn
bệnh lý.
- Theo dõi cân nặng và dấu hiệu mất nước: Mắt
trũng sâu, môi khô, khát nước, lưỡi bẩn.

Chế độ ăn phù
hợp với bệnh lý
bệnh nhân, tổng
trạng BN được
nâng lên. BMI
trong giới hạn
bình
thường
(18,5-22,9).

15


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

- Theo dõi chức năng thận, ion đồ, điện giải đồ.
- Thực hiện thuốc giảm đau cho bệnh nhân.
- Hướng dẫn người nhà và cho bệnh nhân tập đi
lại nhẹ nhàng tại giường để có nhu động ruột sớm
tránh tắc ruột, liệt ruột, dính ruột, viêm phổi,….
- Khuyết kích động viên người bệnh bắt đầu vận
Hướng dẫn vận động cho động nhẹ nhàng như tập xoay trở tại chổ, ngồi dậy
bệnh nhân
từ từ, đi ra khỏi giường. Quan sát khả năng vận
động của người bệnh, hỗ trợ người bệnh khi đi,
đứng, nằm, ngồi.
- Hướng bệnh nhân và tìm tư thế giảm đau cho
BN.
- Tránh cử dộng bất thình lình, đột ngột.

Bệnh nhân đi lại
bớt đau hơn.
Vận động sớm
tránh
biến
chứng.

- Thực hiện thuốc giảm đau cho bệnh nhân.

Cải thiện tình trạng
- Hướng dẫn BN năm tư thế giảm đau.
giấc ngủ cho người
Bệnh nhân ngủ ngon hơn, - Hạn chế giớ thăm bệnh
bệnh ngủ đủ giấc,
đủ giấc (6 -8h/ ngày)
- Vệ sinh khoa phòng thoáng mát
ngủ ngon và sâu giấc.
- Giải thích tình trạng bệnh cho người thân và
bệnh nhân yên tâm.

BN được ngủ
ngon giấc hơn,
sâu giấc ( 6-8h/
ngày)

Người bệnh đạt khả
4. Hạn chế vận
năng vận động tốt và
động do BN còn
cải thiện vận động
đau vết mổ,
cho người bệnh tốt
ODL.
hơn không xảy ra
biến chứng sau mổ.

5. BN mất ngủ
do thỉng thoảng
cơn đau xuất

hiện hoặc môi
trường
bệnh
viện và bệnh
lý. BN ngủ 23h/ ngày.
6. Người bệnh
lo lắng do thiếu
hiểu biết về
bệnh.

BN an tâm điều trị

KHOA ĐD - KTYH

- Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ tạo môi trường sạch
sẽ, thoáng mát
Chăm sóc người
Giúp gia đình có đủ kiến
- Hướng dẫn người nhà làm vệ sinh răng miệng, bệnh được tốt
thức chăm sóc bệnh nhân
vệ sinh cá nhân sạch sẽ
hơn
- Hướng dẫn người nhà bệnh nhân theo dõi các
16


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

7. Nguy cơ bị
gập ống tắt ống
dẫn lưu.

ODL được thông tốt

8. Nguy cơ khó
thở dẫn đế suy Cải thiện tình trạng
hô hấp do còn hô hấp cho bệnh
đau nhiều hoặc nhân
chướng bụng.
9. Nguy cơ bị Vết mổ không đau,
KHOA ĐD - KTYH

dấu hiệu bất thường: sốt, đau bụng nhiều, từng
cơn, các dấu hiệu tắt ruột, xoắn ruột, dính ruột...).
- Giải thích tình trạng bệnh trong giới hạn cho
phép.
- Động viên an ủi giúp BN và thân nhân an tâm,
tin tưởng vào nhân viên y tế,và hợp tác điều trị,
giúp công tác điều trị đạt hiệu quả tốt.
- Dặn dò lưu ý số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu
báo cho nhân viên y tế.
- Vệ sinh cá nhân: lau người sạch sẽ, thay quần
áo.
- Hướng dẫn người bệnh xoay trở và nằm nghiên
về phía ODL để dịch chảy ra dễ dàng.
Hướng dẫn BN và người
- Tránh làm gập ống gây tắt ống dẫn lưu.
nhà tránh hoặc hạn chế

- Thường xuyên theo dõi màu sắc, tính chất của
gập ống dẫn lưu
dịch từ ODL ra ngoài, Nếu có dịch ra bất thường
phải báo cho bác sĩ xử trí kịp thời.
- Hướng dẫn BN nằm đầu cao 300.
- Cho nằm đầu cao giúp người bệnh giãn nở lồng
ngực, ngăn ngừa tình trạng suy hô hấp như tím tái,
khó thở.
Khai thông đường thở làm
- Theo dõi tình trạng hô hấp của người bệnh vì
giảm khó thở cho BN.
bụng căng chướng và không dám thở do đau.
- Nếu BN khó thở cho BN thở oxy 4-10 lít/phút.
- Đo vòng bụng mỗi 4–8 giờ giúp thẩm định sự
chướng bụng và giúp theo dõi tình trạng tắc ruột.
Chăm sóc và hướng dẫn
- Thay băng vết mổ khi thấm dịch, thay băng nhẹ

BN tránh được
nguy cơ gập
ống, tắt ODL

BN thở dễ,
không chướng
bụng.

- Vết mổ lành tốt
17

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

nhiễm trùng vết không nhiểm trùng,
mổ chân ống da chân ống DL
không đỏ
dẫn lưu.

10. Nguy cơ
biến chứng xảy
ra sau mổ: dính
ruột, tắc ruột,
liệt ruột, abces
phúc mạc tồn
lưu.

Làm giảm khả năng
xảy ra biến chứng
hoặc không có biến
chứng sau mổ

KHOA ĐD - KTYH

người bệnh quan sát theo
dõi vết mổ ODL hằng
ngày

nhàng, áp dụng dúng kỹ thuật vô khuẩn khi thay
băng.

- Hướng dẫn BN nằm nghiêng về bên có dẫn lưu
- Túi chứa dịch dẫn lưu phải được treo phía dưới
cách giường 60cm
- Hướng dẫn BN giữ vết mổ khi ho hay khi cử
động mạnh.
- Hướng dẫn thân nhân quan sát các dấu hiệu bất
thường(dẫn lưu ra nhiều máu…)
- Dẩn lưu được rút đúng ngày khi đã đạt được
hiệu quả.
- Theo dõi đánh giá tình trạng người bệnh hằng
ngày
- Phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường có thể
xảy ra cho người bệnh.
- Thực hiện các quy trình kỹ thuật chăm sóc cho
người bệnh.
- Hướng dẫn người bệnh cách vận động xoay
Giảm khả năng xảy ra trở, cách tự chăm sóc, cách tự phát hiện quà theo
biến chứng
dõi biến chứng.
- Khi có có các dấu hiệu như: đau bụng, nôn ói,
chướng bụng,.. báo cho nhân viên y tê.
- Giải thích cho người bệnh biết những lợi ích
của việc việc vận động sớm sau mổ.
- Động viên và hỗ trợ người bệnh vận động sớm:
xoay trở, ngồi dậy, đi lại,…
- Theo dõi tình trạng trung tiện và đại tiện của

- DL đạt hiệu
quả

Phát hiện sớm
và xử trí kịp thời
không có biến
chứng xảy ra

18


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH
Phan Tấn Lãm

11. Nguy cơ bị
loét và viêm
Không bị mắc các
phổi do nằm
bệnh lý liên quan
lâu tại giường.

Giảm nguy cơ
trùng bệnh viện

người bệnh.
- Lấy DHST hằng ngày.
- Đánh giá tình trạng bụng, phản ứng thành bụng.
- Vệ sinh phòng bệnh sạch sẽ tạo môi trường sạch
sẽ,thoáng mát
- Thực hiện đúng kỹ thuật vô khuẩn trong quá
trình chăm sóc BN
Bn tránh được

nhiễm
- Hướng dẫn người nhà làm vệ sinh răng miệng,vệ nguy cơ loét và
sinh cá nhân sạch sẽ
viêm phổi.
- Hướng dẫn tập hít thở sâu, tránh viêm phổi
- Hướng dẫn vận động nhẹ nhàng, xoay trở tại
giường.

PHẦN VI. NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH:
 Tại viện:
-

Hướng dẫn người nhà tuân thủ theo nguyên tắc khoa phòng, đăc biệt là thăm nuôi đúng giờ quy định, thay áo và dép
trước khi bước vào khu điều trị, Chấp hành tốt nội qui khoa phòng, tuân theo sự chỉ dẫn của cán bộ y tế.
Khuyến khích bệnh nhân hợp tác vào công tác chăm sóc, điều trị của nhân viên y tế.
Hướng dẫn người nhà và Bệnh nhân lưu ý một số tác dụng phụ của thuốc.
Khi quan sát Bệnh nhân nếu có thấy bất thướng báo cho nhân viên y tế.
Có thể hướng dẫn Bệnh nhân cách tập thở sâu có hiệu quả và cách ho có kiểm soát: Ho có kiểm soát là 1 động tác ho
hữu ích giúp tống đàm ra ngoài, làm sạch đường thở nhưng không làm cho người bệnh mệt, khó thở…
Giải thích cho thân nhân, người bệnh biết tình trạng bệnh và diễn biến của bệnh để bệnh nhân yên tâm trong việc điều
trị bệnh.
Giải thích việc kết hợp chế độ điều trị và ăn uống phù hợp với bệnh lý sẽ mang lại kết quả khả quan.

KHOA ĐD - KTYH

19


TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH
LỚP: CNĐD - VLVH

Phan Tấn Lãm

-

Giữ vệ sinh cá nhân thật tốt để tránh mắc các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tuân theo sự chỉ dẫn của bác sĩ, không tự ý dùng bất cứ loại thuốc nào mà không được sự cho phép của bác sĩ.
Hướng dẫn uống thuốc theo toa, uống thuốc đúng giờ đúng liều, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự mua thuốc uống.
Hướng dẫn người nhà phát hiện những bất thường của bệnh nhân và báo ngay cho nhân viên y tế.
Vấn đề dinh dưỡng theo bệnh lý: ăn uống đủ lượng, đủ chất, ăn từ lỏng đến đặc dần thức ăn dễ tiêu.
Vận động sớm hạn chế nguy cơ tắc ruột, dính ruột, liệt ruột, abces tồn lưu.

 Ra viện
-

Khuyên bệnh nhân tiếp tục tuân thủ chế độ điều trị ngoại trú, hướng dẫn bệnh nhân uống thuốc theo toa.
Nhắc nhở bệnh nhân nên tái khám đúng hẹn hoặc khi có triệu chứng bất thường.
Chăm rèn luyện thân thể để tăng cường thể chất giúp cơ thể tăng sức đề kháng với bệnh tật.
Hướng dẫn Bệnh nhân chế độ sinh hoạt vận động.
Hướng dẫn đi lại, hô hấp, tránh tắc ruột.
Hạn chế sử dụng chất kích thích: café, rượu bia,…
Hướng dẫn người bệnh và người nhà BN về các dấu hiệu, triệu chứng bất thường để phát hiện sớm khám kịp thời.

KHOA ĐD - KTYH

20