Thuốc điều trị đau thắt ngực

THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐAU THẮT NGỰC
TS. BS. Đinh Hiếu Nhân
Bộ môn Dược lý học

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh


I. Định nghĩa.
Bệnh động mạch vành
Bệnh lý động mạch vành là một bệnh lý do hẹp
hay tắt các động mạch cung cấp oxy và chất dinh
dưỡng cho tim.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là cơn đau thắt ngực


Giải phẫu động mạch vành


Đau thắt ngực
 Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) được dùng để mô
tả cơn đau ngực xảy ra đột ngột, cấp tính với các tính
chất:
(1) Vị trí: ngực trái hay sau xương ức.
(2) Hướng lan: sau lưng, lên cổ, vai trái, dọc theo bờ trong
cánh tay trái.
(3) Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức.
(4) Thời gian: vài phút đến hàng giờ.
(5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng.
(6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dữ dội.
(7) Yếu tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin

Cơn đau thắt ngực: chủ yếu do sự mất cân bằng
giữa cung cấp oxy qua động mạch vành và nhu cầu tiêu
thụ oxy cơ tim.
- Tuyệt đối – Tắt động mạch vành
- Tương đối – Tăng nhu cầu oxy, động mạch vành
không bị tắt


Nguyên nhân
Bệnh gây giảm cung cấp oxy
Xơ vữa động mạch

Bệnh gây tăng nhu cầu oxy
Hẹp / Hở van động mạch chủ

Co thắt mạch vành

Tăng huyết áp

Bệnh lý động mạch toàn thân

Bệnh cơ tim phì đại

-Bệnh lý mạch máu do
đái tháo đường
Các bệnh lý ĐMV khác
- Bất thường bẩm sinh
-Thông nối ĐM – TM vành

- Chấn thương
- Thuyên tắc

Tăng áp động mạch phổi



Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-33
Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533



Cơn đau do co thắt
mạch vành

/>

Những yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp và
nhu cầu tiêu thụ oxy tại tim
Giảm paO2
máu ĐM

Tình trạng
co cơ

Thể tích
tâm thất

Tần số
tim

Lực căng
thành tim

Áp lực
thất trái

Nhu cầu
oxy

Cung cấp
oxy

Kháng lực
mạch vành

Lưu lượng
mạch vành

Áp lực
tâm trương
ĐM chủ


Cơn đau
thắt ngực
/ tần số tim
/ co thắt cơ tim
/ sức căng thành thất T

/ Arterial pO2

/ thời gian tâm trương

 Lưu lượng mạch vành

 Cung cấp oxy

≠

/ Nhu cầu oxy


Biểu hiện lâm sàng
bệnh lý động mạch vành






Cơn đau thắt ngực ổn định (Stable angina)
Thiếu máu cơ tim cục bộ yên lặng (Silent ischaemia)
Hội chứng X (Syndrome X)
Cơn đau co thắt mạch vành (Prinzmetal’s angina)
Hội chứng động mạch vành cấp (Acute coronary
syndromes =ACS)
 Cơn đau thắt ngực không ổn định (Unstable angina)
 Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (Non-ST segment
elevation myocardial infarction =NSTEMI)
 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (ST segment myocardial
infarction =STEMI)

 Đột tử do tim.
 Suy tim


Điều trị
 Điều trị yếu tố nguy cơ
 Ngưng hút thuốc lá
 Liệu pháp thay thế
nicotine (NRT =nicotine
replacement therapy)
 Tập thể dục
 Chế độ ăn
 Điều trị tăng huyết áp
 Đái tháo đường

 Điều trị bằng thuốc
 Điều trị can thiệp hay phẫu
thuật
 Angioplasty  stent (PTCA)
 Coronary Artery Bypass Grafts
(CABG)


Thuốc điều trị đau thắt ngực
 Mục tiêu điều trị:
Tái lập sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho tim.

 bằng 2 cách:
(1) Tăng cung cấp oxy.

(2) Giảm nhu cầu oxy.

 Kiểm soát triệu chứng


Mục đích điều trị
 Giảm đau, kiểm soát triệu chứng
 Chậm diễn tiến xơ vữa động mạch
 Cải thiện tiên lượng


Thuốc điều trị đau thắt ngực
 Phòng ngừa thứ phát





Antiplatelets
Statins
-blockers
ACE inhibitors

 Tham khảo các
bài liên quan

 Kiểm soát triệu chứng






Thuốc chẹn 
Thuốc chẹn kênh can xi (Calcium antagonists)
Nitrates
Thuốc mở kênh kali (Potassium channel openers)
(nicorandil)
 Thuốc ức chế kênh If (channel inhibition (ivabradine)
 Thuốc nhóm Ranolazine


NITRATE


(Nitroglycerin)

Parker JD, Parker
JO. N Engl J
Med 1998;338:52031.


Nitrate: Cơ chế tác dụng

Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB. Chapter 12. Drugs Used in the Treatment of Angina Pectoris. In: Trevor AJ, Katzung BG,
Masters SB, eds. Pharmacology: Examination & Board Review. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2010.
/>

Nitrate: Cơ chế tác dụng

CĐTN:

* Giãn tĩnh mạch
* Giãn tuần hoàn bàng
hệ
 Giảm tiêu thụ oxy

HCMV cấp:
* Giãn động mạch vành
•Giãn tuần hoàn bàng hệ
• Chống ngưng tập TC
 Tăng cung cấp oxy


Nitrate: Dược lực học


Thuốc gây giãn tất cả mạch máu:
A. Giãn TM ngoại biên làm giảm tiền tải và giảm
lực căng thành cơ tim.
B. Giãn động mạch gây giảm huyết áp.



 cả 2 tác động trên làm giảm nhu cầu oxy do làm giảm
công của tim.



Giãn động mạch vành  tăng lưu lượng động mạch
vành đến vùng thiếu máu.

Nitrate: Dược lực học


Hiệu quả có lợi
  Nhu cầu oxy
  Thể tích thất (T)
  Huyết áp
  Thời gian tống
máu
  Tưới máu
 Giãn mạch vành
  Lưu lượng máu
qua tuần hoàn bàng
hệ
  Áp lực cuối tâm
trương thất (T)



Hiệu quả có hại
  Tăng nhu cầu oxy
 Nhịp tim nhanh phản xạ
  Phản xạ co cơ
  Tưới máu
  Thời gian tưới máu thì tâm
trương do nhịp tim nhanh.
 Dung nạp thuốc
 Cần khoảng thời gian 8 – 12
giờ “không có nitrates”

Nitrate: Dược động học
Hoạt tính sinh học và các thuốc.

 Các thuốc nhóm nitrates có chuyển hoá bước đầu
quan trọng do có sự hiện diện của men nitrate
reductase với độ gắn kết cao tại gan  bất hoạt
thuốc.

 Nitrates có thời gian bán huỷ thuốc t1/2 < 10 phút.


Nitrate: Dược động học và liều thuốc.
Nitrate

Tác dụng ngắn
Nitroglycerin
Nitroglycerin
Nitroglycerin

Tác dụng kéo dài
Nitroglycerin
Isosorbide dinitrate
Isosorbide
mononitrate

Đường sử
dụng

Khởi
đầu tác
dụng
(Phút)

Thời gian
tác dụng

Liều thông
thường

Ngậm dưới
lưỡi
Dạng xịt
(spray)
Intravenous

1–3
1–4
1–2

10 – 60 ph
10 – 60 ph
3 – 5 ph

0.4 – 0.6mg
0.4mg/spray
5 – 10mcg/min
chỉnh liều để đạt
hiệu quả

Thuốc dạng
mỡ
Thuốc dán
Uống
Uống

20 – 60
20 - 60
15 – 40
30 – 60

2 – 8 giờ
2 – 8 giờ
2 – 6 giờ
6 – 8 giờ
(Ismo)
8 – 12 giờ
(Imdur)

0.5 – 1 inch q46h
0.2 – 0.4 mg/giờ
5 – 60mg TID
20mg BID
30 – 120mg/
ngày