Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO

LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
44
Doanh thu phí nghiệp vụ
12.945 15.864 19.839 24.756 33.565
Tổng chi phí nghiệp vụ
10.202 12.893 15.870 19.448 25.819
1.BHHS
4.965 5.890 6.743 8.950 12.405
2.BHKHCN
2.426 3.935 4.438 5.524 6.125
3.BHTNCN24/24
1.264 1.490 2.044 2.141 3.885
4.BHDL
343 315 588 600 689
5.BHTCNV&PT
472 558 549 602 828
6.Các nghiệp vụ BHCN
PNT khác
732 905 1.508 1.631 1.889
Hd(đ/đ)
1,22 1,23 1,25 1,27 1,30
(Nguồn : PJICO)
Trong đó: Chi phí bao gồm :
+ Chi trả tiền bảo hiểm.
+ Chi hoa hồng.
+ Chi lập các quỹ.
+ Chi quản lý.
+ Các khoản chi phí khác.
Hiệu quả theo doanh thu:
Hd = Error!

Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợi
nhuận nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chi
phí của các nghiệp vụ bảo hiểm con người đều tăng lên nhưng tốc độ tăng của
doanh thu phí cao hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuận
của các nghiệp vụ này tăng lên qua các năm. Đặc biệt là năm 2003, lợi nhuận đạt
hơn 7,3 tỷ đồng (tăng 27,68% so với năm 2002) có được điều này là do năm
2003 đã thực hiện tuyên truyền tốt công tác đề phòng hạn chế tổn thất, các
khoản chi khác được thực hành tiết kiệm nên lợi nhuận tăng nhanh.
Về mặt hiệu quả: Để đánh giá chính xác kết quả hoạt động kinh doanh của
các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, ta cần phải xem xét một số chỉ
tiêu hiệu quả sau:
LuËn v¨n tèt nghiÖp
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
45
- Hiệu quả theo doanh thu: (Hd) phản ánh vốn một đồng chi phí bỏ ra sẽ
góp phần tạo ra được bao nhiêu đồng doanh thu.
Ta thấy năm 1999 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra được 1,22
đồng doanh thu Đến năm 2003 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra góp phần tạo ra 1,29
đồng doanh thu .
Như vậy đạt hiệu quả cao nhất trong 5 năm qua là năm 2003 cả về hiệu quả
theo doanh thu và hiệu quả theo lợi nhuận. Trong năm này doanh thu phí thu về
cao, số tiền bồi thường ở mức cho phép (70%), bên cạnh đó do thực hiện tốt các
công tác khác nên đạt hiệu quả kinh doanh cao. Thực tế đặt ra là phải tiếp tục
phát huy những kết quả đạt được trong năm 2003, ngoài ra tích cực tìm kiếm các
biện pháp phát triển kinh doanh bằng cách tiết kiệm các chi phí, chi đúng mục
đích. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, việc thực hiện tốt công tác khai
thác, chi đề phòng hạn chế tổn thất có hiệu quả và thực hiện công tác giám định
chi trả bảo hiểm chính xác, trung thực, khách quan là cách tốt nhất để giảm chi
phí, tăng hiệu quả kinh doanh.
III. Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO

1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT
Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do có
đối tượng được bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác biệt so với
các nghiệp vụ bảo hiểm khác. Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ
này cũng có những điểm riêng, đòi hỏi được nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về
tính chất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh
doanh nghiệp vụ bảo hiểm con người:
Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe
của người tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường
là sau khi đã khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì người tham gia mới thông báo
tổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của người tham gia chủ yếu là
công tác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại. Trong đó tính trung thực
của những giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay
biên bản khám nghiệm hiện trường của công an là quan trọng nhất.
Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường phải có giấy chứng từ hay
giấy chứng nhận thương tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám
chữa bệnh hợp pháp do rủi ro được bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
46
trng sc khe ca con ngi. Cho nờn, khi khiu ni bi thng ngi c
bo him hay ngi th hng quyn li bo him phi chng minh c tn
tht ca mỡnh thụng qua chng nhn ca nhng c quan y t ni ngi c bo
him n khỏm cha bnh.
Th ba l: Do i tng bo him chớnh l tớnh mng v sc khe con
ngi cho nờn phng ỏn bi thng l thanh toỏn bng tin v l mt s tin
c n nh t trc tr cho ngi cú quyn li bo him bự p nhng
thit hi ti chớnh ca h. Cn phi gii quyt khiu ni nhanh chúng chi tr
cho ngi tham gia bo him kp thi giỳp h n nh v mt ti chớnh cng nh
v mt tinh thn.

Th t l: Trong bo him con ngi khụng ỏp dng nguyờn tc thu
quyn ngi th ba truy ũi bi thng cho nờn trong cụng tỏc giỏm nh bi
thng khụng cn phi quan tõm n trỏch nhim ngi th ba.
2. Thc trng cụng tỏc giỏm nh cỏc nghip v bo him con ngi ti
PJICO
Mc ớch chớnh ca cụng tỏc giỏm nh v bi thng thit hi l xỏc nh
nguyờn nhõn gõy ra tn tht cú thuc trỏch nhim bo him hay khụng, tớnh toỏn
chớnh xỏc mc tn tht thc t v s tin chi tr, bi thng cú th thuc
trỏch nhim bo him cú c s gii quyt khiu ni nhanh chúng, chớnh xỏc
va cụng bng cho khỏch hng. Ngoi ra thụng qua vic giỏm nh cú th xut
vi ngi c bo him nhng bin phỏp nhm hn ch n mc thp nht hu
qu ca tn tht ó xy ra v ngn nga nhng tn tht phỏt sinh trong tng lai,
giỳp cho cỏn b khai thỏc lm tt hn cụng tỏc ỏnh giỏ ri ro trc khi nhn
bo him i vi nhng dch v cú tớnh cht tng t.
V phớa cụng ty bo him phi cú trỏch nhim giỏm nh mi tn tht m
khỏch hng thụng bỏo cho cụng ty mt cỏch nhanh nht. Trong quỏ trỡnh giỏm
nh, to iu kin thun li cho vic giỏm nh c nhanh chúng, chớnh xỏc
thỡ giỏm nh viờn phi to khụng khớ tin cy v hp tỏc, nhng tuyt i khụng
a ra bt k cam kt no v s tin chi tr hoc thụng bỏo cho khỏch hng v
cỏch tớnh toỏn s tin chi tr trỏnh trng hp khỏch hng a ra thụng tin sai
lch. V phớa ngi c bo him phi cú trỏch nhim kờ khai trung thc, y
cỏc iu quy nh trong yờu cu bo him v np phớ bo him ỳng, theo
quy nh ti hp ng bo him, trung thc trong vic khai bỏo, cung cp cỏc
chng t chớnh xỏc v ri ro c bo him xy ra.
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
47
cú c cỏi nhỡn ton din hn v thc trng cụng tỏc giỏm nh ti
PJICO, ta i sõu vo cỏc hot ng c th sau:
2.1. Tip nhn thụng tin khiu ni t khỏch hng

Trong cỏc nghip v bo him con ngi bo m quyn li cng nh
giỳp cho ngi tham gia nhanh chúng c n nh v mt ti chớnh, PJICO yờu
cu ngi c bo him hoc ngi cú quyn li bo him phi thụng bỏo
khiu ni cho cụng ty mt cỏch nhanh nht trong mt thi hn nht nh ó c
quy nh khi cú s kin bo him xy ra.
Thụng thng ngi tham gia bo him ti vn phũng, i lý no thỡ phi
thụng bỏo khiu ni tr tin bo him ti ú. Vic thụng bỏo cú th thc hin
bng nhiu cỏch nh n trc tip thụng bỏo, thụng bỏo bng vn bn, in tớn,
fax nhng ph bin nht l thụng bỏo bng in thoi vi cỏc v tn tht vi cỏc
v nh, trung bỡnh v n gp trc tip vi cỏc v ln. Trng hp tip nhn
thụng tin v tai nn con ngi mc nghiờm trng, cỏn b tip nhn thụng
tin cn phi thụng bỏo vi cỏn b lónh o cp trờn x lý tỡnh hỡnh. Sau khi
nhn c thụng bỏo khiu ni ca khỏch hng, cỏn b bi thng cú th tỡm
hiu cỏc thụng tin v mc thit hi ca khỏch hng, xem xột nú cú thuc
phm vi trỏch nhim bo him hay khụng. Nu trng hp thit hi xy ra c
xỏc nh khụng thuc phm vi trỏch nhim bo him thỡ phi thụng bỏo chớnh
thc bng vn bn cho ngi c bo him kốm theo nhng gii thớch tha
ỏng.
Trong cỏc nghip v bo him con ngi, i tng bo him ụng v h
thng ký kt hp ng ln hoc theo nhúm. Hp ng nh cú th t 50-100
ngi tham gia nh Xớ nghip vn dng toa xe khỏch (84ngi), Cụng ty xõy
lp giao thụng cụng chớnh (154 ngi) n nhng hp ng cú s lng ngi
tham gia tng i ln nh cỏc hp ng bo him hc sinh, giỏo viờn cú th t
400-600 ngi nh PTCS Tõn nh (573 ngi), Trng PTTH Hai B Trng(
452 ngi)c bit cú hp ng bo him cho ngi lao ng lờn n my
nghỡn ngi ca cụng ty Honda Vit Nam (4.475 ngi). a bn hot ng rt
rng, do ú vic thụng tin khiu ni cho cỏn b bo him thng thụng qua i
lý. Thng thỡ mi mt n v tham gia theo nhúm ln nh trờn s cú mt ngi
i din ng ra lp danh sỏch thu tin bo him v s chu trỏch nhim vi t
cỏch l mt i lý bo him, n hoa hng. Ngi i lý ny cú th l k toỏn ca

cụng ty hay cú th l cỏn b y t ti cỏc n v ú. Khi cú bi thng, cỏn b
Luận văn tốt nghiệp
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
48
bo him s hng dn khỏch hng hon thin y cỏc giy t cn thit trong
h s bo him. Vic u tiờn l ly bn kờ khai ca khỏch hng v ri ro xy ra
qua vic khai bỏo trong " Giy yờu cu tr tin bo him" do PJICO cung
cp.Theo nguyờn tc, ngi c bo him cú trỏch nhim khai bỏo trung thc,
chớnh xỏc v ri ro c bo him xy ra bao gm tờn, a ch, ngy tai nn xy
ra, nguyờn nhõn tai nn ( khai bỏo c th, chi tit b tai nn), hu quBn
khai ny phi cú xỏc nhn ca nh trng hoc chớnh quyn ni xy ra tai nn v
ngi tham gia bo him hoc ngi i din ca h phi kớ xỏc nhn v li
khai ca mỡnh nhm phc v cho cụng tỏc giỏm nh.
Mi b h s khu ni cỏc nghip v bo him con ngi bao gm nhng
chng t sau:
1. Giy yờu cu tr tin bo him (kốm xỏc nhn vic xy ra)
2. Giy chng nhn bo him hoc trớch sao danh sỏch tham gia
bo him.
3. Cỏc chng t y t: giy ra vo vin, phiu iu tr, phiu m
(trng hp cú phu thut) v cỏc chng t y t liờn quan khỏc.
4. Giy bỏo t ca bnh vin trong trng hp cht.
5. Giy xỏc nhn quyn tha k hp phỏp.
6. T trỡnh gii quyt bi thng.
7. Biờn nhn tin bo him.
8. Bn thanh toỏn tin bo him.
9. Biờn bn tai nn.
Theo yờu cu PJICO tr tin bo him, ngi c bo him hoc ngi
tha hng tin bo him phi gi cho PJICO cỏc chng t (1-5) trong vũng
mt thỏng k t ngy ngi c bo him iu tr khi bnh hoc cht.
Trng hp ngi c bo him v ngi tha hng tin bo him cú

hnh ng khụng trung thc trong vic khai bỏo, thu thp cỏc chng t trong h
s bi thng, PJICO cú quyn xem xột li hoc phi hp vi cỏc c quan chc
nng gii quyt. Tựy theo mc vi phm ca ngi c bo him v
ngi tha hng tin bo him PJICO cú quyn t chi mt phn hoc ton b