Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (full text)

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

PHM HNG PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và TổN THƯƠNG Động mạch vành ở bệnh nhân
BệNH gan nhiễm mỡ không do rượu

Chuyờn ngnh : Ni Tim mch
Mó s

: 9.72.01.07

LUN N TIN S Y HC

HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Phm Mnh Hựng
2. PGS.TS. V in Biờn

H NI 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AASLD

: Hiệp hội nghiên cứu về bệnh gan Hoa Kỳ
(American Association for the Study of Liver Diseases)

ACG

: Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of
Gastroenterology)

AGA

: Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ
(American Gastroenterological Association)

AHA/ACC

: Hội Tim mạch/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ

ALT

: Alanine transferase

AST

: Aspartate transferase

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

CAC

: Coronary artery calcium score : Chỉ số vôi hóa động mạch vành

CIMT

: Carotid intima-media thickness: độ dày nội trung mạc động
mạch cảnh

C-RP

: Protein C phản ứng (C-Reactive protein)

CT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computer tomography)

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTNKÔĐ

: Đau thắt ngực không ổn định

ĐTNÔĐ

: Đau thắt ngực ổn định

EF

: Phân suất tống máu (Ejection fraction)

HCCH

: Hội chứng chuyển hóa

HDL - C

: Lipoprotein trọng lượng phân tử cao
(High densitylipoprotein Cholesterol)

LAD

: Động mạch liên thất trước ((Left anterior descending artery)

LCx

: Động mạch mũ (Left circumflex artery)

LDL-C

: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp
(Low densitylipoprotein Cholesterol)

LMCA

: Thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery)

MRI

: Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

MSCT

: Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

NAFLD

: Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver
disease)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RCA

: Động mạch vành phải (Right coronary artery)

RLLP

: Rối loạn lipid

TC

: Cholesterol toàn phần

TG

: Triglycerit

THA

: Tăng huyết áp

TNF- 

: Tumor necrosis factor alpha: Yếu tố hoại tử u alpha

VLDL-C

: Lipoprotein trọng lượng phân tử rất thấp (Very low
densitylipoprotein cholesterol)

YTNC

: Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ

Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................ 3
1.1. Đại cương bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ................................. 3
1.1.1. Định nghĩa về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu....................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ............................................................................ 4
1.1.3. Bệnh sinh gan nhiễm mỡ.......................................................... 5
1.1.4. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu ................................... 6
1.2. Bệnh động mạch vành và các yếu tố nguy cơ. .................................15
1.2.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành. ...........................................15
1.2.2. Gánh nặng của bệnh động mạch vành. ......................................15
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ...................................16
1.3. Cơ chế liên quan của gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh lý tim mạch.24
1.3.1. Béo tạng, viêm và đề kháng insulin ..........................................25
1.3.2. Viêm và đông máu .................................................................26
1.3.3. Rối loạn lipid máu .................................................................27
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan đến đề tài..............30
1.4.1. Các nghiên cứu dịch tễ về liên quan giữa gan nhiễm mỡ không
do rượu và bệnh tim mạch. ......................................................30
1.4.2. Các nghiên cứu về liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu và bệnh động mạch vành...................................................31


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........37
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ...............................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu nghiên cứu:............................38

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu................................................39
2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .......................................50
2.4. Các biến số, chỉ số sử dụng trong nghiên cứu..................................56
2.5. Kỹ thuật khống chế sai số.............................................................57
2.6. Xử lý số liệu ...............................................................................57
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................60
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ...........................................60
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu..............................60
3.1.2. Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trên các đối tượng chụp ĐMV ....................61
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.........................63
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................63
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu ..................67
3.2.3. Kết quả chụp động mạch vành ở nhóm nghiên cứu.....................70
3.3. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố
nguy cơ tim mạch với tổn thương động mạch vành ..........................73
3.3.1. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố
nguy cơ tim mạch với tỷ lệ có hẹp động mạch vành......................73
3.3.2. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu với mức độ tổn
thương động mạch vành............................................................80


3.3.3. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu và các yếu tố nguy cơ
tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành .......................85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................93
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.................................................93
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới ............................................................93
4.1.2. Tỷ lệ gan nhiễm mỡ trên các đối tượng chụp ĐMV ....................94
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu.........................97
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.................................................................97

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................... 105
4.2.3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành. ................................... 109
4.3. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố
nguy cơ tim mạch với tổn thương động mạch vành ........................ 113
4.3.1. Liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một số yếu tố
nguy cơ tim mạch với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành ....................... 113
4.3.2. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu với mức độ tổn
thương động mạch vành ......................................................... 121
4.3.3. Liên quan giữa gan nhiễm mỡ không do rượu và các yếu tố nguy cơ
tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành. .................... 125
4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu ................................................... 130
KẾT LUẬN...................................................................................... 131
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1:

Một số điều tra về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương... 5

Bảng 2.1:

Cách cho điểm từng phân đoạn trong thang điểm SYNTAX ...48

Bảng 2.2:

Tính điểm Framingham theo tuổi........................................53

Bảng 2.3:

Tính điểm Framingham theo Cholesterol toàn phần...............53

Bảng 2.4:

Tính điểm Framingham theo HDL-C...................................54

Bảng 2.5:

Tính điểm Framingham theo huyết áp tâm thu......................54

Bảng 2.6:

Tính điểm Framingham theo hút thuốc lá .............................54

Bảng 2.7:

Điểm Framingham tổng cộng và nguy cowBMV 10 năm .......55

Bảng 2.8:

Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ...................................56

Bảng 3.1:

Đặc điểm lâm sàng chung nhóm nghiên cứu.........................60

Bảng 3.2:

Mức độ gan nhiễm mỡ ......................................................62

Bảng 3.3:

Phân nhóm tuổi ở bệnh nhân NAFLD..................................63

Bảng 3.4:

Một số đặc điểm nhân trắc bệnh nhân NAFLD .....................63

Bảng 3.5:

Một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ nhóm nghiên cứu..64

Bảng 3.6:

Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điểm Framingham ở NAFLD....65

Bảng 3.7:

Các yếu tố nguy cơ tim mạch và điểm Framingham ở NAFLD
theo giới ..........................................................................66

Bảng 3.8:

Chẩn đoán lâm sàng ở các đối tượng NAFLD.......................66

Bảng 3.9:

Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu.....................................67

Bảng 3.10:

Đặc điểm điện tim nhóm nghiên cứu ...................................68

Bảng 3.11:

Đặc điểm siêu âm tim........................................................69

Bảng 3.12:

Vị trí tổn thương ý nghĩa các nhánh chính............................70

Bảng 3.13:

Tỷ lệ hẹp các nhánh ĐMV ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ ..........71

Bảng 3.14:

Điểm SYNTAX ở các bệnh nhân chụp động mạch vành ........72

Bảng 3.15:

Nguy cơ hẹp ĐMV ở các bệnh nhân được chụp ĐMV có NAFLD ..74


Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.16:

Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ tim mạch với hẹp ĐMV .....76

Bảng 3.17:

Liên quan giữa yếu tố nguy cơ kèm theo NAFLD với hẹp ĐMV ..77

Bảng 3.18:

Kết quả hồi quy đa biến (logistic regression) các yếu tố liên
quan với hẹp ĐMV ...........................................................78

Bảng 3.19:

Nguy cơ hẹp 3 nhánh ĐMV ở gan nhiễm mỡ không do rượu ..81

Bảng 3.20:

Mức độ gan nhiễm mỡ và số nhánh ĐMV tổn thương............81

Bảng 3.21:

Liên quan giữa NAFLD với điểm SYNTAX ...........................83

Bảng 3.22:

Liên quan giữa mức độ NAFLD với tỷ lệ các nhóm điểm SYNTAX ..84

Bảng 3.23:

Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở bệnh
nhân gan nhiễm mỡ không do rượu .....................................84

Bảng 3.24:

Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với số nhánh động
mạch vành tổn thương .......................................................85

Bảng 3.25:

Liên quan giữa một số YTNC tim mạch có kèm theo NAFLD
với số nhánh ĐMV tổn thương ...........................................86

Bảng 3.26:

Nguy cơ tổn thương cả 3 nhánh ĐMV ở một số YTNC tim mạch....87

Bảng 3.27:

Nguy cơ tổn thương 3 nhánh ĐMV ở một số yếu tố nguy cơ
tim mạch kèm theo NAFLD ...............................................88

Bảng 3.28:

Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với điểm
SYNTAX ........................................................................89

Bảng 3.29:

Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ có kèm theo NAFLD với
điểm SYNTAX trung bình .................................................90

Bảng 3.30:

Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở một số
YTNC tim mạch ...............................................................91

Bảng 3.31:

Nguy cơ có điểm SYNTAX nhóm cao (SYNTAX III) ở một số
YTNC tim mạch kèm theo NAFLD.....................................92

Bảng 4.1:

Tỷ lệ NAFLD ở một số nghiên cứu trên các bệnh nhân được
chụp động mạch vành........................................................95

Bảng 4.2:

Tỷ lệ có hẹp ĐMV ở một số nghiên cứu ............................ 110


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu

Trang

Biểu đồ 3.1:

Tỷ lệ gan nhiễm mỡ (NAFLD) được chẩn đoán qua siêu âm.61

Biểu đồ 3.2:

Tỷ lệ bệnh nhân có BMV ở các đối tượng nghiên cứu..........70

Biểu đồ 3.3:

Phân loại điểm SYNTAX ở các bệnh nhân chụp ĐMV ........72

Biểu đồ 3.4:

Tỷ lệ hẹp động mạch vành ở bệnh nhân được chụp ĐMV, có
và không có NAFLD .......................................................73

Biểu đồ 3.5:

Mức độ gan nhiễm mỡ và tỷ lệ có hẹp động mạch vành .......75

Biểu đồ 3.6:

Tỷ suất chênh (AdOR) và 95% CI của các yếu tố nguy cơ đối
với hẹp ĐMV .................................................................79

Biểu đồ 3.7:

Tỷ lệ tổn thương các nhánh ĐMV ở bệnh nhân NAFLD.......80

Biểu đồ 3.8:

Tương quan giữa điểm SYNTAX và mức độ gan nhiễm mỡ .83


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình

Hình 1.1:

Tên hình

Trang

Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm với gan tăng âm hơn so
với thận ............................................................................10

Hình 1.2:

Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên CT không cản quang với tỷ trọng

của gan là 44 HU, tỷ trọng lách là 53 HU ..............................11

Hình 1.3:

A: Tế bào gan phình to, chứa nang mỡ, thâm nhiễm bạch cầu
lympho, trung tính, Mallory's hyaline. B: Có thâm nhiễm xơ ở
xoang Rappaport III. ...........................................................13

Hình 1.4:

Cơ chế sinh bệnh của gan nhiễm mỡ không do rượu và bệnh lý
tim mạch ...........................................................................29

Hình 2.1:

Hệ thống chụp mạch Allura Xper FD 20 của hãng Phillip tại
phòng Cath lab Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An ............41

Hình 2.2:

Hình ảnh siêu âm gan nhiễm mỡ độ . ....................................42

Hình 2.3:

Bên trái: Ống thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua
đường ĐM quay (trên) và ống thông Jacky (dưới). Phải: B.C. Mô
tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ống
thông TIG là có thể chụp cả ĐMV trái và phải bằng cách xoay
ống thông ..........................................................................44

Hình 2.4:

Hình ảnh hệ thống ĐMV ở các góc chụp cần thiết ..................45

Hình 2.5:

Hình ảnh chụp ĐMV phải ở tư thế nghiêng trái 300 (A) và
0

nghiêng phải 30 (B) ...........................................................46
Hình 2.6:

Sơ đồ phân chia hệ thống động mạch vành theo 16 phân đoạn để
tính điểm SYNTAX............................................................47

Hình 2.7:

Ảnh phần mềm tính điểm SYNTAX tự động trong trường hợp
ĐMV trái ưu thế trên SYNTAX Score website .........................50


Hình

Tên hình

Trang

Hình 2.8:

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................59

Hình 3.1:

Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I trên siêu âm với gan tăng âm mịn,
đồng nhất so với thận ..........................................................62

Hình 3.2:

Trái: Hình ảnh chụp ĐMV với tắc hoàn toàn đoạn 2 ĐMV phải.
Phải: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ I trên siêu âm với gan tăng
sáng, mịn, đồng nhất. ..........................................................74

Hình 3.3:

Trên: Hình ảnh gan nhiễm mỡ độ 3 trên siêu âm với gan tăng âm
hơn so với thận, mờ các cấu trúc mạch máu, không nhìn thấy cơ
hoành. Dưới: Hình ảnh tổn thương tắc hoàn toàn đoạn I-II ĐMV
phải (phải) và hẹp trên 90% đoạn I động mạch liên thất trước,
hẹp gần tắc đoạn II động mạch mũ (trái). ...............................82


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý tim
mạch, và đang là gánh nặng về kinh tế - xã hội trên toàn cầu. Theo số liệu
điều tra lần thứ 3 của Viện Sức khỏe và Dinh dưỡng Hoa Kỳ, năm 2014, tại
Mỹ có khoảng hơn 16,5 triệu người trên 20 tuổi có BMV và ước tính chi phí
phải chi trả cho việc điều trị BMV hàng năm tại Mỹ là 196,6 tỷ USD [47], [69].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị BMV, tuy nhiên việc

phát hiện sớm, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch đóng vai trò
quan trọng làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, cũng như ngăn ngừa tiến triển của BMV.
Các YTNC truyền thống của BMV đã được khẳng định như tuổi cao, giới
nam, đái tháo đường, hút thuốc lá… Tuy nhiên, hiện nay có nhiều YTNC
mới, tiềm tàng đang cho thấy có sự liên quan chặt chẽ với BMV, trong đó có
bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào của
gan do rất nhiều nguyên nhân bệnh lý [20], [31], [58]. Bệnh gan nhiễm mỡ
không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD) là bệnh thường
gặp trong các bệnh lý mạn tính của gan với tổn thương mô bệnh học giống
như tổn thương gan do rượu nhưng gặp ở người không lạm dụng rượu. Đây là
bệnh lý gan thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước phát triển. Các
thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ bệnh giao động từ 20 - 30% [31], [67],
[119]. Mặc dù là bệnh lý gan thường gặp, tuy nhiên vai trò của NAFLD đối
với sức khỏe cộng đồng chưa được đánh giá đúng mức. Các thống kê dịch tễ
đã cho thấy, gánh nặng của NAFLD không chỉ liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh
và tử vong do bản thân bệnh gan, mà phần lớn nguyên nhân tử vong ở
NAFLD là do các nguyên nhân ác tính, bệnh động mạch vành và các bệnh tim
mạch khác ở các bệnh nhân có NAFLD [35], [44].


2
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu thường đi kèm với các tình trạng
béo phì, rối loạn lipid máu, đái tháo đường type 2 và kháng insulin, là những
đặc điểm cơ bản của hội chứng chuyển hóa và là những YTNC của bệnh tim
mạch xơ vữa như bệnh động mạch vành [31], [81], [104], [130]. Mặt khác,
các YTNC mới, tiềm tàng của bệnh động mạch vành đang được đánh giá như:
Hội chứng chuyển hóa, các yếu tố viêm (C-reactive protein -CRP), interleukin6, các yếu tố đông máu (plasmonogen activator inhibitor PAI-1, tissue
plasmonogen activator - t-PA), cũng là các yếu tố thường gặp trong NAFLD. Do
vậy, đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trò của NAFLD đối với bệnh tim

mạch do xơ vữa. Các nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân NAFLD có tỷ lệ mắc và
tử vong do các bệnh lý tim mạch cao hơn hẳn so với các trường hợp không có
NAFLD, mặc dù đã loại trừ các YTNC tim mạch khác như tuổi, giới, tăng huyết
áp, béo phì, đái tháo đường.v.v. Đặc biệt có sự liên quan rõ rệt giữa NAFLD với
tổn thương động mạch vành như tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành cao hơn ở các
bệnh nhân có NAFLD và hơn nữa NAFLD liên quan chặt chẽ với mức độ tổn
thương động mạch vành, độc lập với các YTNC tim mạch khác [32], [35], [36],
[42], [43], [49], [57], [64], [81], [91], [141].
Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ nào về bệnh
gan nhiễm mỡ không do rượu và sự liên quan của bệnh với các bệnh lý tim
mạch, đặc biệt với bệnh động mạch vành.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh
gan nhiễm mỡ không do rượu” với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ tim
mạch và đặc điểm bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở những bệnh
nhân được chụp động mạch vành.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và một
số yếu tố nguy cơ tim mạch với mức độ tổn thương động mạch vành.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
1.1.1. Định nghĩa về bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào của gan
do rất nhiều nguyên nhân bệnh lý gây nên. Trong phần lớn các trường hợp, sự
tích tụ các chất béo trong tế bào gan chủ yếu là Triglyceride (TG) và được xác
định khi lượng mỡ vượt quá 5% trọng lượng gan [20], [31], [58]. Đây là bệnh
lý gan thường gặp và do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên: do lạm dụng
rượu, do dùng các thuốc gây nhiễm mỡ gan, do bệnh lý khác gây ra và không
có nguyên nhân trong đó có bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu [119].
Theo định nghĩa của Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan (American
Association for the Study of Liver Diseases-AASLD), Trường môn Tiêu hóa
Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology - ACG) và Hội Tiêu hóa Hoa
Kỳ (American Gastroenterological Association - AGA), NAFLD được xác
định khi có bằng chứng của nhiễm mỡ gan được chẩn đoán qua hình ảnh hoặc
mô bệnh học mà không có một nguyên nhân nào khác như viêm gan virus, lạm
dụng rượu, dùng các thuốc có thể gây nhiễm mỡ gan hay có bệnh lý nào khác
gây nên [53]. NAFLD được chia thành nhiễm mỡ gan đơn thuần không do
rượu (Nonalcoholic fatty liver - NAFL) và viêm gan mỡ không do rượu
(Nonalcoholic steatohepatitis - NASH) [31], [45], [53], [66], [97]. Nhiễm mỡ
gan không do rượu (NAFL) được định nghĩa là tình trạng nhiễm mỡ gan đơn
thuần mà không có biểu hiện của tổn thương dạng căng phồng tế bào gan.
Viêm gan mỡ (NASH) là biểu hiện nhiễm mỡ gan, kèm theo là có thâm nhiễm
dạng viêm, tổn thương sưng to tế bào gan và có thể có sự biểu hiện của xơ hóa.
Nhiễm mỡ gan đơn thuần thường có tiên lượng tốt hơn, trong khi viêm gan mỡ
có thể tiến triển thành xơ gan và ung thư gan [125].


4
1.1.2. Dịch tễ học
Gan nhiễm mỡ không do rượu là bệnh gan đang gia tăng ngày càng

nhanh trên toàn cầu song hành với sự gia tăng của béo phì và đái tháo đường
type 2. Đây là bệnh thường gặp ở các nước phát triển, bệnh có tỷ lệ cao ở Bắc
Mỹ và Nam Mỹ, gặp nhiều ở khu vực châu Á-Thái Bình Dương (kể cả Úc và
New Zealand), khu vực Trung Đông và Châu Âu. Theo nhiều điều tra, tỷ lệ
bệnh ở các nước phương Tây dao động từ 6.3% - 33%, trung bình là 20%, tỷ
lệ ước tính là 20-30%, khu vực châu Á là 15%. Tuy nhiên tỷ lệ NAFLD ở các
nghiên cứu phụ thuộc vào quần thể dân số nghiên cứu, thói quen sinh hoạt,
tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh và cả ngưỡng tiêu chuẩn xác định có lạm dụng
rượu hay không [31], [58], [66], [107], [119], [125]. Ở Hoa Kỳ, Điều tra Quốc
gia lần Thứ 3 về Dinh dưỡng và Sức khỏe (The Third National Health and
Nutritional Examination Survey - NHANES III), tỷ lệ NAFLD từ 3 - 23%,
tuy nhiên trong nghiên cứu này, tiêu chuẩn chẩn đoán NAFLD chỉ dựa vào
tăng men gan và loại trừ các căn nguyên khác [67]. Khi áp dụng tiêu chuẩn
chẩn đoán qua siêu âm gan, tỷ lệ NAFLD dao động từ 17-46% [53], [60].
Trong nghiên cứu Dallas Heart Study (2004), tỷ lệ bệnh NAFLD tại Hoa Kỳ
là 31% [53], [67]. Ước tính năm 2013, cả thế giới có khoảng 1 tỷ người có
NAFLD [33].
Bệnh gặp ở mọi chủng tộc, mọi giới tính, mọi lứa tuổi, từ trẻ em tới
người già, mọi cơ địa, thể tạng kể cả người gầy [40], [66]. Những YTNC của
bệnh NAFLD là: tuổi cao, chủng tộc, giới nam, béo phì, đặc biệt là những
người có chỉ số BMI quá cao, béo trung tâm, ĐTĐ type 2, kháng insulin [53],
[66], [97]. Những người béo phì, đặc biệt là béo trung tâm (béo tạng), tỷ lệ
NAFLD có thể tăng lên từ 57.5% tới 74%. Ở người ĐTĐ, tỷ lệ mắc NAFLD
càng gia tăng, từ 21% tới 78% [40]. Những người vừa có ĐTĐ và béo phì,
nguy cơ mắc bệnh NAFLD rất cao: 100% có nhiễm mỡ gan, 50% có viêm gan
nhiễm mỡ và 19% có xơ gan [40], [119].


5
Tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, theo nhiều nghiên cứu dựa

trên siêu âm gan, tỷ lệ bệnh dao động từ 5 - 40% [38]. Gần đây, nhiều nghiên
cứu đã cho thấy, sự gia tăng tỷ lệ NAFLD tại các nước Châu Á nhất là ở
Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc và Ấn Độ (bảng 1.1). Một nghiên cứu theo
dõi 12 năm ở Nhật Bản cho thấy, tỷ lệ NAFLD đã tăng từ 13% năm 1988
lên 30% năm 2004 [58]. Các nghiên cứu đã cho thấy những bệnh nhân
Châu Á có NAFLD có tỷ lệ béo tạng cao hơn nhưng chỉ số BMI lại thấp
hơn so với những người da trắng.
Bảng 1.1: Một số điều tra về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương
Quốc gia

Tỷ lệ NAFLD

Nhật Bản

9 - 30%

Hàn Quốc

18%

Trung Quốc

5 - 24%

Ấn Độ

5 - 28%

Malaysia

17%

Indonesia

30%

Singapore

5%

1.1.3. Bệnh sinh gan nhiễm mỡ
Cơ chế bệnh sinh của NAFLD cho đến nay cũng chưa được hiểu biết rõ
hoàn toàn. Đề kháng insulin, stress oxy hóa và hàng loạt phản ứng viêm được
cho là nguyên nhân của bệnh sinh và tiến triển của NAFLD. Giả thuyết nhiều
tác động “multiple hit” là cơ chế giải thích cho bệnh sinh của NAFLD được
đồng thuận nhất. Đề kháng insulin khởi đầu tác động thứ nhất (the first “hit”).
Trong tình trạng kháng insulin do béo tạng, các mô mỡ và các tế bào cơ ưu
tiên oxi hóa lipid, làm tăng giải phóng các acid béo tự do (free fatty acidFFA). Các acid béo tự do được hấp thu và kết hợp thành triglycerid tại gan và
hình thành nên các giọt mỡ trong bào tương tế bào gan, đó là giai đoạn nhiễm


6
mỡ gan đơn thuần. Tác động thứ hai (the second “hit”) trên nền gan nhiễm
mỡ là một chuỗi tác động qua lại giữa các tế bào gan, tế bào sao, Kupffer, tế
bào mỡ với các chất trung gian hóa học, của stress oxi hóa các acid béo tự do,
các cytokin của viêm, làm viêm gan nhiễm mỡ và xơ hóa [34], [97].
1.1.4. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu
Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu là sự kết hợp của tiền sử bệnh
(loại trừ các căn nguyên gây nên các thay đổi bất thường của các thăm dò chức
năng gan, loại trừ lạm dụng rượu), xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và có thể là

mô bệnh học. Về mặt lâm sàng, hiện nay chưa có sự thống nhất là có nên đưa
tiêu chuẩn sinh thiết gan vào tiêu chuẩn chẩn đoán hay không [33], [97].
Theo Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), Hội Tiêu
hóa và Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ [53], để chẩn đoán gan nhiễm mỡ
không do rượu đòi hỏi phải xác định 4 tiêu chuẩn:
- Xác định có nhiễm mỡ gan trên siêu âm hoặc qua chẩn đoán mô bệnh học.
- Không có bằng chứng của lạm dụng rượu.
- Không có các căn nguyên khác gây nhiễm mỡ gan.
- Không có kèm theo các căn nguyên gây nên các bệnh lý gan mạn tính.
1.1.4.1. Tiêu chuẩn không lạm dụng rượu
Để chẩn đoán một bệnh nhân có NAFLD, trước hết cần phải loại trừ
những người lạm dụng rượu, dựa vào số lượng rượu uống hàng ngày. Tuy vậy
ngưỡng xác định mức độ lạm dụng rượu để chẩn đoán NAFLD thay đổi rất
khác nhau, tùy thuộc nhiều quốc gia, khu vực và dựa theo kết quả của các
nghiên cứu. Ngưỡng xác định lạm dụng rượu dựa vào bằng chứng về mức độ
rượu có thể gây độc cho gan và có thể gây xơ gan. Mặc dù vậy, nhiều ý kiến
cho rằng, thời gian lạm dụng rượu có thể tin cậy hơn là lượng rượu uống hàng
ngày. Theo Viện Nghiên cứu Lâm sàng Quốc gia về Sức khỏe Hoa Kỳ (The
National Institutes of Health Clinical Research Netwok-NIHCRN), ngưỡng
loại trừ lạm dụng rượu là dưới 2 tiêu chuẩn rượu/ngày đối với nam (20g
ethanol/ngày) và dưới 1 tiêu chuẩn rượu/ngày đối với nữ (10g ethanol tương


7
đương 350ml bia, 120ml rượu vang, 45ml rượu mạnh), ngưỡng uống rượu
này so với ngưỡng gây độc cho gan bởi rượu là bằng 1/3 (đối với nam:
60g/ngày) và bằng 1/4 (đối với nữ: 40g/ngày) [66], [67]. Khuyến cáo của
Hiệp hội Nghiên cứu về Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), Hội Tiêu hóa và
Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ để loại trừ do rượu khi chẩn đoán NAFLD là:
uống trên 3 tiêu chuẩn rượu / ngày đối với nam và trên 2 tiêu chuẩn rượu /

ngày đối với nữ, với thời gian uống rượu là ít nhất 2 năm [53]. Tại Châu Âu,
Hiệp hội Nghiên cứu về các Bệnh gan Châu Âu khuyến cáo về ngưỡng loại
trừ lạm dụng rượu như của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ [102].
Ở khu vực Châu Á, ngưỡng xác định lạm dụng rượu thay đổi từ 20 30g ethanol/ngày tùy các quốc gia, Hàn Quốc là 30g ethanol/ngày, Trung
Quốc là 20g ethanol/ngày. Guidelines của Ủy ban về NAFLD khu vực Châu
Á - Thái Bình Dương (Asia - Pacific Woking Party on NAFLD) là áp dụng
theo tiêu chuẩn của Viện Nghiên cứu Lâm sàng Quốc gia về Sức khỏe Hoa
Kỳ [58], [66].
1.1.4.2. Lâm sàng
Hầu hết các bệnh nhân NAFLD là không có biểu hiện triệu chứng lâm
sàng. Chẩn đoán NAFLD thường là tình cờ qua kiểm tra sức khỏe định kỳ qua
đó phát hiện có biểu hiện của tăng men gan ALT, hay phát hiện qua chẩn
đoán hình ảnh, [40], [67], [97], [120]. Các triệu chứng cơ năng của NAFLD
thường ít gặp và cũng là các triệu chứng không đặc hiệu. Bệnh nhân có thể có
các biểu hiện như: Mệt mỏi, khó chịu, đầy bụng hay cảm giác bất ổn ở vùng
gan hoặc phần trên ổ bụng, đôi khi buồn nôn. Đây cũng là các triệu chứng
chung thường gặp của các bệnh đường tiêu hóa khác [40], [67], [97], [120].
Các bệnh nhân NAFLD có thể có các biểu hiện bệnh kèm theo như: THA,
ĐTĐ, HCCH, béo phì.
Khám xét thì béo phì, gan to là biểu hiện khá thường gặp ở hầu hết các
bệnh nhân. Các triệu chứng của biểu hiện xơ gan chỉ xuất hiện ở giai đoạn
muộn [40], [116], [120].


8
1.1.4.3. Xét nghiệm
Không có một xét nghiệm nào đặc hiệu cho chẩn đoán NAFLD, cũng
như giúp cho phân biệt đó gan nhiễm mỡ đơn thuần hay là viêm gan nhiễm
mỡ, hay đã xơ hóa [97].
Các xét nghiệm thường quy đối với một trường hợp bệnh gan thường là

các men Aminotransferases (AST: Aspartat transaminase hay GOT; và ALT:
Alanin transaminase hay GPT), phosphatase kiềm (alkaline phosphataseALP), Gama-glutanyl-transpeptidase (GGT), albumin, tỷ lệ prothrombin.
Thay đổi về xét nghiệm thường gặp nhất là tăng các men ALT, AST ở mức
độ nhẹ đến vừa, thường không quá 4-5 lần so với bình thường, và chỉ gặp
trong khoảng 1/3 trường hợp NAFLD. Điểm khác biệt với bệnh gan do rượu
là tỷ lệ AST/ALT thường < 1 (trong nhiễm mỡ gan do rượu, tỷ lệ này thường
>1), và tỷ lệ này chỉ tăng lên khi có biểu hiện tiến triển tới xơ gan, làm cho dễ
chẩn đoán nhầm với bệnh gan do rượu [40], [53], [97], [120], [140]. Những
bệnh nhân viêm gan mỡ hay gặp tăng men gan hơn, đặc biệt là tăng ALT.
Phosphatase kiềm, GGT có thể tăng trong 30% trường hợp nhưng mức
độ tăng gặp ít hơn bệnh gan do rượu [40], [97], [119], [120]. Tăng các thành
phần mỡ máu, rối loạn dung nạp glucose máu hay tiểu đường có thể gặp trong
25-75% trường hợp [40].
Sắt huyết thanh tăng trong khoảng 50-60% và transferine bão hòa tăng
trong 6-11% trường hợp bệnh nhân NAFLD [40], [97], [119], [120]. Các thay đổi
khác về xét nghiệm có thể gặp là: Tăng bilirubine máu, giảm tỷ lệ prothrombine,
giảm albumin máu thường gặp khi đã có biểu hiện của xơ gan [40], [97], [120].
1.1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh gan nhiễm mỡ.
Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh gan nhiễm mỡ bao gồm: siêu âm,
chụp cắt lớp ổ bụng (Computer tomography - CT) và cộng hưởng từ
(Magnetic resonance imaging - MRI).


9
 Siêu âm gan:
Đây là biện pháp thăm dò không xâm nhập, có thể áp dụng rộng rãi,
không tốn kém mà vẫn hiệu quả, đặc biệt là áp dụng ở các nước đang phát
triển (Châu Á). Siêu âm gan được coi như là một phương pháp chẩn đoán
sàng lọc ở các bệnh nhân có men gan cao và nghi ngờ là NAFLD. Guidelines
của Ủy ban về NAFLD khu vực Châu Á - Thái bình dương (Asia - Pacific

Woking Party on NAFLD) và Hội Tiêu hóa Hoa kỳ [58], [119]. Tiêu chuẩn
siêu âm của gan nhiễm mỡ bao gồm (hình 1.2) [53], [93]:
- Gan tăng sáng, mịn và đồng nhất (bright liver).
- Gan tăng âm so với thận.
- Mờ các cấu trúc mạch máu.
- Giảm độ xuyên sâu của chùm tia siêu âm.
Nhiều nghiên cứu đối chiếu hình ảnh siêu âm và mô bệnh học cho thấy,
siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao để chẩn đoán NAFLD khi mà khối
lượng mỡ trong gan chiếm trên 30%, ngược lại, khi lượng mỡ trong gan dưới
30% thì siêu âm cho độ nhạy thấp [97], [116], [119], [138]. Joseph (1991) đối
chiếu siêu âm và mô bệnh học cho thấy, độ nhạy của siêu âm khi chẩn đoán
gan nhiễm mỡ là 89%, độ đặc hiệu là 93%, và khi chẩn đoán gan xơ hóa có
độ nhạy 77%, độ đặc hiệu là 89% [88]. Palmentieri và cộng sự nghiên cứu
trên 235 người, đối chiếu siêu âm gan với tiêu chuẩn chẩn đoán là gan tăng
sáng và sinh thiết gan cho thấy, siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán
dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính lần lượt là: 91%, 93%, 89% và 94% [97].
Osawa và Mori khi so sánh siêu âm và CT gan cho thấy, siêu âm có
độ nhạy là 91.3%, độ đặc hiệu là 83.8% và độ chính xác là 86.7% [97].
Guidelines của Ủy ban về NAFLD khu vực Châu Á - Thái Bình Dương đề nghị
chỉ cần 2 trong 3 tiêu chuẩn là: gan tăng đậm độ âm hơn so với thận, mờ các cấu
trúc mạch máu trong gan và giảm độ xuyên sâu của chùm tia siêu âm để chẩn
đoán gan nhiễm mỡ [58].


10

Gan

Thận

Hình 1.1: Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm với gan
tăng âm hơn so với thận [18]
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Phan Xuân Sỹ (2001), siêu âm chẩn
đoán gan nhiễm mỡ có độ nhạy là 96.8% [20], nghiên cứu của Lê Thành Lý
(2001) siêu âm có độ nhạy 96.12%, độ đặc hiệu trong chẩn đoán gan nhiễm
mỡ là 96.87% và độ chính xác là 96.42% [13].
Tuy vậy siêu âm gan có những hạn chế nhất định, đó là:
- Không phân biệt được các thể của NAFLD như nhiễm mỡ đơn thuần
hay viêm gan nhiễm mỡ, hay đã xơ hóa [66], [97], [119].
- Đây là thăm dò phụ thuộc vào chủ quan của người làm siêu âm.
- Khi khối lượng mỡ thâm nhiễm trong gan ở mức <30% trọng lượng
gan, thì độ nhạy của siêu âm giảm đáng kể [138].
Mặc dù vậy, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, dễ áp dụng, hiện nay các
khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ, Hội Tiêu hóa Châu Âu vẫn đề nghị
siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong chẩn
đoán NAFLD hơn so với sinh thiết gan hay các biện pháp chẩn đoán hình ảnh
khác [54], [102], [143].


11
 Chụp cắt lớp ổ bụng:
Chẩn đoán gan nhiễm mỡ trên chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng dựa
trên nguyên lý khác biệt về tỷ trọng của các cấu trúc khác nhau trong nhu mô
gan và so với nhu mô các tạng khác. Trong ổ bụng, lách là tạng được đối
chứng tốt nhất với gan bởi vì tỷ trọng của nhu mô lách không bị ảnh hưởng
bởi các thâm nhiễm bệnh lý, hơn nữa, lách là tạng nằm trong cùng mặt phẳng
diện cắt với gan trên CT. Gan bình thường, tỷ trọng trên CT scanner không sử
dụng thuốc cản quang là 50 - 75 đơn vị Hounsfield, cao hơn tỷ trọng của lách.
Khi gan nhiễm mỡ, cứ mỗi mg triglycerid lắng đọng/1g tổ chức gan sẽ làm
giảm tỷ trọng của gan đi 1.6 Hounsfield, và hình ảnh trên CT là sự giảm tỷ

trọng của gan so với lách, các cấu trúc mạch máu trong gan bị mờ và làm cho
gan có vẻ mờ hơn so với lách (hình 1.2) [90], [99], [97], [120].
Có nhiều phương pháp được sử dụng để đánh giá nhiễm mỡ gan trên
CT nhưng hai phương pháp thường dùng nhất là dựa vào sự giảm tỷ trọng của
gan so với bình thường và đánh giá sự khác biệt về tỷ trọng qua hiệu số tỷ
trọng giữa gan và lách. [96].

Gan
Lách

Hình 1.2: Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên CT không cản quang với tỷ trọng
của gan là 44 HU, tỷ trọng lách là 53 HU [99]


12
Mặc dù giá trị của CT trong chẩn đoán gan nhiễm mỡ thay đổi theo
nhiều nghiên cứu, CT ổ bụng vẫn cho thấy là phương tiện đánh giá chính xác
nhiễm mỡ gan ở mức độ vừa trở lên, ở các trường hợp nhiễm mỡ gan mức độ
nhẹ, CT kém về độ nhạy hơn so với siêu âm gan [86], [111].
 Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Đây là một thăm dò không xâm nhập nhưng khá đắt tiền. MRI giúp
định lượng gan nhiễm mỡ được tốt hơn so với siêu âm và CT [40], [120]. Khi
tổn thương gan nhiễm mỡ không đồng nhất, MRI có thể phân biệt với khối u
tốt hơn so với CT [119].
MRI xác định có gan nhiễm mỡ qua sự khác biệt về hóa học giữa mỡ và
nước. MRI tỏ ra ưu thế hơn so với siêu âm và CT vì có thể phát hiện gan nhiễm
mỡ ở mức độ thấp, thậm chí khi lượng mỡ trong gan chỉ khoảng 3% [97].
Tuy vậy, cũng như siêu âm và CT, MRI cũng không phân biệt được gan
nhiễm mỡ đơn thuần với viêm gan nhiễm mỡ, cũng như xác định được tổn thương
vi thể như thoái hóa hyaline, sợi hóa hay lắng đọng mỡ trong tế bào gan [120].

1.1.4.5. Chẩn đoán mô bệnh học qua sinh thiết gan
Đây là tiêu chuẩn quyết định để chẩn đoán gan nhiễm mỡ, hơn nữa giúp
phân biệt gan nhiễm mỡ đơn thuần và viêm gan nhiễm mỡ (NASH), đồng thời
phần nào phân biệt gan nhiễm mỡ không do rượu và gan nhiễm mỡ do rượu.
Hơn nữa, sinh thiết gan còn giúp cho chẩn đoán giai đoạn, và là tiêu chuẩn
quyết định tiên lượng, điều trị phòng ngừa biến chứng [116]. Trên mô bệnh
học, các tổn thương thường gặp là: tế bào gan chứa nang mỡ hạt to với hạt
nhân bị đẩy lệch ra bìa tế bào, đôi khi có cả nhiễm mỡ hạt nhỏ kèm theo.
Tổn thương mô học của nhiễm mỡ gan đơn thuần (NAFL) chủ yếu là
các tế bào gan chứa các nang mỡ, trong khi đó, mô bệnh học của viêm gan
nhiễm mỡ (NASH) là nhiễm mỡ gan, tế bào gan thoái hóa, phình to và thâm
nhiễm viêm. Thoái hóa dạng căng phồng của tế bào gan là điểm nổi bật của


13
thể viêm gan nhiễm mỡ, các tế bào gan nở to với các bọt mỡ, nguyên sinh
chất màu xám nhợt và nhân tế bào lớn, chứa nhiều thể nhiễm sắc. Thâm
nhiễm viêm với sự xuất hiện của các bạch cầu lympho, tương bào, bạch cầu
mono, ái toan và bạch cầu trung tính, đôi khi có thể Mallory's hyaline xuất
hiện trong tế bào gan (hình 1.3). Khi bệnh tiến triển, thâm nhiễm viêm xuất
hiện ở cả khoảng cửa [34], [40], [45], [97], [120], [138].

Hình 1.3: A: Tế bào gan phình to, chứa nang mỡ, thâm nhiễm bạch cầu
lympho, trung tính, Mallory' s hyaline. B: Có thâm nhiễm xơ ở xoang
Rappaport III.
Cho tới nay, các xét nghiệm và thăm dò không xâm nhập có thể chẩn
đoán NAFLD, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán thể viêm gan
nhiễm mỡ thì rất thấp. Do đó, sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán xác
định cũng như xác định giai đoạn của viêm gan nhiễm mỡ [138].
Tuy vậy, sinh thiết gan là một thăm dò có xâm nhập, có thể có nhiều tai

biến như: chảy máu, đau, nên bệnh nhân ít chấp nhận. Mặc dù sinh thiết gan
thường an toàn, tuy nhiên đau thoáng qua xảy ra trong 30% trường hợp, đau
mức độ nặng trong 3% trường hợp và nguy cơ tử vong là 0.03% [45]. Do đó,
theo Guidelines của Hội Tiêu hóa Hoa kỳ (AGA) và Ủy ban về NAFLD khu


14
vực Châu Á - Thái Bình Dương, sinh thiết gan chỉ nên tiến hành trong những
trường hợp cụ thể như:
- Các bệnh nhân đã được chẩn đoán NAFLD có nguy cơ cao là viêm gan
nhiễm mỡ và dễ tiến triển xơ hóa (có tiểu đường, có hội chứng chuyển hóa, béo
phì quá mức, BMI > 39, tuổi cao trên 65, chỉ số NAS fibrosis score cao, tăng
men gan kéo dài trên 6 tháng và tỷ lệ AST/ALT > 1).
- Các trường hợp nghi ngờ NAFLD mà không thể loại trừ nguyên nhân
khác, hoặc có bệnh gan khác kèm theo [45], [53], [58], [116].
1.1.4.6. Siêu âm đàn hồi (Fibroscan)
FibroScan là một thiết bị không xâm lấn giúp đánh giá độ cứng của
gan (Liver Stiffness Measurement: LSM) dựa trên sóng biến dạng (shear
wave) được tạo ra bởi một xung cơ học bên ngoài nhờ một bộ rung (vibrator)
có tần số 50 Hz và tốc độ sóng biến dạng được đo bởi một đầu dò siêu âm
một chiều 3,5 Hz. Fibroscan đánh giá độ cứng của gan bằng cách đo tốc độ
của các sóng biến dạng đàn hồi (elastic shear w aves) trong nhu mô gan được
tạo thành bởi một sự dồn nén cơ học (mechanical push). Tốc độ lan truyền này
liên quan trực tiếp đến độ cứng của môi trường mà nó đi qua. Tốc độ lan truyền
của sóng biến dạng ở các mô cứng cao hơn ở các mô mềm. Độ đàn hồi của gan
được thể hiện bằng đơn vị kPa (kilopascals) và được đo trong khoảng độ sâu từ
25 đến 65 mm (4cm) với đường kính 1 cm. Điều này có nghĩa là thể tích gan
được đánh giá bởi Fibroscan lớn gấp 200 lần thể tích gan được kiểm tra bởi sinh
thiết gan (liver biopsy). Fibroscan có khả năng đo được độ cứng của gan từ 2,5
kPa đến 75 kPa. Giá trị bình thường của độ cứng của gan (được xem là không xơ

hóa F0) đối với nam là 5,81 ± 1,54 kPa và đối với nữ là 5,23 ± 1,59 kPa [73].
Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy, fibroscan có giá trị dương tính giả cao hơn
âm tính giả và giá trị dự báo âm tính cao hơn giá trị dự báo âm tính. Fibroscan
cũng bị hạn chế ở các bệnh nhân béo phì, có chỉ số BMI cao. Trong một nghiên