Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân lao đa kháng thuốc tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ LỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH
VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ LỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH
VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số:
8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. HOÀNG HÀ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018


i
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Ký tên

Nguyễn Thị Lệ


ii
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn tôi đã nhận
được sự giúp đỡ, hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu và động viên của tất
cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Hà,
Trưởng Bộ môn Lao và Bệnh phổi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Người
Thầy hướng dẫn đã tận tình chỉ bảo dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến quý Thầy Cô Bộ môn Nội đã
mang những tri thức và tâm huyết của mình để truyền đạt cho chúng tôi vốn
kiến thức quý báu suốt thời gian học tập tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy Cô Bộ môn Lao và Bệnh phổi,
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên,
an ủi, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi có thể hoàn thành tốt kế
hoạch học tập trong suốt 2 năm vừa qua.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau
đại học Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám Đốc, Các Khoa, Phòng
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các quý thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp,
gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin ghi nhớ công ơn của bố mẹ tôi. Sự hi sinh cao cả của bố
mẹ
luôn là nguồn động lực thôi thúc tôi cần nỗ lực hết mình trong học tập.
Tôi xin cảm ơn người chồng cùng con trai thân yêu của tôi, điểm tựa
vững chắc, luôn động viên cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 05 năm
2018
Tác giả

Nguyễn Thị
Lệ


iii
iiii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADR
thuốc) AFB
BMI
thể) BYT
CTCLQG
DOTS

Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của
Acid Fast Bacilli (Vi khuẩn kháng acid)
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ
Bộ Y tế
Chương trình chống lao quốc gia
Directly Observed Treatment Short course (Điều trị
ngắn ngày có giám sát trực tiếp)

E

Ethambutol

H

Isoniazid

HIV

Human Immuno-deficiency Virus (Vi rút gây suy
giảm miễn dịch ở người)

Km

Kanamycin

Lfx

Levofloxacin

MDR

Multi Drug Resistant (Đa kháng thuốc)

MDR -TB
thuốc) MGIT

Multi Drug Resistant -Tuberculosis (Lao đa kháng
Mycobacterial growth indicator tubes (Nuôi cấy

vi khuẩn
trong ống nghiệm)
PAS

Acid para-aminosalicylic

PCR

Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại

gen) Pto

Prothionamid

R

Rifampicin

S

Streptomycin

TCYTTG

Tổ chức Y tế Thế giới

TĐHV

Trình độ học vấn

VK

Vi khuẩn

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế

giới) XDR

Extensively drug resistant (Kháng thuốc

mở rộng)
XDR - TB

Extensively drug resistant – Tuberculosis (Lao đa kháng
thuốc mở

rộng) Z
Pyrazinamid

iv

MỤC LỤC
LỜI

CAM

ĐOAN

...............................................................................................................................
ƠN
DANH

i LỜI CẢM

............................................................................................... .............ii
MỤC

CHỮ

VIẾT

...............................................................................iii

TẮT

MỤC

LỤC

................................................................................................................. iv ĐẶT
VẤN
ĐỀ........................................................................................................................................1
CHƯƠNG
1:
QUAN.............................................................................................................3

TỔNG

1.1.
Dịch
tễ
học
lao.............................................................................................3

bệnh

1.1.1.
Trên
giới.................................................................................................................................. 3

thế

1.1.2.
Ở
Việt
.................................................................................................................................. 4

Nam

1.1.3.
Tình
hình
lao
kháng
nay.......................................................................................... 5

hiện

thuốc

1.3.
Bệnh
học
lao
đa
...............................................................................8

kháng

1.3.1.
Định
nghĩa
lao
....................................................................................................... 8

kháng

1.3.2.

Vấn
đề
kháng
thuốc
..................................................................................... 9

vi

1.3.3. Đặc điểm lâm sàng,
................................................... 10

cận

lâm

của
sàng

của

thuốc
thuốc

khuẩn

lao

phổi

MDR

1.3.4.
Các
thuốc
chống
................................................................................................................. 15
1.3.5.
Chỉ
định
và
phác
đồ
............................................................................. 16

điều

1.4.
Bệnh
lao
đa
kháng
và
..........................................................16

các

1.5.
Một
số
nghiên

cứu
.........................................................18

về

lao

trị

đa

[8]
lao

lao

yếu

Lao

đa

tố

nguy

kháng

kháng
cơ

thuốc

1.5.1.
Trên
giới.............................................................................................................................. 18

Thế

1.5.2.
Tại
Nam.............................................................................................................................. 21

Việt

1.5.3.
Tại
Nguyên........................................................................................................................ 23

Thái

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................


24

v

2.1.
Đối
tượng,

thời
gian
.......................................................................24

và

địa

2.1.1.
Đối
tượng
nghiên
............................................................................................................... 24
2.1.2.
Địa
điểm,
thời
cứu:............................................................................................... 25

cứu

gian

nghiên

2.2.
Phương
pháp
cứu....................................................................................25
2.2.1.

Phương
pháp
và
thiết
cứu....................................................................................... 25
2.2.2.
Cỡ
mẫu
và
chọn
cứu....................................................................25

điểm

nghiên
kế
mẫu

nghiên
nghiên


vi

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên
cứu.................................................................................................................... 26
2.2.4. Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu
............................................................................ 28
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
..........................................................................31

2.3. Xử lý số liệu
............................................................................................... ........32
2.4. Đạo đức nghiên cứu
...........................................................................................32
2.5. Sơ đồ nghiên
cứu................................................................................................33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................................
34
3.1.Thông tin chung của bệnh nhân lao đa kháng
thuốc...........................................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao đa kháng thuốc
.....................37
3.2.1. Triệu chứng lâm
sàng................................................................................................................ 37
3.2.2. Triệu chứng cận lâm
sàng......................................................................................................... 43
3.3. Một số yếu tố nguy cơ mắc lao đa kháng
thuốc.................................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
.............................................................................................................. 51
4.1. Thông tin chung của bệnh nhân lao đa kháng
thuốc..........................................51
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao đa kháng thuốc
..............53
4.2.1. Lý do vào viện của bệnh nhân lao đa kháng
thuốc............................................................... 53
4.2.2. Đặc điểm tiền sử bệnh lao và bệnh phối hợp khác
............................................................... 53
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
...................................................................... 55

4.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
............................................................... 56
4.3. Một số yếu tố nguy cơ mắc lao đa kháng
..........................................................59
4.4. Những hạn chế trong nghiên cứu
.......................................................................63
KẾT LUẬN
......................................................................................................................................... 65


vi
i
KHUYẾN NGHỊ ...............................................................................................................................
67
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ ...........................................
62
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................................................
63
PHỤ LỤC


vi
ii
DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 2.1: Bảng đánh giá theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới dành cho người
châu
Á ( IDI&WPRO) .......................................................................................................
28
Bảng 2.2: Quy định ghi kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp tìm AFB

....................... 30
Bảng 2.3: Đánh giá kết quả công thức máu tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái
Nguyên ... 31
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân lao đa kháng thuốc
........................ 34
Bảng 3.2: Tiền sử một số thói quen sinh hoạt ở bệnh nhân lao đa kháng
thuốc....... 37
Bảng 3.3: Lý do vào viện của bệnh nhân lao đa kháng thuốc
.................................. 37
Bảng 3.4: Tiền sử mắc lao của bệnh nhân lao đa kháng thuốc
................................. 38
Bảng 3.5: Tiền sử mắc bệnh lao phối hợp ở bệnh nhân lao đa kháng thuốc
............ 38
Bảng 3.6: Tiền sử mắc bệnh phối hợp khác ở bệnh nhân lao đa kháng
thuốc.......... 39
Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân lao đa kháng thuốc
....................... 40
Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân lao đa kháng thuốc
......................... 40
Bảng 3.9: Triệu chứng thực thể của bệnh nhân lao đa kháng thuốc
......................... 41
Bảng 3.10: Phản ứng có hại của thuốc trong quá trình điều trị lao đa kháng
........... 43
Bảng 3.11: Kết quả xét nghiệm đờm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp
của
MDR - TB..
............................................................................................................... 43
Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương trên Xquang tim phổi thẳng của bệnh nhân MDR
- TB .. 44
Bảng 3.13: Đặc điểm kết quả xét nghiệm công thức máu của bệnh nhân lao MDR

- TB.... 45
Bảng 3.14: Đặc điểm kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân lao MDR TB ...... 46
Bảng 3.15: Yếu tố nguy cơ tuổi, giới tính của bệnh nhân với MDR - TB................
47


ix
Bảng 3.16: Yếu tố nguy cơ nghề nghiệp, TĐHV của bệnh nhân với MDR - TB.....
47
Bảng 3.17: Yếu tố nguy cơ BMI, thu nhập của bệnh nhân với MDR - TB ..............
48
Bảng 3.18: Yếu tố nguy cơ tiền sử mắc lao với MDR - TB .....................................
48
Bảng 3.19: Yếu tố nguy cơ tiền sử một số thói quen sinh hoạt với MDR - TB .......
49
Bảng 3.20: Yếu tố nguy cơ mắc các bệnh phối hợp với MDR - TB.........................
49
Bảng 3.21: Yếu tố nguy cơ kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB với MDR - TB........
50


vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp của bệnh nhân MDR - TB.................................
35
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm trình độ học vấn bệnh nhân MDR - TB ..................................
35
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm BMI của bệnh nhân MDR - TB............................................... 36
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thu nhập của bệnh nhân MDR - TB........................................

36
Biểu đồ 3.5: Cách khởi phát bệnh của bệnh nhân MDR - TB .....................................
39
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng lâm sàng chung của bệnh nhân MDR - TB........................
42


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao hiện nay đang là một vấn đề lớn đối với sức khỏe toàn cầu.
Năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới thông báo 1/3 dân số Thế giới nhiễm lao,
8,5 triệu người mắc lao và 1,5 triệu người chết vì bệnh lao [65]. Bệnh lao
kháng thuốc, đặc biệt là lao đa kháng thuốc (MDR - TB) vô cùng nguy hiểm
nếu không kiểm soát được lao đa kháng thì bệnh lao sẽ có nguy cơ quay lại như
thời kỳ chưa có thuốc lao.
Lao đa kháng là tình trạng vi khuẩn kháng đồng thời với 2 loại thuốc
điều trị lao thiết yếu là Rifampicin và Izoniazid [8]. Tình hình dịch tễ lao đa
kháng đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia trên
Thế giới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2017), mỗi năm trên thế giới
xuất hiện khoảng gần 153.119 trường hợp lao đa kháng. Tại Việt Nam, Tỷ lệ
lao lao đa kháng thuốc là 4,1% trong số bệnh nhân lao mới và chiếm
26,0% trong số bệnh nhân lao điều trị lại [65].
Sự bùng phát của bệnh lao đa kháng thuốc đang là mối đe dọa đối với
công tác phòng chống lao. Bởi đây là bệnh nặng, diễn biến lâm sàng phức tạp.
Việc điều trị lao thông thường đã khó, nay điều trị lao đa kháng càng khó
khăn hơn nhiều do thời gian điều trị kéo dài, giá thành điều trị gấp hàng trăm
lần so với điều trị lao thường, kết quả khó khỏi hơn và bệnh nhân có thể gặp
rất nhiều phản ứng có hại (ADR) cần xử trí kịp thời. [32], [34], [50], [54], [57].
Trước nguy cơ bùng nổ MDR - TB tại Việt Nam, năm 2014 Chương

trình chống lao Quốc gia đã tập trung nguồn lực và kỹ thuật trang bị hệ thống
xét nghiệm hiện đại chẩn đoán lao và MDR-TB bằng kỹ thuật phân tử cho
nhiều tỉnh trên toàn quốc trong đó có Thái Nguyên. Từ đó, Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi Thái Nguyên đã chẩn đoán được và bắt đầu thu nhận, điều trị bệnh
nhân lao đa kháng thuốc. Theo báo cáo của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái


2
Nguyên, MDR - TB đang không ngừng gia tăng trong những năm gần đây,
hàng năm phát hiện khoảng 20 - 30 bệnh nhân. Số lượng này được xếp vào
mức trung bình cao so với các tỉnh trong cả nước. Do đó, tình hình lao đa
kháng đang là thách thức lớn không chỉ riêng Y tế Thái Nguyên mà còn của
cả hệ thống Y tế Việt Nam. Tuy nhiên cho đến nay có rất ít nghiên cứu về vấn
đề này. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh
nhân lao đa kháng thuốc tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên”
với
2
mục
sau:

tiêu

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi đa
kháng thuốc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên;
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ mắc lao đa kháng thuốc ở bệnh
nhân lao phổi điều trị lại tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên.

3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học bệnh
lao
1.1.1.
giới

Trên

thế

Bệnh lao là một vấn đề lớn của sức khỏe toàn cầu. Trong năm 2008, có
khoảng 8,9 - 9,9 triệu ca mắc lao, 1,1 - 1,7 triệu người chết vì bệnh lao trong
nhóm người có HIV dương tính [61].
Bệnh nhân lao có ở hầu hết tất cả các nước trên thế giới nhưng phần lớn
các trường hợp là ở châu Á (55,0%) và châu Phi (30,0%). Theo ước tính của
TCYTTG năm 2011 có khoảng 8,7 triệu người mắc lao mới trong đó có
13,0% có bệnh đồng mắc HIV, 1,4 triệu người đã chết vì căn bệnh này trong đó
có 430 ngàn người nhiễm HIV. Bệnh lao cũng nằm trong nhóm những nguyên
nhân đầu tiên gây tử vong ở phụ nữ với con số 500 ngàn người trong đó gần
200 ngàn người có nhiễm HIV. Theo công bố của TCYTTG năm 2012 về tình
hình dịch tễ của bệnh lao, thế giới nói chung đã có nhiều tiến bộ về công tác
chăm sóc, điều trị và quản lý bệnh nhân mắc lao ở nhiều vùng, nhiều quốc gia
và trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc lao mới đã giảm 2,2% trong vòng 1 năm từ
2010 đến 2011. Tỷ lệ điều trị thành công trên toàn thế giới luôn giữ vững ở
mức cao. Năm 2010, tỷ lệ điều trị thành công là 85,0% đối với các trường hợp
lao đã được chẩn đoán và 87,0% đối với lao phổi AFB dương tính. Sự phân
bố bệnh lao trên thế giới tồn tại một sự chênh lệch quá lớn giữa các vùng địa
lý và tạo ra 2 nhóm các nước khác nhau. Ở các nước phát triển, bệnh lao được

coi như không còn tồn tại, còn các nước đang phát triển thì vẫn đang đánh vật
với căn bệnh này [62].


4
Năm 2016, có khoảng 1,3 triệu người chết vì bệnh lao có HIV âm tính.
374.000 người chết vì bệnh lao dương tính [65]. Các chuyên gia y tế thế giới
kêu gọi TCYTTG cũng như các quốc gia mở rộng khuôn khổ pháp lý nhằm tạo
điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng các loại thuốc điều trị lao mới đang trong
giai đoạn thử nghiệm để cứu sống các bệnh nhân lao nhiễm các chủng đã hoàn
toàn kháng tất cả các loại thuốc đồng thời kêu gọi việc ngăn chặn các khả năng
sử dụng sai có thể sớm làm mất hiệu lực điều trị của các loại thuốc này.
1.1.2.
Nam

Ở

Việt

Năm 2006, tỷ lệ mới mắc các thể là 173/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc các
thể là 225/100.000 dân, tỷ lệ mắc AFB (+) là 145/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong
do lao là 23/100.000 dân [20].
Theo báo cáo của TCYTTG năm 2012, Việt Nam đứng thứ 12 trong số
22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới. Trong khu vực Tây Thái
Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philipin về số lượng bệnh
nhân lao lưu hành cũng như số lượng bệnh nhân lao mới mắc hàng năm. Ở Việt
Nam, việc chẩn đoán và điều trị bệnh lao còn gặp nhiều khó khăn do trình độ
dân trí thấp, do việc phát hiện vi khuẩn vẫn hầu hết dựa vào xét nghiệm tìm vi
khuẩn trực tiếp mà tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 44% số bệnh nhân ước tính [63].
Trong những năm qua đươc sự quan tâm của Chính phủ và Bộ Y tế, sự

nỗ lực của Chương trình chống lao Quốc gia, sự phát triển kinh tế xã hội của
đất nước, bệnh lao ở nước ta đã giảm nhiều nhưng vẫn đang còn ở mức cao.
Ước tính hàng năm vẫn có tới 130.000 người mới mắc lao, 170.000 người
mới mắc lao lưu hành và 17.000 người tử vong do lao. Chiến lược quốc gia
phòng chống lao đến 2020 và tầm nhìn đến 2030 là dấu mốc rất quan trọng
với những giải pháp mang tính hệ thống toàn diện và có tính đột phá nhằm đạt
được mục tiêu rất nhân văn nhưng cũng đầy tham vọng đó là sau 5 năm 2015


5
-2020 giảm 30,0% số mắc và giảm 40,0% số chết do lao, hướng đến mục tiêu
giảm tỷ lệ mắc lao xuống dưới 20 người trên 100.000 dân vào năm 2030 [5].
Về hệ thống chương trình phòng chống lao, ở nước ta có 4 tuyến từ cấp
trung ương đến tuyến xã. Càng xuống tuyến cơ sở, chương trình càng được
lồng ghép vào hệ thống y tế chung và hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu
nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân có thể được tiếp cận với chương
trình phòng chống lao chất lượng cao. Tại các tuyến, có sự lồng ghép với các
hệ thống y tế tư nhân, y tế nhà nước, các tổ chức xã hội, các đối tác cùng
tham gia phòng chống bệnh lao. Từ năm 1997, Việt Nam đã đạt chỉ tiêu của
TCYTTG về tỷ lệ phát hiện bệnh (>70,0%), tỷ lệ điều trị khỏi (>85,0%), và điều
trị thành công (gần 93,0%) trong nhiều năm, đạt mức độ bao phủ 100% vào
năm 2000 [4].
Tuy nhiên chương trình còn gặp phải rất nhiều khó khăn, những khó
khăn về kinh phí do các nguồn tài trợ quốc tế ngày càng giảm, sự gia tăng các
chủng kháng đa thuốc và đại dịch HIV và trên hết là khó khăn về sự thiếu
nhân lực ở các cấp cơ sở, giảm thiểu chất lượng ở vùng sâu vùng xa, thiếu
kinh nghiệm và tính chuyên khoa ở các cấp cơ sở.
1.1.3. Tình hình lao kháng thuốc hiện nay
1.1.3.1. Trên thế giới
Nghiên cứu về tính nhạy cảm của thuốc điều trị MDR - TB được phân

tích từ 8902 trường hợp đã điều trị trước đó từ 66 quốc gia. Tỷ lệ trung bình
của sự kháng với bất kỳ thuốc nào là 18,6%. Tỷ lệ đa kháng thuốc ở các bệnh
nhân lao điều trị lại là 6,9%, với tỷ lệ cao nhất được báo cáo là ở Oman và
Kazakhstan [45].
Tỷ lệ lao mới được báo cáo là có đa kháng thuốc trong những năm 2007
- 2010 dao động từ 0,0% đến 28,9%. Tỷ lệ các ca bệnh đã điều trị trước đó có
MDR-TB dao động từ 0,0% đến 65,1%. Các quốc gia với tỷ lệ trên 50,0%


6
bao gồm Belarus (60,2%), Lithuania (51,5%), Cộng hòa Moldova (65,1%). Quốc
gia lớn nhất tiến hành điều tra toàn quốc trong giai đoạn báo cáo là Trung
Quốc, nơi có 5,7% trường hợp lao mới và 25,6% trường hợp được điều trị trước
đó có kháng đa kháng [44].
Trong năm 2008, ước tính có khoảng 390.000 - 510.000 trường hợp MDRTB xuất hiện trên toàn cầu. Trong số tất cả các trường hợp lao nhiễm lao
trên toàn cầu là 3,6% được ước tính có MDR-TB. Gần 50% số ca MDR - TB trên
toàn thế giới được ước tính xảy ra ở Trung Quốc và Ấn Độ. Trong
2008, MDR - TB gây ra khoảng 150.000 ca tử vong [62].
Theo ước tính của TCYTTG (2012) trên thế giới có khoảng 3,7% các trường
hợp mắc lao mới và 20% các trường hợp lao đã được điều trị trước đó có mang
chủng lao kháng đa thuốc. Ấn độ, Trung Quốc, Liên bang Nga và Nam Phi
chiếm tổng cộng gần 60% các trường hợp lao kháng đa thuốc. Nhưng
Châu Phi và Đông Âu lại chiếm tỷ lệ mắc lao kháng đa thuốc cao nhất tính trên
tổng số bệnh nhân mắc lao. Năm 2011 đã phát hiện và điều trị được hơn
60.000 ca MDR và hầu hết là ở các nước Châu Âu và Nam Phi. Số ca MDR được
báo cáo ở 27 quốc qia có gánh nặng lao đa kháng đã tăng gấp đôi so với năm
2009 và 2011 [63].
Lao kháng thuốc đặt ra một mối đe dọa lớn đối với việc kiểm soát bệnh
lao trên toàn thế giới. Năm 2013, trên toàn cầu có khoảng 480.000 trường hợp
mắc lao đa kháng và có tới 210.000 trường hợp tử vong do lao đa kháng. Đến

cuối năm 2013, số liệu về kháng thuốc chống lao đã có ở 144 quốc gia, chiếm
95,0% dân số thế giới và các ca bệnh lao ước tính. Một nửa trong số này (72
quốc gia) có hệ thống giám sát liên tục, trong khi đó nửa còn lại dựa vào các
khảo sát đặc biệt. Trong năm 2013, sáu trong số 36 nước có gánh nặng MDRTB đã hoàn thành cuộc điều tra về kháng thuốc: Azerbaijan, Myanmar,
Pakistan, Phi-líp-pin, Thái Lan và Việt Nam. Vào giữa năm 2014, các cuộc


7
khảo sát đang diễn ra trong 5 năm tiếp theo các quốc gia: Trung Quốc, Ấn
Độ, Kenya, Nam Phi và Ukraina. Trên toàn cầu, ước tính 3,5% các ca bệnh mới
và 20,5% các ca bệnh đã điều trị trước đó có MDR - TB. Trong năm
2013, có khoảng 480.000 (khoảng: 350.000 - 610.000) ca bệnh mới của MDR
- TB trên toàn thế giới, và khoảng 210.000 ca tử vong (từ 130.000 - 290.000)
MDR - TB. Trong số những bệnh nhân lao phổi không được điều trị vào năm
2013, khoảng 300.000 (khoảng 230.000 - 380.000) mắc MDR-TB. Hơn một nửa
số bệnh nhân này ở Ấn Độ, Trung Quốc và Liên bang Nga. Một phân tích mới về
xu hướng tập trung vào các năm 2008 - 2013 cho thấy, ở cấp độ toàn cầu, tỷ
lệ các trường hợp mới với MDR - TB vẫn không thay đổi. Tuy nhiên, MDR - TB
vẫn đang rất nghiêm trọng ở một số quốc gia [64].
1.1.3.2.
Nam

Ở

Việt

Theo WHO, Việt Nam nằm trong số 12 quốc gia có gánh nặng bệnh lao
cao nhất thế giới. Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ ba
sau Trung quốc và Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như
bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm [63].

Kết quả điều tra kháng thuốc sau 3 lần cho thấy số bệnh nhân lao mới
kháng đa thuốc lần lượt 2,3% (năm 2000), 3,0% (năm 2003) và 2,7% (năm
2005).Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân lao điều trị lại là 19,0%.(năm
2005). Điều tra kháng thuốc lao lần thứ 3, (năm 2004 - 2005), kết quả cho
thấy: Tỷ lệ kháng thuốc chung là 30,9%, kháng đa thuốc là 2,7%. Tỷ lệ kháng
isoniazid là 19,2%, kháng Streptomycine là 23,3%. Nhưng riêng ở lô bệnh nhân
điều trị lại, tỷ lệ kháng thuốc chung rất cao: 58,9%, kháng đa thuốc là
19,3%, kháng Isoniazid: 43,5%, Streptomycine: 50,7%. Hiện nay chúng ta
đang tổ chức điều tra lần 4 [2] .
Mặc dù tỷ lệ MDR không tăng đáng kể trong suốt giai đoạn 10 năm (từ
1996
-2005), thậm trí còn giảm rõ rệt trong các trường hợp điều trị lại (từ 32,5%
xuống


8
còn 19,0%), nhưng nếu không có hành động kịp thời để quản lý số bệnh nhân
MDR (ước tính 3.500 - 5.000 bệnh nhân) chắc chắn công tác chống lao sẽ gặp
rất nhiều khó khăn [21].
Việt Nam đứng thứ 14 trong 27 nước có tỷ lệ mắc lao kháng thuốc cao
nhất thế giới với con số khoảng gần 92 ngàn người và 2,7% những người mới
mắc có mang chủng lao kháng đa thuốc. Nhiễm vi khuẩn lao kháng thuốc là
nguyên nhân dẫn đến thất bại trong điều trị và tử vong. Vì vậy, việc phát hiện
và ngăn chặn sự lây lan của các chủng lao kháng thuốc là vấn đề quan trọng
nhất trong chiến dịch phòng chống bệnh lao hiện nay ở nước ta [63].
Theo ước tính của TCYTTG, ở Việt Nam năm 2011, tỷ lệ người mắc lao
kháng đa thuốc là 2,7%, tỷ lệ người mắc lao kháng đa thuốc trên các bệnh
nhân lao điều trị lại là 19,0%, số người mắc lao phổi kháng đa thuốc là 200
người trong số 601 trường hợp mắc lao kháng đa thuốc được khẳng định sau
nuôi cấy. Số người được điều trị theo phác đồ lao kháng đa thuốc là 578

người [62].
Các nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao cho thấy, rất hiếm
các chủng kháng rifampicin đơn thuần mà thường có ít nhất 90,0% các chủng
lao lâm sàng kháng rifampicin thì đồng thời cũng kháng Isoniazid. Như vậy
việc phát hiện các chủng lao kháng rifampicin cũng có nghĩa là xác định được
lao kháng đa thuốc [14], [22].
1.3. Bệnh học lao đa kháng
thuốc
1.3.1.
thuốc

Định

nghĩa

lao

kháng

WHO đưa ra các định nghĩa như sau [60]:
-

Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một

khác Rifampicin.
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà
không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin.


9

- Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là
Isoniazid và Rifampicin.
- Tiền siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc
nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc hàng
hai dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào
thuộc nhóm Fluoroquinolone

và

với ít nhất một trong ba

thuốc

hàng hai

dạng tiêm (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).
- Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm
với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều
thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
1.3.2. Vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn Lao
Kháng thuốc có thể là một đặc tính liên quan với một loài nguyên vẹn
hoặc do đột biến mắc phải hoặc do vận chuyển gen. Gen kháng thuốc mã hoá
thông tin theo những cơ chế đa dạng từ đó vi sinh vật sử dụng để chống lại
hiệu lực ức chế đặc hiệu của kháng sinh theo các kiểu sau:
- Giảm tính thấm của màng nguyên tương.
- Thay đổi đích tác động.
- Tạo ra isoenzym không có ái lực với kháng sinh nên vượt qua được tác
động của kháng sinh.
- Tạo enzym: các enzym do gen đề kháng tạo ra có thể biến ñổi cấu trúc

hoá học phân tử kháng sinh hoặc phá huỷ cấu trúc hoá học của kháng sinh.
Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao do đột biến gen hiện nay được đa
số các nhà khoa học khẳng định là con đường chính nhiều gen kháng thuốc đã
xác định như Isoniazid: katG, inhA, ahpC; Streptomycin: rrs, rpsL; Rifampicin:
rpoB; Pyrazinamid: pcnA; Ethambutol: embB.


10
Hiện tượng đột biến kháng thuốc lao xảy ra ngẫu nhiên với tần suất nhất
định, đối với Rifampicin là 10

-10

và tỷ lệ ước tính kháng thuốc là 1 trong 10

khuẩn lao trong môi trường tự do. Với Isoniazid tần suất này xấp xỉ 10

-7

8

vi

-9
- 10 .

7
Trong hang lao, quần thể vi khuẩn lao thường lớn hơn 10 , như vậy sẽ có
khả năng một hoặc một số cá thể đột biến đề kháng với một thuốc này hoặc
một thuốc khác, nhưng số vi khuẩn lao đột biến bị lấn át bởi số lượng lớn vi

khuẩn lao nhạy cảm của quần thể. Kháng đồng thời Isoniazid và Rifampicin
là kết quả của hai đột biến độc lập nên sẽ có tần suất là tích của hai ñột biến
đơn độc, vì vậy thường có tỷ lệ rất thấp. Trên thực tế, quần thể vi khuẩn lao
kháng Isoniazid có thể xảy ra đột biến kháng Rifampicin khi điều trị bằng
Isoniazid + Rifampicin sẽ chọn lọc ra các cá thể kháng cả hai thuốc này. Quá
trình tương tự cũng có thể xảy ra với sự phối hợp các thuốc khác và có thể
dẫn đến kháng tất cả các thuốc lao [2].
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi MDR [8]
1.3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của lao phổi MDR
- Người bệnh khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc
đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở
lại với các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sút cân.
- Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa
bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác
biệt so với bệnh lao thông thường.
 Thời kỳ khởi phát
Trong thời kỳ này, đa số các trường hợp bắt đầu bằng các triệu chứng:
+ Dấu hiệu toàn thân: giảm khả năng làm việc, mệt mỏi, chán ăn, gầy
sút, sốt nhẹ về chiều, da niêm mạc nhợt…
+ Dấu hiệu cơ năng


11
Đau ngực: triệu chứng này không gặp thường xuyên, nhưng nếu có thì
thường đau ở vị trí cố định, không lan.
Khó thở: ít gặp ở thời kỳ khởi phát.
Ho khạc đờm kéo dài (thường trên 2 tuần cho đến khi đến khám). Triệu
chứng này hay gặp nhất và rất quan trọng. Đờm có thể nhày trắng, màu vàng
nhạt có thể màu xanh hoặc mủ đặc.Cần lấy được đờm sớm để làm xét nghiệm
và chẩn đoán sớm bệnh.

Ho máu: chỉ chiếm trên 10,0% tổng số các bệnh nhân lao khởi phát bằng
triệu chứng này nhưng thường nhẹ, có đuôi khái huyết.
+ Dấu hiệu thực thể: ở giai đoạn này các triệu chứng thực thể thường
nghèo nàn. Khi khám thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt, đặc
biệt là ở những tổn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể thấy rì rào phế nang
giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc ở vùng liên bả cột sống. Ran nổ cố định ở 1 vị trí
(nếu có dấu hiệu này thì rất có giá trị).
 Khởi bệnh cấp tính có thể có với các triệu chứng bắt đầu với sốt cao, ho,
đau ngực nhiều kèm khó thở. Hay gặp trong viêm phế quản do lao.
 Thời kỳ toàn phát
Các triệu chứng lâm sàng trên nặng dần lên và diễn biến theo đợt, có thời
kỳ giảm sau đó trở lại với mức độ nặng hơn. Nếu bệnh nhân không được điều
trị, bệnh sẽ này càng nặng lên.
+ Dấu hiệu toàn thân: suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt, sốt dai dẳng về
chiều tối.
+Triệu chứng cơ năng: ho ngày càng tăng. Có thể có ho ra máu. Đau
ngực liên tục, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi.
+ Triệu chứng thực thể: nghe phổi có nhiều ran nổ, ran ẩm, có thể tiếng
thổi hang. Khi bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn, có thể thấy lồng ngực bị lép
ở bên tổn thương do các khoang liên sườn bị hẹp lại do xẹp phổi.


12
1.3.3.2.Đặc điểm cận lâm sàng [4], [5], [9]
 Xét nghiệm vi khuẩn học
Bao gồm:
- Xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp nhằm tìm vi khuẩn AFB trong
đờm , dịch phế quản
- Nuôi cấy xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi
cấy dương tính.



Phương pháp nhuộm soi trực tiếp Ziehl - Neelsen:
Độ đặc hiệu cao, nhất là tại các nước có bệnh lao lưu hành ở mức

trung bình và cao. Tuy nhiên, kỹ thuật bị hạn chế do dương tính giả từ
Mycobacteria ngoài môi trường. Số lượng AFB đọc được rất quan trọng, cho
phép nhận diện nguy cơ lây nhiễm cũng như mức độ bệnh nặng hay nhẹ. Vì
vậy, xét nghiệm không phải chỉ định tính mà còn là định lượng.


Phương pháp nuôi cấy
- Môi trường nuôi cấy lao cổ điển là môi trường rắn mà một trong các

môi trường rắn hay được sử dụng nhất là môi trường Lowenstein - Jensen.
Môi trường này nếu vặn chặt nắp, để nơi khô ráo và ở nhiệt độ thích hợp, sau
1 - 2 tháng vi khuẩn lao sẽ mọc và tạo thành các khuẩn lạc hình súp lơ, màu
trắng ngà, bề mặt lần sần. Sau 6 - 10 tuần nuôi cấy, phải nới lỏng nắp để thay
đổi không khí bên trong.
- Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn bằng môi trường lỏng MGIT
(Mycobacteria Growth Indicator Tube) bằng hệ thống tự động BATEC MGIT
960: vi khuẩn lao phát triển trên môi trường lỏng tạo thành hạt vụn có thể
nhìn thấy bằng mắt thường hoặc phát triển bằng hệ thống máy nuôi cấy tự
động. Thời gian cho kết quả dương tính từ 4 - 14 ngày tùy thuộc số lượng vi
khuẩn có trong mẫu lâm sàng.
 Xét nghiệm GeneXpert MTB/RMP:


13
GeneXpert MTB/RIF là một hệ thống đóng, tự động hoàn toàn nhằm xác

định vi khuẩn lao và gen kháng Rifampicin trực tiếp từ bệnh phẩm. Trong đó có
một bộ phận (Cartridge) chứa tất cả các bước từ tách chiết AND, chạy
phản ứng nhân gen đặc hiệu (PCR) của vi khuẩn lao và đột biến kháng
Rifampicin từ mẫu bệnh phẩm sau thời gian 2 tiếng. Máy trả kết quả kép:
cùng một kết quả cho biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không và vi khuẩn
lao có kháng Rifampicin hay không [9].
 Xét nghiệm máu
Nhằm đánh giá số lượng các tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân. Đây là
xét nghiệm thường quy không chỉ đối với bệnh lao mà đối với mọi bệnh lý khác
khi bệnh nhân đến khám tại bệnh viện. Đối với bệnh lao, chỉ số cần được quan
tâm trong xét nghiệm này là số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu và công
thức bạch cầu.


Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
Là các xét nghiệm chủ yếu nhằm xác định vị trí tổn thương, tính chất tổn

thương và tình trạng xâm lấn các mô lân cận xung quanh tổn thương. Có 3
phương pháp hay được sử dụng hiện nay là Xquang tim phổi chuẩn, CT ngực
và nội soi phế quản.


Xquang tim phổi chuẩn
Đây là phương pháp cơ bản để chẩn đoán lao phổi cũng như các bệnh lý

đường hô hấp khác. Phim Xquang tim phổi chuẩn là tài liệu khách quan nhằm
mục đích phân tích một cách tỉ mỉ các tổn thương và để theo dõi lâu dài tình
trạng tổn thương. Phim có thể được chụp với các tư thế khác nhau như phim
thẳng, phim nghiêng trái hoặc nghiêng phải. Kỹ thuật này đơn giản, dễ làm,
dễ áp dụng tại các cơ sở y tế.