Đặc điểm điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỨA THỊ CHINH

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ KẾT QUẢ CHỤP
ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG
VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỨA THỊ CHINH

ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG
MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN – NĂM 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do tôi thực hiện tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian học Cao học chuyên nghành Nội
khoa tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Nghiên cứu này không trùng
lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong luận văn
này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công
trình nào khác.
Tác giả

Hứa Thị Chinh


LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Phòng Đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học và Hội đồng đánh giá
luận văn cấp trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS Nguyễn Tiến Dũng, người
thầy đã tận tình hướng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới:
- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập.
- Tập thể các y, bác sỹ trong khoa Nội Tim mạch, khoa Sinh hóa, khoa

Chẩn đoán hình ảnh đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, lấy số liệu thực hiện luận văn.
- Tập thể Nội bệnh viện Đa khoa Đại Từ đã động viên, tạo điều kiện cho
tôi học tập
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên,
giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè.
Thái Nguyên, tháng năm 2018
HỌC VIÊN

Hứa Thị Chinh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC

: American College of cardiology
(Trường môn tim mạch Hoa kỳ)

ADA

: Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ
(American Diabetic Association)

AHA

: Hội tim mạch Hoa kỳ
(American Heart Association)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể
(Body mass index)

CABG

: Bắc cầu nối chủ vành
(Coronary Artery Bypass Grafting)

CCS:

: Hội tim mạch Canada
(Canadian Cardiology Society)

CVD

: Bệnh tim mạch
(Cardiovascular disease)

CHD

: Bệnh động mạch vành
(Coronary heart disease)

ESH

: Hội tăng huyết áp Châu Âu
(European Society of Hypertension)

ESC

: Hội tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology)

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTNKOĐ

: Đau thắt ngực không ổn

định ĐTĐ

: Đái tháo đường

HDL-C

: Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng cao
(High density lipoprotein cholesterol)


HCMVC

: Hội chứng mạch vành cấp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

LDL-C

: Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng thấp
(Low density lipoprotein cholesterol)

LAD

: Động mạch liên thất trước (Left anterior descending)

LCX

: Động mạch mũ trái
(Left circumflex artery)

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NMCTSTC : Nhồi máu cơ tim có ST chênh
NMCTKSTC : Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
RCA

: Động mạch vành phải (Right coronary artery)

THA

: Tăng huyết áp

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
Đặt vấn đề........................................................................................................ 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ.......................................................................... 3
1.1. Định nghĩa ................................................................................................ 3
1.2. Dịch tễ ...................................................................................................... 4
1.3. Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp................................... 5
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCVC ...............................................6
1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành và kiểm soát một số yếu
tố nguy cơ có thể thay đổi được ............................................................................ 16
2. Điện tâm đồ ................................................................................................ 19
2.1. Điểm lại lịch sử ........................................................................................ 19
2.2. Điện tâm đồ trong chẩn đoán NMCT ...................................................... 19
2.3. Mã Minnesota........................................................................................... 21
3. Chụp động mạch vành ................................................................................ 23
3.1. Điểm lại lịch sử ....................................................................................... 23
3.2. Đặc điểm giải phẫu – chức năng ĐMV.................................................... 23
3.3. Chụp động mạch vành chọn lọc .............................................................. 26
4. Sự liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với kết quả chụp mạch vành ............. 27

5. Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước ........................................ 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 32
2.3. Các bước tiến hành nghiêncứu ................................................................. 32
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 33
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 35
2.6. Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu .......................................... 39


2.7. Một số tiêu chuẩn dùng trong chẩn đoán ................................................. 40
2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 40
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 48
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................. 48
3.2. Đặc điểm hình ảnh điện tâm đồ và kết quả chụp ĐMV .......................... 50
3.3. Đối chiếu kết quả ĐTĐ và kết quả chụp mạch vành ............................... 54
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .................................................... 60
4.2. Đặc điểm hình ảnh điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ......... 65
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 79
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Đau ngực không ổn định theo Braunwld ....................................... 13
Bảng 1.2. Đánh giá kết quả theo thang điểm TIMI ....................................... 14
Bảng 1.3. Cách cho điểm theo thang điểm GRACE ...................................... 14

Bảng 1.4. Đánh giá nguy cơ theo thang điểm GRACE ................................. 15
Bảng 1.5.Vị trí của nhồi máu cơ tim và tiên lượng ........................................ 16
Bảng 1.6. Tóm tắt hậu quả của các YTNC và ý nghĩa của việc kiểm soát ..... 18
Bảng 1.7: Phân bố vị trí tổn thương trên ĐTĐ với ĐMV .............................. 27
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn phân loại THA cho người trưởng thành theo
ESC 2013......................................................................................................... 42
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn về phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch
Canada (CCS) ................................................................................................. 42
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn về phân loại độ Killip ở bệnh nhân HCMVC .............. 43
Bảng 2.4.Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid trong máu .............. 44
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức tổn thương của động mạch vành ........... 44
Bảng 2.6. Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp không có ST chênh lên ..... 44
Bảng 2.7. Thang điểm TIMI đối với HCMV cấp có ST chênh lên ............................ 45
Bảng 2.8. Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số Gensini .....................45
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 48
Bảng3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ......................................... 48
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ........................... 48
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo yếu tố nguy cơ ....................... 49
Bảng 3.5. Thờigian từ lúc khởi phát cơn đau đến khi nhập viện .................... 49
Bảng 3.6.Các triệu chứng khác ngoài đau ngực ............................................. 50
Bảng 3.7. Kết quả điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu .................................... 50
Bảng 3.8. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán lâm sàng ............... 51
Bảng 3.9.Vị trí nhồi máu trên ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu ...................... 51


Bảng 3.10. Các rối loạn nhịp tim của đối tượng nghiên cứu .......................... 52
Bảng 3.11. Phân nhóm tổn thương ĐMV theothang điểm Gensini ............... 52
Bảng 3.12.Mức độ hẹp của ĐMV trên chụp động mạch vành. ..................... 53
Bảng 3.13.Vị trí tổn thương động mạch vành................................................. 53
Bảng 3.14. Mức độ lan tỏa tổn thương động mạch vành ................................ 54

Bảng 3.15.Đối chiếumức độ tổn thương chụp mạch vành và kết quả ĐTĐ
theo giới .......................................................................................................... 54
Bảng 3.16. Đối chiếu sự thay đổi đoạn ST trên ĐTĐ với kết quả chụp ĐMV
........................................................................................................................ 55
Bảng 3.17. Đối chiếu giữa mức độ tổn thương ĐMV theo vị trí trên ĐTĐ
với giới tính và nhóm tuổi ............................................................................... 55
Bảng 3.18. Đối chiếu rối loạn nhịp tim với kết quả chụp ĐMV theo số
lượng nhánh tổn thương .................................................................................. 56
Bảng 3.19. Đối chiếu rối loạn nhịp tim với kết quả chụp ĐMV theo vị trí ĐMV
thủ phạm ......................................................................................................................56
Bảng 3.20. Đối chiếu vị trí tổn thương ĐMV với thang điểm TIMI đối
với HCVC có ST chênh (n=23) ...................................................................... 57
Bảng 3.21. Đối chiếu kết quả chụp ĐMV theo vị trí tổn thương trên ĐTĐ ... 57
Bảng 3.22.Đối chiếu giữa kết quả chụp ĐMV có tắc hẹp ĐMLTT với
tiêu chuẩn ST chênh lên ≥ 1mm ở V2-V3. ..................................................... 58
Bảng 3.23. Đối chiếu giữa kết quả chụp ĐMV có tắc hẹp ĐMV phải với
tiêu chuẩn ST chênh lên ở D2,3 và Avf ......................................................... 58
Bảng 3.24.Đối chiếu vị trí tổn thương thủ phạm với sự chênh lên của ST .... 59


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh điện tâm đồ cơ bản trong NMCT ................................................. 20
Hình 1.2. Hình ảnh biến đổi sóng T trong NMCT ........................................................ 20
Hình 1.3. Hình ảnh nhồi máu cơ tim sau - dưới ............................................. 22
Hình 1.4. Hình ảnh NMCT trước – bên ......................................................... 22
Hình 1.5. Hình ảnh NMCT có kèm Block nhánh ........................................... 23
Hình 1.6. Giải phẫu động mạch vành trái ...................................................... 24
Hình 1.7. Giải phẫu động mạch vành phải ..................................................... 25

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic myocardial disease) hay là bệnh
tim do động mạch vành (coronary heart disease) thường gặp và là nguyên nhân
bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới [51],[ 14]. Mỗi năm tổ chức y tế thế
giới ước tính có 3,8 triệu đàn ông và 3,4 triệu phụ nữ chết vì bệnh động mạch
vành. Tỷ lệ chết vì bệnh này đã giảm ở Bắc Mỹ và Tây Âu, nhưng đang tăng
nhanh ở các nước đang phát triển [81]. Ở Việt Nam tình hình bệnh động mạch
vành cũng ngày đang tăng cao [53]. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt
Nam vào năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh mạch vành chỉ chiếm 3% thì đến năm 1996
tỷ lệ này là 6,1% và đến năm 1999 đã lên đến 9,5% và đến nay tỉ lệ gia tăng
ngày càng cao hơn [14],[ 25].
Với sự tiến bộ không ngừng của y học, việc chẩn đoán và điều trị bệnh
tim thiếu máu cục bộ nói chung và NMCT nói riêng ngày càng hoàn thiện, hiệu
quả hơn. Năm 1958 khi Mason Sones lần đầu tiên chụp ĐMV chọn lọc tại bệnh
viện Cleveland, một kỷ nguyên mới về chẩn đoán bệnh ĐMV bằng hình ảnh
được mở ra [21].Vào tháng 7/1977 tại Zurich, lần đầu tiên Gruentzing A đã tiến
hành nong ĐMV bằng bóng. Tiếp đó kỹ thuật laser cũng đã bước đầu được ứng
dụng trong kỹ thuật này. Các phương pháp điều trị ngày càng hoàn thiện hơn
và góp phần quan trọng vào việc điều trị một cách có hiệu cho các bệnh nhân
bị bệnh ĐMV.
Cho đến nay, kết quả chụp ĐMV chọn lọc qua da vẫn được coi là tiêu
chuẩn vàng để đánh giá tình trạng tổn thương ĐMV. Chụp ĐMV chọn lọc qua
da không chỉ cho ta thấy được vị trí, mức độ, hình thái tổn thương của ĐMV
mà còn cho biết rõ các tổn thương phối hợp và lưới tuần hoàn bàng hệ của
ĐMV cũng như chức năng thất trái (qua chụp buồng thất trái). Chính thăm dò
này đã giúp người thầy thuốc có được thông tin chính xác về bệnh ĐMV để đi
đến quyết định điều trị hợp lý [2].

2

Trong hoàn cảnh nước ta hiện nay không phải nơi nào cũng có đủ điều
kiện và cơ sở vật chất để tiến hành chụp ĐMV chọn lọc, nên việc chẩn đoán
HCVC vẫn chủ yếu dựa vào dựa vào cơn đau thắt ngực, biến đổi điện tim, xét
nghiệm dấu ấn hoại tử cơ tim. Tìm hiểu mối liên quan giữa hình ảnh ĐTĐ và
kết quả chụp ĐMV chọn lọc ở bệnh nhân HCVC chắc chắn sẽ giúp cho các
thầy thuốc lâm sàng nhìn nhận rõ hơn về giá trị của ĐTĐ trong chẩn đoán, tiên
lượng và điều trị HCVC.Và dựa vào điều đó chúng tôi tôi thực hiện đề tài: “Đặc
điểm điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng
vành cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”
Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành
ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.
2. Đối chiếu hình ảnh điện tâm đồ với đặc điểm lâm sàng và kết quả chụp
động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng vành cấp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
1.1. Định nghĩa
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển
cấp tính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa
khác nhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp với
sóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâm

mạc…). Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là: Hội
chứng mạch vành cấp (HCMVC) [13] [27].
HCĐMVC được chia thành 2 nhóm: HCMVC với ST không chênh và
HCMVC với ST chênh lên trên điện tâm đồ.
Hội chứng động mạch vành cấp ST không chênh lên. Có 2 thể:



Đau thắt ngực không ổn định

Còn gọi: cơn đau thắt ngực diễn biến mới (angor de novo), đau thắt ngực
gia tăng (angor de crescendo), đau thắt ngực tự phát, không có điều kiện thuận
lợi thúc đẩy, khởi phát cơn đau (angor spontané), hội chứng đe dọa…
- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi.
- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử).

 Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên
- Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được
nguyên nhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…
- Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm
- Tăng troponin I hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bình thường
và CK-MB tăng trên 6%.
Hội chứng động mạch vành cấp ST chênh lên [4]


4

Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV. Can thiệp tái tưới
máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiến
hành càng sớm càng tốt.

Chẩn đoán xác định dựa trên 3 dấu hiệu:
- Đau thắt ngực kéo dài >20 phút
- ST chênh lên ở ít nhất 2 chuyển đạo kế tiếp nhau trên ĐTĐ (>1mm ở
các chuyển đạo ngoại biên và >2mm ở các chuyển đạo trước tim)
- Cơn đau và ST không thay đổi hoặc chỉ thay đổi rất ít khi dùng
nitroglycerin.
Nếu không điều trị, sau 4-6 giờ, cơ tim sẽ hoại tử và các men troponin Ic
hoặc T, CK-MB sẽ tăng và sóng Q xuất hiện trên ĐTĐ (NMCT xuyên thành).
Nếu cơn đau thắt ngực không ổn định kéo dài kết hợp với blốc nhánh trái
trên ĐTĐ thì cũng nên coi đây là một HCMVC với ST chênh lên.
1.2. Dịch tễ
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 7 triệu
người tử vong do nhồi máu cơ tim. Theo một số chuyên gia, con số này sẽ tăng
lên và là nguyên nhân tử vong hàng đầu vào năm 2020. Tỷ lệ tử vong nhồi máu
cơ tim cấp trước đây khoảng 30 - 40%, có tới 50% trong số đó bị chết trong giờ
đầu tiên. Năm 2004 thế giới có 7,2 triệu người, chiếm 12,2 % chết vì bệnh mạch
vành. Có hơn 3 triệu người nhồi máu cơ tim ST trên lên, 4 triệu người bị hội
chứng vành cấp ST không chênh lên [25]. Tại Anh năm 2010 tỷ lệ tử vong là
39,2% ở nam và 17,7 % ở nữ trên 100000 dân. Ở Hoa Kỳ, cứ 6 người chết là
có một người chết vì bệnh tim mạch. Trong năm 2009, có 386 324 người tử
vong vì bệnh mạch vành [45].
Ở Việt Nam, chưa có những số liệu thống kê cụ thể, nhưng với sự phát
triển kinh tế xã hội, tỷ lệ bệnh tim mạch ngày càng tăng, cùng với sự già đi của
dân số thì tần suất cũng như tử suất của nhồi máu cơ tim vẫn tiếp tục là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong trong những thập niên tới [33].


5

Tại viện tim mạch Việt Nam số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện

đã tăng từ 2% (2001) lên 7% (2007) trong tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị
nội trú. Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU) những năm 1960, tiếp
đến là những thuốc tiêu huyết khối những năm 80 và hiện nay là can thiệp động
mạch vành cấp cứu và tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm cho tỷ lệ tử vong
giảm đáng kể cụ thể với NCMT cấp<7% so với >30% như trước đây [13].
1.3. Bệnh nguyên - bệnh sinh của hội chứng vành cấp
Các mảng xơ vữa trong hội chứng mạch vành cấp có đặc điểm là dễ nứt
vỡ từ đó tiểu cầu và các yếu tố đông máu tập trung lại hình thành cục máu đông
gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn mạch máu. Các mảng xơ vữa mềm và
giàu lipid dễ bị tổn thương và nhạy cảm với sự vỡ hơn so với mảng xơ vữa
cứng giàu collagen, các nghiên cứu về giải phẫu bệnh đã xác định có 3 yếu tố
chính thúc đẩy khả năng dễ bị vỡ của mảng xơ vữa:
(1) kích thước của lõi giàu lipid,
(2) tình trạng viêm làm phá hủy mảng xơ vữa,
(3) thiếu các tế bào cơ trơn làm lành chỗ vỡ.
Sự tích tụ lipid, thâm nhiễm đại thực bào và thiếu các tế bào cơ trơn làm
giảm tính bền vững của mảng xơ vữa làm cho nó dễ bị vỡ. Ngược lại, sự lành
qua trung gian các tế bào cơ trơn và tiến trình sửa chữa làm ổn định các mảng
xơ vữa, bảo vệ các mảng xơ vữa, chống lại sự vỡ. Kích thước của mảng xơ vữa
và độ trầm trọng của hẹp ĐMV do nó gây ra không nói lên tính dễ bị tổn thương
của mảng xơ vữa. Nhiều mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không nhìn thấy được
qua hình ảnh chụp mạch vành do chúng có kích thước nhỏ và sự tái cấu trúc bù
trừ của mạch máu [13].
Ngày nay người ta đã hiểu hơn về cơ chế bệnh sinh của HCVC, có thể
quy kết cho 5 nhóm bệnh sinh chính:
Một là: Vì sự nứt vữa của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội
mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình


6

thành huyết khối, huyết khối này có thể làm tắc hoàn toàn hoặc không hoàn
toàn lòng mạch, nếu tắc hoàn toàn gây bệnh cảnh của NMCT có ST chênh lên,
còn nếu tắc không hoàn toàn ta có bệnh cảnh của ĐTNKOĐ và NMCT không
có ST chênh lên, các cục huyết khối nhỏ bắn đi phía xa làm hoại tử các vùng
cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích tăng men tim trong NMCT không
có ST chênh lên. Đây là cơ chế thường gặpnhất.
Hai là: Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch).
Ba là: Lấp tắc dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần dần của mảng xơ
vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV.
Bốn là: Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng. Người ta đã tìm
thấy hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần viêm để gây
ra bằng chứng viêm của mảng vữa xơ không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để
các phản ứng co thắt ĐMV làm mạch càng hẹp hơn. Mối liên quan đến nhiễm
trùng chưa được chứng minh rõ ràng.
Năm là: ĐTNKOĐ thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân
đã có hẹp sẵn ĐMV, ví dụ như sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp…làm cho cung
không đủ cầu dẫn tới bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh chóng ở những bệnh nhân
này[13].
1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của HCVC
Lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐNKOĐ
- So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKOĐ thường có tuổi già hơn,
có tỉ lệ ĐTĐ cao hơn, tăng huyết áp và các rối loạn lipid máu nhiều hơn
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau ngực:
+ Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng chứ không phải một điểm,
đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng
lan lên vai trái xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4,5.

7

+ Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh,
gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt
ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc có khi kèm theo cơn
nhịp nhanh.
+ Tính chất: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại,
ngẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buôt gía. Một số bênh có
khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…
+ Cơn đau kéo dài trên 20 phút và xuất hiện ngay cả khi nghỉ, cơn đau
có thể dữ dội và không hoặc ít đáp ứng với nitrate.
* Khám lâm sàng.
- Ít có giá trị chẩnđoán.
Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST:
chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoángqua.
Có tới 20% bệnh nhân không có thay đổi trên điện tâm đồ
* Enzym.
- Các Enzym thường được dùng để theodõi là: CK, CK-MB, và protein
Troponin T và I.
- Các Enzym này không tăng trong ĐNKOĐ.
* Siêu âm tim.
- Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng
nếu có, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương thực tổn tại tim đi kèm
hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.
* Chụp động mạch vành.
Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKOĐ được các tác giả thống
nhất ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp động mạch vành
là để can thiệp động mạch vành nếu có thể

Chẩn đoán NMCT


8

NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu
cục bộ cơ tim.
Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng: Cơn đau ngực điển hình:
Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai
trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út, có thể lan lên
cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị.
Thời gian đau thường kéo dài ít nhất 20 phút. Một số trường hợp HCVC
có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau hay gặp ở bệnh nhân
sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Một số trường
hợp có cơn đau thắt ngực không điển hình như đau bụng vùng thượng vị dễ
nhầm với một cấp cứu về tiêu hoá (viêm tụy cấp, thủng tạng rỗng). Ở phụ nữ,
người cao tuổi, người tiểu đường HCMVC có thể không đau và dễ bị bỏ sót.
Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành
động mạch chủ.
Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, hồi
hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn …. Các triệu chứng của rối
loạn tiêu hoá thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới. Đột tử cũng là một
trong những thể hay gặp của NMCT cấp.
* Triệu chứng thực thể.
Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác
định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác giúp
phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi bệnh
nhân.
Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa

phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn
nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp .... Sau vài ngày có
thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).


9

* Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh.
Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan
trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho
bệnh nhân và gia đình tốt hơn. Những nghiên cứu lớn trên thế giới xxã chỉ ra
những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với
NMCT cấp
Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu. Huyết áp tâm thu tụt (< 90mmHg).
Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng. Nhịp tim nhanh > 100 chu
kỳ/phút.
Vị trí của NMCT.
Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ
Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ là:
+ Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04 giây và sâu 0,2mV) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo sau: DII, DIII, aVF; V1 đến V6; DI và aVL; hoặc
+ Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (≥ 0,1mV) ở ít nhất
hai trong số các miền chuyển đạo nói trên (ở các chuyển đạo đối xứng) thường
có hình ảnh soi gương (ST chênh xuống), hoặc
+ Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.
Trường hợp nhồi máu cơ tim không Q là các trường hợp hoại tử không
xuyên thành, thường do hẹp nhiều chỗ ở những động mạch nhỏ hoặc do di
chứng của NMCT được điều trị thuốc tiêu sợi huyết sớm. Trên ĐTĐ thấy ST
chênh xuống kéo dài biểu hiện NMCT dưới nội tâm mạc. Các dấu hiệu lâm

sàng và men tim giống các trường hợp NMCT xuyên thành
- Dựa vào các chuyển đạo có ST chênh lên có thể chẩn đoán định khu
NMCT:
+ NMCT trước vách: QS từ V1-V3 và đôi khi cả V4.
+ NMCT thành trước: rS ở V1, sóng Q bệnh lý ở ≥ 2 trong số các chuyển
đạo từ V2-V4.


10

+ NMCT trước rộng: QS ở hầu hết các chuyển đạo trước tim kèm theo
có hoặc không có sóng Q bệnh lý ở DI và aVL.
+ NMCT thành bên: sóng Q ở DI và aVL.
+ NMCT thành dưới: sóng Q ở DII, DIII, aVF.
+ NMCT thành dưới - bên: sóng Q đáp ứng các tiêu chuẩn của NMCT
thành dưới, Q ở V5 vàV6.
+ NMCT thành sau: sóng R khởi đầu ở V1 và V2 có thời gian ≥ 0,04 giây
và R/S ≥ 1 (áp dụng cho những người trên 30 tuổi mà có dầy thất phải).
+ NMCT sau dưới: Sóng Q đáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành dưới, Rở
V1 đáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành sau.
+ NMCT sau bên: đáp ứng tiêu chuẩn của NMCT thành sau và Q ở một
trong hai miền chuyển đạo sau: DI và aVL hoặc V5 và V6.
+ NMCT thất phải: NMCT thành dưới
+ ST chênh lên ở V4R.
- Nhìn chung tiên lượng NMCT phụ thuộc vào vị trí và độ rộng của vùng
nhồi máu: NMCT thành trước nặng hơn thành sau, NMCT thất phải nặng hơn
NMCT sau dưới, trong cùng một vùng nhồi máu số các chuyển đạo có ST chênh
lên càng nhiều thì tiên lượng càng nặng.
* Các Enzym sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
- Creatine Kinase(CK).

Có 3 iso - enzyme của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB lần lượt
đại diện cho cơ tim, cơ vân và não.
CK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh có giá trị từ
24 - 190 U/L ở 37°C và CK-MB < 24U/L).
+ Enzym CK, CK-MB tăng trong vòng 3 - 6 giờ sau NMCT, đạt giá trị
đỉnh cao vào khoảng 16 - 30 giờ.
+ Tuy nhiên, cũng cần phải chú ý tới một số trường hợp có sự gia tăng
của CK và CK-MB nhưng không phải NMCT đó là: viêm cơ tim, sau mổ tim,


11

sau sốc điện, chấn thương cơ tim, chấn thương đụng giập cơ nhiều ….
- Troponin T và I: là hai loại protein của cơ tim có giá trị chẩn đoán cao
do khá đặc hiệu cho cơ tim. Các protein này tăng khá sớm 3 - 12 giờ sau NMCT
và đạt đỉnh cao 24 - 48 giờ và kéo dài 5 - 14ngày.
* Siêu âm tim
Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị, giúp phát hiện rối
loạn vận động vùng các thành tim, hỗ trợ cho chẩn đoán và góp phần tiên lượng
bệnh. Rối loạn vận động vùng được đánh giá dựa vào vận động của 16 vùng cơ
tim theo hội siêu âm của Mỹ
- Có bốn hiện tượng rối loạn về co cơ có thể xảy ra khi ĐMV bị tắc:
+ Mất đồng bộ về thời gian co cơ
+ Giảm vận động.
+ Mất vận động.
+ Vận động nghịch thường.
Ở mỗi vùng cơ tim, vận động vùng được đánh giá theo các mức độ:
+ Vận động bình thường.
+ Giảm vận động.
+ Không vận động.

+ Vận động nghịch thường.
+ Phình thành tim.
Mức độ và phạm vi rối loạn vận động vùng phụ thuộc trực tiếp vào vị trí
ĐMV bị tắc. Tắc động mạch liên thất trước có phạm vi rối loạn vận động vùng
lớn nhất, tắc động mạch vành phải và động mạch mũ có phạm vi rối loạn vận
động vùng nhỏ hơn.
* Chụp động mạch vành
- Chụp ĐMV là tiêu chuẩn “vàng” để chẩn đoán bệnh mạch vành, để từ
đó đưa ra các chiến lược điều trị như: điều trị nội khoa, can thiệp ĐMV, hoặc


12

phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.
Kết quả chụp ĐMV được đánh giá:
+ Mức độ hẹp:
0: Không hẹp.
1: Thành mạch không đồng đều, nhưng không có hẹp khẩu kính.
2: Hẹp không có ý nghĩa, khi hẹp khẩu kính dưới 50%.
3: Hẹp có ý nghĩa, khi hẹp khẩu kính từ 50 - 75%.
4: Hẹp khít, khi hẹp khẩu kính từ 75 - 95%.
5: Hẹp rất khít, gần toàn bộ từ 95% - dưới 100%, kèm ứ đọng thuốc cản
quang trước chỗ hẹp.
6: Tắc hoàn toàn (100%), lòng mạch bị tắc hoàn toàn.
+ Chiều dài chỗ hẹp.
+ Vị trí hẹp: nếu hẹp nằm ở đoạn gần các nhánh chính hoặc ngay sát
trước chỗ phân nhánh, thân chung ĐMV trái thì tiên lượng nặng.
+ Số lượng và phân bố hẹp: mức độ nặng nhẹ của bệnh phụ thuộc vào
hẹp hay tắc, phối hợp nhiều nhánh, hẹp nhiều chỗ trên một nhánh động mạch
có tiên lượng xấu vì giảm lưu lượng vành nuôi tim.

Ngoài các yếu tố trên, cần xem xét thêm các yếu tố khác như: dòng chảy
sau chỗ hẹp, tuần hoàn bàng hệ, giãn phình ĐMV, bóc tách động mạch, canci
hoá
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo WHO[27]
- Bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
+ Lâm sàng có cơn đau ngực điển hình kiểu mạch vành, kéo dài trên 30
phút, ít hoặc không đáp ứng với thuốc giãn mạch vành.
+ ĐTĐ có biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên hơn 1mm ở ít nhất 2 chuyển
đạo ngoại vi hoặc hơn 2mm ở ít nhất 2 chuyển ñạo trước tim liên tiếp.
+ Men tim tăng cao (CK, CK-MB), tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn


13

trên của bình thường.
* Một số thang điểm đánh giá nguy cơ khi thăm khám ban đầu với
bệnh nhân bị ĐTNKOĐ và NMCT không có ST chênh lên
Bảng 1.1. Đau ngực không ổn định theo Braunwld [13]
Độ

Đặc điểm
Đau ngực khi gắng sức:

I

Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh. Đau ngực mới trong vòng hai tháng.
Đau ngực với tần số dầy hơn.
Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ.
Không có dau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng.

II

Đau ngực khi nghỉ, bán cấp:
Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng không phải mới
xảy ra trong vòng 48 giờ.

III

Đau ngực khi nghỉ cấp: Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ.

- Thang điểm nguy cơ TIMI: Có một số nghiên cứu và một số cách đánh
giá nguy cơ sớm, thang điểm nguy cơ TIMI (TIMI risk score) được Antman và
cộng sự đề cập trong các nghiên cứu như ESSENCE, TATICS TIMI 18 [64],[
19].
Thang điểm này tính 1 điểm cho mỗi yếu tố sau:
+ Tuổi trên 65
+ Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên
+ Có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên
+ Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ
+ Có thay đổi ST trên điện tâm đồ
+ Có tăng các protein cơ tim (Troponin T, I)
+ Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày