Nghiên cứu nồng độ acid uric huyết tương ở bệnh nhân đột quỵ não điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (LV thạc sĩ)

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VƯƠNG THỊ HỒNG THÚY

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2016

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VƯƠNG THỊ HỒNG THÚY

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN VĂN TUẤN

THÁI NGUYÊN - 2016

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.
Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
HỌC VIÊN

Vương Thị Hồng Thúy

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




ii

LỜI CẢM ƠN
Với tất cả lòng chân thành tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên
- Phòng Đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học và Hội đồng đánh giá
luận văn cấp trường - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Cao Đẳng Y tế Thái Nguyên
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS Trần Văn Tuấn, người
thầy đã tận tình hướng dẫn, góp ý, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tới:
- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái
Nguyên đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời gian học tập.
- Tập thể các y, bác sỹ trong khoa Thần kinh, khoa Sinh hóa, khoa Chẩn
đoán hình ảnh đã hết lòng tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
lấy số liệu thực hiện luận văn.
- Tập thể Bộ môn Truyền nhiễm - Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên
đã động viên, tạo điều kiện cho tôi học tập
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm và sự động viên,
giúp đỡ nhiệt tình của gia đình, người thân và bạn bè.
Thái Nguyên, tháng 5 năm 2016
HỌC VIÊN

Vương Thị Hồng Thúy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




iii

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... ii
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ..................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Tổng quan về đột quỵ não .......................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................ 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não ............................... 4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐQN ....................................... 6
1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ não ........................................................................ 9
1.1.5. Độ nặng của ĐQN trên lâm sàng và cận lâm sàng ............................ 10
1.1.6. Dịch tễ đột qụy não ............................................................................ 11
1.1.7. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não ............................................. 13
1.2. Tổng quan về acid uric huyết tương ........................................................ 18
1.2.1. Đại cương về acid uric ....................................................................... 18
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng acid uric gây xơ vữa mạch ..................... 23
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ acid uric huyết tương ................ 24
1.3. Các nghiên cứu về đột quỵ não có tăng acid uric huyết tương ................ 27
1.3.1. Trên Thế giới ..................................................................................... 27
1.3.2. Tại Việt nam ...................................................................................... 27
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




iv

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng .......................................................... 28
2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng ................................................................. 28
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................ 29
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 29
2.3.4. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 29
2.3.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .................................................................... 30
2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................... 31
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 39
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 40
3.1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não .................................................................................... 40
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................. 40
3.1.2. Nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ................. 42
3.2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức
độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não ......................................................... 47
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 51
4.1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não .................................................................................... 51
4.1.1. Đặc điểm chung ................................................................................. 51
4.1.2. Nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ................. 54
4.2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức
độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não ......................................................... 61
KẾT LUẬN .................................................................................................... 68
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

:

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)

BMI

:

Chỉ số khối cơ thể
(Body Mass Index)

CMN

:

Chảy máu não

ĐQN

:

Đột quỵ não

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

HDL - C :

Cholesterol tỉ trọng cao
(High Density Lipoprotein cholesterol)

Hs-CRP

:

Protein phản ứng C độ nhạy cao
(High sensitivity C - Reactive Protein)

ISH

:

Hội tăng huyết áp quốc tế
(International Society of Hypertension)

JNC

:

Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ
(Joint National Committee)

LDL - C

:

Lipoprotein tỉ trọng thấp
(Low Density Lipoprotein)

NCEP

:

Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa kỳ
(Natinal Cholesterol Education Program)

NIHSS

:

Thang điểm đột quỵ viện sức khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ)
(National Institute of Health Stroke Scale)

NMN

:

Nhồi máu não

MRI

:

Cộng hưởng từ

THA

:

Tăng huyết áp

WHO

:

Tổ chức y tế tihế giới
(World Health Organization)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Thang điểm Glasgow của Teasdale và Jannett (1978)................ 32

Bảng 2.2.

Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) ............................................. 34

Bảng 2.3.

Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003) ............................... 35

Bảng 2.4.

Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 ........... 36

Bảng 2.5.

Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa
Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái nguyên ........ 37

Bảng 2.6.

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não.......................................... 38

Bảng 3.1.

Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não ...................................... 41

Bảng 3.2.

Tình trạng rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quỵ não .............. 42

Bảng 3.3.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương ........................... 42

Bảng 3.4.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ THA....... 43

Bảng 3.5.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ ĐTĐ....... 43

Bảng 3.6.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với cholesterol ....... 44

Bảng 3.7.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với triglyceride....... 44

Bảng 3.8.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với HDL – C ..... 45

Bảng 3.9.

Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với LDL - C ...... 45

Bảng 3.10. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ
hút thuốc lá .................................................................................. 45
Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với nguy cơ
uống rượu, bia ............................................................................. 46
Bảng 3.12. Nồng độ trung bình của acid uric huyết tương với tập thể dục ........ 46
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với giới ....... 47
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với
nhóm tuổi .................................................................................... 47
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




vii

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức độ
rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow lúc vào viện và ra viện
của thể CMN ................................................................................ 47
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức độ
rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow lúc vào viện và ra viện
của thể NMN ................................................................................ 48
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với mức độ tổn thương
thần kinh theo thang điểm NIHSS lúc vào viện và ra viện ở
thể CMN ...................................................................................... 48
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với mức độ tổn thương
thần kinh theo thang điểm NIHSS lúc vào viện và ra viện ở
thể NMN ...................................................................................... 49
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tiên lượng theo

thang điểm Rankin lúc vào viện và ra viện của thể CMN .......... 49
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ acid uric với tiên lượng theo
thang điểm Rankin lúc vào viện và ra viện của thể NMN .......... 50
Bảng 3.21. Liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với vùng tổn
thương trên phim chụp CLVT hoặc MRI lúc vào viện ............... 50

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




viii

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1.

Tuần hoàn động mạch não.......................................................... 5

Hình 1.2.

ĐQN do huyết khối mạch não .................................................... 7

Hình 1.3.

Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim chụp CLVT ... 10

Hình 1.4.

Hình ảnh chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính ........... 10

Hình 1.5.

Sơ đồ thoái hóa base purin ....................................................... 19

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới của đột quỵ não .......................... 40
Biều đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi của đột quỵ não ................ 40
Biểu đồ 3.3. Tình trạng béo phì theo BMI của đột quỵ não ......................... 43

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả,
xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ
nguyên nhân sang chấn não''[9]. Là một bệnh nặng thường hay găp ở người cao
tuổi, có tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến đời
sống, đến sinh hoạt của người bệnh, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Từ nhiều thập kỷ đột quỵ não luôn là một vẫn đề có tính thời sự cấp thiết. Đối
với các nước phát triển đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba
sau bệnh ung thư và tim mạch, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần
kinh [10]. Hiện nay dù chưa khẳng định được một liệu pháp chuẩn nào có hiệu
quả trong điều trị đột quỵ não, tuy vậy giải pháp phòng ngừa đột quỵ dường
như vẫn tiếp tục là chiến lược hiệu quả nhất để làm giảm hậu quả về sức khỏe
và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ yếu tố nguy cơ
(YTNC) của đột quỵ. Do đó, chiến lược chung của nhiều nước là đưa vấn đề dự

phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ lên hàng đầu. TCYTTG đã
kết luận: “ĐQN có khả năng dự phòng hiệu quả”.
Trong những năm qua người ta đã đặc biệt chú ý đến vai trò của acid uric
huyết tương trong bệnh lý tim mạch và ĐQN. Nhiều công trình nghiên cứu đã
chứng minh tăng acid uric máu ở bệnh nhân ĐQN là một chỉ dẫn sinh học sớm
cho tổn thương tim mạch do tăng huyết áp [17] [57]. Ngoài ra, tăng acid uric
máu cùng với béo phì, đái đường, rối loạn lipid máu tập hợp tạo thành hội chứng
đề kháng insulin [26] [17]. Acid uric máu còn tham gia vào phản ứng viêm làm
cơ sở cho quá trình xơ vữa động mạch như hoạt hóa và hóa ứng động bạch cầu,
kích hoạt và kích thích trực tiếp đến sự tăng sinh của tế bào cơ trơn mạch máu.
Đây cũng là một trong các yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch [24] [22] [7]. Mặt
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




2

khác, acid uric máu còn làm kết hợp và kết dính tiểu cầu, tăng khuynh hướng
tạo huyết khối, làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch [24] [22] [12]. TCYTTG
(1989) cũng đã xếp tăng acid uric máu vào chùm yếu tố nguy cơ cho tai biến
mạch máu não [7].
Khi đột quỵ xảy ra, vấn đề điều trị càng sớm càng tốt nhằm tăng khả
năng sống và phục hồi chức năng ngày càng được nhiều người ủng hộ. Xuất
phát từ nhu cầu đó, các nhà nghiên cứu với nhiều nỗ lực tìm kiếm các phương
pháp có thể cho phép đánh giá sớm và chính xác các yếu tố có liên quan đến
việc tiên lượng ĐQN. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu:
1. Xác định nồng độ acid uric huyết tương và một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ acid uric huyết tương với mức

độ và tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về đột quỵ não
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 1989): "TBMN là dấu hiệu phát triển
nhanh trên lâm sàng các rối loạn chức năng của não phần lớn nguyên nhân do
mạch máu. Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá
24 giờ diễn biến có thể tử vong hoặc để lại di chứng" [1]
Từ 1990 đến nay TBMN được thay bằng ĐQN và được TCYTTG định
nghĩa: ''Đột quỵ não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan
toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại
trừ nguyên nhân sang chấn não''[9].
Phân chia các thể lâm sàng ĐQN có 2 thể chính [9].
- Nhồi máu não: Là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn
não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não.
- Đột qụy chảy máu não: Là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch
não chảy vào trong tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây
ra triệu chứng thần kinh tương ứng
TBMN (ĐQN) được phân loại theo bảng phân loại Quốc tế các bệnh tật
(ICD - X, 1992) [3].

1.60: Chảy máu dưới nhện.
1.61: Chảy máu trong não.
1.62: Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương.
1.63: Nhồi máu não.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




4

1.64: TBMN không xác định rõ chảy máu não hay nhồi máu não.
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não
1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu
Não được tưới máu bởi hai hệ thống ĐM xuất phát từ ĐM chủ là hệ thống
ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền. Mỗi hệ thống có 2 ĐM giống nhau
về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [11].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




5

Hình 1.1. Tuần hoàn động mạch não

- Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho khoảng 2/3
trước của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM
mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng

não giữa, ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trước. Mỗi ĐM não chia làm 2
loại ngành [4]:
+ Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não.
+ Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não.
Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trước) và
ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot - nhánh của ĐM não giữa) Đặc điểm quan
trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc lập nhau, trong hệ thống
sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có câu trúc tận cùng.
- Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo
Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm:
+ Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa
+ Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên.
+ Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bên
mới đi vào sâu.
- Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả với
3 mức lớn:
+ Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt sống
với nhau.
+ Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó nối
các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




6

+ Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh
nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) với nhau. Bình
thường hệ thống nối thông này không hoạt động. Mặc dù có các vòng nối phong

phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn lộn từ khu vực mạch máu vòng sang khu
vực của mạch máu khác. Khi có biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa
bên lành có huyết áp cao sẽ dồn máu tưới bù cho bên bị tổn thương.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ĐQN
1.1.3.1. Nguyên nhân
* Nguyên nhân chảy máu não:
- Khi máu thóat ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não gọi là chảy máu não.
- Nguyên nhân hay gặp của chảy máu não là: tăng huyết áp, vỡ phình
mạch, chấn thương, các bệnh lý gây chảy máu,…
* Nguyên nhân nhồi máu não: huyết khối ĐM là một quá trình bệnh lý
liên tục, được châm ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông
máu gây tăng đông và (hoặc) rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý dẫn
đến hẹp hoặc tắc ĐM não, xãy ra ngay tại vị trí ĐM bị tổn thương [11].
- Một số nguyên nhân hay gặp gây NMN: tăng huyết áp (THA); Xơ vữa ĐM;
Rối loạn mỡ máu (RLMM); Bệnh tim mạch; ĐTĐ; Nghiện rượu và thuốc lá.
- Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây NMN
như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit ở nam giới,
chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều Ostrogen,
Migraine, nhiệt độ môi trường dao động.
Có ba nguyên nhân gây NMN chủ yếu, bao gồm: huyết khối mạch, tắc
mạch và co mạch.
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh ĐQN
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




7

Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây ĐQN là cơ chế nghẽn mạch

(thường do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học [4] [11].

Hình 1.2. ĐQN do huyết khối mạch não

* Cơ chế nghẽn mạch
- Cơ chế cục tắc huyết khối:
Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp. Các
cục tắc có thể xuất phát từ tim ở BN rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim hoặc bất
thường van tim. Mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng xơ vữa
vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ.
Các cục tắc từ ĐM đến ĐM được hình thành từ những mảng xơ vữa có
đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin.
Các cục tắc từ tim đến ĐM thường cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin
độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh calci hóa, mỡ hoặc khí.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




8

Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đường
kính nhỏ hơn gây tắc như ĐM não giữa, hiếm hơn là ĐM não trước.
Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài sọ
hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành ĐM, nơi đó hình
thành những mảng xơ vữa trong thành ĐM làm hẹp đường kính lòng mạch.
Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia ĐM cảnh cũng như gốc các ngành
lớn của ĐM não trong sọ và các ĐM đường kính 50 - 400 µm.
- Cơ chế khác gây nghẽn mạch:
Một bất thường khác của ĐM cũng gây tắc đó là viêm ĐM hoặc phình

ĐM làm hẹp lòng mạch gây tắc mạch. Co thắt ĐM trong chảy máu màng não
cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn THA, cơn đau đầu migren cũng có thể
gây thiếu máu não
* Cơ chế huyết động học
- Giảm tưới máu cục bộ:
Trong trường hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong (đoạn ngoài sọ) gây giảm rõ
rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu. Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi
hẹp trên 70% lòng mạch, và phần đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm.
Trong một số trường hợp, nhất là ở người già và người THA, những uốn khúc
ĐM cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu não ở một số tư thế vận động nhất
định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng vị trí. Sự giảm tưới máu
cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc não. Trường hợp
này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như hẹp ĐM
dưới đòn trước chỗ tách ra của ĐM đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn,
gọi là "hội chứng cướp máu" ĐM dưới đòn.
- Giảm tưới máu toàn bộ:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




9

Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp tính
hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tưới máu não
bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ
trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự hình thành
nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ và thời gian. Nếu giảm huyết áp nhẹ
có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợp ngừng tim có thể

gây tổn thương nhu mô não trầm trọng.
1.1.4. Chẩn đoán đột quỵ não
- Lâm sàng: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQN của Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO: World Health Organization) (1990) [9].
+ Khởi đầu đột ngột, cấp tính và nặng dần.
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Các triệu chứng tồn tại > 24 h.
+ Không do chấn thương.
- Cận lâm sàng:
Nhồi máu não: dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hưởng từ xác định là nhồi máu não. Hình ảnh tổn thương trên phim CLVT hay
cộng hưởng từ là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định NMN.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




10

Hình 1.3. Hình ảnh nhồi máu não vùng chẩm trái trên phim chụp CLVT
Chảy máu não: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng
hưởng từ xác định là chảy máu não.

Hình 1.4. Hình ảnh chảy máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính
1.1.5. Độ nặng của ĐQN trên lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.5.1. Diễn tiến và tiên lượng của ĐQN
Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối thấp nhưng hay tái phát và
khi tái phát thì tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn nhiều.
Những BN nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn nhưng đa số để lại

di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa người với tư thế Wernicke Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não...
Các yếu tố tiên lượng nặng của ĐQN
- Tuổi trên 70.
- Rối loạn ý thức.
- Độ nặng và rộng của vùng não tổn thương.
- Bệnh tim kết hợp.
- Tiểu sử ĐQN.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




11

1.1.5.2. Cách đánh giá thang điểm NIHSS
Độ nặng đột quỵ đánh giá bằng thang điểm NIHSS, đây là thang điểm
đánh giá độ nặng của tổn thương thần kinh trong đột quỵ thiếu máu não, với
điểm số từ 0 tới 42 điểm (phụ lục B), điểm càng cao thì tổn thương thần kinh
càng nặng. Không có mốc điểm cụ thể phân biệt từng nhóm bệnh nhân nặng
nhẹ, nhưng lâm sàng và các nghiên cứu thường sử dụng mốc từ 4 điểm trở
xuống là nhẹ, từ 25 điểm trở lên là rất nặng, còn mức trung gian có thể lấy điểm
cắt là 15 (5 - 14 là vừa, 15 - 24 là nặng).
Cách chấm điểm theo hướng dẫn của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kì:
Bác sĩ điền điểm số vào ngay sau khi khám từng mục, không khám lại
và ghi điểm số lại. Điểm số phải phản ánh cái mà BN đã thực sự làm được, chứ
không phải cái mà bác sĩ cho rằng BN có thể làm được. Nói chung, không nên
gợi ý cho BN [39] [28].
- Đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ căn cứ vào điểm NIHS [28]:
Nhẹ: < 5
Trung bình: 5 - 14

Nặng: 15 - 24
Rất nặng: > 25
1.1.5.3. Cách đánh giá thang điểm Rankin điều chỉnh
Mức độ hồi phục chức năng đánh giá bằng chỉ số thang điểm Rankin
điều chỉnh (mRS) gồm bảy mức từ 0 - 6 điểm.
Trong nghiên cứu này, do tổn thương não thường ở mức vừa và nặng,
khả năng hồi phục hoàn toàn và độc lập là thấp, do đó chúng tôi không lấy điểm
cắt là 2 như các nghiên cứu khác, mà lấy điểm cắt là 3, với nhóm điểm từ 0 - 3
gọi là nhóm phế tật nhẹ, nhóm 4 - 6 là phế tật nặng hoặc tử vong.
1.1.6. Dịch tễ đột qụy não
1.1.6.1. Dịch tễ đột quỵ não thế giới
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




12

- Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc:
Theo cơ quan thống kê về bệnh tật của Hoa Kỳ năm 2010, mỗi năm Hoa
Kỳ có thêm 795000 bệnh nhân. Ở Pháp, năm 1994: dân số 52.346.000 người
thì có 65.000 người bị ĐQN. Chi phí cho điều trị chiếm 2,5 - 3% tổng số chi
phí y tế cho cả nước. Ở Châu Á, tỉ lệ hiện mắc bệnh trung bình hằng năm ở các
nước có sự khác biệt. Cao nhất là Nhật Bản: 340 - 532/100.000 dân. Trung
Quốc: 219/100.000 dân, Bắc Kinh: 370/100.000 dân [9].
- Tỉ lệ tử vong:
Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỉ lệ tử vong do ĐQN
đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh và đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư
và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh nội khoa. Theo Hutchison
(1975), tử vong trong CMN là 83%, NMN là 27%. Theo Mixiuk (1980) tử vong

trong tháng đầu của ĐQN là 32%, CMN là 69%, NMN là 20% [9].
- Tuổi và giới ở bệnh nhân ĐQN:
ĐQN tăng lên theo tuổi. Theo WHO (1989) thì ĐQN có thể gặp ở mọi
lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là 60-80 tuổi. CMN gặp nhiều ở tuổi 50-60, huyết
khối động mạch não gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60, nghẽn mạch từ tim xảy
ra ở tuổi trẻ. Tỉ lệ nam/nữ ở bệnh nhân ĐQN từ 1,8 - 2 [9].
1.1.6.2. Dịch tễ đột quỵ não Việt Nam
- Tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc:
+ Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1997) qua mẫu điều tra 976.441
người, thấy tỉ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) là 75,14/100.000 dân, tỉ lệ
mới mắc 53,2/100.000 dân [9].
+ Hoàng Khánh, Huỳnh Văn Minh và cộng sự (1995), tỉ lệ hiện mắc bệnh
ĐQN là 288/100.000 dân, tăng lên rõ rệt theo tuổi. Tần xuất năm cũng có xu
hướng tăng lên những năm gần đây từ 8,87 đến 47,67 [21].
+ Nghiên cứu của Lê Quang Cường và cộng sự (1994), tỉ lệ hiện mắc bệnh
trung bình hằng năm là 416/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 152/100.000 dân [7].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




13

1.1.7. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não
Theo thống kê của TCYTTG có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra đột
quỵ. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ được chia thành hai nhóm, nhóm không
thể cải biến được và nhóm có thể cải biến được [9].
1.1.7.1. Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được
Sự giảm của tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế do đột quỵ chủ yếu là xác định
và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được như tăng huyết áp,

bệnh tim, đái tháo đường, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, rối loạn lipid...

* Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ thường gặp vì chiếm tỷ lệ cao trong
cộng đồng và là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của đột quỵ - làm tăng nguy cơ
bị mắc đột quỵ [24] [47]. Ở mọi vùng địa lý, các nghiên cứu đều cho thấy tăng
huyết áp tâm thu và tâm trương là các yếu tố nguy cơ độc lập gây ra đột quỵ
[26]. Khi huyết áp tăng trên 160/95 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ đột quỵ lên
khoảng bốn lần so với các cá nhân có huyết áp bình thường và tăng trên 140 159/90 - 94 thì sẽ tăng nguy cơ đột quỵ gấp hai lần các cá nhân có huyết áp
bình thường [9]. Nghiên cứu thử nghiệm Quốc tế về đột quỵ (IST International
Stroke Trial) cho thấy 54% bệnh nhân đột quỵ có tăng huyết áp tâm thu trên
160 mmHg còn trong nghiên cứu thử nghiệm Trung quốc về đột quỵ (CAST
Chinese Acute Stroke Trial) lại thấy tỷ lệ này là 48% [30]. Hoàng Khánh và
cộng sự (1994) nghiên cứu trên 921 trường hợp đột quỵ thấy tăng huyết áp ở
thể chảy máu não là 90,4% và ở thể nhồi máu não là 62,68% [21].
* Bệnh tim
Các bệnh tim gây tắc mạch não là các yếu tố nguy cơ quan trọng của
nhồi máu não ở các nước đang phát triển [7] [22] [35]. Nghiên cứu
Framingham cho thấy trong số các yếu tố nguy cơ của đột quỵ thì bệnh mạch
vành chiếm 32,7%, suy tim chiếm 14,5%, rung nhĩ chiếm cũng là 14,5% và
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




14

không phải do các nguyên nhân trên chiếm 13,6% [12]. Tại Huế theo nghiên
cứu của Hoàng Khánh, hẹp hai lá chiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim là 3,62%,
rung nhĩ là 4,16% ở thể NMN và tương ứng ở thể CMN là 0,28%, 0,57% và

0,57% [21].
* Đái tháo đường
Ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên cứu đều chứng minh đái tháo
đường là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra các thể đột quỵ [13]. Khi mức
đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4mmol/l nguy cơ tương
đối của đái tháo đường với tai biến mạch não là 1,4 đến 2 lần (nghiên cứu
Honolulu,1987) [43]. Theo nghiên cứu của Framingham (1979) cho thấy đái
tháo đường làm tăng gấp hai đến ba lần nguy cơ vữa xơ mạch [61]. Mặt khác,
nghiên cứu Honolulu thấy rằng rối loạn dung nạp glucose làm tăng tỷ lệ nhồi
máu não lên gấp hai lần so với người bình thường mà không liên quan đến chảy
máu não [52]. Theo Goulon - Goeau (1994) khi nghiên cứu mối liên quan giữa
đái tháo đường và bệnh lý mạch máu não, thấy chảy máu não rất hiếm gặp ở
người bị đái tháo đường so với người không bị đái tháo đường [61]. Theo tác
giả Hoàng Khánh và cộng sự lại thấy đái tháo đường chỉ chiếm 1,99% ở thể
NMN và 2,57% ở thể CMN [25].
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào cho thấy khi đường máu được kiểm
soát tốt thì làm giảm tỷ lệ mới mắc đột quỵ. Thực tế ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 dùng liệu pháp sulfunylurea tích cực sẽ cải thiện các biến chứng
vi mạch nhưng không cải thiện các biến chứng ở mạch máu lớn như đột quỵ
[88] [2] [8] [26].
* Rối loạn lipid máu
Trong một vài nghiên cứu trên thế giới, cholesterol máu tăng là yếu tố độc
lập làm tăng tỷ lệ đột quỵ não nhất là thể nhồi máu não cũng như bệnh mạch
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN




15

vành. Theo Trần Thị Đoàn, khi cholesterol - LDL tăng 10% thì nguy cơ đối với
các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có đột quỵ não, thông qua vữa xơ động
mạch, không những vậy giảm cholesterol - HDL cũng làm tăng nguy cơ tim
mạch và đột quỵ [12]. Tác giả Hachinski và cộng sự (1996) thấy rằng khi giảm
cholesterol - HDL (dưới 0,9 mmol/l) và tăng cholesterol - LDL (trên 2,3 mmol/l)
cộng với tăng huyết áp sẽ làm tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ [58]. Soyama và
cộng sự (1998) thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm được
điều trị hạ lipid máu và nhóm chứng đối với xuất hiện đột quỵ [70].
* Chỉ số khối cơ thể ( BMI).
Trong một nghiên cứu trên 100.000 phụ nữ có tuổi từ 30 - 55 nguy cơ
tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm béo nhất so với nhóm có cân nặng thấp nhất
[68]. Có hai dạng béo phì: ở dạng thứ nhất mỡ thừa thường tập trung tại vùng
bụng hay gặp ở nam giới (gọi là “bụng bia” hay “người hình quả táo”). Dạng
thứ hai được đặc trưng bởi sự tích lũy mỡ ở vùng mông và đùi thường gặp ở
phụ nữ ( người hình quả lê ). Kiểu béo phì ở bụng có liên quan tới sự gia
tăng mắc bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành và ĐQ. Các nhà khoa
học khuyến cáo: nam giới không để vòng bụng vượt qua 90% vòng mông, ở
phụ nữ thì duy trì con số này dưới 80% [2] [20]. Để đánh giá tình trạng dinh
dưỡng theo TCYTTC năm 2002 đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể ( Body
Mass Idex (BMI) - chỉ số khối cơ thể được tính bằng cân nặng/ chiều cao 2)
để BMI từ 18,5 - 22,9 là bình thường, BMI > 23 là béo phì, BMI < 18,5 là
gầy. Theo Shaper, SG Wannamethee SG thì trọng lượng quá mức trên 30%
làm gia tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, nguy cơ ĐQ tương đối ở nhóm
có chỉ số khối cơ thể cao là 2,33 so với nhóm có chỉ số khối cơ thể thấp khi
nghiên cứu trên 28.643 nam giới [68]. Ngoài ra những người béo phì thường
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN